1、 结缔组织病和弥漫性间质性肺病结缔组织病和弥漫性间质性肺病表现和特征表现和特征环境职业相关的环境职业相关的ILD 无机粉尘无机粉尘(矽肺、石棉肺等矽肺、石棉肺等)有机粉尘有机粉尘(外源性过敏性肺泡炎外源性过敏性肺泡炎)气体烟雾气体烟雾(二氧化硫等二氧化硫等)药物相关的药物相关的ILD 抗生素及化学药物抗生素及化学药物(呋喃妥因等呋喃妥因等)非甾体类抗炎制剂非甾体类抗炎制剂 心血管药物心血管药物(胺碘酮等胺碘酮等)抗肿瘤药物抗肿瘤药物(博莱霉素等博莱霉素等)违禁药物违禁药物(海格因、百草枯等海格因、百草枯等)感染相关的感染相关的ILD 血型播散性肺结核血型播散性肺结核 病毒性肺炎病毒性肺炎 肺孢
2、子菌感染肺孢子菌感染 慢性心脏疾病相关的慢性心脏疾病相关的ILD 左心室衰竭左心室衰竭 左至右分流左至右分流 ARDS恢复期恢复期 癌性淋巴管炎癌性淋巴管炎 慢性肾功能不全相关的慢性肾功能不全相关的ILD 移植物排宿主反应相关的移植物排宿主反应相关的ILD 弥漫性间质性肺病是一大类疾病，病因超过100余种 特发性间质性肺炎(IIP)特发性肺间质纤维化特发性肺间质纤维化(IPF)/寻常型间质性肺炎（寻常型间质性肺炎（UIP）急性间质性肺炎（急性间质性肺炎（AIP）脱屑型间质性肺炎（脱屑型间质性肺炎（DIP）呼吸性细支气管炎伴间质性肺病呼吸性细支气管炎伴间质性肺病 （RBILD）非特异性间质性肺炎
3、非特异性间质性肺炎(NSIP)淋巴细胞性间质性肺炎淋巴细胞性间质性肺炎(LIP)隐原性机化性肺炎隐原性机化性肺炎(COP)结节病 淋巴管平滑肌瘤病(LAM)结缔组织病相关的结缔组织病相关的ILD 类风湿关节炎类风湿关节炎(RA)系统性硬化症系统性硬化症(PSS)系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮(SLE)多肌炎和皮肌炎多肌炎和皮肌炎(PMDM)干燥综合征干燥综合征 混合性结缔组织病混合性结缔组织病(MCTD)强直性脊柱炎强直性脊柱炎(AS)肺泡充填性疾病 Goodpasture综合征综合征 弥漫性肺泡出血综合征弥漫性肺泡出血综合征 肺泡蛋白沉积症肺泡蛋白沉积症(PAP)慢性嗜酸细胞性肺炎慢性嗜酸细胞
4、性肺炎(CEP)肺血管炎相关的肺血管炎相关的ILD Wegener肉芽肿肉芽肿 Churg-Strauss综合征综合征 显微镜下多血管炎显微镜下多血管炎(MPA)坏死性结节样肉芽肿病坏死性结节样肉芽肿病(NSG)淋巴增殖性疾病肺受累 淋巴细胞性间质性肺炎淋巴细胞性间质性肺炎 血管中心性淋巴瘤血管中心性淋巴瘤(淋巴瘤样肉芽淋巴瘤样肉芽肿肿)遗传性疾病 家族性肺纤维化家族性肺纤维化 结节状硬化病结节状硬化病 神经纤维瘤病神经纤维瘤病 肝病相关的ILD 慢性活动性肝炎慢性活动性肝炎 原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化 肠道病相关的ILDWhipple病病 溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎原原因因不不明明
5、临床临床症状症状进行性呼吸困难进行性呼吸困难 胸部影像学胸部影像学双侧弥漫性间质性浸润双侧弥漫性间质性浸润 肺功能肺功能限制性通气功能障碍和弥散功能下降限制性通气功能障碍和弥散功能下降 肺部病理生理改变类似肺部病理生理改变类似组织病理特征为肺间质的炎性和纤维化改变组织病理特征为肺间质的炎性和纤维化改变间质性肺疾病的共同特点间质性肺疾病的共同特点肺间质由位于肺泡之间的组织肺间质由位于肺泡之间的组织所组成。这些组织结构包括：所组成。这些组织结构包括：肺泡壁、网状和弹性纤维肺泡壁、网状和弹性纤维(结结缔组织缔组织)、毛细血管网及淋巴、毛细血管网及淋巴管等。管等。肺实质主要是指肺泡上皮和肺肺实质主要是
