1、.1.2泌尿系统简介泌尿系统简介 由左、右肾脏及输尿管，膀胱和尿道组由左、右肾脏及输尿管，膀胱和尿道组成。临床上通常把肾和输尿管划分为成。临床上通常把肾和输尿管划分为上上泌尿道泌尿道，而把膀胱和尿道划分为，而把膀胱和尿道划分为下泌尿下泌尿道道。其主要功能是产生和排泄尿液。其主要功能是产生和排泄尿液。.3&泌尿系损伤泌尿系损伤 泌尿系统损伤以男性尿道损伤最多见，肾、膀胱次之，输尿管损伤最少见。由于肾、输尿管、膀胱、后尿道受到周围组织和器官的良好保护，通常不易损伤。发生损伤的部位多见于男性尿道。发达地区或战时，则以肾脏损伤多见。泌尿系统损伤大多是胸、腹、腰部或骨盆严重损伤的合并伤。大约占全部急症损
2、伤患者的10%。因此，当上述部位严重损伤时，也要注意有无合并其他脏器损伤。.4肾损伤肾损伤输尿管损伤输尿管损伤膀胱损伤膀胱损伤尿道损伤尿道损伤.5&泌尿系损伤泌尿系损伤 泌尿系统的损伤主要表现为出血和尿外渗。大出血可引起休克，血肿和尿外渗可继发感染，严重时导致脓毒症、周围脓肿、尿瘘或尿道狭窄。尽早确定诊断，正确合理的初期处理，对泌尿系统损伤的预后极为重要。.6&肾损伤肾损伤 肾脏深藏于肾窝，受到肋骨、腰肌、脊椎和前面的腹壁、腹腔内脏器、上面膈肌的保护，正常肾有一定的活动度，故不易受损。但肾质地脆，包膜薄，周围有骨质结构，一旦受暴力打击也可引起肾损伤，如肋骨的断端可穿入肾实质而受到损伤。肾损伤常
3、是严重多发性损伤的一部分。肾损伤的发生率在上升，其原因有交通事故、剧烈的竞技运动、暴力性犯罪增加。肾损伤多见于成年男子。合并内脏损伤发病率，国外资料为60-80%，国内约为33%；合并骨折伤发生率为56%。.7发病率发病率交通事故-49.2%坠落伤-10.1%打击伤-12.9%刀刺伤-11.5%自发性肾损伤-6.4%医院性肾损伤-8.7%.8发病率发病率 闭合性肾创伤 84.4 开放性肾创伤 15.6.9发病发病率率 男性发病率男性发病率 89.489.4 女性发病率女性发病率 10.610.6.10发病率发病率中青年发病率较高中青年发病率较高4040岁以下岁以下 76.976.94040岁以
4、上岁以上 23.123.1.11发病率发病率非手术治疗非手术治疗 86.786.7手术治疗手术治疗 13.313.3肾切除率肾切除率 7.87.8死亡率死亡率 5.55.5.12病因病因 闭合性损伤闭合性损伤直接暴力间接暴力 开放性损伤开放性损伤医源性损伤医源性损伤肾本身病变.13病因病因 开放性开放性 多见于战时弹片、子弹、刺刀多见于战时弹片、子弹、刺刀伤，伤，80%80%伴有胸、腹腔脏器创伤。伴有胸、腹腔脏器创伤。闭合性闭合性 直接暴力直接暴力(撞击、跌打、挤撞击、跌打、挤 压、肋骨或横突骨折等）压、肋骨或横突骨折等）间接暴力（对冲伤、突然暴力间接暴力（对冲伤、突然暴力扭转等）扭转等）自发
5、性肾破裂自发性肾破裂 医源性（肾穿刺、腔内泌尿外科检查或治医源性（肾穿刺、腔内泌尿外科检查或治疗时）疗时）.14自发性肾破裂自发性肾破裂定义：在无创伤或轻微的外力作定义：在无创伤或轻微的外力作用下发生的肾创伤。用下发生的肾创伤。肾血管平滑肌脂肪瘤肾血管平滑肌脂肪瘤-46.9%-46.9%流行性出血热流行性出血热-18.3%-18.3%肾癌肾癌-8.0%-8.0%其余为肾结核、肾炎、肾囊性病其余为肾结核、肾炎、肾囊性病变、肾结石及肾积水。变、肾结石及肾积水。.15临床分类临床分类 按受伤机制分类按受伤机制分类 按肾创伤所致的病理改变分类按肾创伤所致的病理改变分类 按肾创伤程度分类按肾创伤程度分类
6、.16病理病理临床上最多见为闭合性肾损伤，根据损伤临床上最多见为闭合性肾损伤，根据损伤的程度可分为：的程度可分为：肾挫伤肾挫伤 肾部分裂伤肾部分裂伤 肾全层裂伤肾全层裂伤 肾蒂损伤肾蒂损伤.17肾挫伤肾挫伤损伤仅局限于部分肾实质，形成肾瘀斑和（或）包膜下血肿。损伤仅局限于部分肾实质，形成肾瘀斑和（或）包膜下血肿。肾包膜及肾盂粘膜完整。损伤涉及肾集合系统可有少量血尿。肾包膜及肾盂粘膜完整。损伤涉及肾集合系统可有少量血尿。一般症状轻微，可以自愈。大多数病人数此类损伤。一般症状轻微，可以自愈。大多数病人数此类损伤。.18.19肾部分裂伤肾部分裂伤肾实质部分裂伤伴有肾包膜破裂，可致肾周血肿。肾实质部分
