1、毕爱生病例汇报毕爱生病例汇报 山东省立医院山东省立医院 外科外科ICUICU赵赵 宝宝病史病史 患者男，患者男，6666岁，汉族，退休职工，出生地：山东省菏泽市。岁，汉族，退休职工，出生地：山东省菏泽市。因因“查体发现左肺上叶占位性病变查体发现左肺上叶占位性病变2020余天余天”于于2016.12.05 2016.12.05 入住我院胸外科。入住我院胸外科。入院前于入院前于11.2811.28曾在当地医院行纤支镜检查，病理示一块肺曾在当地医院行纤支镜检查，病理示一块肺组织边缘可见极少量异性细胞（由于组织太少，难以进一组织边缘可见极少量异性细胞（由于组织太少，难以进一步明确诊断）。步明确诊断）。
2、病史病史 既往史：高血压病既往史：高血压病1010年余，服用赖诺普利年余，服用赖诺普利10mg qd10mg qd、氨氯地平氨氯地平2.5mg qd2.5mg qd，控制尚可，否认冠心病、糖尿，控制尚可，否认冠心病、糖尿病病史。病病史。个人史：个人史：吸烟史：吸烟史：4040支支/日日3030余年余年，饮酒史，饮酒史3030余年，余年，少量。少量。婚育史及家族史：无特殊。婚育史及家族史：无特殊。体格检查体格检查 T T：36.436.4，P P：8484次次/分，分，R R：2121次次/分，分，BPBP：127/71mmHg127/71mmHg 查体：头、颈、心肺及四肢无明显异常。查体：头、
3、颈、心肺及四肢无明显异常。专科情况：双侧锁骨上未触及肿大淋巴结，胸廓对称，双专科情况：双侧锁骨上未触及肿大淋巴结，胸廓对称，双侧呼吸动度均等，胸壁无明显压痛及肿块，双侧语颤对称，侧呼吸动度均等，胸壁无明显压痛及肿块，双侧语颤对称，双肺叩清音，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音。双肺叩清音，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音。辅助检查辅助检查纤支镜（纤支镜（11-2811-28外院）：左肺上叶尖后段管腔远端盲检黑色组织外院）：左肺上叶尖后段管腔远端盲检黑色组织2 2块，块，病理示：其中一块肺组织边缘可见极少量异性细胞（由于组织太少，病理示：其中一块肺组织边缘可见极少量异性细胞（由于组织太少，难以
4、进一步明确诊断）。难以进一步明确诊断）。胸部强化胸部强化CT CT（11-3011-30外院）：左肺上叶可见一直径约外院）：左肺上叶可见一直径约3cm3cm类圆形空洞类圆形空洞影，壁厚薄不均，边缘可见分叶及毛刺，强化扫描病灶轻度强化，影，壁厚薄不均，边缘可见分叶及毛刺，强化扫描病灶轻度强化，肺癌不能排除；双侧肺气肿；双侧胸膜肥厚；冠脉钙化；胆囊结石；肺癌不能排除；双侧肺气肿；双侧胸膜肥厚；冠脉钙化；胆囊结石；右肾囊肿。右肾囊肿。入院诊断入院诊断1.1.左肺上叶占位左肺上叶占位 肺癌？肺癌？2.2.高血压病高血压病3.3.双肺肺气肿双肺肺气肿4.4.胆囊结石胆囊结石5.5.右肾囊肿右肾囊肿诊疗经
5、过诊疗经过 术前检查：术前检查：12.14 MR12.14 MR引导下左肺病变穿刺活检术，引导下左肺病变穿刺活检术，12.1912.19病理结果：结合免疫组化结果，考虑腺癌；病理结果：结合免疫组化结果，考虑腺癌；病毒系列：病毒系列：HBsAbHBsAb（+）、）、HBeAbHBeAb（+）、）、HBcAbHBcAb（+）；）；大便常规：未见明显异常；大便常规：未见明显异常；心电图、心脏彩超：未见明显异常；心电图、心脏彩超：未见明显异常；腹部腹部B B超：多发肝囊肿、胆囊结石，右肾囊肿超：多发肝囊肿、胆囊结石，右肾囊肿,双肾上腺双肾上腺区未见明显异常；区未见明显异常；诊疗经过诊疗经过 颅脑颅脑C
