1、 第七章 泻 下 剂 1.寒下寒下 攻下积滞，荡涤实热；攻下积滞，荡涤实热；里热积滞证；（大承气汤）里热积滞证；（大承气汤）2.温下温下 温下寒积；温下寒积；里寒积滞证；（里寒积滞证；（温脾汤）温脾汤）3.润下润下 润燥滑肠，缓下通便；润燥滑肠，缓下通便；津亏肠燥之便秘证；（麻子仁丸）津亏肠燥之便秘证；（麻子仁丸）4.逐水逐水 攻逐水饮，消除水积；攻逐水饮，消除水积；水饮壅积于里之实证；（水饮壅积于里之实证；（十枣汤）十枣汤）5.攻补兼施攻补兼施 泻下通便，扶助正气；泻下通便，扶助正气；里实积滞，正气亏虚证；（里实积滞，正气亏虚证；（黄龙汤）黄龙汤）1.若表证未解，里实积滞已成，治应先表后里若
2、表证未解，里实积滞已成，治应先表后里 或表里双解，不宜单独应用下法。或表里双解，不宜单独应用下法。2.年老体虚、妇女新产血亏、病后津伤者，虽年老体虚、妇女新产血亏、病后津伤者，虽 有里实积滞，亦宜攻补兼施。有里实积滞，亦宜攻补兼施。3.妇女妊娠或月经期间，慎用下法，以免损伤妇女妊娠或月经期间，慎用下法，以免损伤 胎元或致月经过多。胎元或致月经过多。4.泻下之法，每易伤及胃气，故应用时须得效泻下之法，每易伤及胃气，故应用时须得效 即止，慎勿过剂。即止，慎勿过剂。【组成组成】大黄大黄 酒洗，四两酒洗，四两 厚朴厚朴去皮，炙，半斤去皮，炙，半斤 枳实枳实炙，五枚炙，五枚 芒硝芒硝三合三合【用法用法】
3、*原方四味，以水一半，先煮二物，取五升，去原方四味，以水一半，先煮二物，取五升，去 滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更 上微火一二沸，分温再服。得下，余勿服。上微火一二沸，分温再服。得下，余勿服。燥热浊毒上冲：或发热、谵语；燥热浊毒上冲：或发热、谵语；热、积内结：舌红苔黄厚而燥，脉沉实热、积内结：舌红苔黄厚而燥，脉沉实 热结肠胃热结肠胃气机壅滞气机壅滞 脘腹痞满，胀痛拒按；脘腹痞满，胀痛拒按；热结津伤：口燥咽干，苔燥；热结津伤：口燥咽干，苔燥；*伤寒邪气伤寒邪气内传内传胃肠腑胃肠腑邪热与燥屎互结成实：大便秘结；邪热与燥屎互结成实：大便秘结；*证候特
4、征：证候特征：燥、实、痞、满俱在（阳明腑实证）。燥、实、痞、满俱在（阳明腑实证）。【主治主治】阳明腑实证。阳明腑实证。化热化热【方解方解】*臣：芒硝臣：芒硝 咸寒泻热，软坚润燥通便。咸寒泻热，软坚润燥通便。黄、硝相须为用，攻柔相济，清泻热结力黄、硝相须为用，攻柔相济，清泻热结力 强，燥、实并治。强，燥、实并治。*佐：枳实佐：枳实 破气散结，消积除痞。破气散结，消积除痞。厚朴厚朴 宽肠下气，消胀除满宽肠下气，消胀除满 枳、朴相配，助黄、硝以推荡积滞，攻下枳、朴相配，助黄、硝以推荡积滞，攻下 热结。热结。*配伍要点配伍要点：大黄的作用特点；大黄的作用特点；大黄大黄+行气药并用，泻下力强行气药并用，
