1、第五章第五章 泌尿系统疾病病人的护理泌尿系统疾病病人的护理第四节第四节 肾小球疾病肾小球疾病王君俏王君俏复旦大学护理学院复旦大学护理学院一、急性肾小球肾炎(acute glomerulonephritis)（一）病因（一）病因n溶血性链球菌溶血性链球菌“致肾炎菌株致肾炎菌株”感染感染 最主要病因。最主要病因。前驱感染多为扁桃体炎、皮肤感染（脓疱前驱感染多为扁桃体炎、皮肤感染（脓疱疮）。疮）。n其他细菌、病毒和寄生虫感染其他细菌、病毒和寄生虫感染（二）发病机制（二）发病机制n免疫介导性炎症免疫介导性炎症 链球菌的胞壁成分或某些分泌蛋白刺激机体链球菌的胞壁成分或某些分泌蛋白刺激机体产生抗体，形成循
2、环免疫复合物沉积于肾小球或产生抗体，形成循环免疫复合物沉积于肾小球或原位免疫复合物种植于肾小球，最终发生免疫反原位免疫复合物种植于肾小球，最终发生免疫反应引起的双侧肾脏弥漫性炎症。应引起的双侧肾脏弥漫性炎症。（三）病理类型（三）病理类型上皮细胞上皮细胞基底膜基底膜内皮细胞内皮细胞免疫复合物免疫复合物中性粒细胞中性粒细胞系膜细胞系膜细胞n 毛细血管内增生性肾炎毛细血管内增生性肾炎（四）临床表现（四）临床表现1.1.好发人群与起病好发人群与起病-儿童；男性多于女性儿童；男性多于女性。-急骤，多发生于感染后急骤，多发生于感染后1 13 3周。周。2.2.典型表现典型表现（1 1）尿液改变尿液改变（2
3、 2）水肿水肿（3 3）高血压高血压（4 4）肾功能异常肾功能异常3.3.并发症并发症（1）尿液异常）尿液异常n尿量减少尿量减少 见于大多数病人起病时。见于大多数病人起病时。400400700ml/d700ml/d，1 12 2周后尿量增加。周后尿量增加。n血尿血尿 常为首发症状，几乎见于所有病人。常为首发症状，几乎见于所有病人。可为肉眼血尿，数天内消失，也可持续数可为肉眼血尿，数天内消失，也可持续数 周转为镜下血尿。周转为镜下血尿。n蛋白尿蛋白尿 为轻、中度，少数为大量蛋白尿。为轻、中度，少数为大量蛋白尿。（2）水肿）水肿n常为首发症状。常为首发症状。n多为晨起眼睑水肿，可伴有双下肢水肿，多
4、为晨起眼睑水肿，可伴有双下肢水肿，少数重者可波及全身。少数重者可波及全身。（3）高血压）高血压n为轻、中度；严重高血压少见，为轻、中度；严重高血压少见，重者可发生高血压脑病。重者可发生高血压脑病。n多呈一过性。多呈一过性。n在水肿消退后在水肿消退后2 2周内降至正常。周内降至正常。（4）肾功能异常）肾功能异常n呈一过性。呈一过性。n表现为轻度氮质血症。表现为轻度氮质血症。n极少数可表现为急性肾衰。极少数可表现为急性肾衰。3.并发症并发症n心力衰竭心力衰竭 老年病人多见。老年病人多见。在起病后在起病后12周内发生，也可为首发症状周内发生，也可为首发症状。n高血压脑病高血压脑病 儿童多见。儿童多见
5、。多在病程早期发生多在病程早期发生。n急性肾衰急性肾衰 少见，见于急性期临床表现重者。少见，见于急性期临床表现重者。多可逆。多可逆。（五）实验室与其他检查（五）实验室与其他检查n尿液检查尿液检查 几乎所有病人均有镜下血尿。几乎所有病人均有镜下血尿。尿沉渣：常有白细胞管型、上皮细胞管型，尿沉渣：常有白细胞管型、上皮细胞管型，也可见红细胞管型、颗粒管型。也可见红细胞管型、颗粒管型。尿蛋白：尿蛋白：+，少数可有大量蛋白尿。，少数可有大量蛋白尿。n血清抗血清抗“O”滴度增高。滴度增高。n血清血清C3C3及总补体在病初时下降，及总补体在病初时下降，8 8周内正常。周内正常。n肾功能检查可出现一过性血尿素
