1、第一章超声诊断的成像原理与应用目的要求 ：1.掌握超声诊断的成像原理。2.了解超声影像技术的发展动态及其在医学影像技术中的地位。(教材： 医学影像学第六版13-17页)医学影像诊断学(medical imageology)是一门新兴的医学诊断技术，它包括超声显像、 普通 X 线诊断、X 线电子计算机体层成像(CT) 、核素成像、磁共振成像(MRI)等。超声诊断 学以电子学与医学工程学的最新成就和解剖学、病理学等形态学为基础，并与临床医学密切 结合，既可非侵入性地获得活性器官和组织的精细大体断层解剖图像和观察大体病理形态学 改变，亦可使用介入性超声或腔内超声探头深入人体内获得超声图像，从而使一些
2、疾病得到 早期诊断。目前超声诊断已成为一门成熟的学科，在临床诊断与治疗决策上发挥着重要作用。第一节 超声成像的物理基础1. 基本概念：1 . 1超声n: 超 声 (ultrasound) 是指振动频率每秒在2 0 0 0 0 次 (单位是赫兹， Herze Hz)以上，超过人耳听觉范围的声波。*Q 超声为首选的疾病：前列腺增生 (BPH) 、原发性肝癌、肝血管瘤、胆系疾病、胰腺癌 肾肿瘤、膀胱肿瘤1.2超声成像n: 超声成像 (ultrasonography, USG) 是利用超声波的物理特性和人体器官组织声学特性相互作用后产生的信息，经信息处理后形成图像的成像技术，借此进行疾病诊断的检查方法
3、。1.3 声源：声源 (acoustic source) 是能发声的物体。振动是产生声波的根源。在超声成像中，探头晶片振动即产生超声波，所以探头晶片就是声源。1.4声场：超声振动波及的范围。1.5介质：气体(空气),或液体，或固体，是传播声音的媒介物称为介质。 1.6均匀介质：声场内介质声阻抗一致。1.7非均匀介质：声场内介质声阻抗不相等。1.8界面：两种不同声阻抗物体的接触面。1.9界面反射：超声在非均匀介质中传播时，从一种介质进入另一种介质，即通过界面时， 就有反射。1.10大界面：界面尺寸大于超声束直径。(入射超声遇到大界面时，呈镜面反射模式)。 1.11小界面：界面尺寸小于超声束直径。
4、 (入射超声遇到小界面时，呈散射模式)。2. 超声的物理特性：2.1超声波的物理量：2.1.1超声波的基本物理量：(填空)超声和一切声波一样，具有频率 (f)、声 速 (c) 、 和波长()三个物理量，三者之间的关系可用下列公式表示： c=f。 频率(f ):单位时间内质点振动的次数， 一般以每秒振动次数表示，单位为赫兹(Herz e, Hz), 每秒振动1次为1Hz。声速( c ) : 单位时间内声波在介质中传播的距离，常用单位为m/s 或 cm/ s 。人 体软组织平均声速为：1540m/s, 或近似于是1500m/s。波长():声波传播过程中相邻的两个周期中，对应点的距离或相邻的两个波峰
5、或 波谷间的距离。2.1.2声阻抗：声阻抗 (Acoustic impedance) 是用来表示介质传播超声波能力的一个重要的物理量， 其数值的大小由介质密度p 与声波在该介质中的传播速度 C 的乘积所决定，即： Z= pC, 单位为 Kg/m2s 。 超声显像时回声水平的强弱取决于构成界面的各种组织之 间声阻抗值的大小。差值越大，回声水平越强，否则相反。2.2超声波的主要物理特性：2.2.1束射性或指向性：由于超声波频率很高，波长很短，故在介质中呈直线传播，具有良好的束射性或指向性。 从声源发出的超声波最近的一段声束几乎平行，这段区域为近场区。远离此区后，声束 向前稍有扩散，为远场区。扩散的
6、声束与平行声束间形成的夹角叫做扩散角()。因 而超声成像中多使用聚焦式声束，以提高成像质量。2.2.2反射、折射和散射：反射、折射：当声波从一种介质向另一种传播时，如果两者的声阻抗不同，就会在其 分界面上产生反射和折射现象，使一部分能量返回第一种介质。另一部分能量，穿过界 面进入第二种介质，继续向前传播。当两种不同介质的声阻抗差大于0.1%时，便能产 生超声反射。散射：如果界面的尺寸小于声束的直径，为小界面。入射超声遇到小界面时，发生散 射现象。绕射：声波在传播过程中，如遇到直径小于超声半个波长的障碍时，其声波会绕过障 碍物而继续传播为绕射。如障碍物直径比波长的1/2小，则绕射现象更为明显。所