7、裂伤伴有肾包膜破裂，可致肾周血肿。如肾盂肾盏粘膜破裂，则可有明显的血尿、通常不需要手如肾盂肾盏粘膜破裂，则可有明显的血尿、通常不需要手术治疗，应绝对卧床，抗炎止血治疗，并注意观察病人的术治疗，应绝对卧床，抗炎止血治疗，并注意观察病人的生命体征，经积极治疗可多自行愈合。如病情恶化，仍需生命体征，经积极治疗可多自行愈合。如病情恶化，仍需手术治疗，有的病人可行选择性肾动脉栓塞术，（手术费手术治疗，有的病人可行选择性肾动脉栓塞术，（手术费用比较高，大概在一万多左右），以阻止肾进一步出血。用比较高，大概在一万多左右），以阻止肾进一步出血。.20肾全层裂伤肾全层裂伤肾实质深度裂伤，外及包膜，内达肾盂肾盏粘
8、膜，肾实质深度裂伤，外及包膜，内达肾盂肾盏粘膜，此时常引起广泛的肾周血肿、血尿和尿外渗。肾此时常引起广泛的肾周血肿、血尿和尿外渗。肾横断或碎裂时，可导致部分肾组织缺血。此类肾横断或碎裂时，可导致部分肾组织缺血。此类肾损伤症状明显，后果严重，均需手术治疗。损伤症状明显，后果严重，均需手术治疗。.21.22肾蒂损伤肾蒂损伤肾蒂血管损伤比较少见。肾蒂或肾段血管的部分或肾蒂血管损伤比较少见。肾蒂或肾段血管的部分或全部撕裂时可引起大出血、休克，常来不及诊治全部撕裂时可引起大出血、休克，常来不及诊治就死亡。突然减速或加速运动如车祸、从高处坠就死亡。突然减速或加速运动如车祸、从高处坠落，引起肾急剧移位，肾动
9、脉突然被牵拉，致弹落，引起肾急剧移位，肾动脉突然被牵拉，致弹性差的内膜断裂，形成血栓，造成肾功能丧失。性差的内膜断裂，形成血栓，造成肾功能丧失。此类损伤多发生于右肾，易被忽略，应迅速确诊此类损伤多发生于右肾，易被忽略，应迅速确诊并施行手术。并施行手术。.23.24 肾实质损伤：肾实质损伤：肾挫伤：肾挫伤：85%85%，包膜完整或包膜下血肿，无尿，包膜完整或包膜下血肿，无尿外渗外渗 肾裂伤：肾裂伤：10%10%，包膜下血肿、肾周血肿可尿外，包膜下血肿、肾周血肿可尿外渗、血渗、血 尿尿 肾粉碎伤：肾粉碎伤：3%3%，明显肾周血肿、血尿、尿外，明显肾周血肿、血尿、尿外渗，多伴有合并症及渗，多伴有合并
10、症及 休克休克 肾盂损伤：大量尿外渗，形成尿囊肿、尿素性腹肾盂损伤：大量尿外渗，形成尿囊肿、尿素性腹膜炎膜炎 肾蒂损伤：肾蒂损伤：2%2%，肾动、静脉主干或分支的部分或，肾动、静脉主干或分支的部分或全部撕裂，可伴有合并伤和休克，后果严重，死全部撕裂，可伴有合并伤和休克，后果严重，死亡率高亡率高.25晚期病理改变晚期病理改变由于持久尿外渗形成的尿囊肿，血肿、尿外渗引起由于持久尿外渗形成的尿囊肿，血肿、尿外渗引起组织纤维化，压迫肾盂输尿管交界处导致肾积水；组织纤维化，压迫肾盂输尿管交界处导致肾积水；开放性肾损伤偶可发生动静脉瘘或假性肾动脉瘤，开放性肾损伤偶可发生动静脉瘘或假性肾动脉瘤，部分肾实质缺
11、血或肾蒂周围纤维化压迫肾动脉，部分肾实质缺血或肾蒂周围纤维化压迫肾动脉，引起肾血管性高血压。引起肾血管性高血压。.26肾损伤的病理及病理生理改变肾损伤的病理及病理生理改变肾实质和集合系统连续性破坏出血Hemorrhage尿外渗Urinary extravasation血 肿尿囊肿休 克感 染纤维化晚期肾积水肾部分缺血肾血管性高血压开放伤动静脉瘘假性肾动脉瘤 脓 肿.27肾损伤的临床表现肾损伤的临床表现肾损伤的临床表现与损伤程度有关，常不相同，尤其肾损伤的临床表现与损伤程度有关，常不相同，尤其在合并其他器官损伤时，肾损伤的症状不易被察觉。在合并其他器官损伤时，肾损伤的症状不易被察觉。其主要症状有
12、其主要症状有：休克休克 血尿血尿 疼痛疼痛 腰部瘀斑及肿块腰部瘀斑及肿块 发热发热.28肾损伤的临床表现肾损伤的临床表现 休克休克 大都发生在严重的肾断裂伤或合并严重的内脏大都发生在严重的肾断裂伤或合并严重的内脏损伤者，严重时可出血不止，休克逐渐加重。损伤者，严重时可出血不止，休克逐渐加重。肾挫伤时休克不多见。据国内资料：肾挫伤时休克不多见。据国内资料：8585例肾损例肾损伤者就诊时血压低于伤者就诊时血压低于90mmHg90mmHg仅占仅占27.127.1。出血停止还可继发出血致休克。有患者停止出出血停止还可继发出血致休克。有患者停止出血一月后，因体力劳动再出血而被迫行肾切除。血一月后，因体力
13、劳动再出血而被迫行肾切除。.29肾损伤的临床表现肾损伤的临床表现 血尿血尿 肾损伤患者大多有血尿。肾挫伤时可出现少量血肾损伤患者大多有血尿。肾挫伤时可出现少量血尿，严重肾裂伤则呈大量肉眼血尿，并有血块阻塞尿，严重肾裂伤则呈大量肉眼血尿，并有血块阻塞尿路。血尿与损伤程度不成比例，肾挫伤或轻微肾尿路。血尿与损伤程度不成比例，肾挫伤或轻微肾裂伤会导致肉眼血尿，而严重的肾裂伤可能只有轻裂伤会导致肉眼血尿，而严重的肾裂伤可能只有轻微血尿或无血尿，如肾蒂血管断裂、肾动脉血栓形微血尿或无血尿，如肾蒂血管断裂、肾动脉血栓形成、肾盂、输尿管断裂或血块堵塞等。部分病例血成、肾盂、输尿管断裂或血块堵塞等。部分病例血