6、氮升高。肾功能检查可出现一过性血尿素氮升高。（六）诊断要点（六）诊断要点n13周前链球菌感染史。周前链球菌感染史。n血尿、蛋白尿、水肿、高血压等急性肾血尿、蛋白尿、水肿、高血压等急性肾炎综合征表现。炎综合征表现。n实验室检查示血清实验室检查示血清C3下降。下降。n病情于发病病情于发病8周内逐渐减轻至完全恢复者。周内逐渐减轻至完全恢复者。（七）治疗要点（七）治疗要点n治疗原则治疗原则 以休息、对症处理为主以休息、对症处理为主 急性肾衰竭需短期透析急性肾衰竭需短期透析 积极预防并发症，保护肾功能积极预防并发症，保护肾功能n治疗要点治疗要点 一般治疗一般治疗 对症治疗对症治疗 控制感染灶控制感染灶
7、透析治疗透析治疗1.一般治疗一般治疗n休息休息 急性期卧床休息，至肉眼血尿消失、水肿急性期卧床休息，至肉眼血尿消失、水肿消退、血压恢复正常。消退、血压恢复正常。病情稳定后可从事一些轻体力活动，但病情稳定后可从事一些轻体力活动，但12年内应避免重体力活动和劳累。年内应避免重体力活动和劳累。n饮食饮食 限制水钠摄入，根据病情予以特殊的治疗限制水钠摄入，根据病情予以特殊的治疗饮食饮食。（七）治疗要点（七）治疗要点2.对症治疗对症治疗n利尿利尿各类利尿剂各类利尿剂n降压降压 休息、低盐、利尿休息、低盐、利尿 钙通道阻滞剂、血管扩张剂钙通道阻滞剂、血管扩张剂（七）治疗要点（七）治疗要点3.控制感染灶控制
8、感染灶n首选青霉素治疗。首选青霉素治疗。n青霉素过敏者改用大环内酯类抗生素。青霉素过敏者改用大环内酯类抗生素。n反复发作的慢性扁桃体炎，待病情稳定后反复发作的慢性扁桃体炎，待病情稳定后作扁桃体摘除。作扁桃体摘除。（七）治疗要点（七）治疗要点4.透析治疗透析治疗n发生急性肾衰有透析指证者，及早给予发生急性肾衰有透析指证者，及早给予短期透析治疗。短期透析治疗。n本病有自愈倾向，一般无需长期透析。本病有自愈倾向，一般无需长期透析。（七）治疗要点（七）治疗要点（八）常用护理诊断（八）常用护理诊断/问题及护理措施问题及护理措施1.1.体液过多体液过多 与肾小球滤过率下降导致水钠潴与肾小球滤过率下降导致水
9、钠潴 留有关。留有关。2.2.有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与皮肤水肿、与皮肤水肿、营养不良有关。营养不良有关。1.体液过多的护理措施体液过多的护理措施n 饮食护理饮食护理 限制钠的摄入限制钠的摄入 尿量明显减少者，控制水和钾的尿量明显减少者，控制水和钾的摄入。摄入。根据肾功能调整蛋白质的摄入量。根据肾功能调整蛋白质的摄入量。给予足够的热量和维生素。给予足够的热量和维生素。n休息休息 急性期绝对卧床休息。急性期绝对卧床休息。1.急性期每天急性期每天盐的摄入量盐的摄入量低于低于3g。2.水肿消退、水肿消退、血压下降后，血压下降后，可由低盐饮可由低盐饮食逐渐转为食逐渐转为正常饮食。