7、以， 诊断用的超声波仪器，常规要求对探测的对象加以选探，以使波长较被探测对象小很多， 使绕身现象不显著或很小发生，从而提高分辨率。2.2.3吸收与衰减：质点振动在介质中传播时，引起能量的传播。随着传播距离的增加、质点振动的振幅逐 渐减少，亦即超声能量逐渐减弱。此种现象称为超声的衰减 (attenuation)。衰减的程度与介质的性质密切相关。恶性肿瘤一般病理组织， 一般病理组织正常 组织，实质性组织液体。超声诊断仪有TGC 装置，目的是补偿超声传播时能量的衰减。2.2.4多普勒效应 n:当声源和介质界面发生相对运动时，介质接收到的频率与声源的固有频率之间会产 生一定差异(频移),这种现象称为多
8、普勒效应 (Doppler effect)。关系式为： fi=|f-fl= 2vfcos/c, 式中： fi 为频移， f: 为入射超声频率，f; 为反射超声频率，v 为反射界面运动的速度， c 为超声在介质中的声速， cos 为反射 界面运动方向与入射声束方向间的角度。如界面朝向探头运动，频率升高；若界面背离探头运动，则频率减低；界面运动越快， 频移数值越大。心壁、血管壁、瓣膜等的运动和血液(主要是红细胞)的流动均可引起多普勒效应。声阻抗特性、声衰减特性和多普勒效应是超声成像的最基本的物理特性。Q 多普勒效应的应用价值：利用多普勒效应显示心脏血管内血流方向、速度和状态者 为多普勒显示法，分为
9、频谱多普勒和彩色多普勒血流显像。1)频谱多普勒超声能对心血管某一点处或声束一条线上的血流方向、速度和性质进行分析。2)CDFI 可清楚显示心脏大血管的形态结构与活动情况，直接的显示心内血流的方向、 速度、范围、有无血流紊乱及通路异常等，是心脏大血管疾病的重要检查方法。2.2.5非线性传播：在传统的超声成像过程中，由于超声成像的反射波频率与发射波频率相同，反射波的强 度也随发射波的强度呈正比例地增加或减少，即两者间呈一种线性关系。实际上，超声 波在组织中传播时呈非线性传播。超声波在组织中传播时形成压缩区和稀疏区，前者压 力高，后者压力低，两者间的压力差引起超声波传播速度的改变。这种声波传播过程中
10、 各点的传播速度不同导致波形逐渐畸变并导致谐波的产生。因此，在介质中传播的超声 波除了与发射频率一样的超声波(称为基波)以外，还含有整倍于(2倍、3倍等) 基波频率的波，后者称为谐波 (harmonics) 。 谐波的次数越高，频率越高，组织中衰减 越大，振幅也越小，故目前可用于超声成像的多为二次谐波。这种接收和利用由超声波 非线性传播所产生的二次谐波信号进行超声成像的技术叫二次谐波成像。如利用人体组 织来源的二次谐波进行成像，叫自然组织谐波成像(native tissue harmonic imaging); 如利用声学对比剂来源的二次谐波进行成像，则称为对比剂谐波成像，或简称为二次谐 波成
11、像 (second harmonic imaging)。3. 超声波的产生：Q*超声波：属机械波，由物体的机械振动产生。3.1逆压电效应：电能声能。逆压电效应： 压电晶片具有两种可逆的能量转变效应，在交变电场的作用下导致厚度的交 替改变从而产生振动，由电能产生声能，3.2正压电效应：声能 电能。正压电效应： 由声波的压力变化使压电晶体两端的电极随声波的压缩与弛张发生正负电位 交替变化，声能变电能。4.超声诊断仪的基本结构及超声仪器的主要类型：4.1 超声诊断仪的基本结构：超声诊断仪器最基本的结构可分为I 、 、 、IV 四个部分： I 产生高频脉冲交变电压； 俗称探头，发射超声并接受超声；为回
