1、广州医科大学附属第五医院广州医科大学附属第五医院 消化内科消化内科 王昊王昊掌握内容掌握内容1 1、临床表现：消化性溃疡的临床特点、体征、临床表现：消化性溃疡的临床特点、体征 特殊类型的消化性溃疡的临床表现特殊类型的消化性溃疡的临床表现2 2、并发症：各种并发症的主要症状及体征、并发症：各种并发症的主要症状及体征3 3、诊断：消化性溃疡的诊断依据及影像学检查、诊断：消化性溃疡的诊断依据及影像学检查4 4、鉴别诊断：与常见疾病相鉴别（如：功能性消化、鉴别诊断：与常见疾病相鉴别（如：功能性消化 不良、慢性胆囊炎、胆结石、胃癌）不良、慢性胆囊炎、胆结石、胃癌）5 5、治疗：治疗目的、一般治疗、药物治
2、疗及预防、治疗：治疗目的、一般治疗、药物治疗及预防 概述概述1 病因及发病机制病因及发病机制2 临床表现临床表现3 辅助检查辅助检查4 治疗治疗5内容内容消化性溃疡消化性溃疡（peptic ulcerpeptic ulcer）定义：主要指发生在胃和十二指肠的慢性定义：主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡溃疡，即胃溃疡(gastric ulcer(gastric ulcer，GU)GU)和十和十二指肠溃疡二指肠溃疡(duodenal(duodenal ulcer,DUulcer,DU),),也可发也可发生在食管下段、小肠、胃肠吻合口、生在食管下段、小肠、胃肠吻合口、MeckeMeckel
3、 l憩室。憩室。因溃疡的形成与胃酸胃蛋白酶的消化作用有因溃疡的形成与胃酸胃蛋白酶的消化作用有关而得名。关而得名。溃疡的粘膜缺损超过粘膜肌层，不同与糜烂。溃疡的粘膜缺损超过粘膜肌层，不同与糜烂。流行病学流行病学DU GUDU GUDU DU 男：女男：女 4.44.46.8:16.8:1 GU GU 男：女男：女 3.63.64.7:14.7:1南方高于北方南方高于北方城市高于农村城市高于农村秋冬季和冬春秋冬季和冬春之交高发之交高发防御因素防御因素侵袭因素侵袭因素侵袭因素：胃酸侵袭因素：胃酸/胃蛋白酶、微生物，胆盐、胰酶、胃蛋白酶、微生物，胆盐、胰酶、药物、乙醇等；药物、乙醇等；防御因素：粘液防
4、御因素：粘液-HCO3-HCO3-盐屏障、粘膜屏障、粘膜血盐屏障、粘膜屏障、粘膜血 流、细胞更新、前列腺素和表皮生长因子。流、细胞更新、前列腺素和表皮生长因子。上皮前上皮前上皮细胞上皮细胞上皮后上皮后分泌、反弥散屏障、再生分泌、反弥散屏障、再生n粘液和碳酸氢盐屏障粘液和碳酸氢盐屏障胃粘膜丰富的毛细血管网胃粘膜丰富的毛细血管网Click To Edit Title Style胃十二指肠粘膜防御和修复机制胃十二指肠粘膜防御和修复机制激素、生长因子激素、生长因子 前列腺素、表皮生长前列腺素、表皮生长 因子等因子等激素、生长因子激素、生长因子胃酸胃酸胃蛋白酶胃蛋白酶PH 13PH 13时，胃蛋白酶受盐
5、水激活后活性升时，胃蛋白酶受盐水激活后活性升 高，可水解食物中的蛋白；高，可水解食物中的蛋白；PH 4PH 4时，胃蛋白酶失活。时，胃蛋白酶失活。Clarity&ImpactPremiumDesignSubtleTouchVisualAppealing壁细胞壁细胞胃酸胃酸组胺组胺乙酰胆碱乙酰胆碱胃泌素胃泌素幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染 HpHp根除后溃疡根除后溃疡愈合及复发愈合及复发率低率低消化性溃疡消化性溃疡患者检出率患者检出率高高改变侵袭因改变侵袭因素及预防因素及预防因素间平衡素间平衡非甾体类消炎药（非甾体类消炎药（NSAIDNSAID）服用服用NSAIDNSAID患者患者5050内镜下见