10、正常饮食。（九）健康指导（九）健康指导n疾病预防指导疾病预防指导 避免或减少上呼吸道感染及皮肤感染。避免或减少上呼吸道感染及皮肤感染。及时处理感染和某些慢性疾病，如扁桃体炎。及时处理感染和某些慢性疾病，如扁桃体炎。n疾病知识指导疾病知识指导休息与活动休息与活动恢复需恢复需1 12 2年，应定期随访。年，应定期随访。n绝大多数病人预后良好，患有其他疾病绝大多数病人预后良好，患有其他疾病的老年人预后较差。的老年人预后较差。（十）预后（十）预后二、急进性肾小球肾炎(rapidly progressive glomerulonephritis)（一）病因（一）病因n原发性原发性 病因不明病因不明n继发
11、性继发性 继发于全身系统疾病继发于全身系统疾病n其他类型原发性肾小球疾病的转化而来其他类型原发性肾小球疾病的转化而来（二）发病机制与免疫分型（二）发病机制与免疫分型n型型(抗肾小球基膜型抗肾小球基膜型)血清抗基膜抗体阳性。血清抗基膜抗体阳性。抗肾小球基膜抗体与肾小球基膜抗原结合，抗肾小球基膜抗体与肾小球基膜抗原结合，激活补体而致病。激活补体而致病。n型型(免疫复合物型免疫复合物型)循环免疫复合物阳性循环免疫复合物阳性。n型型(非体液免疫介导型非体液免疫介导型)与肾微血管炎有关。与肾微血管炎有关。血清抗中性粒细胞胞浆抗体血清抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)(ANCA)阳性。阳性。据血清据血清AN
12、CAANCA检测结果可将检测结果可将RPGNRPGN进一步进一步分为分为5 5型：型：n除上述除上述3 3型外型外n型型:原原I I型中型中ANCAANCA阳性者阳性者n型型:原原IIIIII型中型中ANCAANCA阴性者阴性者（二）发病机制与免疫分型（二）发病机制与免疫分型（三）病理特征（三）病理特征n新月体肾炎新月体肾炎n肾小囊腔新月体形成肾小囊腔新月体形成50%50%上皮细胞上皮细胞纤维素纤维素单核细胞单核细胞基底膜基底膜内皮细胞内皮细胞系膜细胞系膜细胞（四）临床表现（四）临床表现n好发年龄与性别好发年龄与性别 I I型多见于青中年型多见于青中年 型、型、型多见于中老年型多见于中老年 男
13、性居多男性居多n起病急，可有呼吸道前驱感染。起病急，可有呼吸道前驱感染。n临床特征临床特征临床特征临床特征 急性肾炎综合征。急性肾炎综合征。早期出现进行性少尿、无尿，肾功能可早期出现进行性少尿、无尿，肾功能可 在数周内急剧恶化并发展至尿毒症，常在数周内急剧恶化并发展至尿毒症，常 伴中度贫血伴中度贫血。型常伴肾病综合征。型常伴肾病综合征。型可有系统性血管炎的表现。型可有系统性血管炎的表现。（四）临床表现（四）临床表现（五）实验室及其他检查（五）实验室及其他检查 n尿液检查尿液检查 常为肉眼血尿。常为肉眼血尿。镜下：大量红细胞、白细胞和红细胞管型。镜下：大量红细胞、白细胞和红细胞管型。尿蛋白：阳性
14、，程度尿蛋白：阳性，程度+不等。不等。n肾功能检查肾功能检查 血肌酐、血尿素氮：进行性升高。血肌酐、血尿素氮：进行性升高。内生肌酐清除率：进行性下降内生肌酐清除率：进行性下降。n免疫学检查免疫学检查nB超检查超检查 半数病人双侧肾脏增大。半数病人双侧肾脏增大。n肾活组织检查肾活组织检查 有利于确诊和明确病理类型。有利于确诊和明确病理类型。（五）实验室及其他检查（五）实验室及其他检查（六）诊断要点（六）诊断要点n急性肾炎综合征伴肾功能急剧恶化急性肾炎综合征伴肾功能急剧恶化n病理检查为新月体肾炎病理检查为新月体肾炎n排除继发性排除继发性（七）治疗要点（七）治疗要点n肾上腺皮质激素联合细胞毒药物强化