12、声信息的接收、处理部分； IV 为显示器， 显示回声信息。4.2 超声仪器的主要类型4.2.1 A型：机理：以波幅变化反映回声情况。特点： 一维波形图，不直观。用途：鉴别液、实性包 块，测距。4.2.2 B 型：机理：不同的点状回声反映回声变化，用切面显示正常组织与异常组织。特点：二维断 面图像，灰阶/彩阶，实时显示，直观。用途：及其广泛。4.2.3 M 型：机理：以单声束取样，获得活动界面回声，再以慢扫描方式展开。特点： 一维一时间运动曲线图用途：分析心脏和大血管的运动幅度。4.2.4 D型：机理：利用 Doppler 原理对心血管内血流进行探测分析。频谱多普勒 (PW+CW); 以频谱曲线
13、显示，检测血流动力学参数。彩色多普勒血流显像 (CDFI):1、频移信号：红、蓝、绿红：朝向探头的正向血流蓝：背向探头的负向血流绿：湍流方向复杂多变2、 速度快者颜色鲜亮，慢着则暗淡3、彩色编码实时显示血流方向、速度及血流性质。(1)连续波多普勒 (CW): 一维、频谱显示、探头内有二个晶片一收一发，用于检测 高速血流。(2)脉冲波多普勒 (PW): 一维、频谱显示，探头由单晶片组成、兼收、发。常与二维超声相结合，用于检测血流速度、方向、性质等。(3)彩色多普勒 (CDFI): 二维、点状回声显示、以伪彩色代表血流方向、性质及速 度。多普勒用于检测心腔及血管内血流。彩色多普勒仪都具有B 型 、
14、M 型、连续波、脉 冲波多普勒功能、根据需要任意选择使用。第二节 超声诊断基础超声诊断的主要原理是利用超声波在生物组织中的传播特性，亦即从超声波与生物组织 相互作用后的声信息中提取所需的医学信息。当利用超声诊断仪向人体组织中发射超声波， 遇到各种不同的物理界面时，便可产生不同的反射(Reflection) 、 散射(Scatter) 、 折射 (Refraction) 、 吸收 (Absorption) 和衰减 (Attenuation) 的信号差异。将这些不同的信 号差异加以接收放大和信息处理，显示各种可供分析的图像，从而进行医学诊断。1. 人体组织的声学结构：含液体脏器、实质性软组织脏器、
15、含气脏器、骨骼。2. 超声在人体内的传播规律： Q*2.1.含液体脏器如胆囊、膀胱、血管、心脏等，壁与周围脏器及内部液体间为界面、液体为 均匀的无回声区。2.2 .实质性软组织脏器如肝、脾、肾等脏器均有包膜，周围有间隙，内部各有一定结构，如肝可以显示脏器轮廓、均匀的肝实质与肝内管道结构。2.3 .含气脏器如肺、由于肺泡内空气与软组织间声阻差异极大，在其交界面上产生全反射(几 乎100%),并形成多次反射，即超声不能进入正常肺泡。胀气的胃肠亦如此。2.4 .正常骨骼与周围软组织的差异大， 在软组织与骨皮质交界处产生强反射，进入骨骼的 超声由于骨松质组织吸收极多而不能穿透(除颅骨外)。其后方形成无
16、回声区称声影。3. 超声对人体的影响：超声是一种机械能，超声的产热和空化效应在人体内是否产生，取决于使用仪器的功率 和频率，现在超声诊断仪的功率为10毫瓦/平方厘米， (超声治疗仪为0.52.5 瓦/ 平方厘米),根据国内外实验研究证明对机体无损害作用，但对胎儿的检查时间不宜太 长。4. 人体组织器官的声像图表现类型：4.1无回声(Echoless)4.1.1液性无回声(Fluid echoless): 液体内部十分均质，其声阻抗无多大差别，没有反射 界面形成。正常状态下呈现无回声表现的有胆汁、尿液等。病理情况下呈现无回声表现 的有鞘腹腔积液及各个脏器的囊性病变、液化性病变等。4.1.2衰减性
17、无回声(Echo free of the attenuation): 声能被前方病变组织吸收，后方由 于明显的声衰减而呈现无回声状态。人体脏器的纤维变性、脂肪变性及巨块型或弥漫型 癌肿等病理情况下其后方组织常有衰减性无回声表现。4.1.3均质性无回声：超声介质十分均质时，因其内部声阻抗几乎没有差别，在超声灵敏度 低时也可表现为无回声状态，如淋巴结皮质等，这种均质性无回声在提高仪器灵敏度后 可出现点状回声，4.2低回声(Low-echo)4.3高回声(High-echo)4.4强回声(Strong-echo)4.5人体不同组织回声强度顺序肾中央区(肾窦)胰腺肝、脾实质肾皮质肾髓质(肾锥体)血液胆