5、泻下力强。*君：大黄君：大黄（后下）（后下）苦寒泄热，清泻肠胃积滞。苦寒泄热，清泻肠胃积滞。【运用运用】2.2.本方亦主治本方亦主治：热结旁流证热结旁流证 体现体现“通因通用通因通用”法。法。邪热、实积所致之热厥、痉病或发狂证。邪热、实积所致之热厥、痉病或发狂证。3.现代运用现代运用：肠梗阻、肠麻痹、胆道感染、急性胰腺炎、肠梗阻、肠麻痹、胆道感染、急性胰腺炎、急性阑尾炎等病证属于实热、积滞壅结者。急性阑尾炎等病证属于实热、积滞壅结者。4.4.名词术语解释名词术语解释：急下存阴急下存阴 釜底抽薪釜底抽薪 通因通用通因通用 1.1.辨证要点辨证要点：本方功善清泻热结，行气导滞，为治热结阳明，本方功
6、善清泻热结，行气导滞，为治热结阳明，气机壅滞所致便秘证的名方；气机壅滞所致便秘证的名方；本方体现了急下存阴法、釜底抽薪法；本方体现了急下存阴法、釜底抽薪法；临证以临证以“燥、实、痞、满燥、实、痞、满”等证候为特征。等证候为特征。5 5、衍化方衍化方：*本方去芒硝本方去芒硝 小承气汤小承气汤 *本方去枳实、厚朴本方去枳实、厚朴+炙甘草炙甘草 调胃承气汤调胃承气汤 *本方本方+人参、当归、桔梗、生姜、大枣、甘草人参、当归、桔梗、生姜、大枣、甘草 黄龙汤黄龙汤（伤寒六书）（伤寒六书）6 6、类方比较：大承气汤、类方比较：大承气汤小承气汤小承气汤调胃承气汤调胃承气汤 原方五味，原方五味，（口父）（口父
7、）咀，以水八升，煮取咀，以水八升，煮取 二升半，分三服，临熟下大黄。二升半，分三服，临熟下大黄。大黄大黄四两四两 人参人参 甘草甘草 干姜干姜各二两各二两 附子附子大者一枚大者一枚【组成组成】【用法用法】脾阳不足脾阳不足 传导失司：大便秘结，苔白脉沉弦传导失司：大便秘结，苔白脉沉弦 寒邪积滞寒邪积滞 气机壅滞：腹痛，脐下绞痛，绕脐不止气机壅滞：腹痛，脐下绞痛，绕脐不止 阻结肠中阻结肠中 阳气不达：喜温（得温则减）手足不温阳气不达：喜温（得温则减）手足不温 【主治主治】脾阳不足，寒积中阻之便秘证。脾阳不足，寒积中阻之便秘证。【病机病机】脾阳不足，寒积内结（肠胃）。脾阳不足，寒积内结（肠胃）。*素
8、体脾阳不足或过食生冷，损伤中阳素体脾阳不足或过食生冷，损伤中阳 阴寒内盛，积滞不行阴寒内盛，积滞不行 寒积内结，大便秘结。寒积内结，大便秘结。【治法治法】攻下寒积，温补牌阳。攻下寒积，温补牌阳。【方解方解】君：附子君：附子 温壮脾阳；温壮脾阳；温散寒凝，以宣通寒积；温散寒凝，以宣通寒积；大黄大黄 荡涤泻下，攻积通滞。荡涤泻下，攻积通滞。附、黄相配，以温制寒，（大黄为制性存用）附、黄相配，以温制寒，（大黄为制性存用）温中阳，下积滞以除冷积。温中阳，下积滞以除冷积。臣：干姜臣：干姜 助附子温中阳以散寒凝；助附子温中阳以散寒凝；佐：人参佐：人参 补脾益气，防大黄泻下伤中；补脾益气，防大黄泻下伤中；使
9、：甘草使：甘草 和中调药。和中调药。*配伍要点配伍要点：大黄的作用特点；大黄的作用特点；附子附子+大黄；大黄；本方乃四逆汤本方乃四逆汤+人参、大黄而成。人参、大黄而成。1.1.辨证要点辨证要点：便秘腹痛，手足不温，脉沉弦。：便秘腹痛，手足不温，脉沉弦。2.2.临证加减临证加减：腹痛甚者（寒凝气滞）腹痛甚者（寒凝气滞）+肉桂、木香；肉桂、木香；呕吐者呕吐者+半夏、砂仁。半夏、砂仁。3.3.现代运用现代运用：肝硬化腹水、蛔虫性腹痛、幽门梗阻属于中阳肝硬化腹水、蛔虫性腹痛、幽门梗阻属于中阳 虚寒，冷积内结者。虚寒，冷积内结者。【运用运用】【组成组成】麻子仁麻子仁二升二升 枳实枳实炙，半斤炙，半斤 芍