15、治疗肾上腺皮质激素联合细胞毒药物强化治疗 适用于适用于、型，型，型疗效较差。型疗效较差。甲泼尼龙冲击加环磷酰胺治疗。甲泼尼龙冲击加环磷酰胺治疗。n血浆置换疗法血浆置换疗法 主要用于主要用于型型n替代疗法替代疗法 透析透析 肾移植肾移植n对症治疗对症治疗 利尿、降压、抗感染利尿、降压、抗感染（七）治疗要点（七）治疗要点（八）常用护理诊断（八）常用护理诊断/问题及护理措施问题及护理措施n潜在并发症：急性肾衰竭。潜在并发症：急性肾衰竭。病情监测、用药护理病情监测、用药护理n体液过多：体液过多：与肾小球滤过率下降、大剂量激素与肾小球滤过率下降、大剂量激素治疗导致水钠潴留有关。治疗导致水钠潴留有关。（九
16、）健康指导（九）健康指导n疾病预防指导疾病预防指导预防和控制感染，避免受凉和感冒预防和控制感染，避免受凉和感冒戒烟，减少接触某些有机化学溶剂、碳氢化合物戒烟，减少接触某些有机化学溶剂、碳氢化合物n疾病知识指导疾病知识指导避免肾损害、保护肾功能避免肾损害、保护肾功能 休息时间较急性肾小球肾炎更长休息时间较急性肾小球肾炎更长n用药指导与病情监测用药指导与病情监测服从诊疗计划服从诊疗计划注意定期随访，防止疾病恶化注意定期随访，防止疾病恶化（十）预后（十）预后n预后取决于及时的诊断、尽早和合理的治疗。预后取决于及时的诊断、尽早和合理的治疗。n早期合理治疗可使部分病人病情得到缓解。早期合理治疗可使部分病
17、人病情得到缓解。n远期转归多数逐渐转为慢性并发展为慢性肾衰竭，远期转归多数逐渐转为慢性并发展为慢性肾衰竭，部分长期维持缓解，少数复发。部分长期维持缓解，少数复发。n老年病人的预后较差。老年病人的预后较差。n预后与疾病类型有关：预后与疾病类型有关：型预后差，型预后差，型和型和型预后较好。型预后较好。三、慢性肾小球肾炎（chronic glomerulonephritis）（一）病因（一）病因n大多数病因不明。大多数病因不明。n 少数由急性肾炎直接迁延或临床痊愈后少数由急性肾炎直接迁延或临床痊愈后若干年再发而来。若干年再发而来。（二）发病机制（二）发病机制n免疫介导性炎症免疫介导性炎症 原发病的免
18、疫介导性炎症导致持续性进行性原发病的免疫介导性炎症导致持续性进行性 肾实质受损。肾实质受损。n非免疫非炎症因素非免疫非炎症因素 高血压引起肾小动脉硬化性损伤。高血压引起肾小动脉硬化性损伤。高灌注、高压力和高滤过，促使肾小球硬化。高灌注、高压力和高滤过，促使肾小球硬化。长期大量蛋白尿导致慢性损伤。长期大量蛋白尿导致慢性损伤。脂质代谢异常引起肾小血管和肾小球硬化。脂质代谢异常引起肾小血管和肾小球硬化。（三）病理类型（三）病理类型n系膜增生性肾炎、系膜毛细血管性肾炎、系膜增生性肾炎、系膜毛细血管性肾炎、膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化n最终进展成硬化性肾小球肾炎最终进展成