18、汁和尿 液。正常肺(胸膜一肺)、软组织-骨骼界面的回声最强； 软骨回声很低，甚至接近于无回 声。病理组织中，结石、钙化最强；纤维化、纤维平滑肌脂肪瘤次之；典型的淋巴瘤回声最 低，甚至接近无回声。Q声像图表现、人体组织器官声学类型反射类型二维超声图像表现组织器官无反射型液体暗区无回声尿、胆汁、囊肿液、血液等液性 物质少反射型低亮度低回声心、肝、胰、脾等实质器官多反射型高亮度高回声血管壁、心瓣膜、脏器包膜、组 织纤维化全反射型极高亮度强回声，后方有声影骨骼、钙斑、结石、含气肺、含 气肠*声像图反映人体的切面解剖和病理解剖；超声成像在浅表组织器官中使用的探头频率为 高频探头；超声诊断不能代替病理诊断
19、；体腔内超声属于介入超生的范畴。第三节超声成像的临床应用1. 超声检查的主要途径和方式：2. 超声检查的适用范围：3. 声像图与人体的关系声像图反映人体的切面解剖和病理解剖声像图的方位4. 声像图观察的内容4.1.体位标志，探头的位置4.2.图像的观察内容：4.2.1 外形4.2.2边界和边缘回声4.2.3内部结构特征4.2.4后壁及后方回声4.2.5周围回声强度4.2.6比邻关系4.2.7脏器活动情况4.2.8脏器结构的连续性4.2.9血流的定性分析4.2.10血流的定量分析第二章 浅表组织器官疾病的超声诊断目的和要求：掌握超声诊断在眼、甲状腺、乳腺、肾上腺、阴囊、睾丸、前列腺等器官疾 病的
20、适应证及其临床意义。第一节 检查方法一 .仪器条件：设备：彩超探头：高频线阵，频率7.5-12MHz二.检查前准备无需特殊准备。第二节 眼(教材： 医学影像学第六版255-262页)一 .适应证：1. 屈光间质浊，2. 眼球内实质占位病变3. 眼球创伤4. 单侧或双侧眼球突出二.正常眼声像图表现：三. 眼疾病的病理声像图：1. 玻璃体积血，玻璃体不完全后脱离。2. 视网膜母细胞瘤3. 脉络膜黑色素瘤4. 球内异物合并玻璃体出血四 .临床价值：USG 不受角膜白斑、白内障、玻璃体出血等因素限制。USG 不但能显示金属异物，还可 显示非金属异物，定位准确。对视网膜脱离可区别实质忙脱离还是液性脱离。
21、对眼球突出的 诊断与鉴别诊断有价值。第三节 甲状腺(教材： 医学影像学第六版277-280页)一 .适应证：1. 甲状腺弥漫性病变：甲亢、单纯性甲状腺肿、结节性甲状腺肿、亚急性甲状腺炎、 慢性甲状腺炎。2. 甲状腺局灶性疾病：甲状腺囊肿、甲状腺腺病瘤、甲状腺癌、甲状腺转移癌 3. 甲状腺肿物活检二 .正常甲状腺声像图：三 . 甲状腺疾病的病理声像图：1. 甲状腺腺瘤2. 甲状腺癌四.临床价值：USG 能够清楚地显示出甲状腺及结节的形态大小，鉴别其囊实性质。还可在超声引导下 行穿剌细胞学检查。第四节 乳腺(教材： 医学影像学第六版215-231页)一.适应证：1.确定乳腺内有无肿块或病变乳腺肿块
22、的超声表现：(1)肿块的分析：肿块的形状、边缘、纵横径线比、内部回声、后方回声及侧方声 影等，并观察彩色多普勒血流情况。(2)良性肿块：轮廓整齐、边缘光滑、有包膜回声，横径通常大于纵径，内部为均 匀或比较均匀的低回声，肿块后方回声正常或增强，常有侧方声影， CDFI 显示肿块内通常 无血流显像。(3)恶性肿块：轮廓不整齐，呈分叶状，边缘多粗糙，无包膜回声，纵径通常大于 横径，内部回声不均匀，呈实性衰减，肿块后方回声减弱会不清，侧方声影少见，常有周围 组织浸润， CDFI 显示肿块内有较丰富的高阻血流。乳腺良、恶性肿块比较，见表：Q*性质良性肿块恶性肿块轮廓整齐不整齐，呈分叶状边缘光滑多粗糙包膜
