1、病例分享 一例胸腔巨大肿物手术麻醉引发的思考病 例 患者，女性，63岁，身高157cm，体重43kg，诊断：左侧胸腔巨大孤立性肺纤维瘤。主诉：胸闷、气紧3月余。既往史：否认高血压、糖尿病、脑梗塞等。抽烟20余年，每日约20支。发病以来，体重下降约10kg。体温36.2oc，脉搏93次/分，呼吸20次/分，血压111/63mmHg 意识清楚，检查合作 实验室检查：未见明显异常2345678能不能耐受麻能不能耐受麻醉？醉？如何麻更有益如何麻更有益于患者？于患者？9麻醉准备 麻醉监测：血压 心电图 心率 血氧饱和度 呼末二氧化碳 BIS 有创动脉监测（桡动脉测压）保温毯 CVP 入室情况：血压121
2、/76mmHg，心率86次/分，呼吸20次/分 麻醉前用药：地塞米松+咪达唑仑+地佐辛+阿托品，同时泵注右美托咪定 插管准备：利多卡因口咽部局麻+环甲膜穿刺 气管插管，翻身摆好体位 10麻醉诱导 手术开始时，给予诱导药：舒芬太尼10ug+依托咪酯10mg，患者无意识无呼吸后，接呼吸机机控呼吸。标本切除后，给予顺势阿曲库铵10mg11麻醉维持 丙泊酚 瑞芬太尼 间断给予舒芬、顺式阿曲库铵 间断给予多巴胺，甲氧明，间断泵注去甲肾上腺素12p 手术开始探查及游离肿瘤时血压下降低于 60/40mmHg，心率升至160次/分，加压输血并同时泵注去甲肾上腺素，血压维持在80/50mmHg左右，心率100次
3、/分左右。p 手术历时150分钟，出血约3000ml，共补入晶体液2000ml，胶体液800ml，浓红8u、血浆800ml、血小板10u，共计补液约5000ml。术毕尿量1000ml，病人清醒，睁眼安静无体动，CVP6cmH2O ，安返病房。1314151617问 题1.巨大胸腔肿瘤病人麻醉气管插管的要点是什么？2.巨大腹腔肿瘤切除术麻醉准备及术中管理的要点有哪些？1819千头万绪?只有保障呼吸、循环的功能稳定 才能保障脏器的氧气与营养成分的供给，及排出CO2和代谢产物，才能维持生命（维持自身心脏、脑血供与代谢）才能保护其它脏器功能（肾脏、肝脏、胃肠、血液等等），可以有时间去处理所谓非重要脏器
4、-同样是重要的麻醉中要抓的主要问题：即呼吸、循环功能的维护。复杂问题简单化气管插管根据插管前的麻醉方法分类 诱导插管法：快诱导气管插管 慢诱导气管插管 清醒插管法 半清醒插管法：神经安定镇痛遗忘插管法 遗忘镇痛插管不等于清醒插管 20适应症 估计在全身麻醉诱导期间有误吸胃内容物危险者，如消化道梗阻、幽门梗阻、肠梗阻、饱食（如急诊创伤、临产妇等）。气道不全梗阻，如痰多、咯血、颈部肿块压迫气管等。病人的咽、喉、颈或纵隔存在病理情况，估计在全麻诱导或面罩通气时会发生困难者。口腔或咽腔存在炎症水肿时。下颌骨或面颊部外伤、缺损、炎症、瘢痕、肿瘤等。启口障碍、颞颌关节强直、上门齿突出、门齿松动残缺、头颈部
5、烧伤或手术瘢痕挛缩等。上呼吸道先天性畸形，如小下颌或退缩畸形、喉结过高等。颈项粗短、颈后仰困难、颈部强直者。老年、虚弱、休克、垂危等不能接受深麻醉的病人。21遗忘镇痛插管镇静镇静镇痛镇痛表面麻醉表面麻醉22遗忘镇痛插管技术的临床应用基本程序：适量镇静镇痛药（嗜睡、浅睡状态）表面麻醉：舌根、咽部、会厌、气管内 加深镇静镇痛 实施气管插管 全面完善的咽喉部气管表面麻醉-关键23遗忘镇痛插管技术的主要优点 合作 健忘，对插管刺激不适感无记忆 应激反应小 保留自主呼吸，极其安全的状态下操作 适用于困难插管 不用肌松药，一定程度上减少肌松药总量24遗忘镇痛插管技术的理想状态 药物合理组合使病人呈安静浅睡
6、状态 病人对呼唤应答反应合作自如 喉镜置入无明显刺激反应 自主呼吸通畅，无明显缺氧迹象 导管插入后无明显呛咳反应 术后访视病人对插管诱导过程没有记忆25不足之处 插管操作全程需时较长，一般约需10-15分钟；对全身情况不佳的病人可能引起血压下降；镇静药和阿片类药以及表面麻醉都使喉保护性反射消失，这样反流和误吸的危险依然存在。26胸外科手术的特点27肺部手术占2/3微创手术传统开胸食管手术气管手术纵隔手术其他：如胸骨后甲状腺、胸廓壁疾病主要问题:气道管理肺隔离单肺通气循环问题胸外科常见手术胸外科手术的特点 手术创伤依据不同手术而异，液体移位多 胸腔内手术，手术操作对心脏、血管及胸腔内自主神经干扰