19、硬化性肾小球肾炎肾小球硬化伴相应肾单位肾小管萎缩、间质纤肾小球硬化伴相应肾单位肾小管萎缩、间质纤维化维化（四）临床表现（四）临床表现n以青、中年为主，男性多见以青、中年为主，男性多见n大多起病隐匿大多起病隐匿n临床表现特点临床表现特点 多样性多样性 基本临床表现基本临床表现 不同程度肾功能减退不同程度肾功能减退n病情进展过程及其影响因素病情进展过程及其影响因素基本临床表现基本临床表现n蛋白尿蛋白尿 必有临床表现，多轻度。必有临床表现，多轻度。n血尿血尿 多为镜下血尿，还可有不同程度管型尿。多为镜下血尿，还可有不同程度管型尿。n水肿水肿 可有可无，一般不严重可有可无，一般不严重n高血压高血压 可
20、无或轻度升高，部分持续性中等以上升高可无或轻度升高，部分持续性中等以上升高。病情进展过程及其影响因素病情进展过程及其影响因素n病情进展速度病情进展速度主要与病理类型有关。主要与病理类型有关。n病情进展过程病情进展过程 缓慢发展。缓慢发展。在某些因素作用下可较快进展。在某些因素作用下可较快进展。n影响病情进展的因素影响病情进展的因素 感染、劳累、妊娠、应用肾毒性药物、预防接感染、劳累、妊娠、应用肾毒性药物、预防接种以及高蛋白、高脂或高磷饮食。种以及高蛋白、高脂或高磷饮食。（五）实验室及其他检查（五）实验室及其他检查n尿液检查尿液检查 多数尿蛋白多数尿蛋白+。镜下可见多形性红细胞，可有红细胞管型。
21、镜下可见多形性红细胞，可有红细胞管型。n血常规检查血常规检查 早期多正常或轻度贫血。早期多正常或轻度贫血。晚期红细胞计数和血红蛋白明显下降。晚期红细胞计数和血红蛋白明显下降。n肾功能检查肾功能检查 晚期血肌酐和血尿素氮增高，内生肌酐清除率下降。晚期血肌酐和血尿素氮增高，内生肌酐清除率下降。nB超检查超检查晚期双肾缩小，肾皮质变薄。晚期双肾缩小，肾皮质变薄。（六）诊断要点（六）诊断要点n尿检异常、水肿、高血压达一年以上，无尿检异常、水肿、高血压达一年以上，无论有无肾功能异常均应考虑本病。论有无肾功能异常均应考虑本病。n除外肾盂肾炎、继发性肾炎。除外肾盂肾炎、继发性肾炎。（七）治疗要点（七）治疗要
22、点n治疗原则治疗原则 防止或延缓肾功能恶化，改善或缓解临床症防止或延缓肾功能恶化，改善或缓解临床症状，防治严重并发症状，防治严重并发症。n治疗要点治疗要点1.优质低蛋白饮食优质低蛋白饮食 2.降压治疗降压治疗3.应用血小板解聚药应用血小板解聚药4.防治引起肾损害的各种原因防治引起肾损害的各种原因 1.优质低蛋白饮食优质低蛋白饮食 n原则：给予优质低蛋白、低磷饮食。原则：给予优质低蛋白、低磷饮食。n目的：目的：减轻肾小球毛细血管高灌注、高压力和减轻肾小球毛细血管高灌注、高压力和高滤过状态，延缓肾小球硬化和肾功能减退。高滤过状态，延缓肾小球硬化和肾功能减退。n低蛋白饮食时，可使用必需氨基酸或低蛋白
23、饮食时，可使用必需氨基酸或-酮酮酸。酸。2.降压治疗降压治疗n为控制病情恶化的重要措施。为控制病情恶化的重要措施。n血压控制理想水平血压控制理想水平 尿蛋白尿蛋白1g/d者，控制在者，控制在125/75mmHg以下以下 尿蛋白尿蛋白1g/d者，控制在者，控制在130/80mmHg以下以下n低盐饮食低盐饮食n降压药物降压药物 首选药：首选药：ACEI、ARB4.防治引起肾损害的各种原因防治引起肾损害的各种原因 n预防与治疗各种感染，尤其上呼吸道感染预防与治疗各种感染，尤其上呼吸道感染n禁用肾毒性药物禁用肾毒性药物n及时治疗高脂血症、高尿酸血症及时治疗高脂血症、高尿酸血症（八）常用护理诊断（八）常
