1、2015-07-11内容提要内容提要 第一章第一章 医患关系在访谈中的医患关系在访谈中的重要性重要性 第二章第二章 访谈涉及的相关访谈涉及的相关问题问题 第三章第三章 访谈应有的访谈应有的修养修养 第四第四章章 交流沟通交流沟通技巧技巧 第五第五章章 精神检查精神检查何谓访谈（Interview）？Company Logo医患关系医患关系的的重要性重要性建立医患建立医患关系的原则关系的原则 第一章第一章 Company Logo1.良好关系的重要性良好关系的重要性精神疾病精神疾病缺乏可靠的客观诊断指标缺乏可靠的客观诊断指标诊断诊断很大程度上依赖完整真实的病史很大程度上依赖完整真实的病史全面有效
2、的全面有效的检查检查才能才能获取获取有价值的信有价值的信息息进行有效访谈的最基进行有效访谈的最基 本最重要的前提本最重要的前提1.良好关系的重要性良好关系的重要性 精神病人思维紊乱行为异常无自知力精神病人思维紊乱行为异常无自知力对精神科治疗采取排斥甚至拒绝态度对精神科治疗采取排斥甚至拒绝态度建立良好的医患关系是获取信息很重要的一环建立良好的医患关系是获取信息很重要的一环Company Logo1.良好关系的重要性良好关系的重要性有助于患者进入治疗过程中有助于患者进入治疗过程中通过医生通过医生为为患者提供一个很好的学习范本患者提供一个很好的学习范本学会人际交往的一般准则学会人际交往的一般准则学会
3、与他人沟通，培养信任感。学会与他人沟通，培养信任感。良好良好的医患关系也是一种治疗关系。的医患关系也是一种治疗关系。2.建立建立 医患关系原则医患关系原则相相信可以建立彼此信任的关系且可以沟通与交流信可以建立彼此信任的关系且可以沟通与交流从生物从生物-心理心理-社会的医学模式出发社会的医学模式出发尊重患者的人格、信仰和文化尊重患者的人格、信仰和文化理解理解疾病行为和情绪反应；疾病行为和情绪反应；以人文关怀的态度给患者切实的医疗帮助以人文关怀的态度给患者切实的医疗帮助围绕围绕着着患者患者疾病疾病进行进行诊疗诊疗并并提供提供医疗医疗帮助帮助动态的关系适时做出调整动态的关系适时做出调整 第二章精神科
4、访谈相关问题第二章精神科访谈相关问题Company Logo2.访谈目的访谈目的明确诊断明确诊断治疗的开始治疗的开始 及时及时对对病人病人进行初步的精神卫生知识宣教进行初步的精神卫生知识宣教 收集信息收集信息Company Logo 2.访访谈的基本原则谈的基本原则o通过通过开放式开放式询问询问交流交流；o注重非言语注重非言语性性的的交流交流；o总结反馈总结反馈面谈面谈核心核心内容内容；介绍介绍本次面谈本次面谈的流程、内涵、的流程、内涵、目的等目的等及时发现医学及时发现医学问题问题患者患者能顺利的配合访谈能顺利的配合访谈3.访谈环境访谈环境尽可能使患者放松尽可能使患者放松为访谈成功奠定良好的基
5、础为访谈成功奠定良好的基础t安静安静便于便于交谈交谈访谈过程顺利进行访谈过程顺利进行患者的隐私得到尊重患者的隐私得到尊重访谈过程不要被频繁打扰访谈过程不要被频繁打扰访谈中能够取得患者的信任访谈中能够取得患者的信任3.访谈环境访谈环境围绕围绕访谈者附近访谈者附近观察患者对椅子的选择观察患者对椅子的选择小小的收获小小的收获目的既是观察也是保证目的既是观察也是保证椅子椅子摆放摆放最好是数把椅子最好是数把椅子观察患者的态度观察患者的态度Company Logo 4.访谈的步骤（合作患者）访谈的步骤（合作患者）寒暄寒暄对患者的对患者的称谓称谓对于初诊患者对于初诊患者简单简单介绍一下介绍一下自己的背景状自