6、TCT：脑内多发缺血、梗死、软化灶；：脑内多发缺血、梗死、软化灶；神经内科会诊：考虑帕金森病，暂无特殊处理；神经内科会诊：考虑帕金森病，暂无特殊处理；ECTECT：全身骨显像未见明显异常；：全身骨显像未见明显异常；术前准备：雾化吸入、控制血压。术前准备：雾化吸入、控制血压。诊疗经过诊疗经过 2016.12.232016.12.23在全麻下行胸腔镜左肺上叶切除在全麻下行胸腔镜左肺上叶切除+淋巴结清淋巴结清扫术，手术时间大约扫术，手术时间大约4 4小时，出血约小时，出血约100ml100ml，术后转我科，术后转我科监护、治疗；监护、治疗；术中、术后给予术中、术后给予哌拉西林他唑巴坦哌拉西林他唑巴坦
7、预防感染；预防感染；术后术后1.71.7小时顺利拔除气管插管，术后次日转回病房，小时顺利拔除气管插管，术后次日转回病房，转回时生命体征平稳，血气分析大致正常。转回时生命体征平稳，血气分析大致正常。抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择全院细菌培养送检标本类型概况（全院细菌培养送检标本类型概况（2477324773份）份）全院细菌培养送检标本分离的病原菌分布（全院细菌培养送检标本分离的病原菌分布（70727072株）株）细菌名细菌名分离株分离株数数青霉素类青霉素类头孢类头孢类氨苄氨苄西林西林哌拉哌拉西林西林哌拉西哌拉西林林/他他唑巴坦唑巴坦阿莫西阿莫西林林/克克
8、拉维酸拉维酸头孢头孢唑啉唑啉头孢头孢呋新呋新头孢噻肟头孢噻肟（头孢曲（头孢曲松）松）头孢头孢哌酮哌酮/舒巴舒巴坦坦头孢头孢西丁西丁头孢头孢他啶他啶头孢头孢吡肟吡肟大肠埃细菌大肠埃细菌1575157510.610.619.219.2909040.140.137.437.436.536.539.939.9787876.476.467.267.242.342.3肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌698698R R47.347.388.288.265.765.761.861.859.659.664.564.584.284.286.686.6777765.965.9阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌209209R R74.37
9、4.379.679.6R RR RR R72.672.681.581.5R R74.474.480.280.2鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌561561R R26.726.7292920.420.4R RR R2.32.33939R R30.630.643.543.5铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌691691R R75.975.978.978.9R RR RR RR R73.173.1R R77.477.476.876.8全院主要分离革兰阴性杆菌对抗菌药物敏感率（全院主要分离革兰阴性杆菌对抗菌药物敏感率（%）细菌细菌株数量株数量痰痰胸水胸水分泌物分泌物血血其他其他金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌3636313
10、10 02 21 12 2铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌282823232 22 20 01 1肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌232319192 21 11 10 0肺炎链球菌肺炎链球菌181818180 00 00 00 0嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌141411112 20 00 01 1其他其他6161414110102 21 17 7合计合计18018014314316167 73 31111胸外科住院病人病原菌与标本类型分布（胸外科住院病人病原菌与标本类型分布（180180株）株）诊疗经过诊疗经过 2016.12.232016.12.23在全麻下行胸腔镜左肺上叶切除在全麻下行胸腔镜左肺上叶切