23、回声有无横，纵径横径纵径纵径横径内部回声均匀或比较均匀的 低回声不均匀，呈实性衰 减肿块后方回声回声正常或增强多减弱且不清侧方声影常有少见CDFI显示肿块内通常无血流 信号肿块内有较丰富的 高阻血流周围组织浸润无常有外形圆形或卵圆形形态不规则，呈蟹 足样浸润内部回声钙化伴声影钙化，部分伴声影2.确定肿块是囊性实性，提示良性或恶性。(1) 乳腺囊性增生症(2)乳腺纤维腺瘤： 最常见的乳腺良性肿瘤1)临床症状： 偶然发现的乳腺肿块，不伴疼痛及其他不适，少数可有轻度疼痛， 为阵发性或偶发性，或在月经期明显。触诊是多为类圆形肿块，质地实韧，表面光滑，边界 清楚，活动度好与皮肤无粘连2)组织病理：分纤维
24、腺瘤或腺纤维瘤(纤维组织和腺上皮比例不同),多数以纤维组织增生为主要改变。3)超声表现：a 、肿块呈圆形或卵圆形，轮廓整齐、横径纵径、有光滑清晰的包膜回 声 ；b 、内部呈均匀低回声、后方回声正常或轻度增强，可见侧方声影； c 、无明显血流信号(3)乳腺癌 (非浸润性癌、浸润性非特殊型癌、浸润性特殊型癌)1)临床症状： 乳腺肿块伴或不伴疼痛，也可有乳头回缩、乳头溢血等：肿瘤广泛浸 润是可出现整个乳腺质地坚硬、固定，腋窝及锁骨上可触及肿大的淋巴结。2)病理(分类): 非浸润性癌、浸润性非特殊型癌、浸润性特殊型癌3)超声表现：a, 纵径横径、形态不规则、毛刺状；b, 内部常为低回声、砂粒样钙 化
25、；c, 肿块较大时内部可见液性暗区，肿块后面回声衰减； d, 患侧腋窝淋巴结肿大； e 、 丰富的高阻血流信号(4)乳腺炎或脓肿3. 隆乳(假体植入)及其并发症4. 介入性超声应用二.正常乳腺声像图三. 乳腺疾病的病理声像图：1. 乳腺囊性增生症2. 乳腺纤维腺瘤四 .临床价值：USG无辐射损伤、无痛苦、无禁忌症，能清楚地显示出乳房结构和病理特征，对乳腺疾 病的普查、所筛选以早期发现肿瘤起到一定作用。第五节男性生殖系统(教材： 医学影像学第六版209-214页)前列腺前列腺经腹 USG 检查需充盈膀胱；经直肠 USG 检查应排空大便，不需充盈膀胱。 一.适应证：1. 良性前列腺增生。2. 前列
26、腺癌。3. 前列腺炎、脓肿。4. 前列腺囊肿。5. 前列腺结石。6. 介入超声：前列腺穿刺活检、脓肿抽吸引流等。二.正常前列腺声像图：1. 形态：横切呈左右对称栗子形。纵切呈慈姑形。2. 包膜：完整。3. 内部回声：散在细小光点，分布均匀。4. 正常参数：长径x 宽径x 厚径=3cm x4cmx 2cm三.前列腺疾病的病理声像图BPH:( 一 ) 前列腺增生： 前列腺腺体和基质增生导致前列腺体积增大。临床与病理:1)常见症状：尿频、尿急、夜尿、排尿困难；发生部位：移行区2)直肠指诊：前列腺增大，无硬节；3)血清前列腺特异性抗原 (PSA), 水平略高于正常水平4)病理：增生主要发生在仅占前列腺
27、体积5%的移行区。声像图表现:1)前列腺对称性增大，各径或线均超过正常值。2)内部回声均匀减低或稍强(有时可见高回声钙化影)3)前列腺边界整齐、清晰，两侧一般对称4)内、外腺比例异常：5)出现增生结节6)前列腺结石7)前列腺边界整齐、清晰，两侧一般对称8)膀胱壁小梁小房形成，残余尿和尿潴留9)膀胱壁小梁小房形成，残余尿和尿潴留临床价值是首选的影像诊断方法，效果优于 CT 、MIR。(二) 前列腺癌： 老年男性常见的恶性肿瘤，欧美发病率高临床与病理1)症状：与BPH 类似，如尿频、尿急、排尿困难，甚至出现尿潴留或尿失禁。晚 期可有膀胱和会阴部疼痛及前列腺癌转移引起骨痛、脊髓压迫和病理骨折等表现。
28、2) 直肠指检：可触及前列腺硬结，表面不规则3)血清前列腺特异抗原 (PSA) 水平多见增高，且游离PSA/总 PSA比值减低4)病理：PC 约95%为腺癌(高分化腺癌最多见),70%发生于周围区，20%发生于 移行区，起源于腺管和腺泡上皮。肿瘤进展可直接侵犯侵犯周围脏器和邻近结构，淋 巴结转移较常见，血行转移可早期发生，转移至骨(成骨性者常见)、肺。肝。门静脉海绵样变：斑片状，杂乱血流信号(侧支循环丰富),原因：门静脉中形成血栓、 癌栓阻塞，侧支循环建立，见于门静脉高压、肿瘤。声像图表现:1)早期典型表现：周围区内低回声结节(少部分等回声或非均匀性回声增强)2)进展期表现：前列腺不规则分叶状
