1、癫痫手术病人术前评估 (preoperative evaluation for epilepsy surgerypreoperative evaluation for epilepsy surgery)junhaisdxafcl 在我国有 万癫痫患者，约 万癫痫病人需要手术治疗,但是粗略估计每年进行癫痫手术的病人只有 例之间，近年有所增加。这说明外科治疗缺口相当大,需要我们努力，而癫痫外科手术的关键是术前评估。1500200015002000900900 8010080100最大程度地减少发作最大程度地减少发作,争争取最少的不良反应和改善取最少的不良反应和改善生活质量。生活质量。完全切除致痫灶
2、完全切除致痫灶 1 癫痫外科手术的成功与否取决于能癫痫外科手术的成功与否取决于能否完全切除致痫灶（即临床癫痫发作否完全切除致痫灶（即临床癫痫发作必需的皮层区）。必需的皮层区）。2 致痫灶只是一个理论的概念，术后致痫灶只是一个理论的概念，术后癫痫完全缓减才能说明致痫灶在手术癫痫完全缓减才能说明致痫灶在手术切除范围之内切除范围之内 3 到目前为止尚没有一种诊断方法可到目前为止尚没有一种诊断方法可 以直接检出致痫灶。以直接检出致痫灶。4 这要求我们能够准确定位致痫灶，这要求我们能够准确定位致痫灶，而这有赖于完善的术前评估。而这有赖于完善的术前评估。lSymptomatogenic zoneSympt
3、omatogenic zone 产生症状区产生症状区lIrritative zoneIrritative zone 易激惹区易激惹区lSeizure onset zoneSeizure onset zone 发作起始区发作起始区 lThe area of functional deficitThe area of functional deficit 功能缺失区功能缺失区 lEpileptogenic zoneEpileptogenic zone 致痫病灶致痫病灶 明确上述脑区及其相互关系明确上述脑区及其相互关系,从从而而准确定位致痫灶，为手术提而而准确定位致痫灶，为手术提供依据。供依据。致痫
4、病灶致痫病灶刺激区刺激区 功能缺失区功能缺失区 发作起始区发作起始区 症状产生区症状产生区综合定位位致痫灶综合定位位致痫灶FunctionaldeficitsBrainFunctionaldeficitsEpileptogenic lesionSeizure onset zoneIrritative zone 被痫样放电兴奋后产生发作症状被痫样放电兴奋后产生发作症状 的的皮质区。皮质区。根据对癫痫的发作症状、发作期视根据对癫痫的发作症状、发作期视频脑电记录的分析来决定频脑电记录的分析来决定 l癫痫外科治疗开始时主要由癫痫外科治疗开始时主要由Jackson在临在临床癫痫中提出的通过确定床癫痫中提
5、出的通过确定Symptomatogenic zone来定位致痫灶。来定位致痫灶。l基于症状定位原则，基于症状定位原则，1879年格拉斯哥的神年格拉斯哥的神经外科医生经外科医生Macewen正确定位一例额叶脑正确定位一例额叶脑膜瘤并切除之。膜瘤并切除之。lBerger将将EEG用于临床之前，主要是通过用于临床之前，主要是通过产生症状区来决定癫痫手术。产生症状区来决定癫痫手术。癫痫发作间期发放棘波的皮质区。这些棘波被称为“微小发作”。一般一个孤立的棘波不会引起症状,只有成串棘波引起足够强的痫样放电(后放电)侵入致症区才会引起症状 l1929年年Berger首次发表他对人普通脑电图的研究首次发表他对
6、人普通脑电图的研究工作，并将之应用于临床。工作，并将之应用于临床。lEEG作为记录发作间期和发作期皮层电活动的工作为记录发作间期和发作期皮层电活动的工具，发现之后即与癫痫发作症状结合来限定致痫具，发现之后即与癫痫发作症状结合来限定致痫灶。这样更加精确。灶。这样更加精确。l1935年年Foerster等发表了第一篇关于等发表了第一篇关于ECoG的报道。的报道。可用来更加精确地定位可用来更加精确地定位致痫灶致痫灶。l早期将早期将ECoGECoG用来定位用来定位Irritative zoneIrritative zone。lIrritative zoneIrritative zone在定位致痫灶界限
