1、1第十七章 神经-肌肉接头和肌肉疾病Diseases of Neuromuscular Junctionand Muscle disease齐鲁医院神经内科李伟2014-06-262重点内容 重症肌无力诊断要点重症肌无力诊断要点 重症肌无力危象的概念重症肌无力危象的概念 低钾型周期性瘫痪的诊断要点低钾型周期性瘫痪的诊断要点 进行性肌营养不良症分型进行性肌营养不良症分型 线粒体脑肌病的常见类型线粒体脑肌病的常见类型 多发性肌炎的诊断要点多发性肌炎的诊断要点31.神经神经-肌肉接头疾病肌肉接头疾病（1）病变部位：神经肌肉接头处）病变部位：神经肌肉接头处（2）主要疾病有：）主要疾病有：重症肌无力（重
2、症肌无力（MG ）Lamber-Eaton肌无力综合征肌无力综合征 概概 述述 分类分类 主要分两类主要分两类 4周期性瘫痪周期性瘫痪 多发性肌炎和皮肌炎多发性肌炎和皮肌炎 进行性肌营养不良症进行性肌营养不良症 强直性肌营养不良症强直性肌营养不良症 线粒体肌病或线粒体脑线粒体肌病或线粒体脑肌病肌病脂质和糖原累积病脂质和糖原累积病2.肌肉疾病肌肉疾病 （1）病变部位：骨骼肌）病变部位：骨骼肌（2）主要疾病有）主要疾病有 分类分类 概概 述述 5概念 骨骼肌是机体运动&能量代谢的主要器官 人体有600多块肌肉,重量约占成人体重的40%肌纤维长215cm,直径10100mm,内含肌 浆,肌浆内有肌原
3、纤维纵管&细胞器(线粒体等)骨骼肌由纵向排列的肌纤维(肌细胞)组成 肌纤维为多核细胞,外为浆膜(肌膜)肌膜下纵向排列数千个细胞核675.骨骼肌由两型肌纤维构成：骨骼肌由两型肌纤维构成：型型 红肌纤维红肌纤维 慢缩肌纤维。在维持体位慢缩肌纤维。在维持体位有关的肌肉中比例较高有关的肌肉中比例较高型型 白肌纤维白肌纤维 快缩肌纤维。与运动直接快缩肌纤维。与运动直接有关的肌肉中比例高，骨有关的肌肉中比例高，骨骼肌受运动神经支配骼肌受运动神经支配骨骼肌的解剖生理骨骼肌的解剖生理 概概 述述 ATPATP酶染色酶染色pH4pH4.3.38肌肉疾病的临床症状 肌无力肌无力 肌肉萎缩肌肉萎缩 肌肉疼痛肌肉疼痛
4、 肌肉强直肌肉强直 肌肉不自主运动肌肉不自主运动 肌肉肥大及假性肌肉肥大肌肉肥大及假性肌肉肥大9重症肌无力重症肌无力（myasthenia gravis MG）10典型病例 女，26岁，逐渐出现左侧眼睑下垂并视物重影1月，早晨及休息后症状能减轻，晚上症状加重，不伴有饮水呛咳及吞咽困难，偶有呼吸费力，无肢体无力 胸腺CT 胸腺瘤 术后激素治疗症状好转11概念q神经-肌肉接头 (neuromuscular junction,NMJ)疾病是一组NMJ处传递功能障碍疾病电冲动必须通过NMJ&突触间化学传递中枢运动神经末梢支配骨骼肌运动12神经-肌肉接头突触结构示意图13产生AChR自身抗体,使AChR
5、受损或减少重症肌无力肉毒杆菌中毒高镁血症抑制胆碱酯酶活力,导致ACh作用过度延长ACh合成&释放减少有机磷中毒Lambert-Eaton综合征氨基甙类药物阻碍钙离子进入神经末梢美洲箭毒素与AChR结合,阻断ACh与AChR结合 肌无力本组疾病发病机制涉及不同的环节144 人群发病率820/10万4 患病率约50/10万4 20-40岁女性4 40-60岁男性 4 胸腺瘤:5060岁MG患者多见,40岁患者常见辅助检查 31W 约90%的全身型MG患者3Hz或5Hz重复电刺激 出现衰减反应（低频10%-15%，高频30%）眼肌型阳性率低,故正常不能排除诊断电生理检查 重复电刺激（RNS）低频波幅
6、递减(5HZ,右面神经)辅助检查 32 AChR-Ab测定 85%90%的全身型,50%60%单纯眼肌型 MG患者AChR-Ab滴度增高 但抗体水平可与临床状况不平行辅助检查 33 新斯的明11.5mg肌注,30min 肌力改善,新斯的明(neostigmine)试验注射前注射后n 阿托品0.5mg肌注可拮抗流涎增多 腹泻&恶心等毒蕈碱样反应老年人注意心脏状况老年人注意心脏状况341.诊断 根据病变主要侵犯骨骼肌症状的波动性晨轻暮重特点病态疲劳性新斯的明试验阳性重频刺激低高频衰减诊断&鉴别诊断 35AChR-Ab滴度测定诊断&鉴别诊断 1.诊断 n AChR-Ab增高n 敏感性88%n 特异性