29、增大，包膜不完整(局部突起),回声连续性 中断，病变部位回声强弱不均3)CDFI: 显示局部血流增加临床价值在前列腺癌影像诊断中，超声占有最重要的地位，经直肠超声，组织分辨率超过 CT 、MIR。经直肠超声引导组织学活检更可为临床可疑早期癌患者提供病理诊断和鉴 别诊断依据。肾衰超声表现：肾实质回声增强，肾窦分离(有积液),可有囊肿，肾固缩。前列腺癌表现：增大，左右侧叶不对称，杂乱血流信号。阴囊、睾丸一.适应证：1.阴囊肿大原因不明(鞘膜积液、疝)2.睾丸、附睾肿物的诊断与鉴别诊断3.阴囊急症认的鉴别诊断4.精索静脉曲张5.隐睾6.睾丸鞘膜积液7.睾丸肿瘤二.正常阴囊、睾丸声像图三.阴囊、睾丸疾
30、病的病理声像图： 外伤；精原细胞癌四.临床价值：USG 易于区别疝和鞘膜积液，有伤助于发现小肿瘤，能正确判断阴囊血肿和确定睾丸 是否损伤， 彩超对睾丸扭转有重要价值 (血流不均匀或无)第三章肝、胆、胰、脾疾病的超声诊断目的要求：1.熟悉肝、胆、胰、脾常见疾病超声图像特征。2.掌握肝、胆、胰、脾疾病的超声诊断适应证及其临床意义。(教材： 医学影像学第六版154-183页)第一节 肝、胆、胰、脾的超声检查方法1.仪器条件：1.1.设备：黑白二维超声、彩色多普勒超声。1.2.探头：线阵、凸阵、扇形探头均可。频率3.5-5.0MHz。2. 检查前准备：2.1.肝脾检查前一般不需要做特殊准备。2.2.胆
31、道系统检查前准备：通常空腹8小时以上；胃肠道干扰较重者可服用消除胀 气药物及灌肠排便后检查。2.3.胰腺检查前准备：通常空腹8-12小时，如显示不清时，可饮水500-800ml 或 胃超声显影液200-300ml, 使胃内充满液体作透声窗，便于显示胰腺。3. 检查体位：仰卧位、左侧卧位、坐位、立位、俯卧位。第二节 肝脏1. 适应证：1. 1 了解肝脏大小、形态和位置，肝脏生理性变异(如尾叶肥大、Riede 叶等) 或病理性肿大、缩小。1.2肝脏局限性疾病：a. 实质性肿瘤：良性肿瘤、恶性肿瘤。b. 囊性占位病变：肝囊肿、肝包虫病、肝内胆管囊性扩张。c. 肝脓肿。1. 3肝脏强弥漫性疾病：肝炎、
32、多囊肝、肝硬化、脂肪肝、淤血肝、肝纤维化等。 1.4肝脏外伤：破裂、血肿等。1.5肝血管疾病：门静脉高压，门静脉血栓或栓塞，门静脉海绵样变性，布加氏 综合征，肝动脉瘤和假性动脉瘤。1. 6黄疸的诊断与鉴别诊断。1. 7肝脏超声介入性诊断和治疗。1. 8肝脏术中超声。1.9肝移植术后的监护。2.正常肝脏声像图：2.1.肝脏的形态和轮廓：肝包膜整齐、光滑，呈细线样回声。右肝膈面呈弧形，回声较强。肝脏下缘呈锐角。 2.2.肝实质回声：细小密集回声点，中等强度，分布均匀。2.3. 肝内管道结构：肝内管道结构包括门静脉、肝静脉、胆管、肝动脉，呈自然的树枝分布。门静 脉、胆管、肝动脉相互伴行，门静脉管壁较
33、厚，回声强，其分支呈“直角”。门静脉左 支及其主要分支声像图为“工”字结构，右前支则与胆囊长轴平行。肝内胆管与门静脉 分支伴行，仅左、右肝管可显示。肝内小动脉常不能显示。左、中、右三支肝静脉在肝 实质内呈放射状直线走向，壁簿。2.4. 肝脏其它结构声像图：(1) 肝圆韧带：位于门静脉矢状部囊部至肝下缘处，为一条强回声带，横切面 为一强回声团。(2) 静脉韧带：位于肝左叶与肝尾叶之间，为一条强回声带。 2.5. 彩色多普勒检查：肝内门静脉血流为朝肝流向，呈持续性平稳频谱。肝静脉显示为离肝血流，显蓝色， 频谱呈三相波型，与下腔静脉相似。2.6.肝脏超声测量及正常值：(1) 肝左叶前后径、上下径分别