7、的局限性：在定位致痫灶界限的局限性：由于各种原因导致易激惹区不能完全切除的病由于各种原因导致易激惹区不能完全切除的病人术后癫痫完全缓解。人术后癫痫完全缓解。Irritative zoneIrritative zone在确在确定致痫灶的意义受到怀疑。定致痫灶的意义受到怀疑。l大部分癫痫中心还用大部分癫痫中心还用ECoGECoG来定位来定位Irritative Irritative zonezone，以进一步定位致痫灶，以进一步定位致痫灶。真正引起临床发作的皮质区。真正引起临床发作的皮质区。通常是棘波能够产生后放电的通常是棘波能够产生后放电的刺激区。刺激区。l远在远在CTCT用于临床工作前，用于临
8、床工作前，19541954年年PenfieldPenfield等用等用慢性植入电极增加慢性植入电极增加EEGEEG的敏感性来定位发作起的敏感性来定位发作起始区。始区。l19601960年年BancaudBancaud等发展并推广了深部电极以及等发展并推广了深部电极以及慢性侵入性慢性侵入性EEGEEG来定位来定位Seizure onset zoneSeizure onset zonelSeizure onset zoneSeizure onset zone的定位与易激惹区不同，的定位与易激惹区不同，可以通过发作期可以通过发作期SPECTSPECT以及以及fMRIfMRI来确定。来确定。l目前尚无
9、任何一种方法可以明确定义发作起始区。l真正的发作起始区并未与致痫灶相对应。致痫灶大于或者小于发作起始区。功能缺失区：在癫痫发作间期功能异常功能缺失区：在癫痫发作间期功能异常的皮质区域。此区形成可能由病灶直接侵的皮质区域。此区形成可能由病灶直接侵犯破坏所致犯破坏所致,也可能仅为功能性的异常。也可能仅为功能性的异常。癫痫源区：产生癫痫发作的皮层区。癫痫源区：产生癫痫发作的皮层区。早在早在2020世纪中期，即通过严重影响脑功能区后世纪中期，即通过严重影响脑功能区后 出现的症状来定位功能缺失区。出现的症状来定位功能缺失区。功能神经影像学技术的发展对行癫痫手术病人功能神经影像学技术的发展对行癫痫手术病人
10、 的功能缺失区进行更精确的评估。的功能缺失区进行更精确的评估。早期神经心理学测试也用来定位功能缺失区。早期神经心理学测试也用来定位功能缺失区。功能神经影像学技术主要包括功能神经影像学技术主要包括：l深部电极深部电极lEEGEEGlPET PET l发作间期发作间期SPECTSPECT l临床病史和体格检查临床病史和体格检查l神经影像学神经影像学l电生理学检查电生理学检查lSPECTSPECT、PETPETlMEG(magnetoencephalogram)MEG(magnetoencephalogram)l神经心理学评估（神经心理学评估（Neuropsychologica TestingNeu
11、ropsychologica Testing）l颅内植入电极（颅内植入电极（implanted intracranial implanted intracranial electrodeselectrodes）l术中皮层脑电图（术中皮层脑电图（ECoGECoG）l分析发作间期和发作期症状分析发作间期和发作期症状,明确癫痫的诊断明确癫痫的诊断并对癫痫进行分类。并对癫痫进行分类。l神经内科正规治疗，两种以上一线神经内科正规治疗，两种以上一线AEDs有有效剂量不能控制，发效剂量不能控制，发zzdx001lalswlfldxzzjhl作每个月两次以上，病程两年以上。作每个月两次以上，病程两年以上。l进