6、己的背景状况如自己的工况如自己的工作经验、作经验、专长专长尽快获取患者尽快获取患者的信任的信任自我介绍自我介绍一般状况一般状况就医的主要问题就医的主要问题做出郑重的承诺做出郑重的承诺首要任务首要任务:是是让就诊者先让就诊者先放松下来放松下来;为为获取真实、获取真实、全面、可靠全面、可靠的信息做准的信息做准备备Company Logo5.访谈方式（合作患者）访谈方式（合作患者）开放性开放性交谈交谈主导主导性性谈话谈话 开放性的开放性的问题问题可以可以从询问病从询问病情开始情开始使病人集中在使病人集中在相关的话题上相关的话题上不能过多纠缠不能过多纠缠于细枝末节于细枝末节避免头绪不清避免头绪不清很好
7、的驾驭很好的驾驭谈出自己的谈出自己的 内心体验内心体验了解其主要了解其主要的病态的病态体验体验及其发生发及其发生发展过程展过程；Company Logo 7.访谈时间访谈时间视问题的复杂性而定视问题的复杂性而定一般持续一般持续2045分钟分钟交谈临近结束时交谈临近结束时检查者应该做一个检查者应该做一个简短的小结简短的小结最后别忘了礼貌告别最后别忘了礼貌告别对患者的疑问对患者的疑问做出解释和做出解释和保证保证询问患者询问患者是否还是否还有有未提及未提及的很的很重重要的问题要的问题6、访谈障碍产生的原因、访谈障碍产生的原因患者方面患者方面两个方面两个方面医生或访谈医生或访谈者方面者方面 患者方面的
8、因素患者方面的因素精神病人自身疾病症状所致精神病人自身疾病症状所致精神病人大多缺乏自知力精神病人大多缺乏自知力伴诊伴诊者提供者提供信息不完整信息不完整，欠缺，欠缺 医生或访谈者方面医生或访谈者方面病人需要什么病人需要什么？具有？具有什么能力？什么能力？缺乏的准确评估缺乏的准确评估难以捕捉病人难以捕捉病人的真实想法的真实想法对对患者的临床现象患者的临床现象访谈访谈者经验不足者经验不足1.聆听不充分聆听不充分仔细聆听可掌握病人传递的重要信息仔细聆听可掌握病人传递的重要信息缺乏针对性缺乏针对性的与病人交流的与病人交流没有听清病人的问题就盲目回答没有听清病人的问题就盲目回答不集中精力倾听病人的倾诉不集
9、中精力倾听病人的倾诉病人对你失去信任不再与你深谈病人对你失去信任不再与你深谈。2.缺乏耐心缺乏耐心病人所谈的许多问题比较荒谬离奇病人所谈的许多问题比较荒谬离奇访谈者过早访谈者过早评判病人所谈问题的真实性评判病人所谈问题的真实性过早评判使病人感觉不理解他过早评判使病人感觉不理解他患者不再与我们交谈患者不再与我们交谈3.问话老套式问话老套式精神病人的许多症状是病人的内心体验精神病人的许多症状是病人的内心体验不象躯体疾病用体征来衡量不象躯体疾病用体征来衡量很难很难引起医生的引起医生的共鸣共鸣，总总爱问你爱问你为什么？为什么？试着讲：我试着讲：我很同情你，我怎么才能帮助你呢？很同情你，我怎么才能帮助你
10、呢？4.缺乏洞察力缺乏洞察力缺乏对病人非言语行为的观察缺乏对病人非言语行为的观察患者避免与你的目光接触代表？患者避免与你的目光接触代表？假如患者出现皱眉、惊奇的表情代表？假如患者出现皱眉、惊奇的表情代表？假如医生忽视病人非言语行为假如医生忽视病人非言语行为有效有效的的交谈将难以形成交谈将难以形成 第三章第三章 交谈者应具备的修养交谈者应具备的修养1.具备具备坦诚、接纳的态度坦诚、接纳的态度医生必须与病人发生面对面的医生必须与病人发生面对面的接触接触，发现全部信息，发现全部信息患者的患者的行为处事方式甚至生活习惯行为处事方式甚至生活习惯变的异常变的异常患者患者往往不被社会当作往往不被社会当作“病