14、尿可延续很长时间，常与继发感染有关。尿可延续很长时间，常与继发感染有关。.30肾损伤的临床表现肾损伤的临床表现3.3.疼痛疼痛肾包膜下血肿、肾周围软组织损伤、出血或尿外渗肾包膜下血肿、肾周围软组织损伤、出血或尿外渗引起患侧腰、腹部疼痛。血液、尿液渗入腹腔或合引起患侧腰、腹部疼痛。血液、尿液渗入腹腔或合并内脏器损伤时，出现全腹疼痛和腹膜刺激症状。并内脏器损伤时，出现全腹疼痛和腹膜刺激症状。血块通过输尿管时发生肾绞痛。血块通过输尿管时发生肾绞痛。.31肾损伤的临床表现肾损伤的临床表现4.4.腰腹部肿块腰腹部肿块血液、尿液渗入肾周围组织可使局部肿胀，形成肿血液、尿液渗入肾周围组织可使局部肿胀，形成肿
15、块，有明显触痛和肌强直。块，有明显触痛和肌强直。.32肾损伤的临床表现肾损伤的临床表现5.5.发热发热由于血肿、尿外渗易继发感染，甚至导致肾周脓肿由于血肿、尿外渗易继发感染，甚至导致肾周脓肿或化脓性腹膜炎，伴有全身中毒症状。或化脓性腹膜炎，伴有全身中毒症状。.33肾损伤的诊断肾损伤的诊断诊断目的：诊断目的：q 明确有无肾损伤明确有无肾损伤q 判断肾损伤程度判断肾损伤程度q 了解对侧肾脏情况了解对侧肾脏情况q 明确有无合并伤明确有无合并伤q 估计全身的伤情估计全身的伤情 对任何腹部、背对任何腹部、背部、下胸部外伤或部、下胸部外伤或受对冲力损伤者，受对冲力损伤者，均要注意肾损伤的均要注意肾损伤的可
16、能。可能。应尽早收集尿液，应尽早收集尿液，行尿常规检查，以行尿常规检查，以免贻误诊断。免贻误诊断。.34肾损伤的诊断肾损伤的诊断1.1.病史与体检病史与体检2.2.化验化验3.3.特殊检查特殊检查 .35诊断诊断1.病史与体检病史与体检 任何腹部、背部、下胸部外伤或受对冲力损伤的病任何腹部、背部、下胸部外伤或受对冲力损伤的病人，无论是否有典型的腰腹部疼痛、肿块、血块等，人，无论是否有典型的腰腹部疼痛、肿块、血块等，均要注意肾损伤的可能。有时症状与肾损伤的严重均要注意肾损伤的可能。有时症状与肾损伤的严重程度并不平行。严重的胸腹部损伤时，往往容易忽程度并不平行。严重的胸腹部损伤时，往往容易忽视泌尿
17、系统损伤的临床表现，应当尽早收集尿液标视泌尿系统损伤的临床表现，应当尽早收集尿液标本，作尿常规检查，以免贻误诊断。本，作尿常规检查，以免贻误诊断。.36诊断诊断2.2.化验化验尿中含多量红细胞。血红蛋白与血细胞比容持续降低尿中含多量红细胞。血红蛋白与血细胞比容持续降低提示有活动性出血。血白细胞数增多应注意是否存在提示有活动性出血。血白细胞数增多应注意是否存在感染灶。感染灶。.37诊断诊断2.2.特殊检查特殊检查早期积极的影响学检查可以发现肾损伤部位、程度、有无尿外早期积极的影响学检查可以发现肾损伤部位、程度、有无尿外渗或肾血管损伤以及对侧肾情况。根据病情轻重，除需紧急手渗或肾血管损伤以及对侧肾
18、情况。根据病情轻重，除需紧急手术者外，有选择地应用以下检查：术者外，有选择地应用以下检查：.38影像学检查影像学检查 B B超：能提示肾损伤的部位、程度，有无包膜下和肾周血肿、超：能提示肾损伤的部位、程度，有无包膜下和肾周血肿、尿外渗，其他器官损伤以及对侧肾情况。需注意肾蒂血管情尿外渗，其他器官损伤以及对侧肾情况。需注意肾蒂血管情况，如肾动静脉的血流等。况，如肾动静脉的血流等。CTCT：可清晰显示肾皮质裂伤、尿外渗和血肿范围，显示无活：可清晰显示肾皮质裂伤、尿外渗和血肿范围，显示无活力的肾组织，并可了解与周围组织和腹腔内其他脏器的关系，力的肾组织，并可了解与周围组织和腹腔内其他脏器的关系，为首
19、选检查。为首选检查。排泄性尿路造影：使用大剂量造影剂作静脉推注造影，可发排泄性尿路造影：使用大剂量造影剂作静脉推注造影，可发现造影剂排泄减少，肾、腰大肌影消失，脊柱侧突以及造影现造影剂排泄减少，肾、腰大肌影消失，脊柱侧突以及造影剂外渗等。可评价肾损伤的范围和程度。剂外渗等。可评价肾损伤的范围和程度。肾动脉造影：适宜于排泄性尿路造影未能提供肾损伤的部位肾动脉造影：适宜于排泄性尿路造影未能提供肾损伤的部位和程度，尤其是伤侧肾未显影，作选择性肾动脉造影可显示和程度，尤其是伤侧肾未显影，作选择性肾动脉造影可显示肾动脉和肾实质损伤情况。肾动脉和肾实质损伤情况。逆行肾盂造影易招致感染，不宜应用。逆行肾盂造