7、较大，潜在大出血、心跳骤停的风险 手术操作对肺的机械性损伤大，保护性目的的单肺通气本身非生理性也潜在肺损伤 对于淋巴管的损伤，造成淋巴回流障碍，更加容易造成组织水肿28急性肺损伤PPO的潜在原因 -容量只是其中之一29容量伤机械通气肺切除细胞因子释放肺血管床减少右心功能衰竭过度液体负荷细胞间液体增加缺氧淋巴回流减少淋巴结切除胸外科手术患者防止肺部并发症甚为重要保护性肺通气，良好的肺隔离良好的循环管理，合理输液满足机体的有效灌注，避免液体超负荷术后良好的镇痛，维护患者良好的自主呼吸30适宜麻醉，控制应激反应，良好的组织灌注，防止肺部并发症尤为重要！减少炎性介质释放 急性肺水肿 肺血管外液异常增加
8、，超出了肺淋巴系统所能吸收的速度造成间质水肿，进而进入肺泡，使呼吸道出现血性分泌物，导致严重的生理紊乱。早发现早诊断早治疗31诊断 麻醉期间呼吸道涌出粉红色泡沫痰时诊断并不困难，但已为晚期。清醒病人常先有呼吸困难，呼吸增快，潮气量减少、发绀及听诊有喘鸣音或小水泡音结合病史即应怀疑有肺水肿。全麻病人并用肌松药常可掩盖呼吸系统症状，麻醉者在扶持呼吸时突然感到阻力增加或机械通气时气道压突然增加到30mmHg以上，血氧饱和度下降在90%以下，应怀疑有急性肺水肿，应立即处理。32治疗 正压给氧通气：立即采用持续正压呼吸（CPPV）或呼吸末正压呼吸（PEEP），务必使动脉血氧维持正常或血氧饱和度大于90%
9、。快速利尿：呋塞米 扩血管药降低前、后负荷：静脉滴入酚妥拉明、硝酸甘油或硝普钠等 低血压时静脉注入正性变力药：多巴胺或肾上腺素等33 肺切除术后肺水肿发病率为2%-4%，尽管有多种病因，但适度的欠量输液可能更有利。肺水肿的可能原因：萎陷肺迅速复张，出现肺再扩张性肺水肿；输液过多，尤其是晶体液，肺淋巴损伤，肺内皮细胞损伤，肺过度膨胀，致右心室功能异常。但有时可能输液过量不明显。肺切除术的液体治疗一般第1个24 h 补液量应控制在1500 ml(20ml/kg)左右。如需增加组织灌注，应有CVP监测。34 老年人胸腔手术的液体治疗(1)剖胸后，由于胸腔负压消失，影响静脉回流，会引起血压的下降。老年
10、人心输出量减少，对低血压的反应减退，血管弹性下降，外周循环阻力上升，因此易引起重要脏器的灌注不足，因此术中要注意维持灌注压。(2)开胸手术的老年人又常并不同程度的心肺功能不全，对容量负荷敏感度增加，CVP反应血容量，静脉张力和右心室的工作能力，可作为输液、输血的指标。但CVP受到胸内压得影响，在伴有严重肺疾患或瓣膜功能的改变是，不能提示左心功能，(3)液体选择方面，晶体液虽可以快速补充有效循环血容量，但在血管内维持时间短，输注后水将移至组织间隙，大量使用易引起术后肺水肿，使肺毛细血管楔压升高，应使用胶体。(4)术后第一个12小时内的大量补液是引起开胸手术患者死亡的显著性危险因素，术中、术后都应
11、注意控制补液量，以满足正常生理需求及维持有效循环灌注为宜，避免循环过荷而加重心肺负担和水肿的风险。35容量治疗容量治疗的主要目的是维持有效循环血容量，保证重要器官和组织的氧供，维持水、电解质和酸碱的平衡，血液稀释和节约用血以及维持正常凝血功能。不恰当的或过分的输液可潜在恶化患者的病情。所以，围术期合理的进行容量治疗对老年患者而言颇为重要。但有关液体种类的选择和治疗量一直是临床争论的焦点。36围术期液体选择明胶 贺斯万汶37液体选择晶体液 主要功能是恢复细胞外容量和维持电解质的平衡。临床上常用的有生理盐水（NS）、乳酸林格氏液（LR）、醋酸林格氏液等。38晶体液 晶体液的优势在于价格便宜，对凝血