34、不超过6cm 、9cm。(2) 肝右叶斜径10-14cm。3.肝脏疾病的病理声像图：3.1.肝弥漫性病变：( 一 ) 肝硬化 (cirrhosis of liver):声像图表现(1) 肝切面形态失常，肝缘角变钝和肝叶比例失调。右叶缩小，左叶增大 (2) 肝表面不平滑，呈锯齿状或波浪状。(3) 肝内回声弥漫性增强、增粗。会出现小结节(因肝细胞结节状再生)肝 内血管壁回声减少或显示不清。(4) 门静脉高压征象 (1、血流速度减慢2、门静脉增宽3、脾脏肿大、腹水 4、胆囊壁增厚),TIPS支架治疗(超声检测下，在门静脉与肝静脉之间)(5) 彩色多普勒示门静脉血流速度减慢，频谱低平。临床价值USG
35、对肝硬化的诊断正确率达85%以上，但在早期由于声像图表现不明显，缺乏 特征性而难以鉴别。(二) 脂肪肝：声像图表现肝脏大小形态改变。(2) 肝内回声改变。(3) 肝内管道结构改变。临床价值典型脂肪肝声像图诊断容易。USG 对脂肪肝的发现较为敏感，但超声图像为非特 异性表现，脂肪肝变量小于30%声像图不显著,30%明显，50%敏感性达90%。3.2.肝实质占位疾病变：(一)原发性肝癌：(临床、病理、超声诊断)临床表现: 原发性肝癌造影时“快进快出”(1)90%以上为肝细胞癌(HCC 即肝癌),男性多见，好发于3060岁，发病与 乙型、丙型肝炎和肝硬化密切相关。(2)早期一般无症状，中晚期表现肝区
36、疼痛、消瘦乏力、腹部包块。(3)大部分患者 AFP阳性。病理病理学分型：(1)巨块型 (d=5cm), 最多见：(2)结节性(癌结节5cm);(3)弥漫型(1cm 的小结节弥漫分布全肝；(4)小肝癌 (d=3cm 的单发结节，或2个结节d 之和=3cm 的结节) (5)供血：主要有肝动脉供血，90%病例血供丰富声像图表现(1)肝内出现肿块图像，边界清晰或不清晰，外周常可见低回声晕。(2)肿块回声可表现为多种类型，低回声、等回声、高回声、混合回声和弥漫型。 (3)肿块继发征象。(4)彩色多普勒检查：肿瘤边缘和内部常可见丰富的彩色血流信号，频谱显示为高速高阻的动脉型，肝动脉管径增粗，形态不规则，肝
37、内小动脉易显示。 (5)常合并肝硬化。(6)造影时，“快进快出”临床价值(超声在肝脏检查的临床价值)USG 是诊断原发性肝癌首选的影像诊断方法，对肝癌的早期发现、早期诊断和早 期治疗有重要的临床价值，目前对直径1.0cm 的肝癌病灶已能较易发现。USG 对肝癌 治疗方针及手术方法的选择均有较大帮助。USG 对肝癌的诊断价值逊于MRI 和血管造影，优于同位素扫描，与CT 相差不 大。故 USG 更适合于肝癌的普查筛选和动态追踪。(二)转移性肝癌：转移途径：直接侵犯邻近器官，经肝门淋巴结转移，经门v, 经肝A声像图表现声像图有多种类型。(肝内多发强回声或低回声结节) 乳腺癌转移牛眼征(中高外低)结
38、肠癌转移钙化(强回声，后伴声影)胰腺癌转移均匀低回声结节、后无回声增强)肺腺癌、卵巢癌转移囊性结节声像黑色素瘤多发弱回声结节，中心出现多发点状强回声(1) 肿块形态类型：结节型、巨块型、浸润型。)(2) 肿块内部回声：“牛眼征”或“靶形”结节、低回声型、高回声型、 无回声型、混合回声型。临床价值USG 以其经济性在癌瘤治疗前后及随访中作为首选。(三) 肝血管瘤：肝良性肿瘤，由许多扩张、扭曲的异常血窦组成。表现为圆形类圆形肿块，境界清楚、边缘可见裂开征，压迫肿瘤部位可见肿瘤受压变形。超声 造影“慢进慢出”。(四) 声像图表现(1) 高回声型：多见，边缘可见裂开征(2) 低回声型：(3) 混合性回
39、声型：(4) 等回声型：尽管肝血管瘤内含有丰富的血管结构， 但因其内的血流速度极为缓慢， 彩色多 普勒血流显像尚不能显示其内部的血流信号。(超声造影可显示“慢进慢出”,血管极 细 )临床价值一般声像图表现均较典型，诊断较易。结合核素迎血池扫上描阳性，诊断更无问题。 USG 是肝血管瘤首选的诊断和筛选方法。3.3肝脏囊性占位病变：(一)肝囊肿：声像图表现(1) 肝脏形态：(2) 囊肿表现：圆形、椭圆形液性暗区，囊壁薄，光滑整齐，与周围肝组织 界限清楚，后方肝组织回声增强。(3) 囊肿多为单房，也有多房。(4) 囊肿合并出血感染时，囊内可出现细小点状回声漂浮。临床价值由于肝囊肿一般均具有液性占位病