10、药芍药半斤半斤 厚朴厚朴炙，去皮，一尺炙，去皮，一尺 大黄大黄去皮，一斤去皮，一斤 杏仁杏仁去皮、尖、熬，别作脂，一升去皮、尖、熬，别作脂，一升 蜂蜜蜂蜜【用法用法】原方六味，蜜和丸，如梧桐子大，饮服十丸，原方六味，蜜和丸，如梧桐子大，饮服十丸，日三服，渐加，以知为度。日三服，渐加，以知为度。【主治主治】脾约证。脾约证。（胃肠燥热，津液不足之便秘证）（胃肠燥热，津液不足之便秘证）胃有燥热，脾津不足胃有燥热，脾津不足（胃强脾弱）（胃强脾弱）脾的功能为胃所约束脾的功能为胃所约束（脾约）（脾约）津液输布失调津液输布失调 （肠道失以濡润）（肠道失以濡润）（但输膀胱）（但输膀胱）大便干结大便干结 小便频
11、数小便频数【病机】【病机】肠胃燥热，脾津不足。肠胃燥热，脾津不足。【治法】【治法】润肠泻热，行气通便。润肠泻热，行气通便。【方解方解】*君：火麻仁君：火麻仁 滋脾润燥，滑肠通便。滋脾润燥，滑肠通便。*臣：杏仁臣：杏仁 苦泄降气，润肠通便；苦泄降气，润肠通便；白芍白芍 养阴以助润下；养阴以助润下；麻、杏、芍合用，养阴增液，润肠通便。麻、杏、芍合用，养阴增液，润肠通便。*佐：大黄佐：大黄 通便泄热以除燥结之屎。通便泄热以除燥结之屎。枳实枳实 下气破气，行滞消胀，下气破气，行滞消胀，厚朴厚朴 助黄、麻以降泄通便。助黄、麻以降泄通便。*使（兼）：蜂蜜使（兼）：蜂蜜 润燥滑肠，调和诸药。润燥滑肠，调和诸
12、药。*配伍要点配伍要点：方中既滋液润肠，又泻热导滞，攻润相合；方中既滋液润肠，又泻热导滞，攻润相合；本方乃小承气汤本方乃小承气汤 麻、杏、芍、蜜而成。麻、杏、芍、蜜而成。【运用运用】1.1.辨证要点辨证要点：大便干结，脘腹痞胀，舌红苔黄而干。大便干结，脘腹痞胀，舌红苔黄而干。2.2.临证加减临证加减：兼血虚者兼血虚者+熟地、当归；熟地、当归；气虚者气虚者+人参、白术、黄芪；人参、白术、黄芪；便血者便血者+槐花、地榆；槐花、地榆；一般大黄多制用以减缓泻下之力。一般大黄多制用以减缓泻下之力。3.3.现代运用现代运用：虚人及老人便秘、习惯性便秘、：虚人及老人便秘、习惯性便秘、痔疮便秘等属于胃肠燥热，
13、津液不足者。痔疮便秘等属于胃肠燥热，津液不足者。升麻升麻五至七分或一钱五至七分或一钱 枳壳枳壳一钱，虚甚者不必用一钱，虚甚者不必用 【组成组成】原方水一盏半，煎七分，食前服。原方水一盏半，煎七分，食前服。【用法用法】当归当归二至五钱二至五钱 牛膝牛膝二钱二钱 肉苁蓉肉苁蓉酒洗去咸，二至三钱酒洗去咸，二至三钱 泽泻泽泻一钱半一钱半 【主治主治】肾虚精亏，肠燥便秘证肾虚精亏，肠燥便秘证.肾阳虚弱肾阳虚弱 肠失濡润：大便秘结，舌淡脉沉细；肠失濡润：大便秘结，舌淡脉沉细；气化无力气化无力 津液不布：小便清长；津液不布：小便清长；肾虚精亏，腰府失养：腰膝酸软。肾虚精亏，腰府失养：腰膝酸软。【病机病机】肾