20、影易招致感染，不宜应用。.39.40.41.42.43.44.45.46肾脏损伤的治疗肾脏损伤的治疗：肾损伤的处理与损伤程度直接相关。轻微肾挫伤经短期休息可以康复，多数肾挫裂伤可用保守治疗，仅少数需手术治疗。.47肾脏损伤的治疗肾脏损伤的治疗：肾损伤的处理与损伤程度直接相关。轻微肾挫伤经短期休息可以康复，多数肾挫裂伤可用保守治疗，仅少数需手术治疗。1.紧急治疗：有大出血、休克的病人需迅速给以抢救措施，观察生命体征，进行输血、复苏、同时明确有无合并其他器官损伤，做好手术探查的准备。.48肾脏损伤的治疗肾脏损伤的治疗：2.保守治疗（1）绝对卧床休息24周，病情稳定，血尿消失后才可以允许病人离床活动
21、，通常损伤后46周肾挫伤才趋于愈合，过早过多离床活动，有可能再度出血，恢复后23个月内不宜参加体力劳动或竞技运动。（2）密切观察：定时测量血压、脉搏、呼吸、体温，注意腰、腹部肿块范围有无增大。观察每次排出的尿液颜色深浅的变化。定期检测血红蛋白和血细胞比容。（3）及时补充血容量和热量，维持水、电解质平衡，保持足够尿量。必要时输血。（4）早期应用广谱抗生素以预防感染。（5）适量使用止痛、镇静剂和止血药物。.493 3、手术治疗、手术治疗 （1 1）开放性肾损伤：原则上均需手术探查，特别是枪伤或从前面腹壁进入开放性肾损伤：原则上均需手术探查，特别是枪伤或从前面腹壁进入的锐器伤，需经腹部切口进行手术，
22、清创、缝合及引流并探查腹部脏器有无损伤。的锐器伤，需经腹部切口进行手术，清创、缝合及引流并探查腹部脏器有无损伤。（2 2）闭合性损伤：一旦确定为严重肾裂伤、肾碎裂和肾蒂损伤：立即进行手术。）闭合性损伤：一旦确定为严重肾裂伤、肾碎裂和肾蒂损伤：立即进行手术。（3 3）保守治疗中出现以下情况者，需施行手术治疗：）保守治疗中出现以下情况者，需施行手术治疗：输血补液后仍不能纠正休克者输血补液后仍不能纠正休克者 2424小时内血尿不断加重，血红蛋白降低小时内血尿不断加重，血红蛋白降低 腰部肿块进行性增大腰部肿块进行性增大 X X线提示肾脏严重损伤破坏线提示肾脏严重损伤破坏 疑有合并内脏损伤者疑有合并内脏
23、损伤者肾脏损伤的治疗肾脏损伤的治疗.50手术方式手术方式肾修补术肾修补术肾部分切除术肾部分切除术肾脏套包术肾脏套包术自体肾移植术自体肾移植术肾血管修补术或肾血管重建术肾血管修补术或肾血管重建术肾切除术肾切除术.51肾切除指征肾切除指征 肾脏严重碎裂伤，大量出血无法肾脏严重碎裂伤，大量出血无法控制控制 严重肾蒂裂伤或肾血管破裂无法严重肾蒂裂伤或肾血管破裂无法修补或重建修补或重建 肾内血管已有广泛血栓形成者肾内血管已有广泛血栓形成者 肾创伤后感染、坏死及继发性大肾创伤后感染、坏死及继发性大出血出血.52并发症：并发症：常由血或尿外渗及继发性感染等引起。腹膜后尿囊肿或肾周脓肿常由血或尿外渗及继发性感
24、染等引起。腹膜后尿囊肿或肾周脓肿要切开引流。输尿管狭窄、肾积水需施行成形术或肾切除术。恶要切开引流。输尿管狭窄、肾积水需施行成形术或肾切除术。恶性高血压要做血管修复或肾切除术。动静脉瘘和假性肾动脉瘤应性高血压要做血管修复或肾切除术。动静脉瘘和假性肾动脉瘤应予以修补，如在肾实质内则可行部分肾切除术。持久性血尿可施予以修补，如在肾实质内则可行部分肾切除术。持久性血尿可施行选择性肾动脉造影及栓塞术。行选择性肾动脉造影及栓塞术。.53.54.55输尿管损伤输尿管损伤输尿管位于腹膜后间隙，受到周围组织输尿管位于腹膜后间隙，受到周围组织的良好保护，且有相当的活动范围。因的良好保护，且有相当的活动范围。因此
25、外界暴力所致的输尿管损伤很少见，此外界暴力所致的输尿管损伤很少见，多为医源性损伤。损伤后易被忽视，多多为医源性损伤。损伤后易被忽视，多在出现症状时才被发现，延误医治。在出现症状时才被发现，延误医治。.56病因病因1.1.开放性手术损伤：常发生在骨盆、后腹膜广泛解剖的手术如结肠、直肠、子开放性手术损伤：常发生在骨盆、后腹膜广泛解剖的手术如结肠、直肠、子宫切除术以及大血管手术，由于解剖较复杂，手术野不清，匆忙止血，大块宫切除术以及大血管手术，由于解剖较复杂，手术野不清，匆忙止血，大块钳夹、结扎致误伤输尿管；肿瘤将输尿管推移或粘连，后腹膜纤维化等会使钳夹、结扎致误伤输尿管；肿瘤将输尿管推移或粘连，后