6、指肺泡上皮和肺泡腔。泡腔。肺间质和肺实质肺间质和肺实质结缔组织病相关间质性肺炎分类结缔组织病相关间质性肺炎分类 基础病基础病+呼吸科呼吸科IIPIIP的病理分类的病理分类 便于指导治疗便于指导治疗 结缔组织病相关的间质性肺炎结缔组织病相关的间质性肺炎CTDCTD常见和严重的的临床表现，可在常见和严重的的临床表现，可在CTDCTD诊断前诊断前数年出现数年出现每种每种CTDCTD有相对有相对“典型的典型的”病理类型，但同一种病理类型，但同一种CTDCTD可以有多种病理类型共存可以有多种病理类型共存治疗依据原发病和治疗依据原发病和IIPIIP的病理类型，相对的病理类型，相对IIPIIP疗疗效较好效较
7、好Historical Classification of IPFAdapted from Ryu JH,et al.Mayo Clin Proc.1998;73:1085-1101.Adapted from ATS/ERS.Am J Respir Crit Care Med.2002;165:277-304.1970s2003IdiopathicIPsHeterogeneousgroup that includeda number ofdiseasesUIP/IPFNSIPDIPRB-ILDAIPCellularFibroticInterstitial Lung DiseasesSarcoi
8、dosisHypersensitivity PneumonitisAsbestosisLAMBMLLGCOPLIP特发性间质性肺炎（IIP）特发性肺纤维化（IPF/UIP）除 IPF 以外的特发性间质性肺炎呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（RBILD）隐原性机化性肺炎（COP）脱屑型间质性肺炎（DIP）急性间质性肺炎（AIP）非特异性间质性肺炎（NSIP）淋巴细胞间质性肺炎（LIP）特发性间质性肺炎的分类（病理分类特发性间质性肺炎的分类（病理分类)结缔组织病和常见间质性肺炎结缔组织病和常见间质性肺炎特发性间质纤维化特发性间质纤维化(IPF)/寻常型间质性肺炎寻常型间质性肺炎(UIP)双肺间质改变，
9、下肺和肺野外带为主，心影和膈肌影模糊系统性硬化症系统性硬化症类风湿关节炎类风湿关节炎炎性肌病炎性肌病v炎性肌病：抗合成酶抗体综合症、轻肌病性皮肌炎。v临床症状：起病较急的PM和DM，发热，间质性肺炎，关节炎，雷诺现象，技工手。HRCT的特征的特征 双肺网格状影及胸膜下蜂窝样双肺网格状影及胸膜下蜂窝样改变改变(hallmark)(hallmark)在肺外周部和下叶肺组织更显在肺外周部和下叶肺组织更显著著 牵引性支气管扩张常见，也可牵引性支气管扩张常见，也可见到磨玻璃样改变，但不是主见到磨玻璃样改变，但不是主要病变要病变 磨玻璃样变在糖皮质激素治疗磨玻璃样变在糖皮质激素治疗下并不消失下并不消失 无
10、胸膜下蜂窝样变，很不利于无胸膜下蜂窝样变，很不利于UIP诊断诊断蜂窝样改变蜂窝样改变气道扩张气道扩张间隔不规则持久性增宽间隔不规则持久性增宽胸膜下肺纤维化（箭头）、肺泡塌陷、气道闭塞，相邻肺胸膜下肺纤维化（箭头）、肺泡塌陷、气道闭塞，相邻肺组织大致正常组织大致正常成纤维母细胞灶形成（星）并分泌大量细胞外基质、相邻成纤维母细胞灶形成（星）并分泌大量细胞外基质、相邻肺组织大致正常（箭头）肺组织大致正常（箭头）Courtesy of Kevin O.Leslie,MD.Images courtesy of Kevin O.Leslie,MD.Courtesy of Kevin O.Leslie,MD
