1、Contents疾病简介疾病简介1病例分析病例分析2小结小结3Company Logo疾病简介疾病简介v多发性骨髓瘤（多发性骨髓瘤（MM）是一种起源于骨髓内）是一种起源于骨髓内浆细胞导致骨破坏和骨髓衰竭的恶性肿瘤。浆细胞导致骨破坏和骨髓衰竭的恶性肿瘤。v 目前，多发性骨髓瘤在我国的发病率约目前，多发性骨髓瘤在我国的发病率约十万分之二十万分之二，已经，已经超过急性白血病，位居血液系统恶性肿瘤发病率的超过急性白血病，位居血液系统恶性肿瘤发病率的第二位第二位。v 发病年龄多见于中年和老年，以发病年龄多见于中年和老年，以5060岁为多，男性：女岁为多，男性：女性约为性约为2:1v 常规化疗完全缓解率不
2、足常规化疗完全缓解率不足10%，中位生存期，中位生存期3年左右年左右临床表现临床表现v1.骨质破坏：骨质疏松、溶骨改变骨质破坏：骨质疏松、溶骨改变v2.贫血：骨髓损害贫血：骨髓损害 贫血、粒细胞和血小板，出血贫血、粒细胞和血小板，出血v3.感染：反复细菌性肺炎和尿路感染；感染：反复细菌性肺炎和尿路感染；带状疱疹带状疱疹v4.肾功能损害：血清大量免疫球蛋白，尿中本周氏肾功能损害：血清大量免疫球蛋白，尿中本周氏蛋白蛋白v5.高黏滞综合征：头晕、眼花、手指麻木等高黏滞综合征：头晕、眼花、手指麻木等v6.高钙血症（高钙血症（水化水化/呋塞米、双磷酸盐、糖皮质激素、呋塞米、双磷酸盐、糖皮质激素、降钙素降
3、钙素）骨痛骨痛Company Logo检查项目检查项目v血象：血红蛋白减少；白细胞、血小板早期正常，血象：血红蛋白减少；白细胞、血小板早期正常，晚期减少晚期减少v骨髓象：增生活跃，浆细胞骨髓象：增生活跃，浆细胞15%以上，有形态以上，有形态异常的骨髓瘤细胞。病变常呈局灶性。异常的骨髓瘤细胞。病变常呈局灶性。v单克隆免疫球蛋白测定单克隆免疫球蛋白测定：IgG35g/L;IgA20g/L；IgD2.0g/L；IgE35g/L；IgM35g/Lv尿本尿本-周蛋白测定：周蛋白测定：1.0g/24hv骨骨X线片、线片、CT：多部位穿凿样溶骨病或广泛性骨：多部位穿凿样溶骨病或广泛性骨质疏松质疏松v其他：血
4、沉增快；血钙增高；尿素氮、肌酐增高其他：血沉增快；血钙增高；尿素氮、肌酐增高Company Logo多发性骨髓瘤分期标准多发性骨髓瘤分期标准Company Logo分型分型Company Logo病例分析病例分析基本信息基本信息男性，男性，56岁岁主诉主诉腰痛腰痛5月，乏力近月，乏力近4月月现病史现病史2013年年6月初洗澡时摔倒，此后出现腰痛。月初洗澡时摔倒，此后出现腰痛。7月中旬无明显诱月中旬无明显诱因出现乏力因出现乏力，未及时诊治。未及时诊治。2013年年8月月4日日我院行头颅我院行头颅CT平扫示：颅骨多部位穿凿样及虫平扫示：颅骨多部位穿凿样及虫蚀样改变。腰椎蚀样改变。腰椎CT示：第一腰
5、椎压缩性骨折。化验肌酐示：第一腰椎压缩性骨折。化验肌酐548mol/L，2微球蛋白微球蛋白21mg/L；血红蛋白；血红蛋白76g/L；完善骨穿、完善骨穿、免疫球蛋白、免疫固定电泳等检查免疫球蛋白、免疫固定电泳等检查，确诊为多发性骨髓瘤确诊为多发性骨髓瘤III期期B组组(Lambda轻链轻链)，予予PDT方案化疗方案化疗，并针对高钙血症、肾功，并针对高钙血症、肾功能不全行对症处理，患者血钙降至正常，肾功好转后出院。能不全行对症处理，患者血钙降至正常，肾功好转后出院。2013年年9月月9日日给予给予第二次第二次PDT方案化疗方案化疗。2013年年10月月10日日给予给予第三次第三次PDT方案化疗方