6、胃粘膜糜烂出内镜下见胃粘膜糜烂出血血 10102525胃或十二指肠溃疡胃或十二指肠溃疡 1 12 2出现出血、穿孔出现出血、穿孔系统作用：抑制环氧合酶（系统作用：抑制环氧合酶（COXCOX）前列腺素前列腺素合成合成胃黏膜防御能力胃黏膜防御能力其他因素其他因素吸烟：增加胃酸、胃蛋白酶分泌；抑制胰腺吸烟：增加胃酸、胃蛋白酶分泌；抑制胰腺分泌碳酸盐；降低幽门括约肌张力；影响前分泌碳酸盐；降低幽门括约肌张力；影响前列腺素的合成。列腺素的合成。遗传因素（遗传因素（inheritanceinheritance）应激和心理因素（应激和心理因素（stress and factorstress and fact
7、or of psychology of psychology）胃十二指肠运动异常（胃十二指肠运动异常（abnormal abnormal gasroduodegasroduodenalnal motility motility）（）（DUDU、GUGU）本病的临床表现不一，部分患者可无症本病的临床表现不一，部分患者可无症状，部分以出血、穿孔为首发症状。状，部分以出血、穿孔为首发症状。典型的消化性溃疡典型的消化性溃疡 -腹痛：腹痛：1.1.慢性反复发作；慢性反复发作；2.2.周期性发作；周期性发作；3.3.发作呈节律性。发作呈节律性。部位多位于中上腹部位多位于中上腹症状症状腹痛腹痛隐痛、钝、胀、
8、烧灼隐痛、钝、胀、烧灼样、饥饿样痛样、饥饿样痛反复发作反复发作DU多呈多呈饥饿样痛饥饿样痛、夜间痛，进食后缓解、夜间痛，进食后缓解GUGU多呈餐后痛多呈餐后痛秋冬、冬春相交之际多发秋冬、冬春相交之际多发 上腹部固定而局限的压痛点上腹部固定而局限的压痛点(常见于剑突下常见于剑突下)；胃区振水音（胃区振水音（常见于幽门梗阻常见于幽门梗阻）；）；有消化道出血者可有贫血和营养不良的体征。有消化道出血者可有贫血和营养不良的体征。幽门管溃疡幽门管溃疡复合性溃疡复合性溃疡球后溃疡球后溃疡巨大溃疡巨大溃疡老年性消化性溃疡老年性消化性溃疡无症状性溃疡无症状性溃疡应激性溃疡应激性溃疡（胃和十二指肠溃疡同时存在胃和
9、十二指肠溃疡同时存在）（常伴胃酸高分泌常伴胃酸高分泌）（一般位于十二指肠降部近端一般位于十二指肠降部近端）n（多发生于高胃体的后壁及小弯侧多发生于高胃体的后壁及小弯侧）n（直径超过直径超过22.5cm22.5cm者者）老年人多见老年人多见（约（约1515）（严重烧伤及外伤、大手术、严重内科疾病等应激情况下发生的急性黏膜糜烂及溃疡严重烧伤及外伤、大手术、严重内科疾病等应激情况下发生的急性黏膜糜烂及溃疡）X X线钡餐线钡餐检查检查胃镜检查胃镜检查病理活检病理活检 辅助检查辅助检查HpHp检测检测辅助检查辅助检查Description of the contents1 1、X X线钡餐检查线钡餐检查