11、.a.Peripheral accentuation of diseaseb.Transition into uninvolved lungc.Microscopic honeycombingd.High power image of fibroblastic foci FibrosisFibroblastfocusNormal lungChronic inflammationMucus-filled cystsMyofibroblastsMinimal chronic inflammationPleuraIPF/UIP 的治疗的治疗不能自行缓解不能自行缓解皮质激素和免疫抑制剂疗效差皮质激素和
12、免疫抑制剂疗效差中小剂量强的松中小剂量强的松与免疫抑制剂合用，疗程一年左右与免疫抑制剂合用，疗程一年左右强的松强的松:0.5 0.5mg/kgmg/kg，4 4周后渐减量周后渐减量环磷酰胺环磷酰胺:剂量为每天剂量为每天2 2mg/kg,mg/kg,最大量最大量150150mg/mg/天。天。MMFMMF：2-3g/d2-3g/d 硫唑嘌呤：硫唑嘌呤：剂量为每天剂量为每天2-32-3mg/kg,mg/kg,最大量最大量150150mg/mg/天。天。2-3月宜对疗效进行评价，注意药物副作用月宜对疗效进行评价，注意药物副作用维持期治疗维持期治疗巩固巩固3-6个月以上个月以上换用换用MMF、AZA、
13、LEF等等MMF CTX 非白种/非亚裔 重症患者 妊娠计划 患者依从性 yearsIPF(UIP)存活率存活率IPF/UIP 未来的治疗未来的治疗Potential Therapeutic TargetsNoble PW,Homer RJ.Clin Chest Med.2004;25:749-758,vii.Raghu G,Chang J.Clin Chest Med.2004;25:621-636,v.Selman M,et al.Drugs.2004;64:405-430.Burdick MD,et al.Am J Respir Crit Care Med.2005;171:261-26
14、8.Aberrant Vascular RemodelingAngiostaticmoleculesFibroproliferationGrowth factors inhibitorsChemokineantagonistsInflammationAnti-oxidantsCytokinesEpithelial RestorationMitogensStem cell progenitorsHost DefenseInterferon-gammaProstaglandin-E2非特异性间质性肺炎非特异性间质性肺炎NSIP 结缔组织病中最常见的病理类型 主要见于系统性硬化症和炎性肌病NSIP
15、在在HRCT 的特征的特征双肺磨玻璃样影（固定，不对称），呈片状分布，多双肺磨玻璃样影（固定，不对称），呈片状分布，多见于胸膜下区域，常伴小片实变影见于胸膜下区域，常伴小片实变影可见不规则线状影及牵引性支气管扩张可见不规则线状影及牵引性支气管扩张蜂窝样变报道很不一致，发生率蜂窝样变报道很不一致，发生率025.8%不等不等即使蜂窝样变，其所占总体病变的比例也很小即使蜂窝样变，其所占总体病变的比例也很小非对称性固定性磨玻璃改变，胸膜下为主，非对称性固定性磨玻璃改变，胸膜下为主，并细网格影，可有实变并细网格影，可有实变NSIP:病理病理肺泡壁均匀增厚肺泡壁均匀增厚由细胞侵润到完全纤维化由细胞侵润到完
16、全纤维化CellularFibrotic治疗的时机？NSIP UIPNSIP的治疗的治疗预后好于预后好于UIP治疗原则同治疗原则同UIP治疗时机的把握？治疗时机的把握？越早治疗越好，越早越越早治疗越好，越早越应积极治疗应积极治疗隐源性机化性肺炎隐源性机化性肺炎COP双侧斑片状实变影双侧斑片状实变影,以胸膜下或细支气管旁区分布以胸膜下或细支气管旁区分布可见到磨玻璃样影、不规则线状影及小结节影，但没可见到磨玻璃样影、不规则线状影及小结节影，但没有蜂窝样改变有蜂窝样改变与与NSIP相比，相比，COP以实变为主而以实变为主而NSIP以磨玻璃样变以磨玻璃样变为主，为主，而且而且COP很少导致肺结构畸形很