6、案化疗。现停疗三周，现停疗三周，入院行入院行第四次化疗第四次化疗Company Logo既往史平素健康，否认药物、食物过敏史。平素健康，否认药物、食物过敏史。入院诊断多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤III期期B组组(Lambda轻链轻链)辅助检查 尿尿Lambda链链 LAM1587mg/dL；Kappa链链 KAP9.76mg/dL。血血Lambda链链 LAM203mg/dL；Kappa链链 KAP526mg/dL。生化示：血清尿素生化示：血清尿素3.51mmol/L；血清肌酐；血清肌酐294.0umol/L；血清；血清钙钙2.00mmol/L；2微量球蛋白检测微量球蛋白检测(免疫比浊法免疫比浊法
7、)6.3mg/L。血液分析示：血小板血液分析示：血小板330 109/L；中性粒细胞计数；中性粒细胞计数4.6 109/L；血红蛋白血红蛋白86g/L；白细胞；白细胞7.5 109/L。骨髓象示：浆细胞占骨髓象示：浆细胞占10%初始治疗药物初始治疗药物化疗方案：硼替佐米化疗方案：硼替佐米2.4mg+NS 2.4ml2.4mg+NS 2.4ml，静脉注射，静脉注射 d1,4,8,11d1,4,8,11 地塞米松地塞米松10mg+NS250ml10mg+NS250ml，iv d1-4,8-11iv d1-4,8-11；沙利度胺片沙利度胺片100mg100mg，口服，口服 1/1/晚晚;盐酸表柔比星
8、盐酸表柔比星60mg+NS 500ml,iv d1-260mg+NS 500ml,iv d1-2。碱化：碳酸氢钠片碱化：碳酸氢钠片 1g 3/1g 3/日日 保肝：多烯磷脂酰胆碱注射液保肝：多烯磷脂酰胆碱注射液 697.5mg 1/697.5mg 1/日日止吐：盐酸昂丹司琼注射液止吐：盐酸昂丹司琼注射液8mg+NS 100ml iv 1/8mg+NS 100ml iv 1/日日保胃保胃:注射用泮托拉唑钠注射用泮托拉唑钠40mg+NS 100ml iv 1/40mg+NS 100ml iv 1/日日补钙：碳酸钙补钙：碳酸钙D3D3片片 600mg 600mg；骨化三醇胶丸；骨化三醇胶丸0.25u
9、g 0.25ug 口服口服 1/1/日日营养心肌：左卡尼汀注射液营养心肌：左卡尼汀注射液 2g+NS 100ml iv 1/2g+NS 100ml iv 1/日日提高免疫：胸腺五肽注射液提高免疫：胸腺五肽注射液 10mg 10mg 肌注肌注 1/1/日日 百令胶囊百令胶囊 1.5g 1.5g 口服口服 1/1/日日抗血小板：双嘧达莫片抗血小板：双嘧达莫片 50mg 50mg 口服口服 1/1/日日营养神经营养神经：腺苷钴胺粉针腺苷钴胺粉针1mg+NS 1ml 1mg+NS 1ml 肌肉注射肌肉注射 1/1/日日改善贫血：重组人促红素改善贫血：重组人促红素 1wiu 1wiu 皮下注射皮下注射
10、1/1/日日预防抗肿预防抗肿瘤药物和瘤药物和激素的不激素的不良反应良反应Company Logo药物治疗分析药物治疗分析v化疗药物的选择化疗药物的选择根据根据中国多发性骨髓瘤诊治指南中国多发性骨髓瘤诊治指南：有症状有症状MM或或Durie-Salmon分期分期期以上患者：期以上患者：Company Logo 经三疗程经三疗程BTD方案化疗后患者乏力缓解，方案化疗后患者乏力缓解，肌酐肌酐548mol/L 294 mol/L；血红蛋白血红蛋白76g/L 86g/L提示既往治疗有效，但较上一疗程进步不大，考虑与化疗强度较低有关，提示既往治疗有效，但较上一疗程进步不大，考虑与化疗强度较低有关，故在故在
