1、1单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿 （1）单纯性甲状腺肿的病因：单纯性甲状腺肿的病因：环境缺碘（饮用水、食物等）是引起单纯性甲状腺肿的主要原因；对甲状腺素的需要量增多，如：青春期、妊娠期、绝经期妇女；甲状腺素合成、分泌障碍。（2）诊断诊断 早期为弥漫性肿大，称弥漫性甲状腺肿；后期滤泡扩张形成结节，称结节性甲状腺肿。有的结节因血供不足可发生退行性变，引起囊变、纤维化、钙化等多种改变。（3）治疗原则治疗原则 1 非手术治疗 1）青春发育期或妊娠期的甲状腺肿，多食含碘丰富食物。2）20岁以前年轻人的弥漫性甲状腺肿，可给予小剂量的甲状腺素治疗，常用剂量3060mg，每日2次，3-6月为一疗程。2 手术治疗
2、 适应证有：气管、食管、喉返神经有压迫症状者。胸骨后甲状腺肿。巨大甲状腺肿影响工作生活者。结节性甲状腺肿继发甲亢者。结节性甲状腺肿怀疑有甲状腺癌者。手术方式：单侧或双侧甲状腺大部切除术。94.女，17岁。颈部肿大1年，无怕热、多食、易激动。查体：脉率、血压正常，甲状腺弥漫性肿大，质地柔软，未触及结节，表面光滑。采用的最佳治疗措施是 A.多吃含碘丰富的食物 B.小剂量甲状腺素治疗 C.口服甲基硫氧嘧啶治疗 D.注射131I治疗 E.甲状腺大部切除术2甲状腺功能亢进的外科治疗甲状腺功能亢进的外科治疗（1）外科分类和特点 原发性甲亢，较常见。甲状腺为弥漫性肿大，常伴突眼；继发性甲亢，较少见。先有结节
3、性甲状腺肿大，后有甲亢症状多不伴突眼；高功能腺瘤，少见。甲状腺内有高功能甲状腺素分泌结节；（2）手术治疗适应证手术治疗可使90-95的甲亢病人获得痊愈，适应证为：继发性甲亢者，包括高功能腺瘤；中度以上原发性甲亢者；甲状腺肿大有压迫症状或胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；抗甲状腺药物或131I治疗无效或复发者；对抗甲状腺药物过敏或有毒性反应者；妊娠早期、中期患者。注意！青少年患者和症状较轻者一般不宜首选手术治疗。64.对Graves病甲亢采用甲状腺次全切除术治疗，正确的是A.甲亢症状严重者应尽快 B.甲亢性心脏病者立即进行C.儿童甲亢应首选 D.应在药物控制甲亢后施行E.甲状腺肿大明显者不宜采用（3）手术
4、前准备1 一般准备 做好病人心理准备；颈、胸部X线检查；心脏检查；声带检查；甲状腺功能检查，主要测血TT3、TT4、FT3、FT4、TSH，测定每日基础代谢率（BMR），计算公式：基础代谢率(脉率+脉压)111，（3）手术前准备2 药物准备 要求达到：患者情绪稳定、睡眠好转、体重增加；脉率90次分；基础代谢率6000ml；也有用口服510甘露醇的方法，但有的病人不能耐受，老年、心功能不全者慎用，伴有肠梗阻者禁用。（四）化疗 常用氟尿嘧啶、丝裂霉素等联合化疗：单独应用或术后辅助治疗。（五）结肠癌疗效 经根治术后，加DukesA、B、C期病人，其5年生存率分别为80、65和30，预后较好。1急性阑
5、尾炎急性阑尾炎（1）阑尾的解剖与生理 解剖 长约510cm，直径约0.50.7cm，体表位置常在右下腹髂前上棘与脐连线的中外13连接点。实际阑尾位置的变异很大。最常见的阑尾尖端指向盲肠内侧，也有指向盆腔位、盲肠外侧位、盲肠下位及回肠后位。阑尾系膜呈三角形。阑尾动脉：回、结肠动脉分支，属终末动脉。阑尾静脉：回、结肠静脉终末支，血流经肠系膜上静脉进门静脉而入肝。淋巴引流：回盲肠淋巴结或盲肠后淋巴结，向上至肠系膜上动脉附近淋巴结。阑尾神经：自肠系膜上动脉周围的交感神经丛，与脊髓第10胸节相接。生理 阑尾是一个淋巴器官，参与B淋巴细胞的产生和成熟。阑尾壁内有丰富淋巴组织，既能对抗病毒感染，也能产生抗体