24、用护理诊断/问题及护理措施问题及护理措施n体液过多体液过多 与肾小球滤过率下降有关。与肾小球滤过率下降有关。n有营养失调的危险：低于机体需要量有营养失调的危险：低于机体需要量 与低蛋白饮食，长期蛋白尿致蛋白丢失过多有关。与低蛋白饮食，长期蛋白尿致蛋白丢失过多有关。饮食护理饮食护理 静脉补充营养素静脉补充营养素 营养监测营养监测 饮食护理饮食护理n优质低蛋白饮食，优质低蛋白饮食，0.60.8g/（kgd）n极低蛋白饮食者极低蛋白饮食者0.4g/（kgd）增加必需增加必需氨基酸的摄入氨基酸的摄入（810g/d）n增加碳水化合物的摄入增加碳水化合物的摄入n控制磷的摄入控制磷的摄入n补充多种维生素及锌
25、元素补充多种维生素及锌元素（九）健康指导（九）健康指导n疾病知识指导疾病知识指导n饮食指导饮食指导 坚持优质低蛋白、低磷、低盐、高热量饮食。坚持优质低蛋白、低磷、低盐、高热量饮食。n用药指导与病情监测用药指导与病情监测介绍各类降压药的疗效、不良反应及使用时介绍各类降压药的疗效、不良反应及使用时的注意事项。的注意事项。定期随访疾病的进展，定期随访疾病的进展，包括肾功能、血压、包括肾功能、血压、水肿等的变化水肿等的变化。（十）预后（十）预后n病情迁延，最终慢性肾衰竭。病情迁延，最终慢性肾衰竭。休息一下休息一下11醉翁亭记 1反复朗读并背诵课文，培养文言语感。2结合注释疏通文义，了解文本内容，掌握文
26、本写作思路。3把握文章的艺术特色，理解虚词在文中的作用。4体会作者的思想感情，理解作者的政治理想。一、导入新课范仲淹因参与改革被贬，于庆历六年写下岳阳楼记，寄托自己“先天下之忧而忧，后天下之乐而乐”的政治理想。实际上，这次改革，受到贬谪的除了范仲淹和滕子京之外，还有范仲淹改革的另一位支持者北宋大文学家、史学家欧阳修。他于庆历五年被贬谪到滁州，也就是今天的安徽省滁州市。也是在此期间，欧阳修在滁州留下了不逊于岳阳楼记的千古名篇醉翁亭记。接下来就让我们一起来学习这篇课文吧！【教学提示】结合前文教学，有利于学生把握本文写作背景，进而加深学生对作品含义的理解。二、教学新课目标导学一：认识作者，了解作品背
27、景作者简介：欧阳修(10071072)，字永叔，自号醉翁，晚年又号“六一居士”。吉州永丰(今属江西)人，因吉州原属庐陵郡，因此他又以“庐陵欧阳修”自居。谥号文忠，世称欧阳文忠公。北宋政治家、文学家、史学家，与韩愈、柳宗元、王安石、苏洵、苏轼、苏辙、曾巩合称“唐宋八大家”。后人又将其与韩愈、柳宗元和苏轼合称“千古文章四大家”。关于“醉翁”与“六一居士”：初谪滁山，自号醉翁。既老而衰且病，将退休于颍水之上，则又更号六一居士。客有问曰：“六一何谓也？”居士曰：“吾家藏书一万卷，集录三代以来金石遗文一千卷，有琴一张，有棋一局，而常置酒一壶。”客曰：“是为五一尔，奈何？”居士曰：“以吾一翁，老于此五物之
28、间，岂不为六一乎？”写作背景：宋仁宗庆历五年(1045年)，参知政事范仲淹等人遭谗离职，欧阳修上书替他们分辩，被贬到滁州做了两年知州。到任以后，他内心抑郁，但还能发挥“宽简而不扰”的作风，取得了某些政绩。醉翁亭记就是在这个时期写就的。目标导学二：朗读文章，通文顺字1初读文章，结合工具书梳理文章字词。2朗读文章，划分文章节奏，标出节奏划分有疑难的语句。节奏划分示例环滁/皆山也。其/西南诸峰，林壑/尤美，望之/蔚然而深秀者，琅琊也。山行/六七里，渐闻/水声潺潺，而泻出于/两峰之间者，酿泉也。峰回/路转，有亭/翼然临于泉上者，醉翁亭也。作亭者/谁？山之僧/曰/智仙也。名之者/谁？太守/自谓也。太守与
