1、肺癌多发转移伴发气胸的护理 查房主题及查房目的查房主题及查房目的 护士长：今天查房的这个病人，他是右肺癌放化后的患者，入院后因右侧胸腔积液行胸腔穿刺引流术，后出现气胸，通过这次护理查房，我们可以学习气胸相关知识和胸腔闭式引流管的护理，对临床护理有指导作用。下面由责任护士来介绍患者的情况。内容介绍内容介绍病史介绍病史介绍护理问题及护理措施护理问题及护理措施相关知识点介绍相关知识点介绍简要病史简要病史患者：陆*男 52岁住院号：20149828诊断：右肺癌 右侧液气胸 上腔静脉压迫综合症简要病史简要病史 患者主诉胸闷，彩超提示右侧胸腔积液（11.6cm），05.26行右侧胸腔闭式引流出黄色胸水，胸
2、水见极少量高度异型细胞，癌不除外。05.27出现气胸，行右侧胸腔置管，病程中患者出现声音嘶哑、头晕不适，2016.06.22查CT提示右肺门病灶与前相似，纵隔淋巴结转移与前相仿，上腔静脉受侵；两肺炎症（包括放射性炎症）与前相仿，考虑上腔静脉综合征，南通一院介入科认为行支气管支架置入风险较大，今为行进一步治疗，收住入院。简要病史简要病史2014.10.13：患者因“右肺癌”入院行DP化疗2014.10.19：行胸部肿块放疗，200cGY*30次2015.05.13：患者突发晕厥，CT提示右肺下叶肺动脉小分支栓塞，予低分子肝素抗凝，后口服华法林抗凝治疗。2015.10.07：在局麻下行TAI术20
3、15.11.30：口服阿帕替尼500mgqd一月2016.05.26：行右侧胸腔闭式引流2016.05.27：出现气胸，行右侧胸腔置管至今2016.06.28：吉西他滨化疗2016.07.02：患者发热T39.2OC，予哌拉西林舒巴坦抗感 染治疗2016.07.06：痰液拉丝状，结合痰培养，予抗真菌治疗简要病史简要病史入院辅助检查入院辅助检查疾病相关实验室检查(2016-07-01)痰液检查：白假丝酵母菌阳性(2016-07-09)静脉全血:白细胞:13.3*109/L;中性粒细胞百分比:92.9%;血红蛋白:100g/L;总蛋白:58.4g/L;白蛋白:34.8g/L;前白蛋白:15.7mg
4、/dl;入院辅助检查入院辅助检查 影像检查：头颅+胸腹部CT(2016-6-22)：与2016-06-16片相比，（1）右肺门病灶与前相似；（2）纵隔淋巴结转移与前相仿，上腔静脉受侵；双锁骨上及两肺门小淋巴结与前相似；（3）两肺炎症（包括放射性炎症）与前相仿；（4）右侧液气胸，胸腔积气较前稍减少；右侧胸腔积液、心包少量积液，均与前相似；（5）右侧胸壁皮下气肿较前好转；（6）两肺斑片结节影与前相似；（7）L4椎体转移与（2016-05-13）片相似；左肺上叶钙化灶；两肺气肿，肺大泡。护理体检护理体检 体温：36.8 脉搏：81次/分 呼吸：18次/分 血压：120/70mmhg 身高165kg
5、体重57kg KPS评分：80分 NRS评分：4分血氧饱合度SaPO2：90%护理体检护理体检 入院的各项护理评分：入院的各项护理评分：1、自理能力评估:35分,等级：差2、跌倒坠床危险因素评分为:5分3、压疮危险因素（Braden)评分为:15分4、DVT总分:6分5、导管滑脱危险因素评分为:6分护理问题及护理措施护理问题及护理措施1、气体交换受损2、疼痛3、自理能力缺陷4、有出血的危险5、有下肢深静脉血栓的危险6、有皮肤完整性受损的危险7、有受伤的危险8、预感性悲哀9、体温过高10、便秘护理计划与措施护理计划与措施2016-06-26一.气体交换受损：与胸腔积液积气、上腔静脉压迫综合症有关
6、护理目标：患者住院期间胸闷能得到及时处理。护理措施：1.病房经常开窗通风，保持空气清新。2.加强巡视，观察患者呼吸、氧饱和度，倾听其主诉。3.指导患者正确咳嗽咳痰方法，促使肺复张。4.指导患者卧床休息，取半卧位，必要时给予氧气吸入。5.协助医生行胸腔闭式引流术。6.留置胸管期间按照护理常规做好引流管的护理。护理评价 2016-07-13 患者胸闷缓解，氧饱和度96%。护理计划与措施护理计划与措施2016-06-26二疼痛：与患者肿瘤骨转移侵犯神经有关护理目标：患者三天内NRS评分3分以下，有爆发痛时及时得到处理。护理措施：1.加强巡视，及时了解患者的不适，观察疼痛的部位、性质、伴随的症状。2.