26、腹膜纤维化等会使手术发生困难，较容易误伤。术时不一定发现损伤。手术发生困难，较容易误伤。术时不一定发现损伤。.57病因病因2.2.腔内器械损伤腔内器械损伤 经膀胱镜逆行输尿管插管、扩张、套石、擦刷活检，输尿管经膀胱镜逆行输尿管插管、扩张、套石、擦刷活检，输尿管镜检查、取（碎）石等操作均可发生输尿管损伤。当输尿管有狭窄、扭曲、镜检查、取（碎）石等操作均可发生输尿管损伤。当输尿管有狭窄、扭曲、粘连或炎症时，可能发生输尿管被撕裂、甚至被拉断，务必慎重处理。粘连或炎症时，可能发生输尿管被撕裂、甚至被拉断，务必慎重处理。.58病因病因3.3.放射性损伤：见于宫颈癌、前列腺等放疗后，使输尿管管壁水肿、出血
27、、坏放射性损伤：见于宫颈癌、前列腺等放疗后，使输尿管管壁水肿、出血、坏死、形成尿瘘或纤维瘢痕组织形成，造成输尿管梗阻。死、形成尿瘘或纤维瘢痕组织形成，造成输尿管梗阻。.59病因病因4.4.外伤：外界暴力引起输尿管损伤多见于枪击伤所致，偶见于锐器刺伤，以及外伤：外界暴力引起输尿管损伤多见于枪击伤所致，偶见于锐器刺伤，以及交通事故、从高处坠落引起输尿管撕裂，常伴有大血管或腹腔内脏器损伤。交通事故、从高处坠落引起输尿管撕裂，常伴有大血管或腹腔内脏器损伤。.60病理病理依损伤类型、处理时间不同而异，可有挫伤、穿孔、结扎、钳夹、切断或断开、依损伤类型、处理时间不同而异，可有挫伤、穿孔、结扎、钳夹、切断或
28、断开、撕裂、扭曲、外膜剥离后缺血、坏死等。输尿管轻微的挫伤均能治愈，并不撕裂、扭曲、外膜剥离后缺血、坏死等。输尿管轻微的挫伤均能治愈，并不引起明显的输尿管狭窄。输尿管损伤后发生腹膜后尿外渗或尿性腹膜炎，感引起明显的输尿管狭窄。输尿管损伤后发生腹膜后尿外渗或尿性腹膜炎，感染后可发生脓毒症。输尿管被结扎或切断，近端被结扎可致该侧肾积水，若染后可发生脓毒症。输尿管被结扎或切断，近端被结扎可致该侧肾积水，若不及时解除梗阻，会造成肾萎缩。双侧均被结扎则发生无尿。输尿管被钳夹、不及时解除梗阻，会造成肾萎缩。双侧均被结扎则发生无尿。输尿管被钳夹、外膜广泛剥离或被缝在阴道残端时，则可发生缺血性坏死。一般在外膜
29、广泛剥离或被缝在阴道残端时，则可发生缺血性坏死。一般在1212周内周内形成尿外渗或尿瘘，伴输尿管狭窄者可致肾积水。形成尿外渗或尿瘘，伴输尿管狭窄者可致肾积水。.61临床表现临床表现根据损伤的类型和性质，其临床表现不尽相同，如有其他重要脏器同时损伤，根据损伤的类型和性质，其临床表现不尽相同，如有其他重要脏器同时损伤，常可掩盖输尿管损伤的症状：常可掩盖输尿管损伤的症状：1.1.血尿：常见于器械损伤输尿管粘膜，一般血尿会自身缓解和消失。输尿管完血尿：常见于器械损伤输尿管粘膜，一般血尿会自身缓解和消失。输尿管完全断裂者，不一定有血尿出现。故损伤后血尿有无或轻重并不与输尿管损伤全断裂者，不一定有血尿出现
30、。故损伤后血尿有无或轻重并不与输尿管损伤程度一致。程度一致。.62临床表现临床表现2.2.尿外渗：可发生于损伤时或数日后，尿液由输尿管损伤处渗入后腹膜间隙，尿外渗：可发生于损伤时或数日后，尿液由输尿管损伤处渗入后腹膜间隙，引起腰痛、腹痛、腹胀、局部肿胀、包块及触痛。如腹膜破裂，尿液漏入腹引起腰痛、腹痛、腹胀、局部肿胀、包块及触痛。如腹膜破裂，尿液漏入腹腔，则会产生腹膜刺激症状。一旦继发感染，可出现脓毒血症如寒颤、高热。腔，则会产生腹膜刺激症状。一旦继发感染，可出现脓毒血症如寒颤、高热。.63临床表现临床表现3.3.尿瘘：如尿液与腹壁创口或与阴道、肠道创口相通，形成尿瘘，经久不愈。尿瘘：如尿液与
31、腹壁创口或与阴道、肠道创口相通，形成尿瘘，经久不愈。4.4.梗阻症状：输尿管被缝扎、结扎后可引起完全梗阻，因肾盂压力增高，可有梗阻症状：输尿管被缝扎、结扎后可引起完全梗阻，因肾盂压力增高，可有患侧腰部胀痛、腰肌紧张、肾区叩痛及发热等。如孤立肾或双侧输尿管被结患侧腰部胀痛、腰肌紧张、肾区叩痛及发热等。如孤立肾或双侧输尿管被结扎，则可发生无尿。输尿管狭窄者可致不完全梗阻，也会产生腰部胀痛及发扎，则可发生无尿。输尿管狭窄者可致不完全梗阻，也会产生腰部胀痛及发热等症状。热等症状。.64诊断 静脉肾盂造影：90%以上患者可得到诊断 伤口流液者：静脉注入印度兰5mg+12.5ml甘露醇有兰色液体流出，诊断