40、变的典型声像图特征，超声显像诊断较易，且优 于其他的图像诊断方法。(二)肝脓肿：声像图表现(1)早期脓肿：肝内局部出现低回声，其内回声不均匀，或呈等回声团，边界欠 清晰，边缘不规则，或有周边开始液化所致的无回声环。(3) 液化不全脓肿：脓肿呈无回声区，或称液性暗区，忍边缘不光滑。无回声 区见较多粗回声点，分布不均匀，伴有后方回声增强。(4) 典型肝脓肿：脓肿无回声区边界清晰，切面常呈圆形或类圆形，伴后方回 声增强效应，内有细小点回声。临床价值USG 是诊断肝脓肿的首选方法，敏感度可达100%。对未液化的早期脓肿，易与肝 癌混淆，应动态观察。第三节 胆囊及胆道疾病1.适应证：(1)胆道系统结石。
41、(2)胆道系统炎症：急性胆囊炎、慢性胆囊炎、胆管炎等。(3)胆囊腺肌症。(4)胆囊息肉样病变及其鉴别诊断：炎性息肉、胆固醇息肉。(5)胆道系统肿瘤：胆囊良性肿瘤、胆囊癌、胆管癌。(6)胆道蛔虫病。(7)先天性胆道异常：先天性胆管囊性扩张、先天性胆囊异常、先天性胆道闭锁。 (8)黄疸的鉴别诊断。(9)脂餐试验。2. 正常胆囊及胆道声像图：2.1胆囊：(1)胆囊的形态和轮廓：(2)囊腔内部：液性无回声(3)后方和后壁：(4)胆囊分部：颈、体、底。2.2胆管：肝内胆管、肝外胆管2.3胆囊超声测量及正常值正常胆囊长径7-9cm, 前后径3-4cm, 胆囊壁厚2-3mm。肝内胆管内径2mm 以内。肝总管
42、内径3-4mm。胆总管内径6-8mm。 3. 胆道疾病的病理声像图：3.1胆石症：声像图表现A.胆囊结石：临床：可无症状或反复或突然发作的右上腹绞痛并放射在背及肩胛 下部。可诱发胆源性胰腺炎。WES 综合征胆囊后充满结石。(1) 囊腔内见强回声团。(2) 有声影。(3) 改变体位结石强回声团依重力方向移动。B.肝外胆管结石：(1) 肝外胆管内见强回声团。(2) 结石近端胆管有不同程度扩张。(3) 强回声团与胆管壁间界限清楚。(4) 强回声团后方出现声影。C. 肝内胆管结石：(1) 沿肝内胆管分布，贴近门静脉各级分支的斑块状或条索状强回声团，中伴 声影。(2) 其远端的小胆管扩张，与伴行的门静脉
43、分支形成“平行管征”。临床价值USG 对胆囊结石诊断的正确率可达95%以上，且能检出0.2cm 以上的细小结石。 对肝内胆管结石具有高度敏感性，漏诊的可能性很小。但对肝外胆管结石的准确性较胆 囊结石差。3.2胆囊炎：声像图表现急性胆囊炎：(1) 单纯性胆囊炎：胆囊轻度增大，囊壁轻度增厚，囊内透声好。 (2) 化脓性胆囊炎及坏疽性胆囊炎：a. 胆囊增大b. 胆囊壁弥漫性增厚c. 胆囊腔内胆汁呈现密集点状或絮状回声d. 胆囊周围炎e. 超声墨菲氏征阳性f. 胆囊收缩功能差或消失慢性胆囊炎a. 胆囊多缩小或正常b. 胆囊壁增厚，回声增强，边缘粗糙c. 胆囊内见点状回声或沉积性回声团d. 常伴胆囊结石
44、e. 胆囊收缩功能不良临床价值USG 对急性化脓性胆囊炎可以清晰地显示胆囊壁的炎性增厚和胆囊内积脓，已成 为了临床确诊的可靠依据。对慢性胆囊炎可显示增厚的胆囊壁，且超声测值与手术实测 常一致。3.3胆囊癌：20%-90%为腺癌，多发于胆囊颈部和体部；早期症状不典型，晚期可有右上腹痛、消瘦、肝衰竭等。声像图表现a. 隆起型： 突入腔内的乳头状等回声肿块，基地宽，表面不光滑。b. 厚壁型：不均匀性增厚c. 实块型：(晚期表现)d. 混合型临床价值USG 对发现胆囊壁隆起性病变有重要的临床价值，早期胆囊癌在形态上呈隆起性 病变者占80-90%。USG 对胆囊良、恶性肿瘤鉴别诊断有重要作用。良性病变多数在1cm 以内，而恶性肿瘤大多数超过1cm。3.4胆管癌临床表现: 进行性黄疸，脂肪泻、陶土样大便。声像图表现a. 乳头型：胆囊边缘不整的软组织肿块突出腔内b. 截断型：:肿块呈强回声，