14、虚精亏，肠道失以滋润肾虚精亏，肠道失以滋润 便秘。便秘。【治法治法】温肾益精，润肠通便。温肾益精，润肠通便。君：肉苁蓉君：肉苁蓉 温肾益精，润肠通便；温肾益精，润肠通便；臣：当归臣：当归 养血和血，润肠通便；养血和血，润肠通便；*蓉、归相配：蓉、归相配：温肾益精，养血润肠而通便。温肾益精，养血润肠而通便。牛膝牛膝 补肝肾，强筋骨。补肝肾，强筋骨。佐：泽泻佐：泽泻 渗湿以泄浊；渗湿以泄浊；枳壳枳壳 下气宽肠以助通便；下气宽肠以助通便；升麻升麻 宣以升清阳。宣以升清阳。三药降泄浊气而升清阳，以助通便。三药降泄浊气而升清阳，以助通便。*配伍要点：配伍要点：肉苁蓉肉苁蓉+当归；当归；肉苁蓉的作用特点。
15、肉苁蓉的作用特点。【运用运用】1.1.辨证要点辨证要点：大便秘结大便秘结，小便清长，腰酸舌淡，脉沉细。，小便清长，腰酸舌淡，脉沉细。2.2.临证加减：临证加减：肾虚甚者肾虚甚者+熟地黄、锁阳；熟地黄、锁阳；兼气虚者兼气虚者+白术、人参。白术、人参。3.3.现代运用现代运用：习惯性便秘、老年人便秘属于肾虚精亏者。习惯性便秘、老年人便秘属于肾虚精亏者。大黄大黄三钱三钱 芒硝芒硝四钱四钱 枳实枳实二钱二钱厚朴厚朴一钱一钱 甘草甘草一钱一钱 当归当归三钱三钱 人参人参二钱二钱 【组成组成】【用法用法】原方以水二盏，姜三片，枣二枚，煎之后再入桔原方以水二盏，姜三片，枣二枚，煎之后再入桔 梗一撮，热沸为度
16、。梗一撮，热沸为度。【主治主治】热结阳明，气血不足证。热结阳明，气血不足证。热结肠胃热结肠胃 大便秘结，脘腹胀满，大便秘结，脘腹胀满，腑气不通腑气不通 身热口渴，苔焦黄；身热口渴，苔焦黄；热结旁流：自利清水；热结旁流：自利清水；热邪耗灼热邪耗灼 神昏谵语，肢厥，循衣撮空，神昏谵语，肢厥，循衣撮空，神衰气脱神衰气脱 神倦少气，脉虚。神倦少气，脉虚。【病机】热结阳明，气血不足。热结阳明，气血不足。【治法治法】泻热通便，益气养血。泻热通便，益气养血。【方解方解】大黄、芒硝大黄、芒硝 （大承气汤）（大承气汤）枳实、厚朴枳实、厚朴 泻热通便，行气除积。泻热通便，行气除积。人参、当归人参、当归 益气养血，
17、既扶正以祛邪，又益气养血，既扶正以祛邪，又 使下不伤正。使下不伤正。桔梗桔梗 宣肺（上）以助通下。宣肺（上）以助通下。生姜、大枣生姜、大枣 调补脾胃。调补脾胃。甘草甘草 兼调和药性。兼调和药性。*配伍要点配伍要点：泻热通便药与益气养血药同用，攻补兼施。泻热通便药与益气养血药同用，攻补兼施。【运用运用】1.1.辨证要点辨证要点：大便秘结或自利清水，腹痛拒按，身热口渴，大便秘结或自利清水，腹痛拒按，身热口渴，体倦少气，舌苔焦黄，脉虚数。体倦少气，舌苔焦黄，脉虚数。2.2.临证加减：临证加减：老年气血虚者，可去芒硝；老年气血虚者，可去芒硝；阴液大伤者阴液大伤者+玄参、生地。玄参、生地。3.3.现代运