11、人病人”而而接纳接纳（隐含？）（隐含？）真诚真诚同情、关爱宽容理解病态的同情、关爱宽容理解病态的表现表现有助于真实的了解患者有助于真实的了解患者2.敏锐的观察力敏锐的观察力 敏锐地觉察到病人的敏锐地觉察到病人的心心情起伏情起伏发现隐蔽的发现隐蔽的症状症状（考验访谈者的功底）（考验访谈者的功底）不仅明白病人说了不仅明白病人说了什么什么？还有什么没说？还有什么没说？在什么情况在什么情况下下出现出现欲言又止欲言又止（原因）（原因）2.敏锐的观察力敏锐的观察力 判断患者对医生的真实态度判断患者对医生的真实态度通过与患者家属的通过与患者家属的交流交流获取全面信息获取全面信息观察患者与家属的观察患者与家属
12、的交流交流判断相关问题判断相关问题分析患者社会支持系统的优劣分析患者社会支持系统的优劣 3.良好的内省能力良好的内省能力愤怒不满厌恶愤怒不满厌恶恼恨恼恨同时同时要要设法体察设法体察病人的内心世界病人的内心世界检查者检查者应该尽力体察应该尽力体察自己的内心自己的内心体验体验伤害医生本人的健康伤害医生本人的健康负性情绪如果累积负性情绪如果累积损害医疗行为损害医疗行为 4.丰富的经验与学识丰富的经验与学识 而不是与而不是与“病病”打交道打交道设法找到共同语言设法找到共同语言避其锋芒避其锋芒，逐步逐步深入深入熟悉的话题熟悉的话题容易使容易使患者放松并愿意交谈患者放松并愿意交谈学识之外，还有经验学识之外
13、，还有经验丰富的人生阅历丰富的人生阅历做到与人做到与人打交道打交道 5.得体的仪表与态度得体的仪表与态度 基本要求基本要求仪表整洁，态度端庄仪表整洁，态度端庄仪表与仪表与态度态度表现出更多的表现出更多的“善变善变”在青少年患者面前在青少年患者面前装束举止不可过于严肃装束举止不可过于严肃得体的仪表与态度得体的仪表与态度 对对心情忧郁的患者心情忧郁的患者同人格障碍的患者同人格障碍的患者医生首先要自信医生首先要自信不能太过随便不能太过随便可试以幽默可试以幽默应尽显机智敏锐应尽显机智敏锐自信的人在态度上是可亲的自信的人在态度上是可亲的同同躁狂躁狂患者患者第四章.沟通交流技巧 非言语沟通技巧非言语沟通技
14、巧 言语沟通技巧言语沟通技巧1.言语沟通技巧对焦对焦澄清与肯定澄清与肯定代述与重构代述与重构倾听与接受倾听与接受提问提问倾听从听见患者说话开始用心用心倾听，耐心专注倾听，耐心专注听话外之音听话外之音思考、判断、洞察言语背后的东西思考、判断、洞察言语背后的东西有反应的倾听有反应的倾听允许病人有充裕的时间描述自己的身体症状和内心痛苦允许病人有充裕的时间描述自己的身体症状和内心痛苦 接受接受这里指无条件这里指无条件地地接受接受病人病人病人无论是怎样的人病人无论是怎样的人医生都必须如实地加以接受医生都必须如实地加以接受不带不带厌恶厌恶、嫌弃和不耐烦的表现、嫌弃和不耐烦的表现接纳而不是简单否定的态度接纳
15、而不是简单否定的态度提问提问的目的提问的目的提问之前首先问自己：提问之前首先问自己：“为什么要提问为什么要提问提问的方式提问的方式开放、封闭、结合式：不同阶段的侧重开放、封闭、结合式：不同阶段的侧重具体具体情况具体分析针对强、含义清，一次问一个情况具体分析针对强、含义清，一次问一个 澄清澄清就是弄清楚事情的实际经过就是弄清楚事情的实际经过整个过程中病人的情感体验和情绪反应整个过程中病人的情感体验和情绪反应最好让病人完整地叙述事件经过最好让病人完整地叙述事件经过了解病人在事件各个阶段的感受了解病人在事件各个阶段的感受。沉默沉默适当适时的沉默是一种重要的交流技巧适当适时的沉默是一种重要的交流技巧温