29、客来饮/于此，饮少/辄醉，而/年又最高，故/自号曰/醉翁也。醉翁之意/不在酒，在乎/山水之间也。山水之乐，得之心/而寓之酒也。节奏划分思考“山行/六七里”为什么不能划分为“山/行六七里”？明确：“山行”意指“沿着山路走”，“山行”是个状中短语，不能将其割裂。“望之/蔚然而深秀者”为什么不能划分为“望之蔚然/而深秀者”？明确：“蔚然而深秀”是两个并列的词，不宜割裂，“望之”是总起词语，故应从其后断句。【教学提示】引导学生在反复朗读的过程中划分朗读节奏，在划分节奏的过程中感知文意。对于部分结构复杂的句子，教师可做适当的讲解引导。目标导学三：结合注释，翻译训练1学生结合课下注释和工具书自行疏通文义，
30、并画出不解之处。【教学提示】节奏划分与明确文意相辅相成，若能以节奏划分引导学生明确文意最好；若学生理解有限，亦可在解读文意后把握节奏划分。2以四人小组为单位，组内互助解疑，并尝试用“直译”与“意译”两种方法译读文章。3教师选择疑难句或值得翻译的句子，请学生用两种翻译方法进行翻译。翻译示例：若夫日出而林霏开，云归而岩穴暝，晦明变化者，山间之朝暮也。野芳发而幽香，佳木秀而繁阴，风霜高洁，水落而石出者，山间之四时也。直译法：那太阳一出来，树林里的雾气散开，云雾聚拢，山谷就显得昏暗了，朝则自暗而明，暮则自明而暗，或暗或明，变化不一，这是山间早晚的景色。野花开放，有一股清幽的香味，好的树木枝叶繁茂，形成
31、浓郁的绿荫。天高气爽，霜色洁白，泉水浅了，石底露出水面，这是山中四季的景色。意译法：太阳升起，山林里雾气开始消散，烟云聚拢，山谷又开始显得昏暗，清晨自暗而明，薄暮又自明而暗，如此暗明变化的，就是山中的朝暮。春天野花绽开并散发出阵阵幽香，夏日佳树繁茂并形成一片浓荫，秋天风高气爽，霜色洁白，冬日水枯而石底上露，如此，就是山中的四季。【教学提示】翻译有直译与意译两种方式，直译锻炼学生用语的准确性，但可能会降低译文的美感；意译可加强译文的美感，培养学生的翻译兴趣，但可能会降低译文的准确性。因此，需两种翻译方式都做必要引导。全文直译内容见我的积累本。目标导学四：解读文段，把握文本内容1赏析第一段，说说本
32、文是如何引出“醉翁亭”的位置的，作者在此运用了怎样的艺术手法。明确：首先以“环滁皆山也”五字领起，将滁州的地理环境一笔勾出，点出醉翁亭坐落在群山之中，并纵观滁州全貌，鸟瞰群山环抱之景。接着作者将“镜头”全景移向局部，先写“西南诸峰，林壑尤美”，醉翁亭坐落在有最美的林壑的西南诸峰之中，视野集中到最佳处。再写琅琊山“蔚然而深秀”，点山“秀”，照应上文的“美”。又写酿泉，其名字透出了泉与酒的关系，好泉酿好酒，好酒叫人醉。“醉翁亭”的名字便暗中透出，然后引出“醉翁亭”来。作者利用空间变幻的手法，移步换景，由远及近，为我们描绘了一幅幅山水特写。2第二段主要写了什么？它和第一段有什么联系？明确：第二段利用