7、保持病房安静，环境舒适，护理人员进行各项操作时动作轻柔。3.安慰患者，协助患者取舒适体位，疼痛时嘱其采用放松技巧，如转移注意力，深呼吸等，留家人陪护。4.遵医嘱给予止痛药，并观察疗效和不良反应。护理评价：06-27患者疼痛NRS评分2分.护理计划与措施护理计划与措施2016-06-26三、护理诊断：自理能力缺失与患者卧床、留置胸管活动受限有关护理目标：患者三日内日常生活能得到满足护理措施：1.评估患者的日常生活自理能力。2.指导家属尽量24小时陪护患者。3.告知患者家属不在时，如有需要按呼叫铃.4.将日常生活用品放于患者可取的地方。5.及时巡视，了解患者的需要。护理评价：2016-06-28
8、患者仍卧床休息，自理能力35分，日常生活得到满足。护理计划与措施护理计划与措施2016-06-26 四、出血的危险与患者长期使用抗凝药物有关护理目标：患者使用抗凝药物期间及时发现出血倾向护理措施:1.观察患者全身皮肤黏膜有无出现点。2.观察患者有无黑便、血尿。3.观察患者有无头痛、神经系统症状。4.观察患者穿刺部位有无血肿。5.观察患者胸腔引流液的颜色、量、性状。6.指导患者选用软毛牙刷刷牙，勿抠鼻挖耳。7.指导患者保持大便通畅，勿用力排便。8.定期监测血小板计数和凝血指标。护理评价：护理计划与措施护理计划与措施2016-06-26五.有下肢深静脉血栓的危险患者长期卧床、留置股静脉导管有关护理
9、目标：患者卧床期间掌握踝泵运动的方法，不发生血栓。护理措施：1.使用评估单正确评估患者有无危险因素。2.指导患者正确的踝泵运动，并每天督促指导患者有无完成。3.观察患者下肢有无肿胀、皮温、颜色、腿围、足背动脉搏动情况。4.嘱其多饮水，每天饮水大于2000ml。5.指导患者多食新鲜蔬菜水果。护理评价：06-29患者掌握踝泵运动的方法，按计划执行.护理计划与措施护理计划与措施2016-06-26六、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关护理目标：患者住院期间皮肤保持完整护理措施：1.保持床单元平整、整齐、干燥2.根据病情定时翻身，翻身时避免拖、拉、推等3.4.保持皮肤干燥，及时擦干汗液、尿液，更换
10、潮湿的衣物。5.指导进食高蛋白高维生素饮食，如鸡、鱼、瘦肉等,必要时遵医嘱静脉补充营养6.每日评估患者易发生压疮部位，做好交接班。7.必要时，根据患者情况使用减压敷料。护理评价：护理计划与措施护理计划与措施2016-06-26七、有受伤的危险：与患者时有烦躁有关护理目标：患者住院期间不发生坠床、跌倒等意外事件护理措施：1.患者意外事件评分5分2.指导患者家属24h陪护3.将床栏拉上，向家属做好解释工作。4.及时巡视，了解患者的需要。5.床尾挂放防坠床标识护理评价：护理计划与措施护理计划与措施2016-07-02八、预感性悲哀：与疾病进展有关护理目标：三日内患者能正确面对自己的病情，能倾述内心的
11、感受护理措施：1、对于晚期癌症的患者，尽量满足患者的任何需求，并配合家属，给予患者最大的帮助。2、允许家属的陪伴，帮助患者共同克服恐惧心理及绝望心理。3、对于晚期癌症患者的治疗需要以患者为中心不以疾病为中心，体贴患者，理解患者，控制症状，全面照护。护理评价：2016-07-04 患者主动向家属倾述内心的感受，接受病情发展的事实。护理计划与措施护理计划与措施2016-07-03九、体温过高：与患者感染有关。护理目标：患者三日内体温正常。护理措施：1.根据患者的发热程度按时测量体温。2.评估患者的意识状态、生命体征的变化。3.卧床休息，减少消耗。4.根据医嘱使用药物降温和物理降温，遵医嘱使用抗生素