11、BTD方案基础上加用蒽环类药物方案基础上加用蒽环类药物BTD+表阿霉素？表阿霉素与阿霉素表阿霉素与阿霉素蒽环类不良反应：蒽环类不良反应：v 骨髓抑制骨髓抑制v 心脏毒性心脏毒性v 脱发脱发v 胃肠道反应胃肠道反应这种立体结构的细微变化导致其心脏、骨髓毒性明显降低；这种立体结构的细微变化导致其心脏、骨髓毒性明显降低；EPI与与ADM相比，抗肿瘤活性相等或较高，但毒副作用低相比，抗肿瘤活性相等或较高，但毒副作用低硼替佐米硼替佐米v硼替佐米（万珂）硼替佐米（万珂）是一种是一种26s蛋白酶体抑制剂蛋白酶体抑制剂v蛋白酶体蛋白酶体是一类新的肿瘤治疗分子靶点，抑制蛋是一类新的肿瘤治疗分子靶点，抑制蛋白酶体
12、的抗癌策略已成为肿瘤治疗新途径白酶体的抗癌策略已成为肿瘤治疗新途径v研究显示：尽早使用，疗程延长研究显示：尽早使用，疗程延长 获益增加获益增加v适合疗程：没有明确疾病进展情况下，使用适合疗程：没有明确疾病进展情况下，使用2个个疗程以上。获得疗程以上。获得CR的患者应缓解后再治疗的患者应缓解后再治疗2个个疗程。疗程。v推荐剂量：单次注射推荐剂量：单次注射1.3 mg/，在，在第第1、4、8和和11天天注射后停药注射后停药10天，天，3周为周为1个疗程，两个疗程，两次给药至少间隔次给药至少间隔72小时。小时。硼替佐米的药学监护硼替佐米的药学监护v疲乏：可减量；疲乏：可减量；3度以上疲乏时停药，症状
13、减轻度以上疲乏时停药，症状减轻后继续后继续v血小板减少：可输血小板或减量血小板减少：可输血小板或减量v周围神经炎周围神经炎入院第四天入院第四天v化验回报化验回报：尿蛋白尿蛋白 URPO_UG2.42g/d；v分析：患者为轻链型多发性骨髓瘤分析：患者为轻链型多发性骨髓瘤轻链损伤轻链损伤 肾小球基底膜通透性加大肾小球基底膜通透性加大 蛋白从尿蛋白从尿液丢失液丢失v用药调整：用药调整：前列地尔注射液前列地尔注射液10g静脉注射静脉注射1次次/日日，丹参川芎嗪注射液丹参川芎嗪注射液10ml静脉续滴静脉续滴1次次/日日给予给予第二剂量硼替佐米第二剂量硼替佐米改善微循环改善微循环入院第八天入院第八天v 血
14、液分析示：血小板血液分析示：血小板204 109/L；血红蛋白血红蛋白88g/L；白细胞；白细胞4.9 109/L。生化示：。生化示：血清尿素测定血清尿素测定 13.79mmol/L；血清；血清肌肌酐测定酐测定 285.0umol/L；2微量球蛋白检测微量球蛋白检测(免疫比浊法免疫比浊法)5.0mg/L；血清钙测定；血清钙测定 2.16mmol/L。v用药调整：用药调整：今日给予第三剂硼替佐米今日给予第三剂硼替佐米2mgv血小板恢复正常，是否停用双嘧达莫？血小板恢复正常，是否停用双嘧达莫？入院第入院第11天天v 患者一般情况良好，无四肢麻木等周围神经损伤表现，无患者一般情况良好，无四肢麻木等周
15、围神经损伤表现，无返酸、烧心及抽搐等低钙反应。查体：贫血貌，余无特殊。返酸、烧心及抽搐等低钙反应。查体：贫血貌，余无特殊。v 血液分析示：血小板血液分析示：血小板150 109/L；血红蛋白血红蛋白88g/L；白细胞白细胞10.1 109/L；中性粒细胞计数；中性粒细胞计数7.1 109/L。v 生化生化及离子及离子示：示：血清肌酐测定血清肌酐测定 258.0umol/L；血清尿；血清尿素测定素测定 14.55mmol/L；2微量球蛋白检测微量球蛋白检测(免疫比免疫比浊法浊法)4.7mg/L；血钙；血钙2.21mmol/Lv 分析及处置：化疗顺利结束，一般情况良好，分析及处置：化疗顺利结束，一般情况良好，要求出院要求出院。出院医嘱出院医嘱v1、注意休息，避免体力劳动，避免感冒、感染、注意休息，避免体力劳动，避免感冒、感染及腹泻；及腹泻；v2、碳酸氢钠片、碳酸氢钠片1g口服口服3/日日；百令胶囊百令胶囊1.5g口口服服 3/日；双嘧达莫片日；双嘧达莫片50MG 口服口服3/日日；沙利沙利度胺片度胺片100mg口服口服1/晚；晚；v3.三周后返院进一步治疗，病情随访。三周后返院进一步治疗，病情随访。