7、99%n 但正常不能排除诊断362.鉴别诊断(1)MG与Lambert-Eaton肌无力综合征鉴别要点MGLambert-Eaton综合征综合征病变性质及部位自身免疫病,突触后膜AChR病变导致NMJ传递障碍自身免疫病,累及胆碱能突触前膜电压依赖性钙通道患者性别女性居多男性居多伴发疾病其他自身免疫病癌症,如肺癌临床特点眼外肌、延髓肌受累,全身性骨骼肌波动性肌无力,活动后加重、休息后减轻,晨轻暮重四肢肌无力为主,下肢症状重,脑神经支配肌不受累或轻，伴有自主神经症状，如口干，少汗，阳痿疲劳试验(+)短暂用力后肌力增强、持续收缩后又呈病态疲劳是特征性表现Tensilon试验(+)可呈(+),但不明显
8、低频高频重复电刺激波幅均降低,低频更明显低频使波幅降低,高频可使波幅增高血清AChR-Ab水平增高不增高诊断&鉴别诊断 37 明确的病史 新斯的明&腾喜龙也可改善症状(2)肉毒杆菌&有机磷中毒蛇咬伤引起NMJ传递障碍诊断&鉴别诊断 2.鉴别诊断 38n 肌萎缩侧索硬化n 进行性肌营养不良伴延髓麻痹甲亢&神经症等诊断&鉴别诊断 2.鉴别诊断(3)其他肌无力391.抗胆碱酯酶药溴吡斯的明(pyridostigmine bromide)60mg,4次/d(根据症状确定个体化剂量)E 吞咽困难可餐前30min服药E 晨起无力可起床前服长效溴吡斯的明180mg可改善症状,不能影响病程治疗 40 腹痛,腹
9、泻,恶心,呕吐,流涎,支气管 分泌物增多,流泪,瞳孔缩小&出汗等毒蕈碱样副作用预先用阿托品可减轻肠管蠕动过强&唾液过多治疗 1.抗胆碱酯酶药41v 抗胆碱酯酶药反应较差,已行胸腺切除患者适用v 用药早期肌无力可能加剧,应住院治疗,剂量&疗程个体化Cushing综合征,高血压,糖尿病,胃溃疡,白内障,骨质疏松,戒断综合征等 副作用病因治疗治疗 2.皮质类固醇42大剂量泼尼松(开始6080 mg/d)p.o,症状好转逐渐减至维持量(515mg/d)隔日用药可减轻副作用,1个月症状改善,数月疗效达峰甲基泼尼松龙冲击疗法:1g/d,连用35d,13个疗程用于反复发生危象&大剂量泼尼松不缓解治疗 2.皮
10、质类固醇43 2 小剂量递增法小剂量递增法泼尼松泼尼松20mg20mg隔日顿服隔日顿服 每周递增每周递增10mg10mg 至隔日顿服至隔日顿服606080mg80mg 根据病情减量，维持根据病情减量，维持1 1年年 治疗治疗44硫唑嘌呤(azathioprine)23mg/(kg.d),自1mg/(kg.d)开始4严重或进展型病例胸腺切除术后,用抗胆碱酯酶药 改善不明显可试用4小剂量皮质类固醇疗效不持续患者4起效慢骨髓抑制,易感染应定期检查血象&肝、肾功能,白细胞3109/L停用治疗 3.免疫抑制剂病因治疗45环磷酰胺 600-1000毫克/周，总量10-30克治疗 3.免疫抑制剂 副作用(肝
11、功能影响出血性膀胱炎白细胞 减少&脱发等)46疗效持续数日&数月,安全,费用昂贵 暂时改善病情急骤恶化&肌无力危象患者症状胸腺切除术前处理,避免&改善术后呼吸危象治疗 4.血浆置换病因治疗474剂量0.4g/(kg.d),i.v 滴注,连用35d4用于各种类型危象,较血浆置换简单易行4副作用:头痛,感冒样症状,12d可缓解治疗 5.免疫球蛋白病因治疗4860岁MG患者 全身型MG(包括老年患者)眼肌型合并胸腺瘤 约80%胸腺瘤患者术后症状可缓解治疗 6.胸腺切除病因治疗 18岁以下，无肿瘤，病情不重，不宜胸腺切除可改善&缓解症状,疗效常在数月或数年后显现494抗胆碱酯酶药量不足引起4肺感染&大
12、手术(包括胸腺切除术)后常可发生4呼吸肌无力、构音障碍&吞咽困难患者易吸入 口腔分泌物导致危象肌无力危象n 最常见,约1%MG患者出现维持呼吸功能,预防感染,至患者从危象中恢复 治疗 治疗7.危象的处理50 出现肌束震颤&毒蕈碱样反应 可伴苍白,多汗,恶心,呕吐,流涎,腹绞痛&瞳孔缩小胆碱能危象应立即停用抗胆碱酯酶药,待药物排出后重新调整剂量&改用其他疗法 治疗 治疗7.危象的处理n 抗胆碱酯酶药过量所致51.腾喜龙试验无反应反拗危象停用抗胆碱酯酶药,输液维持&改用其他疗法 治疗 治疗7.危象的处理n 抗胆碱酯酶药不敏感所致52气管切开无菌操作护理雾化吸入,及时吸痰保持呼吸道通畅呼吸肌麻痹立即气管插管人工呼吸器辅助呼吸防止并发症(肺不张肺感染等)是抢救成功的关键 治疗 7.危象的处理534大多数MG患者药物治疗有效4重症患者常死于吸入性肺炎等并发症预后