32、准确性高。逆行肾盂造影：帮助确定损伤范围和部位。同位素肾图、B超：对梗阻病例有帮助。盆腔手术：术前作逆行插入输尿管导管，术中作为输尿管标志，可防止其损伤。.65治疗治疗处理原则先抗休克，处理其他严重的合并损伤，而后处理输尿管损伤。只要病处理原则先抗休克，处理其他严重的合并损伤，而后处理输尿管损伤。只要病情允许，输尿管损伤应尽早修复，以利尿液通畅，保护肾功能。尿外渗应彻情允许，输尿管损伤应尽早修复，以利尿液通畅，保护肾功能。尿外渗应彻底引流，避免继发感染。输尿管挫伤和逆行性插管所致的小穿刺伤可不作特底引流，避免继发感染。输尿管挫伤和逆行性插管所致的小穿刺伤可不作特殊处理。术中和术后早期发现输尿管
33、损伤，在清除外渗尿液后，按具体情况殊处理。术中和术后早期发现输尿管损伤，在清除外渗尿液后，按具体情况处理：处理：1.1.钳夹伤或小穿孔：双钳夹伤或小穿孔：双J J管，近端插入肾盂，远端插入膀胱，留置管，近端插入肾盂，远端插入膀胱，留置7 71010天后经膀胱镜拔除。天后经膀胱镜拔除。2.2.输尿管被结扎：立即去除结扎线。一般会引起该处缺血性坏死，需切除作对输尿管被结扎：立即去除结扎线。一般会引起该处缺血性坏死，需切除作对端吻合，并留置输尿管支架引流管端吻合，并留置输尿管支架引流管3434周。周。3.3.输尿管断离、部分缺损：部位较高时作对端吻合、下输尿管断离、部分缺损：部位较高时作对端吻合、下
34、1/31/3段损伤作输尿管膀段损伤作输尿管膀胱吻合，对输尿管中段或下段部分缺损难以施行上述手术者，也可以将断离胱吻合，对输尿管中段或下段部分缺损难以施行上述手术者，也可以将断离的输尿管与对侧输尿管作端侧吻合等。的输尿管与对侧输尿管作端侧吻合等。.66晚期并发症治疗晚期并发症治疗1 1、输尿管狭窄：可试行输尿管插管、扩张或留置双、输尿管狭窄：可试行输尿管插管、扩张或留置双J J 型型.67.68膀胱损伤的发生：膀胱损伤的发生：膀胱充盈时，外力打击易发生膀胱损伤，大膀胱充盈时，外力打击易发生膀胱损伤，大约约80%80%为钝性伤。为钝性伤。钝性伤患者钝性伤患者70%70%合并骨盆骨折，但仅合并骨盆骨
35、折，但仅10-15%10-15%骨盆骨折患者有明显的膀胱损伤。骨盆骨折患者有明显的膀胱损伤。膀胱破裂是需要急诊处理的外科疾病，否则膀胱破裂是需要急诊处理的外科疾病，否则有可能发生严重的并发症。有可能发生严重的并发症。手术或器械检查也可引起膀胱损伤。手术或器械检查也可引起膀胱损伤。.69一、膀胱损伤的临床类型和表现：一、膀胱损伤的临床类型和表现：开放性损伤闭合性损伤膀胱损伤 膀胱腹壁漏 膀胱阴道瘘 直肠膀胱瘘 钝性伤膀胱破裂 特殊性挫伤 产伤 腹膜内型 腹膜外型 腹膜内外联合伤.70膀胱损伤的临床类型和表现：膀胱损伤的临床类型和表现：膀胱破裂膀胱破裂q 腹膜内型腹膜内型：常发生在膀胱充盈时常发生
36、在膀胱充盈时可引起尿性腹膜炎。可引起尿性腹膜炎。q 腹膜外型：腹膜外型：常伴骨盆骨折，膀胱常伴骨盆骨折，膀胱周围血肿及尿外渗，周围血肿及尿外渗，可引起盆腔组织炎。可引起盆腔组织炎。q 腹膜内外联合伤：腹膜内外联合伤：.71二、膀胱损伤的主要症状和体征二、膀胱损伤的主要症状和体征：血尿：血尿：是膀胱钝性伤的主要症状。是膀胱钝性伤的主要症状。不能排尿，不能排尿，出现出现“腹水腹水”或腹膜炎，提或腹膜炎，提示腹膜内型膀胱破裂。示腹膜内型膀胱破裂。排尿困难，排尿困难，耻骨上区疼痛，直肠前壁耻骨上区疼痛，直肠前壁丰满，包块提示腹膜外型膀胱破裂。丰满，包块提示腹膜外型膀胱破裂。尿失禁：尿失禁：提示膀胱提示
37、膀胱阴道瘘。阴道瘘。休克：休克：仅发生于严重合并伤时。仅发生于严重合并伤时。.72诊断的目的：诊断的目的：+有无膀胱损伤有无膀胱损伤+膀胱损伤的严重程度膀胱损伤的严重程度开放伤开放伤闭合伤闭合伤挫挫 伤伤膀胱破裂膀胱破裂腹膜内型腹膜内型腹膜外型腹膜外型出出 血血尿外渗尿外渗首要问题是要考虑到膀胱破裂首要问题是要考虑到膀胱破裂，忽略，忽略这点再典型的病例也可能漏诊。这点再典型的病例也可能漏诊。三、膀胱损伤的诊断：三、膀胱损伤的诊断：.73 根据病史及体征根据病史及体征，诊断膀胱破裂不难。，诊断膀胱破裂不难。注水试验法：注水试验法：是诊断膀胱破裂最简单的方是诊断膀胱破裂最简单的方法。法。+无菌安放
38、尿管，抽出残尿注入盐水无菌安放尿管，抽出残尿注入盐水200-200-300ml300ml 出量出量=入量：入量：表示无膀胱破裂表示无膀胱破裂 出量入量：出量入量：表示膀胱破裂表示膀胱破裂 出量入量：出量入量：表示膀胱破裂，腹膜内型表示膀胱破裂，腹膜内型膀胱损伤的诊断：膀胱损伤的诊断：.74 膀胱造影膀胱造影：是诊断膀胱破裂最可靠的方法。无菌安放尿是诊断膀胱破裂最可靠的方法。无菌安放尿管，抽出残尿注入管，抽出残尿注入300ml300ml造影剂充盈时摄片造影剂充盈时摄片一次，排空时摄片一次，两片对照可见造影一次，排空时摄片一次，两片对照可见造影剂外溢情况，并可得到破裂部位，国外广泛剂外溢情况，并可