11、除+淋巴结清淋巴结清扫术，手术时间大约扫术，手术时间大约4 4小时，出血约小时，出血约100ml100ml，术后转我科，术后转我科监护、治疗；监护、治疗；术中、术后给予哌拉西林他唑巴坦预防感染；术中、术后给予哌拉西林他唑巴坦预防感染；术后术后1.71.7小时顺利拔除气管插管，小时顺利拔除气管插管，术后次日转回病房，术后次日转回病房，转回时生命体征平稳，血气分析大致正常转回时生命体征平稳，血气分析大致正常。诊疗经过诊疗经过 转回后：转回后：12.2412.24：一般情况稳定，出现房颤，予胺碘酮，逐渐转：一般情况稳定，出现房颤，予胺碘酮，逐渐转复；复；12.2512.25：咳黄痰、发热，听诊左肺散
12、在湿罗音；：咳黄痰、发热，听诊左肺散在湿罗音；12.2512.25夜间：咳痰无力，胸闷、憋喘，活动后加重，再夜间：咳痰无力，胸闷、憋喘，活动后加重，再次出现房颤；次出现房颤；12.26 012.26 0：3030再次转回我科；再次转回我科；转入情况转入情况 生命体征：生命体征：HRHR：143143次次/分（分（AFAF），），R R：2222次次/分，分，BPBP：116/75mmHg116/75mmHg，SpOSpO2 2：86%86%；血气分析：血气分析：pHpH：7.487.48，PCOPCO2 2：28mmHg28mmHg，POPO2 2：71mmHg71mmHg（10L/min10
13、L/min），），NaNa+：128mmol/L128mmol/L，K K+：3.9mmol/L3.9mmol/L，LacLac：1.1mmol/L1.1mmol/L，HctHct：46%46%，HGBHGB：157g/L157g/L。PCT:1.38ng/mlPCT:1.38ng/ml；血常规：血常规：WBCWBC：16.416.4109/L109/L，N%N%：96.4%96.4%，PLTPLT：196196109/L109/L，CRPCRP：150.24mg/L150.24mg/L；BNPBNP：2835pg/ml2835pg/ml。转入诊断转入诊断1.1.肺部感染肺部感染 肺不张肺不张
14、2.2.呼吸衰竭呼吸衰竭3.3.左肺上叶占位左肺上叶占位 肺癌？肺癌？4.4.高血压病高血压病5.5.双肺肺气肿双肺肺气肿6.6.胆囊结石胆囊结石7.7.右肾囊肿右肾囊肿重症肺炎诊断标准：出现下列征象中重症肺炎诊断标准：出现下列征象中1 1项或以上者可诊断为重症肺炎，项或以上者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时，建议收住需密切观察，积极救治，有条件时，建议收住ICUICU治疗治疗。（根据中华医学会呼吸病学分会根据中华医学会呼吸病学分会）意识障碍意识障碍呼吸频率呼吸频率3030次次/min/min动脉血氧分压动脉血氧分压(PaO(PaO2 2)60 mmHg)60 mmHg，PaO
15、PaO2 2/吸入氧分数值吸入氧分数值(FiO(FiO2 2)300)300，需，需行机械通气治疗行机械通气治疗动脉收缩压动脉收缩压90 mmHg90 mmHg并发脓毒性休克并发脓毒性休克X X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48 h48 h内病变扩大内病变扩大50%50%少尿少尿:尿量尿量20 ml/h20 ml/h，或，或80 ml/4h48h48h、留置血管内导管、留置尿管、气、留置血管内导管、留置尿管、气管管 插管插管/气管切开、包括腹膜透析在内的血液净化治疗等。气管切开、包括腹膜透析在内的血液净化治疗等。II II药物治疗药物治疗：长时间使用：长时