10、直接征象直接征象间接征象间接征象由于溃疡纤维组织由于溃疡纤维组织收缩，四周黏膜皱收缩，四周黏膜皱襞呈放射状向壁龛襞呈放射状向壁龛集中集中龛影龛影 胃大弯侧痉挛性切迹胃大弯侧痉挛性切迹十二指肠球部激惹或畸形十二指肠球部激惹或畸形由于溃疡周围组织由于溃疡周围组织的炎症和局部痉挛的炎症和局部痉挛所致所致GUGU多见于胃小弯；多见于胃小弯；DUDU多见于球部多见于球部Clarity&ImpactPremiumDesignSubtleTouchVisualAppealing 辅助检查辅助检查2 2、胃镜检查及黏膜活检、胃镜检查及黏膜活检 对消化性溃疡有确诊价值对消化性溃疡有确诊价值 依据：部位、大小、形
11、态、数目及病理活检。依据：部位、大小、形态、数目及病理活检。内镜下溃疡可分为活动期（内镜下溃疡可分为活动期（A A）、愈合期（）、愈合期（H H）、）、瘢痕期（瘢痕期（S S），每一病期又可分为），每一病期又可分为1 1和和2 2两个阶段。两个阶段。DUDU多发在球部多发在球部胃镜胃镜+病理病理部位部位形态形态大小大小深度深度数目数目圆形或类圆形圆形或类圆形DU DU 一般一般1cm1cm深浅不一深浅不一多为单发多为单发基底光洁、底基底光洁、底覆渗出物覆渗出物GU GU 一般一般2.5cm2.5cm2.5cm为巨大为巨大 溃疡溃疡深者达浆膜层深者达浆膜层对称或复合性对称或复合性GUGU多发胃角
12、、多发胃角、胃窦小弯胃窦小弯可单发或多发可单发或多发 辅助检查辅助检查Clarity&ImpactPremiumDesignSubtleTouchVisualAppealing 辅助检查辅助检查3 3、幽门螺杆菌检查：、幽门螺杆菌检查：侵入性：侵入性：胃镜镜下黏膜活组织检测胃镜镜下黏膜活组织检测 快速尿素酶试验快速尿素酶试验 幽门螺杆菌培养幽门螺杆菌培养 非侵入性：非侵入性：C14 C14或或1313呼气试验呼气试验 粪便粪便HpHp抗原检测抗原检测 HpHp血清学检查血清学检查Clarity&ImpactPremiumDesignSubtleTouchVisualAppealing 诊断诊断
13、 病史病史 典型临床表现（典型临床表现（腹痛腹痛三大特点三大特点）1.1.慢性反复发作过程慢性反复发作过程 2.2.周期性发作周期性发作 3.3.发作呈节律性发作呈节律性 体征体征 辅助检查：辅助检查：X X线钡餐检查线钡餐检查 胃镜检查和粘膜活检胃镜检查和粘膜活检 实验室检查实验室检查 功能性消化不良功能性消化不良 慢性胆囊炎和胆石症慢性胆囊炎和胆石症 胃癌胃癌 胃泌素瘤胃泌素瘤 鉴别诊断鉴别诊断Clarity&ImpactPremiumDesignSubtleTouchVisualAppealing 鉴别诊断鉴别诊断胃溃疡与溃疡型胃癌鉴别胃溃疡与溃疡型胃癌鉴别良性溃疡溃疡型胃癌病史较短较长
14、临床特征周期、节律性上腹痛，全身表现轻、无包快、内科疗效好进行性加重、全身表现重、可有包快、内科疗效好差粪便隐血可短暂阳性持续或长期反复阳性胃液分析胃酸正常或偏低，无真性缺酸缺酸者较多X线钡餐龛影2.5cm，壁平滑，在胃轮廓外，周围胃壁柔和，呈星状聚合征龛影2.5cm，边不整，在胃轮廓内，周围胃壁僵直，向溃疡聚集的皱襞有融合中断胃镜呈圆或椭圆形，边滑底平，表面有白或灰白苔，周围黏膜柔和，可见皱襞向溃疡集中形状不规则，边有结节，底不平，污秽苔，周围黏膜增厚，可有结节、糜烂，易出血，活检活检Clarity&ImpactPremiumDesignSubtleTouchVisualAppealing