39、得到破裂部位，国外广泛采用。采用。膀胱镜窥查膀胱镜窥查这种方法仅对钝伤有一定作用，由于出血，这种方法仅对钝伤有一定作用，由于出血，血凝块，无法看清膀胱内构造，破裂伤无价血凝块，无法看清膀胱内构造，破裂伤无价值，一般主张不施行这种检查。值，一般主张不施行这种检查。膀胱损伤的诊断：膀胱损伤的诊断：.75四、膀胱损伤的治疗：四、膀胱损伤的治疗：立足于诊断：膀胱损伤的严重程度开放伤 闭合伤挫 伤 膀胱破裂腹膜内 腹膜外型出 血 尿外渗治疗原则：修复组织连续性制止活动性出血恢复通畅引流充分引流局部血肿和外渗尿液控制局部炎症和感染.76五、膀胱损伤的并发症：v 腹膜炎v 盆腔脓肿：均为尿血外渗所致。处理：
40、引流，抗感染。v 输尿管梗阻：尿外渗所致，纤维压迫。处理：次期松解术或再吻合术。v 尿失禁：膀胱颈部损伤所致。v 尿漏：多为产伤或早期处理不当。处理：择期手术。.77.78 尿道损伤的致伤原因：尿道损伤的致伤原因：0 尿道外暴力闭合伤尿道外暴力闭合伤0 尿道外暴力开放伤尿道外暴力开放伤0 尿道内暴力伤尿道内暴力伤0 非暴力性尿道损伤非暴力性尿道损伤.79 病理病理0 尿道挫伤尿道挫伤0 尿道破裂尿道破裂0 尿道断裂尿道断裂 分期分期 0 损伤期（损伤期（3 3天内）天内）0 炎症期（炎症期（3 3天天-3-3周）周）0 狭窄期（狭窄期（3 3周周-3-3月）月）.80尿道损伤尿道损伤解剖：男性
41、以尿生殖膈为界解剖：男性以尿生殖膈为界 前尿道：球部和阴茎部前尿道：球部和阴茎部 后尿道：前列腺部和膜部后尿道：前列腺部和膜部球部和膜部较易损伤球部和膜部较易损伤.81悬垂部尿道前尿道球部尿道前列腺部尿道后尿道膜部尿道男性尿道损伤常见，多发于男性，青壮年居多。未及时处理或处理不当，可发生严重的并发症和后遗症。由于解剖位置不同，前后尿道损伤在致伤原因、临床表现和治疗等方面均有所不同。.82 前后尿道损伤的比较 1 致伤方式和受伤部位 后尿道骨盆骨折、膜部损伤前尿道骑跨伤、球部损伤.831 前尿道损伤特点前尿道损伤特点0 尿道球部固定在耻骨联合下，不活动，当尿道球部固定在耻骨联合下，不活动，当过猛
42、骑于硬物时，尿道球部受硬物及耻骨支钳过猛骑于硬物时，尿道球部受硬物及耻骨支钳夹造成夹造成“骑跨伤骑跨伤”0 血尿外渗范围广，沿血尿外渗范围广，沿CollesColles筋膜蔓延，处筋膜蔓延，处理不当易感染。理不当易感染。0 尿道位置浅，损伤范围小，体征严重，易尿道位置浅，损伤范围小，体征严重，易于处理，预后较好。于处理，预后较好。.84 后尿道特点后尿道特点0 穿行尿生殖膈的膜部较固定，前列腺尿道及膀穿行尿生殖膈的膜部较固定，前列腺尿道及膀胱在盆腔内，有一定活动范围，膀胱充盈时，减胱在盆腔内，有一定活动范围，膀胱充盈时，减速运动可导致膜部与前列腺尿道部交接处断裂。速运动可导致膜部与前列腺尿道部
43、交接处断裂。0 骨盆骨折时，由于剪力作用引起膜部尿道损伤骨盆骨折时，由于剪力作用引起膜部尿道损伤及骨片刺伤膜部尿道。及骨片刺伤膜部尿道。0 膜部尿道断裂后，前列腺向前移位，中间空隙膜部尿道断裂后，前列腺向前移位，中间空隙被外渗的尿、血肿占据，复位对合困难。被外渗的尿、血肿占据，复位对合困难。0 损伤部位深，手术入路、显露都困难，预后差。损伤部位深，手术入路、显露都困难，预后差。.85 前后尿道损伤的比较 1 临床表现 v 尿道出血v 疼 痛v 排尿困难 尿 潴 留v 血肿淤斑v 尿 外 渗v 感染坏死.86 前后尿道损伤的比较 1 及时、恰当的处理方式 球部尿道损伤，据其致伤方式和表现，容易诊
44、断 防止尿外渗：对尿潴留者，要求不自行排尿。制止出血：局部压迫 试行导尿：有加重损伤的可能不新不旧、不粗不细、不软不硬 判断伤情：除非轻微的尿道挫伤，否则 一期会阴血肿清除、尿道吻合术。.87膜部尿道损伤，凡有骨盆骨折者，均要考虑其可能，并需与腹膜外膀胱破裂相鉴别。直肠指检：前列腺位置固定者，尿道连续性可能存在，试行导尿。尿道造影：顺行或逆行造影，显示破裂情况。.88判断伤情：q全身情况生命体征q骨盆骨折严重程度q膜部尿道损伤程度 全身或骨盆伤情严重 一期单纯耻骨上膀胱穿刺造瘘 二期行后尿道狭窄的手术治疗 以后尿道损伤为主，全身及骨盆伤情允许：一期行尿道会师术 二期行后尿道狭窄的手术治疗.89