33、时间推移，抓住朝暮及四季特点，描绘了对比鲜明的晦明变化图及四季风光图，写出了其中的“乐亦无穷”。第二段是第一段“山水之乐”的具体化。3第三段同样是写“乐”，但却是写的游人之乐，作者是如何写游人之乐的？明确：“滁人游”，前呼后应，扶老携幼，自由自在，热闹非凡；“太守宴”，溪深鱼肥，泉香酒洌，美味佳肴，应有尽有；“众宾欢”，投壶下棋，觥筹交错，说说笑笑，无拘无束。如此勾画了游人之乐。4作者为什么要在第三段写游人之乐？明确：写滁人之游，描绘出一幅太平祥和的百姓游乐图。游乐场景映在太守的眼里，便多了一层政治清明的意味。太守在游人之乐中酒酣而醉，此醉是为山水之乐而醉，更是为能与百姓同乐而醉。体现太守与百
34、姓关系融洽，“政通人和”才能有这样的乐。5第四段主要写了什么？明确：写宴会散、众人归的情景。目标导学五：深入解读，把握作者思想感情思考探究：作者以一个“乐”字贯穿全篇，却有两个句子别出深意，不单单是在写乐，而是另有所指，表达出另外一种情绪，请你找出这两个句子，说说这种情绪是什么。明确：醉翁之意不在酒，在乎山水之间也。醉能同其乐，醒能述以文者，太守也。这种情绪是作者遭贬谪后的抑郁，作者并未在文中袒露胸怀，只含蓄地说：“醉能同其乐，醒能述以文者，太守也。”此句与醉翁亭的名称、“醉翁之意不在酒，在乎山水之间也”前后呼应，并与“滁人游”“太守宴”“众宾欢”“太守醉”连成一条抒情的线索，曲折地表达了作者
35、内心复杂的思想感情。目标导学六：赏析文本，感受文本艺术特色1在把握作者复杂感情的基础上朗读文本。2反复朗读，请同学说说本文读来有哪些特点，为什么会有这些特点。(1)句法上大量运用骈偶句，并夹有散句，既整齐又富有变化，使文章越发显得音调铿锵，形成一种骈散结合的独特风格。如“野芳发而幽香，佳木秀而繁阴”“朝而往，暮而归，四时之景不同，而乐亦无穷也”。(2)文章多用判断句，层次极其分明，抒情淋漓尽致，“也”“而”的反复运用，形成回环往复的韵律，使读者在诵读中获得美的享受。(3)文章写景优美，又多韵律，使人读来不仅能感受到绘画美，也能感受到韵律美。目标导学七：探索文本虚词，把握文言现象虚词“而”的用法
36、用法文本举例表并列1.蔚然而深秀者；2.溪深而鱼肥；3.泉香而酒洌；4.起坐而喧哗者表递进1.而年又最高；2.得之心而寓之酒也表承接1.渐闻水声潺潺，而泻出于两峰之间者；2.若夫日出而林霏开，云归而岩穴暝；3.野芳发而幽香，佳木秀而繁阴；4.水落而石出者；5.临溪而渔；6.太守归而宾客从也；7.人知从太守游而乐表修饰1.朝而往，暮而归；2.杂然而前陈者表转折1.而不知人之乐；2.而不知太守之乐其乐也虚词“之”的用法用法文本举例表助词“的”1.泻出于两峰之间者；2.醉翁之意不在酒；3.山水之乐；4.山间之朝暮也；5.宴酣之乐位于主谓之间，取消句子独立性而不知太守之乐其乐也表代词1.望之蔚然而深秀者；2.名之者谁(指醉翁亭)；3.得之心而寓之酒也(指山水之乐)【教学提示】更多文言现象请参见我的积累本。三、板书设计路线：环滁琅琊山酿泉醉翁亭风景：朝暮之景四时之景山水之乐(醉景)风俗：滁人游太守宴众宾欢 太守醉宴游之乐(醉人)心情：禽鸟乐人之乐乐其乐与民同乐(醉情)可取之处重视朗读，有利于培养学生的文言语感，并通过节奏划分引导学生理解文意，突破了仅按注释疏通文义的桎梏，有利于引导学生自主思考；不单纯关注“直译”原则，同时培养学生的“意译”能力，引导学生关注文言文的美感，在一定程度上有助于培养学生的核心素养。不足之处文章难度相对较高，基础能力低的学生难以适应该教学。会员免费下载