16、柔的态度表示沉默会给人以舒服的感觉温柔的态度表示沉默会给人以舒服的感觉也给人以思考、调试的机会。也给人以思考、调试的机会。急于打破沉默会丧失重要信息急于打破沉默会丧失重要信息丧失治疗机会的获得。丧失治疗机会的获得。代述代述有些想法和感受病人不好意思说出来有些想法和感受病人不好意思说出来或者是不愿明说或者是不愿明说医生可以代述医生可以代述对患者又十分重要对患者又十分重要代述这一技巧可以大大促进医患之间的沟通代述这一技巧可以大大促进医患之间的沟通 重构重构更接近专业的表达更接近专业的表达但不改变病人说话的意图和目的但不改变病人说话的意图和目的理解性复述理解性复述将患者的话变成双方都能理解和将患者的
17、话变成双方都能理解和接受言语接受言语 肯定肯定-信任信任的催化剂的催化剂 肯定患者异常体验肯定患者异常体验的的“个人真实性个人真实性”对躯体症状的肯定对躯体症状的肯定对幻觉妄想的对幻觉妄想的“肯定肯定”向向病人病人表明表明医生理解他所叙述的感觉医生理解他所叙述的感觉避免与患者辩论症状的避免与患者辩论症状的“现实性现实性”对焦对焦理解的基点主题的一致性主题的一致性言语表达方式的一致性言语表达方式的一致性词句含义的一致性词句含义的一致性少说少说“行话行话”情感对焦情感对焦-共情与投情共情与投情 2.非言语性交流非言语性交流技巧技巧眼神眼神、手势手势、身体身体的的姿态姿态、等等构成了非言语交流的主体
18、构成了非言语交流的主体通过使用这种手段鼓励或者制止患者的谈话通过使用这种手段鼓励或者制止患者的谈话如采取身体前倾、眼神如采取身体前倾、眼神短暂的短暂的凝视凝视也可以采取后倾垂目双手规律敲击等动作也可以采取后倾垂目双手规律敲击等动作表示医生对患者现在所说的没有兴趣表示医生对患者现在所说的没有兴趣表情表情面目表情的变化是人表达感受的一种方法面目表情的变化是人表达感受的一种方法通过面目肌肉表达通过面目肌肉表达喜怒哀乐生气、不舒服等感受喜怒哀乐生气、不舒服等感受 眼神眼神眼睛是心灵的窗口眼神眼睛是心灵的窗口病人从检查者坚定而亲切的眼神中获得力量和信心。病人从检查者坚定而亲切的眼神中获得力量和信心。检查
19、者要善于检查者要善于“察言观色察言观色”捕捉各种信息捕捉各种信息接触病人时切忌瞠接触病人时切忌瞠、瞪瞪、白白、瞟等眼神瞟等眼神防止产生消极情绪或激惹病人。防止产生消极情绪或激惹病人。姿势姿也是一种沟通方式势姿也是一种沟通方式势医生直挺、端庄、大方的姿势医生直挺、端庄、大方的姿势带给人一种舒服和自信的感觉带给人一种舒服和自信的感觉你对病人的不尊重，不耐烦，病人对你产生距离感你对病人的不尊重，不耐烦，病人对你产生距离感屈身、垂头哀屈身、垂头哀 愁缺乏自信愁缺乏自信当患者感到被冷落，就失去沟通的意义当患者感到被冷落，就失去沟通的意义 辅助语言指声音的音调、节奏、速度、等非词语方面指声音的音调、节奏、
20、速度、等非词语方面恰当的使用会起到以情感人，引起患者的共鸣恰当的使用会起到以情感人，引起患者的共鸣切忌频率过快、音调过高使病人感到不舒服切忌频率过快、音调过高使病人感到不舒服总之说话的方式方法要恰当总之说话的方式方法要恰当 人际交往距离第五章精神检查 开始阶段 深入阶段 结束阶段确定目前临床相、验证病史中的症状确定目前临床相、验证病史中的症状收集诊断与鉴别诊断必需的其他信息收集诊断与鉴别诊断必需的其他信息 好的开始等于成功的一半好的开始等于成功的一半头几分钟的功夫最能体现精神检查和临床沟通水平头几分钟的功夫最能体现精神检查和临床沟通水平backback看到了什么看到了什么如何如何理解所理解所见