15、鉴别诊断鉴别诊断胃泌素瘤胃泌素瘤(Zollinger-Ellison(Zollinger-Ellison综合征综合征)由胰腺非由胰腺非细胞分泌大量胃泌素所致细胞分泌大量胃泌素所致,刺激胃壁细刺激胃壁细胞增生胞增生,分泌大量盐酸分泌大量盐酸;特点特点:1.:1.溃疡发生在不典型部位溃疡发生在不典型部位 2.2.易并发出血及穿孔易并发出血及穿孔 3.3.疗效差疗效差 胃液分析胃液分析 1.BAO1.BAO(胃基础胃酸分泌量测定胃基础胃酸分泌量测定)15mmol/h;15mmol/h;BAO/MAO60%BAO/MAO60%2.2.血清胃泌素血清胃泌素200pg200pgml,ml,常常500pg5
16、00pgmlml并发症并发症 幽门梗阻幽门梗阻(pyloric (pyloric obstruction)obstruction)上消化道出血上消化道出血(bleeding)(bleeding)癌变癌变(tumorigenesistumorigenesis)穿孔穿孔(perforation)(perforation)并发症并发症 并发症并发症上消化道出血上消化道出血123DU GUDU GU出血量与被侵蚀血管大小有关，溃破动脉出血多出血量与被侵蚀血管大小有关，溃破动脉出血多出血出血 5050100100毫升毫升 黑便黑便 10001000毫升毫升 循环障碍循环障碍 半小时内半小时内150015
17、00毫升毫升 休克休克一般内科保守治疗有效。一般内科保守治疗有效。有时须行紧急胃镜检查并作止血处理。有时须行紧急胃镜检查并作止血处理。如出血量急而大，内科治疗不能控制如出血量急而大，内科治疗不能控制 病情时，应作急诊手术。病情时，应作急诊手术。并发症并发症穿孔穿孔溃破入腹腔引起弥漫性溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎腹膜炎溃穿并受阻於毗邻实质性溃穿并受阻於毗邻实质性器官如肝、胰、脾等（穿器官如肝、胰、脾等（穿透性溃疡）透性溃疡）溃疡穿入空腔器官形成溃疡穿入空腔器官形成瘘管瘘管 并发症并发症幽门梗阻幽门梗阻发病率发病率 2%-4%2%-4%炎症水肿和幽门平滑肌痉挛引起炎症水肿和幽门平滑肌痉挛引起症状症状
18、恶心、呕恶心、呕吐隔离宿吐隔离宿食，吐后食，吐后缓解缓解胃排空延胃排空延迟，上腹迟，上腹胀满，餐胀满，餐后加重后加重严重呕吐严重呕吐可失水和可失水和低氯低钾低氯低钾性碱中毒性碱中毒营养不良营养不良和体重减和体重减轻轻 Clarity&ImpactPremiumDesignSubtleTouchVisualAppealing 并发症并发症 癌变癌变GU 1-2%GU 1-2%可癌变可癌变DU DU 否否长期，慢性长期，慢性GUGU病史，年龄在病史，年龄在4545岁以上，症状顽固不愈。岁以上，症状顽固不愈。1 12 2治疗治疗【目的目的】去除病因去除病因 缓解症状缓解症状 促进溃疡愈合促进溃疡愈合
19、 防止并发症及复发防止并发症及复发一般治疗一般治疗根除根除H Hp p治疗治疗H.pyloriH.pylori eradication eradication 药物治疗药物治疗 medicine treatmentmedicine treatmentNSAIDNSAID溃疡溃疡 治疗治疗治疗治疗Clarity&ImpactPremiumDesignSubtleTouchVisualAppealing 治疗治疗 一般治疗一般治疗 认识本病，积极配合；认识本病，积极配合；消除精神因素；消除精神因素；饮食起居规律；饮食起居规律；戒除烟酒。戒除烟酒。Clarity&ImpactPremiumDesig