12、、肝肾功能基本没有影响，能够快速补充血容量，其缺点是扩容效果差，过量输注会引起组织水肿。与LR相比，NS更容易引起高氯性酸中毒。醋酸林格氏液的离子成分更加接近机体细胞外液，对稳定机体生理内环境具有安全，有效的特点，但可引起血钙浓度降低，需注意加强监测。有研究对肾移植的患者术中分别输入NS、LR和醋酸林格氏液，结果发现NS组PH值和BE明显下降，氯离子明显升高，LR组乳酸明显升高，醋酸林格氏液组酸碱平衡和乳酸水平无明显变化，认为醋酸林格氏液最优。39 乳酸林格氏液含有与血浆相近的电解质，但pH仅6.5,渗透浓度为273mOsm/L,乳酸盐不能完全离子化时，渗透浓度仅为255mOsm/L，成为低渗
13、液体，故对严重颅脑损伤、脑水肿和严重肝脏功能受损患者不宜选用，可给予最接近血浆成分和理化特性的醋酸林格氏液（pH7.4、渗透浓度294mOsm/L）。醋酸林格氏液具有较强的抗酸缓冲能力，可有效防止高氯性酸中毒和乳酸血症重症患者，尤其是糖尿病、酸中毒病人及输血前后使用。40胶体液 临床应用的胶体液分为天然胶体和人工胶体液，前者主要是白蛋白，后者有羟乙基淀粉(HES)和明胶。胶体液最显著的特点是扩容效果强，迅速纠正血容量不足，可改善血液循环和组织灌注。其缺点在于天然胶体有传播血液疾病的风险，人工胶体存在干扰凝血，损害肾功能，引起过敏等副反应。41晶体液胶体液优点不良反应少价格较低使用范围广泛作用时
14、间长液体使用量小体积小缺点作用时间短可能导致水肿液体使用量大体积大临床有效性有待进一步研究费用高可能致容量过载可能影响凝血功能过敏可能性42围术期的补液方案 1.补充生理需要量:第一个10kg，液体容量为100ml/kg，输入速度为4ml/(kgh)；第二个10kg，液体容量为50ml/kg，输入速度为2ml/(kgh)；以后每个10kg，液体容量为20ml/kg，输入速度为1ml/(kgh)；60kg=2300ml,24h输完。由于老年人新陈代谢较慢，实际需要量可能会少于此量。432.麻醉前后禁食的体液缺少量:500ml左右，额外缺少量根据具体情况输入。3.不同手术的液体再分布和创面失液：小
15、手术需要量为0-2ml/kg；中手术（如胆囊切除术）需要量为2-4ml/kg；大手术（如肠道手术）需要量为5-10ml/kg。444.对于术中失血导致的血容量不足主要采用胶体，关于对老年人麻醉期间输血需权衡利弊。5.保持血球压积在30%32%以上，血红蛋白在100g/L以上，就可不输血或少输血。但对心室功能不全的老年病人，在血液稀释时难以增加心率和心肌收缩力来增加心输出量作为代偿，故宜尽可能使其血红蛋白维持在正常范围内。对老年贫血而心功能不全病人，偶尔还可考虑在输血的同时用利尿剂防止容量负荷过度。456.麻醉期间需反复全面地评估血容量情况常规监测 密切观察HR NIBP IBP CVP 尿量
16、失血 HB特殊监测 出现矛盾则需进行无创或有创监测，如食管多普勒检测或肺动脉导管，可更准确反映心排血量和肺动脉压。结合临床动态全面分析46 掌握正确的输液方法 中心静脉输液途径 控制输液速度，使用输液泵 维持血流动力学稳定 使用药物辅助治疗 强心药 止血药 利尿药 脑保护药 扩血管药47输血及成分输血全血和浓缩红细胞 大量失血新鲜冰冻血浆 凝血因子缺乏血小板 CPB后冷沉淀 纤维蛋白原 纤维蛋白原48目标导向液体治疗围术期液体治疗时保证组织灌注和细胞氧合为目标的治疗策略是一个有效方法，以一些生理相关的重要指标为目标来指导输液称之为目标导向液体治疗。这些用于评价内脏组织灌注和氧合程度的指标主要分为3类：血流动力学指标：心率、平均动脉压、心脏指数、尿量 氧合及其衍生指标：动脉氧分压PaO2、混合静脉血氧分压PvO2、动脉血血氧饱和度SaO2、混合静脉血血氧饱和度SvO2、氧输送DO2、氧耗量VO2等 代谢性指标：动脉血pH值、静脉血pH值、碱剩余BE、血乳酸、ADP/ATP、pHt（组织pH值，如pHi）等49?有关晶体和胶体的选择争论不断，但终没有明确的结论。目前主张联合应用，并根据病情合理调整比例。5051