21、见如何如何判断判断所见所见如何如何反应反应所见所见从看见从看见患者开始患者开始即是即是沟通的沟通的开始开始也是诊断的开始也是诊断的开始如何观察有思考的观察有思考的观察有反应的观察有反应的观察与倾听结合的观察与倾听结合的观察贯穿交谈的观察贯穿交谈的观察察言观色察言观色反馈与调整反馈与调整观察的主要内容观察的主要内容表情，态度，动作表情，态度，动作步态、姿势、衣着步态、姿势、衣着说话方式与反应方式说话方式与反应方式一般状态与意识一般状态与意识理解判断理解判断 所观察信息所观察信息 的的临床意义临床意义第一眼的观察感受到感受到的的气氛气氛来者何人来者何人年龄、身份年龄、身份整体整体印象印象表情表情、
22、衣着衣着情绪状态情绪状态座位座位的选择的选择坐下后的姿势坐下后的姿势来者来者如何如何走进走进诊室诊室伴诊者的信息和临床意义如何反应如何反应和处和处理观察到的信理观察到的信息息与患者的关系与患者的关系首先说话者？首先说话者？主导介绍病史者？主导介绍病史者？患者对伴诊者的态度患者对伴诊者的态度伴诊者的情绪状态伴诊者的情绪状态与与人格人格特点特点伴诊者的信息和临床意义如何反应如何反应和处和处理观察到的信理观察到的信息息与患者的关系与患者的关系首先说话者？首先说话者？主导介绍病史者？主导介绍病史者？患者对伴诊者的态度患者对伴诊者的态度伴诊者的情绪状态伴诊者的情绪状态与与人格人格特点特点对表情与行为的观
23、察各种表情与情感反应各种表情与情感反应不同的动作行为方式不同的动作行为方式 表情及情感反应、行为表情及情感反应、行为 的临床意义的临床意义体察动作与行为体察动作与行为背后的思维与情感背后的思维与情感对动作与行为的观察体察体察动作与动作与行为行为背后背后的思维与情感的思维与情感把握典型把握典型的行为的行为幻觉与妄想行为幻觉与妄想行为躁狂性躁狂性兴奋兴奋瓦解瓦解性兴奋性兴奋强迫症的动作和行为强迫症的动作和行为人格障碍操纵行为人格障碍操纵行为对说话方式的观察观察说话方式的目的观察说话方式的目的探索可能的症状探索可能的症状决定交流方式决定交流方式疑问并证实疑问并证实一贯如此说话吗？一贯如此说话吗？对说
24、话方式的观察把握几种把握几种经典经典的的说话方式说话方式口音、方言口音、方言、表达表达特点特点癔症人格的癔症人格的焦虑或强迫人格焦虑或强迫人格躁狂的躁狂的接触与反应方式全方位的理解全方位的理解主动接触主动接触与被动接触与被动接触 患者对环境患者对环境及及医生医生态度态度对言语对言语的感受和反应的感受和反应人格，症状，人格，症状，疾病疾病等等不同层面不同层面对观察的评价（定位）观察观察是临床沟通技能是临床沟通技能不是不是诊断标准诊断标准感性的观察感性的观察结果结果必须予以必须予以理性的澄清理性的澄清避免陷入避免陷入 先入先入为主的为主的泥潭泥潭最难而又最不最难而又最不应当忽视应当忽视的的是对自己
25、的体察是对自己的体察医生的感受和医生的感受和体验体验对对诊断具有辅助作用诊断具有辅助作用见面与谈话开场方式见面与谈话开场方式 观察结果观察结果决定决定不同的开场方式不同的开场方式从日常生活等普通问题的寒暄开始从日常生活等普通问题的寒暄开始从目前环境或目前情况开始从目前环境或目前情况开始从患者最关心的主诉开始从患者最关心的主诉开始基于观察和具体情况的其他开始方式基于观察和具体情况的其他开始方式流畅有效的深入流畅有效的深入 点突破、线追踪、面收获点突破、线追踪、面收获从某一个症状线索出发从某一个症状线索出发澄清后自然澄清后自然导导入症状对患者的影响入症状对患者的影响对症状的态度和认知等对症状的态度