18、用现代运用：本方用于流行性脑脊髓膜炎、乙型脑炎、伤寒或本方用于流行性脑脊髓膜炎、乙型脑炎、伤寒或 副伤寒等证属于阳明腑实，兼气血不足者。副伤寒等证属于阳明腑实，兼气血不足者。4.4.类方比较：大承气汤类方比较：大承气汤黄龙汤黄龙汤 【组成组成】芫花芫花熬熬 甘遂甘遂 大戟大戟各等分各等分 原方三味等分，各别捣为散。原方三味等分，各别捣为散。【用法用法】以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合去以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合去 滓，纳药末。强人一钱匕，赢人服半钱，温滓，纳药末。强人一钱匕，赢人服半钱，温 服之，平旦服。若下后病不除者，明日更服，服之，平旦服。若下后病不除者，明日更服，加半钱。得
19、快下利后，糜粥自养。加半钱。得快下利后，糜粥自养。【主治主治】1.1.悬饮证。悬饮证。上迫于肺：咳嗽痰唾，短气，上迫于肺：咳嗽痰唾，短气，甚则不得卧；甚则不得卧；水饮内停水饮内停 饮停胸胁饮停胸胁 胸胁牵引作痛，胸胁牵引作痛，邪气壅盛邪气壅盛 气机阻滞气机阻滞 心下痞硬；心下痞硬；犯胃，胃气上逆：干呕；犯胃，胃气上逆：干呕；上扰清阳：头痛目眩；上扰清阳：头痛目眩；水饮内结：苔滑，脉沉弦。水饮内结：苔滑，脉沉弦。2.2.水肿腹胀之实证：一身悉肿，身半以下为甚，水肿腹胀之实证：一身悉肿，身半以下为甚，腹胀喘满，二便不利。腹胀喘满，二便不利。【病机病机】水饮内停，正邪俱盛。水饮内停，正邪俱盛。【治法
20、治法】攻逐水饮。攻逐水饮。【方解方解】*君：甘遂君：甘遂 善攻逐经遂络脉中之水湿痰饮。善攻逐经遂络脉中之水湿痰饮。*臣：大戟臣：大戟 善泻脏腑中之水湿痰饮。善泻脏腑中之水湿痰饮。芫花芫花 善消胸胁间的伏饮痰癖。善消胸胁间的伏饮痰癖。遂、戟、芫相须为用，泻水逐饮力强，遂、戟、芫相须为用，泻水逐饮力强，以除积聚，消肿满。以除积聚，消肿满。*佐、使：大枣佐、使：大枣 益气护胃；益气护胃；缓和诸药的峻烈、毒性，缓和诸药的峻烈、毒性，使下不伤正。使下不伤正。*配伍要点配伍要点：逐水药逐水药 大枣；大枣；配伍大枣之作用特点。配伍大枣之作用特点。【运用运用】1 1辨证要点辨证要点：咳唾胸胁引痛、或水肿腹胀，
21、二便不利，咳唾胸胁引痛、或水肿腹胀，二便不利，脉沉弦。脉沉弦。本方逐水之力峻猛，只宜暂用，不宜久服本方逐水之力峻猛，只宜暂用，不宜久服；孕妇忌用；忌与甘草配伍。孕妇忌用；忌与甘草配伍。2.2.现代运用现代运用：渗出性胸膜炎、肝硬化、慢性肾炎所致之渗出性胸膜炎、肝硬化、慢性肾炎所致之胸胸 水、腹水或全身水肿属于邪盛而体实者。水、腹水或全身水肿属于邪盛而体实者。3.3.服用法服用法：三味主药研成细末或装入胶囊备用；三味主药研成细末或装入胶囊备用；服用剂量：成人每次服用剂量：成人每次0.50.51 1g g；服用时间：清晨空腹服用；服用时间：清晨空腹服用；服用方法：大枣煎汤送服；服用方法：大枣煎汤送