6、。（2）阑尾炎的病因和病理类型病因 1 阑尾管腔阻塞（主要）。2 胃肠道疾病影响。3 细菌入侵，致病菌多革兰氏阴性杆菌和厌氧菌。病理类型 1 急性单纯性阑尾炎：病变早期，阑尾各层均有水肿和中性粒细胞浸润，粘膜表面有小溃疡和出血点。2 急性化脓性阑尾炎：此时炎症加重，阑尾肿胀明显，浆膜高度充血，有脓性渗出物附着。3 坏疽性及穿孔性阑尾炎：阑尾管壁坏死或部分坏死，呈紫黑色或黑色，可发生穿孔。4 阑尾周围脓肿：急性阑尾炎化脓坏疽时，被大网膜包裹并形成粘连，出现炎性包块或形成阑尾周围脓肿。（3）临床表现 症状 1 腹痛：多起于脐周部和上腹部，一般为68小时后转移并固定在右下腹部，疼痛呈持续性加重。2
7、胃肠道症状：恶心、呕吐常很早发生；盆位阑尾炎时炎症刺激直肠和膀胱，可引起里急后重和排尿疼痛症状。3 全身症状：重时可有出汗、口渴、脉速、发热等全身感染中毒症状。如发生门静脉炎可出现如发生门静脉炎可出现黄疸。黄疸。（3）临床表现 体征 1 右下腹压痛：是重要体征，压痛点通常在麦氏点。2 腹膜刺激征：有腹肌紧张、反跳痛和肠鸣音减弱或消失等，常提示阑尾炎已发展到化脓、坏疽或穿孔的阶段。3 协助诊断的体征：结肠充气试验：4 判定阑尾位置体征：腰大肌试验：阑尾位置较深或在盲肠后位靠近腰大肌处时为阳性；闭孔内肌试验：阑尾位置较低靠近闭孔内肌时为阳性；直肠指诊：阑尾位于盆腔或炎症已波及盆腔时，直肠右前壁有触
8、痛。实验室检查 多数急性阑尾炎病人的白细胞计数及中性粒细胞比例增高。如升高不明显，则应反复检查，逐渐升高则有诊断价值。1急性阑尾炎急性阑尾炎（4）治疗与手术并发症 手术治疗 1 急性单纯性阑尾炎：行阑尾切除术，切口一期缝合。目前有条件医院可行腹腔镜阑尾切除术。2 急性化脓性或坏疽性阑尾炎：行阑尾切除术，如腹腔已有脓液，可清除脓液后关闭腹膜，酌情腹腔内和切口应置引流。3 阑尾周围脓肿：如无局限趋势，行切开引流，视术中具体情况决定是否可切除阑尾。如脓肿已局限在右下腹，病情又平稳，不要强求作阑尾切除术，给予抗生素，并加强全身支持治疗，以促进脓液吸收、脓肿消退。包裹良好，要行切除，时间越长越好“67.
9、阑尾周围脓肿非手术治疗治愈，择期行阑尾切除的时间是治愈后 A.1周 B.2周 C.1个月 D.2个月 E.3个月（4）治疗与手术并发症 术后并发症术后并发症 1 切口感染：最常见。2 出血：阑尾系膜的结扎线松脱可引起腹腔内大出血。3 粪瘘：断端结扎线脱落、盲肠壁损伤、盲肠原有结核、癌等病变；引流管硬，压迫盲肠壁引起坏死等原因造成。4 阑尾残株炎：阑尾残端保留过长超过1cm时，5 粘连性肠梗阻：为术后较常见的并发症提示 急性阑尾炎的并发症 1 腹腔脓肿（手术后也可发生）2 内、外瘘形成 3 门静脉炎2特殊类型阑尾炎特殊类型阑尾炎（1）婴幼儿急性阑尾炎的特点和处理原则 临床特点 病情发展较快且较重
10、。早期即出现高热、呕吐等。下腹体征不明显。穿孔率可达30，并发症及死亡率较高。处理原则 早期手术，并配合输液、纠正脱水、广谱抗生素等（2）老年人急性阑尾炎的特点和处理原则 临床特点 症状隐蔽、体征不典型。穿孔和其他并发症的发生率都较高。因常伴发心血管病、糖尿病、肾功能不全等，使病情更加复杂、严重。处理原则 及时手术治疗，同时注意老年病人内科疾病的处理。（3）妊娠期急性阑尾炎的特点和处理原则 临床特点 压痛点偏向上外侧；压痛和肌紧张等体征不够明显；腹膜炎不易局限而在上腹部扩散；易导致流产和早产。处理原则 早期手术。手术切口需偏高，操作要细致，减少对子宫的刺激。临产期的急性阑尾炎如合并穿孔或全身感