12、行神经系统检查。进行神经系统检查。l了解既往药物史、个人史、围生期史。了解既往药物史、个人史、围生期史。l神经影像学使人们对癫痫的认识从电生理和临床转到脑神经影像学使人们对癫痫的认识从电生理和临床转到脑组织和结构异常，而这正是电生理和临床特征的结构基组织和结构异常，而这正是电生理和临床特征的结构基础。础。l神经影像学的主要作用是致痫灶的解剖定位。神经影像学的主要作用是致痫灶的解剖定位。lBronen RABronen RA等对难治性癫痫病人进行等对难治性癫痫病人进行CTCT和和MRIMRI对比以及其对比以及其他的一些对癫痫的神经影像学评估研究。他的一些对癫痫的神经影像学评估研究。lCTCT除了
13、对钙化效果较好以外，与除了对钙化效果较好以外，与MRIMRI相比，没有任何优相比，没有任何优越性，已逐渐为越性，已逐渐为MRIMRI取代。取代。lMRIMRI在检测致痫灶，预测手术效果等方面均优于在检测致痫灶，预测手术效果等方面均优于CTCT。l冠状扫描测量海马体积。冠状扫描测量海马体积。lFlairFlair成像在海马硬化时抑制脑脊液信号并成像在海马硬化时抑制脑脊液信号并有有T2T2相高信号，较普通相高信号，较普通MRIMRI明显。明显。lMRS:MRS:唯一能测量体内化学改变的非侵袭技唯一能测量体内化学改变的非侵袭技术，对于颞叶癫痫病人、海马区术，对于颞叶癫痫病人、海马区NAA NAA 浓
14、度低浓度低,约有高达约有高达90%90%的敏感性。的敏感性。lfMRIfMRI用于术前运动区，语言功能区以及其他用于术前运动区，语言功能区以及其他一些功能区的定位。一些功能区的定位。抑水抑水相病相病变海变海马马T2相高相高信号信号病变病变海马海马区的区的MRS测定测定CHOCHO、CRCR的变化的变化趋势相趋势相同，且同，且NAA/(CRNAA/(CR+CHO)+CHO)的的比值减比值减低（小低（小于于0.60.6）。运运动动区区功功能能定定位位（1）运动区的功能定位（运动区的功能定位（2）语语言言的的功功能能定定位位（1）语语言言的的功功能能定定位位（2）视觉皮层的功能定位视觉皮层的功能定位
15、l对于我们华西癫痫中心病人，患者诊对于我们华西癫痫中心病人，患者诊断为癫痫后，首选神经影像学诊断手断为癫痫后，首选神经影像学诊断手段段MRI。l对于怀疑为颞叶癫痫患者，则直接用对于怀疑为颞叶癫痫患者，则直接用Flair成像，并加成像，并加MRS和冠状扫描行体和冠状扫描行体积测量。积测量。l包括普通脑电图包括普通脑电图(通常用于门诊筛查通常用于门诊筛查)l24h-VedioEEG：1不仅能记录发作期和发作间期异常脑不仅能记录发作期和发作间期异常脑 电情况，利于定位和识别癫痫类型；电情况，利于定位和识别癫痫类型；2 而且可以观察到患者临床发作，从而而且可以观察到患者临床发作，从而提供定位信息。提供
16、定位信息。发作间期发作间期发作期发作期 Video/EEG Video/EEG 连续连续 24h 24h 同步监控记录癫痫发作情况同步监控记录癫痫发作情况我们中心目前有四台录像脑电图，我们中心目前有四台录像脑电图，每个病人都要常规进行监测，而且每个病人都要常规进行监测，而且每个病人在录像期间至少有一次癫每个病人在录像期间至少有一次癫痫发作。痫发作。lDuncanDuncan等等20192019年在年在BrainBrain上发表上发表Imaging andImaging and epilepsyepilepsy.认为脑的多型影响学认为脑的多型影响学（多种影像、代谢检（多种影像、代谢检查技术结合）
17、查技术结合）已经为术前评估所必需（对定位致痫灶已经为术前评估所必需（对定位致痫灶有很大帮助）。有很大帮助）。l目前常用的是目前常用的是SPECTSPECT、PETPET、MEGMEG等（与等（与MRIMRI的融和）的融和）。l尽管如此，目前仍然没有一种模型来显示致痫灶。尽管如此，目前仍然没有一种模型来显示致痫灶。l如前所述，手术后癫痫是否控制才是致痫灶定如前所述，手术后癫痫是否控制才是致痫灶定位是否准确的金标准。位是否准确的金标准。lPETPET结果在发作期呈高代谢结果在发作期呈高代谢,发作间期呈低代谢发作间期呈低代谢状态，状态，WonWon等在等在2019 2019 发现发现PETPET描绘