16、间使用3 3种或种或3 3种以上抗菌药物（尤其是广谱抗生种以上抗菌药物（尤其是广谱抗生 素）、多成分输血、全胃肠外营养、任何剂量的激素治疗等。素）、多成分输血、全胃肠外营养、任何剂量的激素治疗等。III III高危腹部外科手术。高危腹部外科手术。危险（宿主）因素危险（宿主）因素 （1 1）主要特征：存在相应部位感染的特殊影像学改变的证据。）主要特征：存在相应部位感染的特殊影像学改变的证据。侵袭性肺曲霉感染的影像学特征：早期胸膜下密度增高的结节实变影；侵袭性肺曲霉感染的影像学特征：早期胸膜下密度增高的结节实变影；光晕征（光晕征（halo signhalo sign）；新月形空气征）；新月形空气征
17、(air-crescent sign)(air-crescent sign)；实变区域；实变区域 内出现空腔等。内出现空腔等。（2 2）次要特征：）次要特征：呼吸系统呼吸系统：近期有呼吸道感染症状或体征加重的表现（咳嗽、咳痰、：近期有呼吸道感染症状或体征加重的表现（咳嗽、咳痰、胸痛、咯血、呼吸困难、听诊闻及肺内湿啰音等）；呼吸道分泌物检查胸痛、咯血、呼吸困难、听诊闻及肺内湿啰音等）；呼吸道分泌物检查 提示有感染或影像学出现新的、非上述典型的肺部浸润影。提示有感染或影像学出现新的、非上述典型的肺部浸润影。腹腔：腹腔：泌尿系统：泌尿系统：中枢神经系统：中枢神经系统：血源性：血源性：临床特征临床特征
18、(1)1)血液、胸腹水等无菌体液隐球菌抗原阳性；血液、胸腹水等无菌体液隐球菌抗原阳性；(2)(2)血液、胸腹水等无菌体液直接镜检或细胞学检查发现除隐球菌外的血液、胸腹水等无菌体液直接镜检或细胞学检查发现除隐球菌外的其其 他真菌（镜检发现隐球菌可确诊）；他真菌（镜检发现隐球菌可确诊）；(3)(3)在未留置尿管的情况下，连续在未留置尿管的情况下，连续2 2份尿样培养呈酵母菌阳性或尿检见念份尿样培养呈酵母菌阳性或尿检见念 珠菌管型；珠菌管型；(4)(4)直接导尿术获得的尿样培养呈酵母菌阳性（尿念珠菌直接导尿术获得的尿样培养呈酵母菌阳性（尿念珠菌105CFU/ml105CFU/ml）；）；(5)(5)
19、更换尿管前后的更换尿管前后的2 2份尿样培养呈酵母菌阳性（尿念珠菌份尿样培养呈酵母菌阳性（尿念珠菌105 105 CFU/ml CFU/ml）；）；微生物学检查微生物学检查(6)(6)气道分泌物气道分泌物 包括经口、气管插管、支气管肺泡灌洗、保护性标本包括经口、气管插管、支气管肺泡灌洗、保护性标本 刷（刷（PSBPSB）等手段获取的标本）等手段获取的标本 直接镜检直接镜检/细胞学检查发现菌丝细胞学检查发现菌丝/孢子或孢子或真菌培养阳性；真菌培养阳性；(7)(7)经胸、腹、盆腔引流管经胸、腹、盆腔引流管/腹膜透析管等留取的引流液直接镜检腹膜透析管等留取的引流液直接镜检/细细 胞学检查发现菌丝胞学
20、检查发现菌丝/孢子或真菌培养阳性；孢子或真菌培养阳性；(8)(8)经脑室引流管留取的标本直接镜检经脑室引流管留取的标本直接镜检/细胞学检查发现菌丝细胞学检查发现菌丝/孢子或孢子或 培养阳性；培养阳性；(9)(9)血液标本半乳甘露聚糖抗原（血液标本半乳甘露聚糖抗原（GMGM）或）或-1-1，3-D3-D葡聚糖（葡聚糖（G G试验）试验）检测连续检测连续2 2次阳性次阳性。微生物学检查微生物学检查治疗原则治疗原则根据根据IFDIFD高危因素、临床表现、获得高危因素、临床表现、获得IFDIFD诊断依据可分为：诊断依据可分为：预防治疗（初级预防和二级预防）、经验治疗、诊断驱动预防治疗（初级预防和二级预