11、染症状严重时，可考虑行剖腹产术，同时切除病变阑尾。1解剖要点解剖要点（1）肛管的解剖（一）肛管（一）肛管 起自齿状线，止于肛门缘，全长34cm。肛管上部内衬移行上皮，下部为角化的鳞状上皮。（二）肛管肌（二）肛管肌 1 肛管内括约肌 为不随意肌。受自主神经支配，该肌并不具括约肛门的能力，但能协助排便。2 肛管外括约肌 属随意肌。分为：皮下部，皮下部位于肛管下端皮下层，内括约肌下方；浅部位于皮下部的外侧深层；深部位于浅部的深面。三部分外括约肌组成三个肌环：上环，收缩时上提肛管；中环，收缩时向后牵拉肛管；下环，收缩时向前下牵拉。3 肛提肌 位于直肠周围并与尾骨肌共同形成盆膈的肌层部分，左、右各一。是
12、托起盆底、帮助排便和括约肛管的重要结构。4 肛管直肠环 是括约肛管的重要结构，如若损伤将引起排便失禁。（三）直肠肛管周围间隙（三）直肠肛管周围间隙 与肛周脓肿的发生和治疗有关。包括肛提肌以上和以下两部分：1 肛提肌以上的间隙 骨盆直肠间隙。左右各一，位于肛提肌以上，盆腔腹膜之下；直肠后间隙，在直肠与骶骨之间，与两侧骨盆直肠间隙相通。2 肛提肌以下的间隙 坐骨肛管间隙(或坐骨直肠间隙)，左右各一位于肛提肌以下，坐骨肛管横隔以上；肛门周围间隙，位于坐骨肛管横隔以下至皮肤之间；这两个间隙均可经肛管后左右相通。2检查方法检查方法（1）直肠指检的意义和体位 意义 是简单而最重要的检查方法，对及早发现肛管
13、、直肠各种疾患意义重大。直肠指检可使约75的早期直肠癌得到确诊。体位 种类 体 位 用 途 肘膝位 双膝跪床，前臂 屈曲，臀抬高 是最常用检查体位 左侧卧位 左侧卧位，左下 肢略屈，右下肢 屈曲贴腹 适用于身体较弱者 截石位 仰卧，双下肢抬 高外展，屈髋屈膝 直肠肛管手术常用体位 蹲位 下蹲呈排大便姿势 用于检查内痔、脱肛和 直肠息肉 弯腰前俯位 站立，双手扶墙，上身前倾 肛门视诊常用方法3肛裂、直肠肛管周围脓肿、肛瘘、痔和直肠息肉肛裂、直肠肛管周围脓肿、肛瘘、痔和直肠息肉（1）概念 1 肛裂 是齿状线以下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡。2 直肠肛管周围脓肿 是指直肠肛管组织内或其周围间隙内的感
14、染扩散，发展形成的脓肿。3 肛瘘 是与肛周皮肤相通的感染性肉芽肿性管道，由内口、瘘管、外口三个部分组成。内口位于齿状线附近，外口位于肛周皮肤上，反复发作，经久不愈。4 痔 是直肠粘膜下和肛管皮肤下直肠静脉丛瘀血、扩张和屈曲而形成的静脉团，并因此而引起出血、栓塞或团块脱出。分为内痔、外痔、混合痔三类。3肛裂、直肠肛管周围脓肿、肛瘘、痔和直肠息肉肛裂、直肠肛管周围脓肿、肛瘘、痔和直肠息肉（2）诊断肛裂肛裂 常见于肛管后正中部位。典型的临床表现 疼痛、便秘和出血；局部检查发现肛裂“三联征”，即肛裂、前哨痔和齿状线上相应的乳头肥大时即可确诊。直肠肛管周围脓肿直肠肛管周围脓肿临床表现如下 肛门周围 坐骨
15、肛管间隙 盆直肠间隙脓肿位置 表浅 较深 深，肛提肌上，全身症状 不明显 明显 严重局部表现 局部红肿 广泛性 红肿不明显里急后重 无 可有 明显直肠指诊 触痛轻 触痛明显 触痛严重“101.女，30岁。肛门周围胀痛，伴畏寒、发热3天。检查：肛门周围皮肤发红，压痛明显。最可能的诊断是 A.肛门旁皮下脓肿 B.肛窦炎 C.混合痔 D.内痔 E.肛瘘肛瘘肛瘘 肛门周围的肉芽肿性管道，由内口、瘘管、外口三部分组成。内口多在直肠下部或肛管，多为一个；外口在肛周皮肤上，可为一个或多个。多见于青壮年男性。外瘘口流脓性、血性、粘液性分泌物，较大的肛瘘可有粪便及气体排出。自觉肛门部潮湿、瘙痒、可形成湿疹。检查