18、致痫灶的准描绘致痫灶的准确率大约只有确率大约只有58%58%（与金标准对比）。但是有（与金标准对比）。但是有报道其在颞叶癫痫的准确率可达报道其在颞叶癫痫的准确率可达60-90%60-90%。lWeilWeil等等20192019年在年在Nucl.Med.CommunNucl.Med.Commun.报道报道Ictal SPECTIctal SPECT 结果定位致痫灶的准确率高达结果定位致痫灶的准确率高达90%90%以上（与金标准对比）。以上（与金标准对比）。lBoussionBoussion等在等在20192019年通过空间影像融合术把年通过空间影像融合术把SPECTSPECT，PETPET和和
19、MRIMRI进行融合。在这种概率理论进行融合。在这种概率理论的框架中，这种融合跟神经科医生评估和比较的框架中，这种融合跟神经科医生评估和比较各种不同的检测方法有相似性各种不同的检测方法有相似性。l通过与金标准相比通过与金标准相比,Boussion等的影响融等的影响融合术定位致痫灶的精确度为合术定位致痫灶的精确度为91.7%。我们中心目前我们中心目前PET较少用，费用昂贵，而较少用，费用昂贵，而且定位效果差。选择且定位效果差。选择SPECT的相对较多。的相对较多。SPECTSPECT轴位轴位 (R)(R)发作间发作间歇期歇期:右颞、右颞、双额核素稀双额核素稀疏。疏。(L)(L)发作期发作期:右颞
20、、双额右颞、双额核素浓聚核素浓聚SPECT SPECT 冠状扫描冠状扫描:(R)(R)发作间歇发作间歇期期:右颞、双额右颞、双额核素稀疏。核素稀疏。(L)(L)发作期发作期:右右颞、双额核素颞、双额核素浓聚浓聚以超导量子干涉仪以超导量子干涉仪(SQUID)为基为基础，检测出大脑内极其微弱的生物础，检测出大脑内极其微弱的生物电磁场信号，是对人体完全无创的电磁场信号，是对人体完全无创的脑功能图像测量技术。脑功能图像测量技术。在癫痫中的应用：在癫痫中的应用：l定位癫痫灶。定位癫痫灶。l正常皮质功能区的定位正常皮质功能区的定位.l有研究认为有研究认为MEGMEG与皮层脑电图与皮层脑电图(EcoG)(E
21、coG)符合率符合率 90%90%。l受头皮，硬膜，颅骨等的影响小，信号丢失和受头皮，硬膜，颅骨等的影响小，信号丢失和改变很小，但是对深部病灶检测困难，所以可改变很小，但是对深部病灶检测困难，所以可以与以与EEGEEG互补进行术前评估。互补进行术前评估。详细的神经心理学测试可以揭示局灶型或多灶详细的神经心理学测试可以揭示局灶型或多灶型认知功能缺陷。型认知功能缺陷。1 1 该检查不仅有助于定位脑的异常区域。该检查不仅有助于定位脑的异常区域。2 2 而且可以作为手术前后对功能影响的判断。而且可以作为手术前后对功能影响的判断。在评估后决定行外科手术的癫痫病人中，在评估后决定行外科手术的癫痫病人中，颈
22、内动脉异戊巴比妥试验可以用来进行语颈内动脉异戊巴比妥试验可以用来进行语言和记忆功能的定侧，以避免术后认知功言和记忆功能的定侧，以避免术后认知功能缺陷。能缺陷。WADA试验试验 当致痫灶不明确或有多发起源灶或当致痫灶不明确或有多发起源灶或MRIMRI未发现未发现异常或几种评估检查结果不一致时使用。异常或几种评估检查结果不一致时使用。优点：优点：可以接近异常放电区，不受头皮，硬膜，可以接近异常放电区，不受头皮，硬膜，颅骨等的影响，可以提供更加精确脑电信息。颅骨等的影响，可以提供更加精确脑电信息。缺点：缺点：植入时有手术风险。覆盖面较小。植入时有手术风险。覆盖面较小。l硬膜外电极硬膜外电极l硬膜下电
23、极硬膜下电极l脑内电极脑内电极l深部电极深部电极 l硬膜外电极常用于定侧和发作起始区的大概定位。硬膜外电极常用于定侧和发作起始区的大概定位。l硬膜下电极不需要插入脑组织，而且可以覆盖相硬膜下电极不需要插入脑组织，而且可以覆盖相对较宽的区域。对较宽的区域。l硬膜下电极还可以用来行术区外激活以确定特殊硬膜下电极还可以用来行术区外激活以确定特殊皮层功能。皮层功能。脑内电极的主要是应用立体定向技脑内电极的主要是应用立体定向技术在术中术在术中CTCT、MRIMRI引导下植入。主引导下植入。主要是以记录杏仁核要是以记录杏仁核 ，海马等的异，海马等的异常放电为主。常放电为主。插入脑深部电极记录杏仁核电活动因