12、。5.鼓励患者多饮温开水，补充水分防止脱水。6.及时采集各种血标本。护理评价：2016-07-06 患者体温正常两天。护理计划与措施护理计划与措施2016-07-06十、排便形态的改变：便秘 1与长期卧床有关 2.与使用止痛药物有关 护理目标：患者两日内排便正常。护理措施：1.鼓励患者多饮温开水，予营养丰富、清淡易消化饮食。2.避免排便用力，指导用开塞露塞肛，按医嘱使用缓泻剂，评价疗效。3.行顺时针腹部按摩，予热敷，促进胃肠蠕动。4.关注患者的大小便情况，必要时予灌肠。护理评价：2016-07-07 患者使用开塞露后解黄色软便一次。气胸相关知识点介绍气胸相关知识点介绍 定 义：气胸是指气体进入
13、胸腔，造成积气状态，气胸是指气体进入胸腔，造成积气状态，称为气胸。称为气胸。病因病机：多由于肺部组织、气管、支气管等破裂，空多由于肺部组织、气管、支气管等破裂，空气逸入胸膜腔，或因胸壁伤口穿破胸膜，胸膜腔气逸入胸膜腔，或因胸壁伤口穿破胸膜，胸膜腔与外界沟通，外界空气进入所致。与外界沟通，外界空气进入所致。小量气胸：肺萎缩小量气胸：肺萎缩 30%中量气胸：肺萎缩中量气胸：肺萎缩 3050%大量气胸：肺萎缩大量气胸：肺萎缩 50%气胸后发生的病理生理变化：呼吸系统：呼吸系统：引起血流比值（引起血流比值（V/Q）失调）失调有血液无通气有血液无通气呼吸困难，呼吸频率加快，口唇发绀，鼻翼扇动。呼吸困难，
14、呼吸频率加快，口唇发绀，鼻翼扇动。低氧血症低氧血症肺受压萎陷肺受压萎陷气胸后发生的病理生理变化：循环系统：循环系统：胸腔积气胸腔积气胸腔内压增高胸腔内压增高使静脉血液回流心脏变少使静脉血液回流心脏变少心输出量下降，循环不稳定心输出量下降，循环不稳定颈静脉怒张或胸壁浅表静脉曲张。血压下降，甚至休克。颈静脉怒张或胸壁浅表静脉曲张。血压下降，甚至休克。中心静脉压增高中心静脉压增高症 状 及 体 征：气管移向健侧；气管移向健侧；胸部有积气体征，患侧胸部隆起；胸部有积气体征，患侧胸部隆起；呼吸运动和语颤减弱，叩诊呈过清音或鼓呼吸运动和语颤减弱，叩诊呈过清音或鼓 音音,听诊呼吸音减弱或消失。听诊呼吸音减弱
15、或消失。诊 断：X线：气胸线以外透亮度增高，线：气胸线以外透亮度增高，无肺纹可见。大量气胸时，肺无肺纹可见。大量气胸时，肺 脏向肺门回缩，外缘呈弧形或脏向肺门回缩，外缘呈弧形或 分叶状分叶状。CT：对胸腔内少量气体的诊断较对胸腔内少量气体的诊断较 为敏感为敏感 分 类:1、按发病机制、按发病机制 2、按病理类型、按病理类型 自发性气胸自发性气胸创伤性气胸创伤性气胸原发性气胸原发性气胸继发性气胸继发性气胸闭合性气胸闭合性气胸开放性气胸开放性气胸张力性气胸张力性气胸气胸偏爱气胸偏爱“竹竿样竹竿样”男男孩孩 闭合性气胸：闭合性气胸：因肺裂伤或胸壁穿透伤后，少量空气进入胸膜腔，肺因肺裂伤或胸壁穿透伤后
16、，少量空气进入胸膜腔，肺部或胸壁的伤口闭合，不再有气体漏入胸膜腔内，造成的部或胸壁的伤口闭合，不再有气体漏入胸膜腔内，造成的胸膜腔积气。胸膜腔积气。病因：病因：自发性气胸（最常见），肋骨骨折、肺肿瘤自发性气胸（最常见），肋骨骨折、肺肿瘤临床表现：临床表现：胸闷、胸痛，气促，气管向健侧移位。胸闷、胸痛，气促，气管向健侧移位。开放性气胸：开放性气胸：创口使胸膜腔与外界大气直接相交通，空气创口使胸膜腔与外界大气直接相交通，空气可随呼吸自由进行胸膜腔，形成开放性气胸。可随呼吸自由进行胸膜腔，形成开放性气胸。病因：病因：气胸由火器伤或锐器伤造成胸壁缺损气胸由火器伤或锐器伤造成胸壁缺损临床表现：临床表现：