20、nSubtleTouchVisualAppealing 治疗治疗 药物治疗药物治疗 1.H1.H2 2受体拮抗剂（受体拮抗剂（H H2 2RARA）西米替丁西米替丁 雷尼替丁雷尼替丁 法莫替丁法莫替丁 尼扎替丁尼扎替丁Clarity&ImpactPremiumDesignSubtleTouchVisualAppealing 治疗治疗 药物治疗药物治疗 2.2.质子泵抑制剂质子泵抑制剂(proton pump inhibitor,(proton pump inhibitor,PPIPPI制剂制剂)：奥美拉唑奥美拉唑 （商品名洛赛克）（商品名洛赛克）兰索拉唑兰索拉唑 潘托拉唑潘托拉唑 雷贝拉唑雷贝
21、拉唑 （商品名波利特）（商品名波利特）埃索美拉唑埃索美拉唑Clarity&ImpactPremiumDesignSubtleTouchVisualAppealing 治疗治疗 药物治疗药物治疗 保护胃粘膜药物保护胃粘膜药物 硫糖铝（便秘、口干、眩晕）硫糖铝（便秘、口干、眩晕）胶体铋（便秘、舌苔黑染、黑便）胶体铋（便秘、舌苔黑染、黑便）米索前列醇（腹泻、孕妇慎用）米索前列醇（腹泻、孕妇慎用）铝碳酸镁、铝镁加混悬液铝碳酸镁、铝镁加混悬液阿莫西林阿莫西林克拉霉素克拉霉素替硝唑替硝唑PPIPPI制剂制剂胶体次枸橼胶体次枸橼酸铋酸铋抗生素中任意两种抗生素中任意两种 +PPI+PPI制剂制剂 +胶体铋胶体
22、铋 暂停或减少暂停或减少NSAIDNSAID剂量剂量 检测检测HPHP感染和进行根除治疗感染和进行根除治疗 未能中止未能中止NSAIDNSAID者选用者选用PPIPPI治疗治疗 预防性同时服抗消化性溃疡病药物预防性同时服抗消化性溃疡病药物Clarity&ImpactPremiumDesignSubtleTouchVisualAppealing 小结小结 病因：病因：胃酸、胃蛋白酶和胃酸、胃蛋白酶和Hp(Hp(幽门螺杆菌幽门螺杆菌)感染感染 症状特点：症状特点：慢性、周期性、节律性上腹痛慢性、周期性、节律性上腹痛 并发症：并发症：消化道出血、穿孔、梗阻和癌变消化道出血、穿孔、梗阻和癌变 确诊依据
23、确诊依据：HpHp检测、胃镜和病理活组织检查检测、胃镜和病理活组织检查 治疗的策略治疗的策略1.1.区分区分HpHp阳性还是阴性。阳性还是阴性。2.2.阳性首选抗阳性首选抗HpHp治疗，结束后再给治疗，结束后再给2 24 4周抑制胃酸周抑制胃酸分泌治疗。分泌治疗。3.3.是否维持治疗：根据复发频率、年龄、服用是否维持治疗：根据复发频率、年龄、服用NSAINSAID D、吸烟、有无并发症综合考虑。、吸烟、有无并发症综合考虑。Clarity&ImpactPremiumDesignSubtleTouchVisualAppealing主要限于少数有并发症者主要限于少数有并发症者1.1.大量出血经内科治