17、少导致肺结构畸形COP病理：肺泡内有松弛的结缔组织，间质中有炎症反应病理：肺泡内有松弛的结缔组织，间质中有炎症反应COP 的治疗的治疗预后不一，部分可自然缓解预后不一，部分可自然缓解皮质激素疗效好（中大剂量）皮质激素疗效好（中大剂量）可加用免疫抑制剂可加用免疫抑制剂部分抗风湿药可引起部分抗风湿药可引起COP：金制剂、：金制剂、SASP、MTX（罕见）（罕见）脱屑性间质性肺炎脱屑性间质性肺炎DIP 以双侧磨玻璃样影为主要特征以双侧磨玻璃样影为主要特征病变在分布上与病变在分布上与UIP相似，相似，60%的病人以胸膜的病人以胸膜下分布为主下分布为主半数病人有不规则线状影半数病人有不规则线状影30%病
18、人可见类似蜂窝样变的小囊状影分布于病人可见类似蜂窝样变的小囊状影分布于磨玻璃样变区内，占总体病变的磨玻璃样变区内，占总体病变的10%不引起支气管和肺血管纹理走行的改变不引起支气管和肺血管纹理走行的改变DIP弥漫性肺泡受累，肺泡内被巨噬细胞和透明样物质弥漫性肺泡受累，肺泡内被巨噬细胞和透明样物质填充，间质少有炎症填充，间质少有炎症正常或正常或UIP发展至发展至DIP，主要见于，主要见于SLE和炎性肌病和炎性肌病呼吸性细支气管炎伴间质性肺病呼吸性细支气管炎伴间质性肺病RB-ILD 小叶中心性结节，斑驳的磨玻璃影，中央与外周气道管壁增厚。常见位于双肺上叶的小叶中心性肺气肿，但程度不重。斑片状的低密度
19、区是气体陷闭造成的。某些患者经过戒烟和/或糖皮质激素治疗后，RB-ILD的CT表现可以恢复正常。The anterior aspects of the lungs have dense ground glass attenuation and mild reticulations.Small pleural effusions are present.The lungs are diffusely emphysematous with reticulations and areas of ground glass attenuation in the lower lungs.DIPvs RB弥
20、漫性病变弥漫性病变局灶性病变，以气道为中心局灶性病变，以气道为中心DIP/RB-ILD的治疗的治疗大剂量皮质激素疗效好大剂量皮质激素疗效好戒烟戒烟淋巴细胞性间质性肺炎淋巴细胞性间质性肺炎LIP 通常表现为磨玻璃影，通常表现为磨玻璃影，可见血管周围囊腔样改变或血管周围可见血管周围囊腔样改变或血管周围蜂窝影。蜂窝影。大约大约50%患者可见异常的网状影。患者可见异常的网状影。可见肺结节影和广泛的实变影。可见肺结节影和广泛的实变影。肺大泡形成是其肺大泡形成是其hallmarkshallmarks LIP气道旁或内膜下淋巴滤泡形成，气道旁或内膜下淋巴滤泡形成，干燥综合征常见，类风湿关节炎偶见干燥综合征常
21、见，类风湿关节炎偶见LIP 的治疗的治疗中大剂量皮质激素疗效好中大剂量皮质激素疗效好环磷酰胺环磷酰胺:剂量为每天剂量为每天2 2mg/kg,mg/kg,最大量最大量150150mg/mg/天天硫唑嘌呤：剂量为每天硫唑嘌呤：剂量为每天2-3mg/kg,最大量最大量150mg/天天MMF：2-3g/d2-3g/d 弥漫肺大泡时疗效差弥漫肺大泡时疗效差急性间质性肺炎急性间质性肺炎AIP 弥漫性分布的双侧气腔实变影，以中下肺为弥漫性分布的双侧气腔实变影，以中下肺为著著常伴双侧片状或弥漫的磨玻璃样影常伴双侧片状或弥漫的磨玻璃样影由于突出的病程特点，由于突出的病程特点，AIP很容易与其他类很容易与其他类型