26、和认知等顺藤摸瓜发现并澄清其他症状。顺藤摸瓜发现并澄清其他症状。构筑综合征（临床相）构筑综合征（临床相）“心中有框架，沟通无限制心中有框架，沟通无限制”精神检查之结束 主要运用总结、控制与引导技术主要运用总结、控制与引导技术结束结束精神检查精神检查的的推荐方法推荐方法直接总结后，安排直接总结后，安排下次会谈下次会谈用动作来提醒如看手表，用动作来提醒如看手表，站起身来站起身来布置作业法，时刻不忘鼓励布置作业法，时刻不忘鼓励“时间限制法时间限制法”来提醒来提醒4.补充询问病史阶段了解病人既往情况了解病人既往情况了解病人病情发生，发展情况了解病人病情发生，发展情况争取争取与病人家属就患者病情达成共识
27、与病人家属就患者病情达成共识5.病史采集重点 人际关系人际关系 生活生活习惯习惯对外界事物的态度和评价对外界事物的态度和评价兴趣兴趣爱好爱好 心境心境状态状态了解病人在特定情景下的行为和在工作与社会活动中的表现了解病人在特定情景下的行为和在工作与社会活动中的表现包括病人自我评价，别人对他的评价包括病人自我评价，别人对他的评价Company Logo精神状况检查小结情绪状态1.1.外表外表 包括体格、体质状况、发型、装包括体格、体质状况、发型、装束、衣饰等束、衣饰等；2.2.面部表情面部表情；3.3.社交性行为；社交性行为；4.4.日常生活能力；日常生活能力；5.5.活动的量活动的量1.1.言谈
28、的速度和量言谈的速度和量 2 2言谈的形式与逻辑言谈的形式与逻辑 思维逻辑结构如思维逻辑结构如何何 3 3言谈内容言谈内容 是否存在妄想是否存在妄想1.1.情绪状态情绪状态 2.2.感知感知觉功能觉功能 3.3.认知功能认知功能 4.4.自知自知力力Company Logo对于不合作患者一般一般外貌外貌 观察病人的意识状态、仪表、接触情况、合观察病人的意识状态、仪表、接触情况、合作程度、饮食、睡眠及生活自理状况作程度、饮食、睡眠及生活自理状况。言语言语有无自发言语，是否完全处于缄默；有无模仿有无自发言语，是否完全处于缄默；有无模仿言语、持续言语。缄默患者能否用文字表达自言语、持续言语。缄默患者
29、能否用文字表达自己的思想己的思想面部表情面部表情有无呆板、欣快、愉快、忧愁、焦虑等，有无凝有无呆板、欣快、愉快、忧愁、焦虑等，有无凝视、倾听、闭目、恐惧表情。对医务人员、亲友视、倾听、闭目、恐惧表情。对医务人员、亲友的态度和反应。的态度和反应。Company Logo（二）意识障碍的病人意识障碍的程度及造成该意识障碍的原因意识障碍的程度及造成该意识障碍的原因？器质性？药源性？器质性？药源性？如何判断？如何判断？应从定向力；瞬间记忆；注意力；应从定向力；瞬间记忆；注意力；神情困惑、言语无条理、行为无目的、睡醒神情困惑、言语无条理、行为无目的、睡醒节律紊乱，高度提示该病人存在意识障碍。节律紊乱，高度提示该病人存在意识障碍。Company Logo（三）风险评估在精神科只有两种情况需要做出紧急风险在精神科只有两种情况需要做出紧急风险评估评估 一种是病人存在伤人行为，一种是病人存在伤人行为，另一种是病人可能存在自伤的危险另一种是病人可能存在自伤的危险1.1.确定病人可能会出现的不良后果；确定病人可能会出现的不良后果；2.2.确定可能会诱发病人出现危险行为的因素确定可能会诱发病人出现危险行为的因素3.3.确定可能会阻止病人出现危险行为的因确定可能会阻止病人出现危险行为的因素；素；4.4.确定哪些措施可以立即采取。确定哪些措施可以立即采取。谢谢 谢谢