24、疗无效大量出血经内科治疗无效2.2.急性穿孔急性穿孔3.3.瘢痕性幽门梗阻瘢痕性幽门梗阻4.4.胃溃疡疑有癌变胃溃疡疑有癌变5.5.正规内科治疗无效的顽固性溃疡正规内科治疗无效的顽固性溃疡Clarity&ImpactPremiumDesignSubtleTouchVisualAppealing 预后：死亡率预后：死亡率%以下，多死于大出血和急以下，多死于大出血和急性穿孔。性穿孔。预防：预防：良好生活和饮食习惯；：良好生活和饮食习惯；：戒除烟酒；：戒除烟酒；：慎用：慎用NSAIDNSAID、糖皮质激素等药；、糖皮质激素等药；：锻炼身体，增强体质。：锻炼身体，增强体质。Clarity&Impact
25、PremiumDesignSubtleTouchVisualAppealing 病例分析病例分析 患者男性，患者男性，4242岁，因岁，因“反复上腹疼痛反复上腹疼痛2020余年，再发余年，再发1010余天余天”入院。入院。患者患者2020余年来每当秋季出现上腹部疼痛，呈隐痛或烧灼样余年来每当秋季出现上腹部疼痛，呈隐痛或烧灼样疼痛，餐前及夜间明显，进食后疼痛缓解，疼痛有时向背部放疼痛，餐前及夜间明显，进食后疼痛缓解，疼痛有时向背部放射，伴恶心、嗳气、反酸及上腹饱胀，曾服用雷尼替丁症状可射，伴恶心、嗳气、反酸及上腹饱胀，曾服用雷尼替丁症状可缓解，未作任何辅助检查及正规治疗，缓解，未作任何辅助检查及
26、正规治疗，1010余日前再次出现上述余日前再次出现上述症状，程度及性质同前，遂就诊。症状，程度及性质同前，遂就诊。体格检查：体格检查：T T：3636，P P：7272次次/分，分，R R：2020次次/分，分，BpBp：115115/67mmHg,/67mmHg,心肺无异常，腹软，剑突下轻压痛而无反跳痛，肝脾心肺无异常，腹软，剑突下轻压痛而无反跳痛，肝脾触诊不满意，未触及病理性包块，移动性浊音阴性，肠鸣音正触诊不满意，未触及病理性包块，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。常。门诊化验：大便常规及潜血试验阴性门诊化验：大便常规及潜血试验阴性 1 1、本病例临床症状有何特点？、本病例临床症状有何特点？2
27、 2、最可能的诊断是什么、最可能的诊断是什么?3 3、如何确诊？、如何确诊？4 4、有哪些治疗方法？、有哪些治疗方法？病例分析病例分析 病例分析病例分析确诊有赖于：确诊有赖于：1 1、胃镜；、胃镜；2 2、病理活检、病理活检临床特点：临床特点：1 1、慢性病程；、慢性病程；2 2、周期性发作；、周期性发作；3 3、节、节律性疼痛；律性疼痛；4 4、服用雷尼替丁有效、服用雷尼替丁有效可能的诊断为：可能的诊断为：十二指肠溃疡或炎症十二指肠溃疡或炎症 治疗方法：治疗方法：1 1、若、若HpHp阴性：阴性：PPIPPI或或H2RAH2RA+粘膜保护剂粘膜保护剂 2 2、若、若HpHp阳性，予以阳性，予以PPIPPI制剂制剂+抗生素中任意抗生素中任意 两种两种+胶体铋胶体铋THANK YOUTHANK YOU部位部位十二指肠球部溃疡十二指肠球部溃疡胃窦部溃疡胃窦部溃疡形态形态1 1、圆形或类圆形、圆形或类圆形2 2、底覆薄黄白苔、底覆薄黄白苔3 3、周边粘膜充血、周边粘膜充血、水肿水肿大小大小胃窦部溃疡胃窦部溃疡胃窦部巨大溃疡胃窦部巨大溃疡深度深度十二指肠球部浅溃疡十二指肠球部浅溃疡胃窦部深溃疡胃窦部深溃疡数目数目十二指肠球部对吻型十二指肠球部对吻型溃疡溃疡胃角部两处溃疡胃角部两处溃疡