45、尿道会师术后尿道损伤.90尿道会师术后尿道损伤.91治疗治疗 紧急处理：会阴部压迫、抗休克紧急处理：会阴部压迫、抗休克 尿道挫伤：抗感染、多饮水、留置导尿尿道挫伤：抗感染、多饮水、留置导尿 尿道裂伤：留置导尿、尿道修补、膀胱尿道裂伤：留置导尿、尿道修补、膀胱造瘘造瘘 尿道断裂：尿道修补、断端吻合尿道断裂：尿道修补、断端吻合.92治疗治疗 紧急处理：平卧、抗休克、膀胱造瘘紧急处理：平卧、抗休克、膀胱造瘘 手术：手术：急诊尿道修补、端急诊尿道修补、端-端吻合术端吻合术 一期尿道会师术一期尿道会师术 膀胱造瘘二期尿道修复膀胱造瘘二期尿道修复.93临床病案临床病案u 33岁男性u 车祸伤后右腰、下腹痛
46、2小时入院。u 2小时前骑自行车时，被小轿车撞倒在车道旁的花台上，神志清楚，感右腰、下腹部胀痛。有尿意，不能自解小便。由救护车送到急诊室。.94该病人的急诊诊治措施、流程，请选择、并排序该病人的急诊诊治措施、流程，请选择、并排序A.检查生命体征B.建立静脉通道C.询问病史（致伤方式）D.体格检查（受伤部位）E.试行保留导尿F.血常规、小便常规G.腹部B超H.CT检查I.输液、输血J.让病人排尿.95.96.97.98.99.100.101.102泌尿系梗阻疾病及肿瘤的护理泌尿系梗阻疾病及肿瘤的护理23病区.103授课内容泌尿系结石1 前列腺增生2 泌尿系肿瘤34.104泌尿系梗阻的分类q按按性
47、质性质：q按按部位部位：q按按程度程度：q按按时间时间：机械性梗阻机械性梗阻功能性梗阻功能性梗阻上尿路梗阻上尿路梗阻下尿路梗阻下尿路梗阻尿路部份梗阻尿路部份梗阻尿路完全梗阻尿路完全梗阻急性尿路梗阻急性尿路梗阻慢性尿路梗阻慢性尿路梗阻.105泌尿系梗阻的原因泌尿系梗阻的原因.106泌尿系结石的分类 上尿路结石 肾结石 输尿管结石 下尿路结石 膀胱结石 尿道结石.107泌尿系结石的原因 与下列因素有关 饮食饮食 尿液环境尿液环境 感染感染 地理地理 代谢代谢 种族种族 梗阻梗阻 异物异物 .108结石病因诊断的核心方法：结石分析结石结石分析分析含钙结石含钙结石非钙结石非钙结石病因：高钙尿、高草酸尿
48、、高尿酸尿、低枸橼酸尿等病因：甲旁亢、病 因：病 因：高高尿酸血尿酸血/尿尿症症(痛风痛风)病因：胱氨酸尿症病因：解脲酶细菌感染缩小代谢评估范围缩小代谢评估范围提供直接诊断依据提供直接诊断依据草酸钙结石尿酸结石磷酸石钙结胱氨酸结石磷酸铵镁结石12435 .109泌尿系结石的临床表现q疼痛疼痛 ：腰痛、腹痛腰痛、腹痛q血尿血尿 ：镜下血尿、肉眼血尿镜下血尿、肉眼血尿-常在常在剧痛后剧痛后 q脓尿脓尿 ：脓细胞脓细胞 q其它其它 ：肾积水、肾功能不全肾积水、肾功能不全q感染感染 ：尿频、尿急、尿痛尿频、尿急、尿痛.110泌尿系结石的治疗 溶石治疗 体外震波（ESWL）切开取石术 经尿道输尿管结石碎
49、石术（TUL）经皮肾镜取石术(PCNL)膀胱镜碎石、取石q非手术治疗q微创手术治疗 腔内技术q手术治疗.111泌尿系统围术期护理q一般护理一般护理：v 术前护理：心理护理 术前常规检查：血尿常规、出凝血系列、肝肾功能、电解质、血糖、输血前全套、胸片、心电图等 肠道准备：开塞露、灌肠、口服泻药v 术后护理：生命体征的监测 导管的护理与观察 引流液的色、质、量的观察、记录 体位、饮食q专科护理专科护理q健康教育健康教育.112TUL、PCNL围术期护理 一般护理：专科护理术前观察尿常规、出凝血系列；拍KUB定位片、导尿管与DJ管的护理肾造瘘管的护理 并发症护理q 健康教育 预防结石 2-4周随访拔
50、管.113TUL、PCNL并发症护理q出血：原因：与穿刺点选择、术者的经验、患者的一般情况及结石的复杂程度有关 处理：严密观察、卧床休息、立即夹闭造瘘管夹闭造瘘管，切忌冲冼切忌冲冼 目的:使血液在肾内压力升高，形成压迫性止血状态，以达到止血q下腹部不适或腰酸：原因:上尿路过度膨胀、留置DJ管 处理：解释原因、遵医嘱使用镇静剂q感染：处理：注意无菌操作 加强导尿管护理，观察渗液情况.114健康教育q大量饮水q合理营养和膳食：胱氨酸结石、尿酸结石（碱化尿液）磷酸铵结石、磷酸钙结石（酸化尿液）q适度运动q预防和治疗泌尿系感染q治疗引起结石原发疾病q减轻体重q随访六水磷酸铵六水磷酸铵镁镁二水草酸钙结二