24、为颅内植入电极监护与切除手术相因为颅内植入电极监护与切除手术相比具有更大的风险，而且比非侵入性比具有更大的风险，而且比非侵入性评估昂贵，因此在应用侵入性检查时评估昂贵，因此在应用侵入性检查时必须在必要的时候才能用，随着现代必须在必要的时候才能用，随着现代神经影像学的发展，侵入性电极的使神经影像学的发展，侵入性电极的使用率由原来的用率由原来的40-50%降到降到10-20%。主要是术中用于致痫灶定位和确定痫主要是术中用于致痫灶定位和确定痫灶切除是否彻底灶切除是否彻底 我们中心每例癫痫病人手术时我们中心每例癫痫病人手术时均进行皮层脑电图检测痫灶均进行皮层脑电图检测痫灶（一）非侵入性评估一）非侵入性
25、评估l临床检查临床检查l神经影像学神经影像学 MRI PET SPECTMRI PET SPECTl电生理学检查电生理学检查 普通普通EEG 24-hEEG 24-h视频视频EEGEEG监护监护l神经心理学评估神经心理学评估 l社会心理学评估社会心理学评估 （二）侵入性评估二）侵入性评估l电生理学检查电生理学检查 24-h24-h视频视频EEGEEG监护监护 硬膜外电极硬膜外电极 硬膜下电极硬膜下电极 脑内电极脑内电极l神经心理学评估神经心理学评估 颈内动脉异戊巴比妥试验颈内动脉异戊巴比妥试验 一侧颞叶癫痫放电一侧颞叶癫痫放电评估流程评估流程有明确的结构性改有明确的结构性改变：如占位病灶、变：
26、如占位病灶、海马硬化，且与脑海马硬化，且与脑电图相符合电图相符合MRI怀疑海马硬化怀疑海马硬化MRS无明确的影像学异常无明确的影像学异常NAA/Cho+CrNAA/Cho+Cr提提示海马硬化示海马硬化无异常发现无异常发现PET、SPECT代谢改变与代谢改变与脑电图一致脑电图一致无代谢改变或代谢改无代谢改变或代谢改变与脑电图不一致变与脑电图不一致侵入性电极监测侵入性电极监测与脑电图一致与脑电图一致 颞颞 叶叶 手手 术术 双侧颞叶癫痫放电双侧颞叶癫痫放电评估流程评估流程一侧有明确的结构一侧有明确的结构性改变：如占位病性改变：如占位病灶和海马硬化灶和海马硬化MRI怀疑海马硬化怀疑海马硬化MRS无明
27、确的影像学异常无明确的影像学异常单侧海马硬化单侧海马硬化无异常发现无异常发现PET单侧代谢改变与单侧代谢改变与脑电图一致脑电图一致无代谢改变无代谢改变侵入性电极监测侵入性电极监测确定主要一侧确定主要一侧 一一 侧侧 颞颞 叶叶 手手 术术Microscopic lesional zones MRS的应用的应用lMRS(Magnetic Resonance Spectroscopy)MRS(Magnetic Resonance Spectroscopy)就就是一种可以用来选择性测定脑组织化学成分是一种可以用来选择性测定脑组织化学成分（如（如N-acetylaspartateheN-acetyla
28、spartatehe和和cholinecholine、creatinecreatine的比例）的非侵入性的技术。的比例）的非侵入性的技术。MRSMRS可能通过可能通过测定脑组织化学成分测定脑组织化学成分发现解剖影像发现解剖影像学（如高分辨率学（如高分辨率MRI,FlairMRI,Flair成像）没有发现的异成像）没有发现的异常病灶，这个异常病灶表明脑组织有一定程度的常病灶，这个异常病灶表明脑组织有一定程度的病理学损害。病理学损害。变量包括：变量包括：神经递质的改变神经递质的改变离子通道功能缺失离子通道功能缺失结构性微管蛋白改变结构性微管蛋白改变目前多数学者认为，直接检出这些显微结构的变化目前多数学者认为，直接检出这些显微结构的变化将标志着将标志着Microlesional zone时代的到来。时代的到来。而精确的了解致痫灶的病理生理学变化的同时而精确的了解致痫灶的病理生理学变化的同时可鉴别可鉴别Microlesional zone,这将会使得癫痫手术得到这将会使得癫痫手术得到更好的结果。更好的结果。