22、服；药后药后2 2小时仍不作泻，可再服；小时仍不作泻，可再服；若药后作泻不止者，可饮冷稀粥或冷若药后作泻不止者，可饮冷稀粥或冷 开水以止之。开水以止之。1 1试述泻下剂的治证特点及使用注意。试述泻下剂的治证特点及使用注意。2 2名词术语解释：泻下剂、阳明腑实、热结名词术语解释：泻下剂、阳明腑实、热结 旁流、釜底抽薪、急性存阴、通因通用。旁流、釜底抽薪、急性存阴、通因通用。3 3大黄在大承气汤、黄龙汤、温脾汤、麻子仁大黄在大承气汤、黄龙汤、温脾汤、麻子仁 丸中的作用及配伍有何不同？丸中的作用及配伍有何不同？4 4大承气汤、温脾汤、麻子仁丸均治便秘证，大承气汤、温脾汤、麻子仁丸均治便秘证，其病机、
23、证候有何不同？其病机、证候有何不同？5 5何谓脾约证？其治证、病机有何特点？何谓脾约证？其治证、病机有何特点？6 6十枣汤中配伍大枣有何意义？十枣汤中配伍大枣有何意义？【共性】【共性】三方均能泻下热结，用治阳明实热，积滞内结之便三方均能泻下热结，用治阳明实热，积滞内结之便 秘证，临证以大便秘结，腹痛拒按，苔黄厚，脉实秘证，临证以大便秘结，腹痛拒按，苔黄厚，脉实 有力等证候为特征有力等证候为特征。【个性】*大承气汤大承气汤中硝、黄相须为用，且大黄后下，泻热攻积中硝、黄相须为用，且大黄后下，泻热攻积 力强，功善峻下热结；主治实热、积滞壅结肠胃所致力强，功善峻下热结；主治实热、积滞壅结肠胃所致 之阳
24、明腑实证，以痞、满、燥、实证俱在为特征者。之阳明腑实证，以痞、满、燥、实证俱在为特征者。*小承气汤小承气汤中无芒硝，枳、朴用量减轻，且大黄同煎，中无芒硝，枳、朴用量减轻，且大黄同煎，故其泻热攻下之力较逊，功能轻下热结；主治阳明热故其泻热攻下之力较逊，功能轻下热结；主治阳明热 结之轻证，以痞、满、实而燥证不甚为特征者。结之轻证，以痞、满、实而燥证不甚为特征者。*调胃承气汤调胃承气汤中无枳、朴，大黄同煎，芒硝后下并加重中无枳、朴，大黄同煎，芒硝后下并加重 其用量，再加炙甘草和中调胃，使下不伤正，故泻热其用量，再加炙甘草和中调胃，使下不伤正，故泻热 攻下之力较为缓和，功能缓下热结；主治阳明燥热实攻下
25、之力较为缓和，功能缓下热结；主治阳明燥热实 结，而痞满不甚者。结，而痞满不甚者。6.6.类方比较类方比较：大承气汤、小承气汤与调胃承气汤大承气汤、小承气汤与调胃承气汤4 4、类方比较类方比较：*功擅峻下热结、急下存阴，攻下热结力强；功擅峻下热结、急下存阴，攻下热结力强；大承气汤大承气汤 用治阳明热结之重证，见痞、满、燥、实者，用治阳明热结之重证，见痞、满、燥、实者，以及热厥、痉病、发狂属于热、积内结阳明而以及热厥、痉病、发狂属于热、积内结阳明而 致者。致者。*两方两方均能攻下热结，用治阳明腑实证；临证以均能攻下热结，用治阳明腑实证；临证以 大便秘结，脘腹痞满，胀痛拒按，苔黄等证候大便秘结，脘腹痞满，胀痛拒按，苔黄等证候 黄龙汤黄龙汤 为特征。为特征。*兼能益气养血，用治热结阳明，气血不足之证；兼能益气养血，用治热结阳明，气血不足之证；临证以大便秘结，脘腹胀满，身热口渴，神倦临证以大便秘结，脘腹胀满，身热口渴，神倦 少气，舌苔黄，脉虚为特征。少气，舌苔黄，脉虚为特征。