21、防）、经验治疗、诊断驱动治疗治疗和目标治疗。和目标治疗。不一定与不一定与IFDIFD的诊断级别相对应，随着治疗过程中诊断依的诊断级别相对应，随着治疗过程中诊断依据变化，最终诊断也会相应变化。据变化，最终诊断也会相应变化。依据使用药物，也可分为单药治疗和联合治疗。依据使用药物，也可分为单药治疗和联合治疗。治疗原则治疗原则 经验治疗：经验治疗：氟康唑已经广泛做预防，不做经验治疗（曲霉和非白念超氟康唑已经广泛做预防，不做经验治疗（曲霉和非白念超半数）；半数）；推荐药物：伊曲康唑（推荐药物：伊曲康唑（200mg q12h200mg q12h*4 4后后200mg qd200mg qd）、卡泊）、卡泊芬
22、净（芬净（70mg d170mg d1后后50mg qd50mg qd）、脂质体）、脂质体2B2B（3mg/kg qd3mg/kg qd）、）、2B2B（0.50.51.5mg/kg qd1.5mg/kg qd）、伏立康唑（）、伏立康唑（6mg/kg q12h6mg/kg q12h*2 2后后4mg/kg q12h4mg/kg q12h）、米卡芬净（）、米卡芬净（100100150mg qd150mg qd）治疗原则治疗原则 诊断驱动治疗诊断驱动治疗：是指当患者出现广谱抗生素治疗无效的持续中性粒细胞缺乏发热时，同是指当患者出现广谱抗生素治疗无效的持续中性粒细胞缺乏发热时，同时合并时合并IFDI
23、FD的微生物学标志（如的微生物学标志（如GMGM、G G试验阳性，非无菌部位或非无菌操试验阳性，非无菌部位或非无菌操作所获得的标本真菌培养或镜检阳性）或影像学标志（如肺部作所获得的标本真菌培养或镜检阳性）或影像学标志（如肺部CTCT出现曲出现曲霉菌感染典型改变：致密、边界清的病灶，伴或不伴晕征、空气新月征霉菌感染典型改变：致密、边界清的病灶，伴或不伴晕征、空气新月征和空洞形成）而又不能达到确诊或临床诊断时，给予的抗真菌治疗。和空洞形成）而又不能达到确诊或临床诊断时，给予的抗真菌治疗。推荐药物和经验治疗基本相同，但对于真菌感染的病原更具有针对性。推荐药物和经验治疗基本相同，但对于真菌感染的病原更
24、具有针对性。经验治疗和诊断驱动治疗经验治疗和诊断驱动治疗治治 疗疗依依 据据弊弊 端端优优 势势推荐药物推荐药物经验经验治疗治疗发热、粒缺、广谱发热、粒缺、广谱抗生素无效抗生素无效/有效有效后再次发热后再次发热花费高；毒副作用花费高；毒副作用较大；可能会过度较大；可能会过度治疗治疗抢先治疗，尽快控制抢先治疗，尽快控制感染；感染；最大限度降低最大限度降低病死率；适合高危患病死率；适合高危患者者氟康唑以外的三唑氟康唑以外的三唑类、棘白菌素、多类、棘白菌素、多烯类等烯类等诊断驱诊断驱动治疗动治疗上述标准上述标准+G+G试验、试验、GMGM试验、影像学、试验、影像学、菌培、镜检、活检菌培、镜检、活检等
25、等高危患者可能出现高危患者可能出现治疗时机延误治疗时机延误适合低风险患者；节适合低风险患者；节约费用，减低毒副反约费用，减低毒副反应；实验室指导临床，应；实验室指导临床，更具有针对性更具有针对性同上同上治疗原则治疗原则 目标治疗：目标治疗：是指患者达到临床诊断或确诊是指患者达到临床诊断或确诊IFDIFD后进行的抗真菌治疗。后进行的抗真菌治疗。1.1.侵袭性念珠菌病：侵袭性念珠菌病：（1 1）白念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌对氟康唑敏感，同时也可）白念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌对氟康唑敏感，同时也可选择其他唑类、选择其他唑类、棘白菌素类等药物；棘白菌素类等药物；（2 2）光滑念珠菌、克柔念