22、的型的IPF相区别，主要见于相区别，主要见于SLESLEAIPARDSAIP 弥漫性出血性肺泡炎弥漫性出血性肺泡炎p 死亡率极高（死亡率极高（98%98%）p 胸闷、咳嗽、咯血、呼吸困难、肺部啰音胸闷、咳嗽、咯血、呼吸困难、肺部啰音p 血氧，血氧，HgbHgb和和HCTHCT不明原因的突然下降不明原因的突然下降p 胸片和胸片和HRCTHRCTp 支气管肺泡灌洗占重要地位，多段肺泡灌洗液支气管肺泡灌洗占重要地位，多段肺泡灌洗液 呈血性或肺泡巨噬细胞含有含铁血黄素可确诊呈血性或肺泡巨噬细胞含有含铁血黄素可确诊CTD合并DAH胸部X相F58，MPA合并DAHCTD合并DAH胸部CT：弥漫性出血性肺泡
23、炎支气管镜下正常隆突支气管镜下正常隆突支气管镜下隆突出血支气管镜下隆突出血血性肺泡灌洗液血性肺泡灌洗液 HE300肺组织活检肺组织活检 HE150ABCDAIP和弥漫性出血性肺泡炎的治疗和弥漫性出血性肺泡炎的治疗p早期发现、及时诊断早期发现、及时诊断p加强支持：氧疗，必要时机械通气加强支持：氧疗，必要时机械通气p积极控制感染积极控制感染p试用大剂量试用大剂量MPMP冲击治疗（冲击治疗（1000mg/d)1000mg/d)，IVIGIVIG，血浆置换，血浆置换注意事项：注意事项：机会性感染机会性感染药物：药物：MTX、SASP、NSAIDs、金制剂等、金制剂等l查查CXR：双肺纹理重，以中下肺为
24、著。：双肺纹理重，以中下肺为著。l胸部胸部CT：双肺弥漫程度不等的毛玻璃样改变，：双肺弥漫程度不等的毛玻璃样改变，以胸膜下及双中下肺为著，纵隔淋巴结不大。以胸膜下及双中下肺为著，纵隔淋巴结不大。HRCT在诊断IIP中的作用 Clinical Radiogr HRCT Clinical+Radiogr Clinical+Radiograph+HRCT Correct diagnosis 29%9%36%53%61%308 病人病人 诊断正确率诊断正确率 PO.OOO1P=0.07Grenier et al,Radiology 1994支气管肺泡灌洗的价值支气管肺泡灌洗支气管肺泡灌洗对对IPF没有
25、确诊作用，但可以起参考作用没有确诊作用，但可以起参考作用能排除其他一些疾病如感染、肺出血肺泡蛋能排除其他一些疾病如感染、肺出血肺泡蛋白沉积症、朗罕细胞性组织细胞增多症及一白沉积症、朗罕细胞性组织细胞增多症及一些职业性肺病些职业性肺病对结节病和外原性过敏性肺泡炎有提示诊断对结节病和外原性过敏性肺泡炎有提示诊断的作用的作用支气管肺泡灌洗的价值支气管肺泡灌洗的价值BALF中淋巴细胞、嗜中性细胞及嗜酸细胞计数并不能中淋巴细胞、嗜中性细胞及嗜酸细胞计数并不能反映疾病活动度反映疾病活动度可以帮助估测治疗反应和预后可以帮助估测治疗反应和预后以淋巴细胞增多为主者对糖皮质激素反应较好，预以淋巴细胞增多为主者对糖
26、皮质激素反应较好，预后相应较好后相应较好嗜中性细胞和嗜酸细胞增多为主者，糖皮质激素效果嗜中性细胞和嗜酸细胞增多为主者，糖皮质激素效果不如细胞毒性药物，这些病人预后较差不如细胞毒性药物，这些病人预后较差肺活检的意义肺活检的意义肺组织活检肺组织活检经支气管肺活检（经支气管肺活检（TBLB）经皮肺穿刺经皮肺穿刺外科开胸肺活检（外科开胸肺活检（OLB）经胸腔镜肺活检尤其电视引导下的胸腔镜经胸腔镜肺活检尤其电视引导下的胸腔镜肺活检（肺活检（VATS ）开展，使外科肺活检）开展，使外科肺活检便于进行便于进行开胸肺活检的诊断价值开胸肺活检的诊断价值诊断诊断IPF的最可靠标准的最可靠标准可使可使9095%病例确诊病例确诊肺活检标本不仅要有足够的量，还应具有足够代表性肺活检标本不仅要有足够的量，还应具有足够代表性，故对活检部位也有要求，故对活检部位也有要求 取取2块肉眼观察正常的肺组织，一块紧邻明显病变部位，另块肉眼观察正常的肺组织，一块紧邻明显病变部位，另一块则远离病变部位一块则远离病变部位没有明显病变或以终末期病变为主的标本均属非特异没有明显病变或以终末期病变为主的标本均属非特异性，没有诊断价值性，没有诊断价值Thanks