17、气促、明显呼吸困难、鼻翼扇动、口唇气促、明显呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀发绀，纵隔摆动纵隔摆动,重者伴休克症状。重者伴休克症状。张力性气胸：张力性气胸：胸壁、肺、支气管或食管上的创口呈单向活瓣，与胸壁、肺、支气管或食管上的创口呈单向活瓣，与胸膜腔相交通，吸气时活瓣开放，空气进入胸膜腔，呼气胸膜腔相交通，吸气时活瓣开放，空气进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭，空气不能从胸膜腔排出，因此随着呼吸，伤时活瓣关闭，空气不能从胸膜腔排出，因此随着呼吸，伤侧胸膜腔内压力不断增高，形成张力性气胸，（压力性气侧胸膜腔内压力不断增高，形成张力性气胸，（压力性气胸或活瓣性气胸）。胸或活瓣性气胸）。病因：病因：较大的肺泡破
18、裂，或支气管破裂。较大的肺泡破裂，或支气管破裂。临床表现：临床表现：严重呼吸困难、低氧血症、烦躁、意识障碍、大严重呼吸困难、低氧血症、烦躁、意识障碍、大汗淋漓，纵隔移位，可引起严重的循环功能障碍甚至休克汗淋漓，纵隔移位，可引起严重的循环功能障碍甚至休克。胸腔呈现负压，低于大气压胸腔呈现负压，低于大气压0 029290 049kPa49kPa（3-5cmH2O3-5cmH2O）气胸类型气胸类型伤口特点伤口特点胸膜腔内压胸膜腔内压抽气后情况抽气后情况闭合性气胸闭合性气胸空气经胸壁小空气经胸壁小创口进入后随创口进入后随即创口闭合即创口闭合 胸膜腔内压力仍胸膜腔内压力仍低于大气压，即低于大气压，即仍为
19、负压。仍为负压。抽气后，胸内压下降，抽气后，胸内压下降，留针留针12分钟压力分钟压力不再上升。不再上升。开放性气胸开放性气胸创口大，胸膜创口大，胸膜腔与外界大气腔与外界大气直接相交通直接相交通 胸腔压力等于大胸腔压力等于大气压气压 抽气后呈负压，数分抽气后呈负压，数分钟后又复升至抽前水钟后又复升至抽前水平平张力性气胸张力性气胸创口呈单向活创口呈单向活瓣，与胸膜腔瓣，与胸膜腔相交通，吸气相交通，吸气时活瓣开放，时活瓣开放，呼气时活瓣闭呼气时活瓣闭 胸腔内压超过大胸腔内压超过大气压，可超过气压，可超过196kPa（20cmH2O）抽气后胸内压下降，抽气后胸内压下降，片刻又迅速上升为正片刻又迅速上升
20、为正压。压。气 胸 的 急 救1、立即半卧位，如神志不清或休克可取仰卧位。、立即半卧位，如神志不清或休克可取仰卧位。2、及时清除呼吸道分泌物，保持通畅，防止窒息。、及时清除呼吸道分泌物，保持通畅，防止窒息。3、吸氧。、吸氧。4、如为开放性气胸，立即用凡士林纱布加棉垫封盖伤口；、如为开放性气胸，立即用凡士林纱布加棉垫封盖伤口；穿刺穿刺胸膜腔抽气、减压。胸膜腔抽气、减压。如为张力性气胸，立即排气（紧急情况下可用粗针头在伤侧如为张力性气胸，立即排气（紧急情况下可用粗针头在伤侧第二肋间锁骨中线处刺入胸膜腔，外接单向活瓣气囊）。第二肋间锁骨中线处刺入胸膜腔，外接单向活瓣气囊）。5、清创缝合。、清创缝合。
21、6、开胸探查。、开胸探查。治治 疗：疗：1、保守治疗：、保守治疗：绝对卧床休息，减少肺活动，吸绝对卧床休息，减少肺活动，吸氧，补充血容量，纠正休克。氧，补充血容量，纠正休克。2、手术治疗、手术治疗 3、排气疗法、排气疗法 胸腔闭式引流术：胸腔闭式引流术：引流胸腔积气、积血和积引流胸腔积气、积血和积液；重建负压，保持纵隔的正常位置；液；重建负压，保持纵隔的正常位置；促进肺膨促进肺膨胀。胀。正压连续排气法正压连续排气法 持续负压排气法持续负压排气法小结小结护士长；今天我们参加了关于肺癌并发气胸患者的个案查房，该患者病情较复杂，各种知识点较多，我们在今后的工作过程中，要仔细对患者病情分析，班班交接，每个责任护士要做到对所管危重患者做到心中有素，各项护理措施要到位，更好的为每一个患者服务。谢谢！谢谢！