26、珠菌因对氟康唑有不同程度的耐药，治疗时）光滑念珠菌、克柔念珠菌因对氟康唑有不同程度的耐药，治疗时不应首选氟康唑，而应选择伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净、两性霉不应首选氟康唑，而应选择伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净、两性霉素素B B及其含脂质体等。及其含脂质体等。2.2.侵袭性曲霉菌病：首选伏立康唑；侵袭性曲霉菌病：首选伏立康唑；2B2B和脂质体、伊曲康唑、卡泊芬和脂质体、伊曲康唑、卡泊芬净、泊沙康唑可作为备选和初始或挽救治疗；净、泊沙康唑可作为备选和初始或挽救治疗；治疗原则治疗原则3.3.结合菌病：毛霉菌和根霉菌；脂质体结合菌病：毛霉菌和根霉菌；脂质体2B2B、泊沙康唑、手术切除清除、泊沙康唑、手
27、术切除清除坏死灶；坏死灶；4.4.肺孢子菌病；肺孢子菌病；SMZ 18.75SMZ 18.7525mg/kg+TMP 3.7525mg/kg+TMP 3.755mg/kg q6h 25mg/kg q6h 23 3周；伯氯喹周；伯氯喹30mg qd+30mg qd+克林霉素克林霉素600mg tid600mg tid或静脉注射喷他脒或静脉注射喷他脒4mg/kg qd4mg/kg qd；棘白菌素类；糖皮质激素辅助治疗低氧血症；棘白菌素类；糖皮质激素辅助治疗低氧血症；5.5.隐球菌病：脂质体隐球菌病：脂质体2B2B、5-5-氟胞嘧啶至少氟胞嘧啶至少2 2周，序贯氟康唑周，序贯氟康唑6 61212个月
28、个月；伊曲康唑；伊曲康唑；6.6.手术干预的四种情况：手术干预的四种情况：（1 1）急性咯血；（）急性咯血；（2 2）为了获得组织学诊断）为了获得组织学诊断；（；（3 3）预防已有累及血管的真菌病灶出血；（）预防已有累及血管的真菌病灶出血；（4 4）去除残留病灶以防）去除残留病灶以防再次化疗或再次化疗或HSCTHSCT后疾病复发。后疾病复发。其他治疗：其他治疗：液体复苏、抗休克液体复苏、抗休克CRRTCRRT血管活性药物的应用血管活性药物的应用机械通气机械通气心肺复苏、抢救心肺复苏、抢救 诊疗经过诊疗经过早期液体复苏早期液体复苏 初始液体复苏尽早进行初始液体复苏尽早进行推荐意见推荐意见1 1：
29、前前3 3小时的液体复苏目标小时的液体复苏目标 （1C1C）中心静脉压中心静脉压 8-12mmHg8-12mmHg 动脉平均压动脉平均压 65mmHg65mmHg 尿量尿量 0.5 mL 0.5 mL kg kg-1-1hrhr-1-1 中心静脉或混合静脉血氧饱和度中心静脉或混合静脉血氧饱和度70%70%或或65%65%推荐意见推荐意见2 2：若中心静脉压达标而血氧饱和度未达标，应输红细胞悬若中心静脉压达标而血氧饱和度未达标，应输红细胞悬液使液使 Hct30%Hct30%，和和(或或)输注多巴酚丁胺（最大剂量输注多巴酚丁胺（最大剂量20ug 20ug kg-1 kg-1 min-1)min-1
30、)(2C)(2C)第第2步步:充分液体复苏后仍存在低血压充分液体复苏后仍存在低血压给予升压药使给予升压药使MAP65mmHg首次液体负荷量后即联合升压药维首次液体负荷量后即联合升压药维持持MAP，同时继续补液，同时继续补液目标：目标：MAP65mmHg第第3步：评估适当的组织氧合步：评估适当的组织氧合评估评估ScvO2或或SvO2目标：目标：ScvO270SvO265（ScvO2与与SvO2等效）等效）第第1步：继续补液步：继续补液每每30分钟给予负荷量晶体液或胶体分钟给予负荷量晶体液或胶体液液CVP：一般：一般：812mmHg呼吸机：呼吸机：1215mmHg高腹压：高腹压：1215mmHg目标：心脏指数改善目标：心脏指数改善25%40%50%低血压状态得以纠正低血压状态得以纠正白细胞白细胞中性粒细胞百分比中性粒细胞百分比血小板血小板降钙素原降钙素原乳酸乳酸C C反应蛋白反应蛋白 谢谢！谢谢！