16、时肉眼可见外瘘口，局部可触及条索样瘘管。确定内口方法：肛门镜检查、注入美兰溶液、软质探针探索、碘油造影 痔痔 内痔内痔 混合痔混合痔 外痔外痔 发病部位 直肠肛管移行区 内痔通过静脉丛 齿状线远侧皮下 静脉动脉吻合支 吻合支和相应部 静脉丛的扩张或 的病理改变 位外痔相互融合 血拴表现 无痛便后出鲜血 内痔严重 局部潮湿，瘙痒 严重者痔块脱出。疼痛 内痔合并痔块嵌顿 血栓性外痔内痔分度：度：便后出血停止，无痔脱出 度：排便时痔脱出，便后可自行还纳 度：久站、负重时痔脱出，需用手还纳 度：不能还纳或还纳后又脱出 诊断 依靠肛门镜检查 直肠息肉直肠息肉 大便后出血的主要症状，大便后出血的主要症状，
17、血为鲜血附于大便表面。血为鲜血附于大便表面。肛门指检或肛镜检查可在直肠下端触及肿物，即肛门指检或肛镜检查可在直肠下端触及肿物，即可作出诊断。也可用直肠镜检查。可作出诊断。也可用直肠镜检查。待除外结肠息肉待除外结肠息肉 钡剂灌肠或气、钡双重对比检钡剂灌肠或气、钡双重对比检查，有时可发现乙状结肠及整个结肠的息肉，并可查，有时可发现乙状结肠及整个结肠的息肉，并可估计出数目、部位。估计出数目、部位。4直肠癌直肠癌 是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的癌（1）临床表现与诊断 临床表现 1 直肠刺激症状 排便习惯改变，便不尽感，肛门下坠感，腹泻，里急后重，晚期有下腹痛。2 癌肿破溃感染症状 便血（最多见症状
18、，发生频率8090%）及粘液，严重时出现脓血便，大便次数增多。3 肠壁狭窄症状 开始时大便变形、变细，癌肿造成肠腔部分梗阻后，有不完全肠梗阻征象。直肠癌晚期 侵犯前列腺可发生尿频、尿痛；侵犯骶前神经则发生剧烈持续性疼痛；有肝转移者出现肝大、腹水、黄疸、贫血、消瘦、水肿等恶液质表现。4直肠癌直肠癌 是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的癌（1）临床表现与诊断 诊断 1 便潜血检查 2 直肠指诊 3 内窥镜：直肠镜、乙状结肠镜、纤维结肠镜 4 影像学检查：钡灌肠、腔内B超、CT 5 肿瘤标记物：癌胚抗原（CEA）4直肠癌直肠癌（2）手术方法及适应证直肠癌临床分类直肠癌临床分类 1 低位距齿状线5cm以
19、内，适合 经腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）：切除范围广，必须造永久性人工肛门。肛管癌（多为鳞癌）是本手术的绝对适应证。2 中位距齿状线510cm，适合拉下式直肠癌切除术 切除肿瘤，保留肛管，经肛门在齿线上切断直肠，将乙状结肠从肛门拉下与肛管吻合。3 高位距齿状线10cm以上，适合经腹腔直肠癌切除术(Dixon手术)：可留下足够的直肠，可在腹腔内与乙状结肠行对端吻合。目前主张中位直肠癌也采取此法。4 经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术(Hartmann手术)适合年老、体弱等原因不能行Miles手术或一期切除吻合者，可行经腹直肠癌切除，远端直肠缝合封闭，近端结肠做人工肛门。1肝脓肿肝
20、脓肿 细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿 阿米巴性肝脓肿阿米巴性肝脓肿病史 继发于胆道感染或其他 继发于阿米巴痢疾后症状 病情急骤，全身症状明 起病较缓慢，病程较长，显，有寒战、高热 可有高热化验 白细胞及中性粒细胞 白细胞计数可增加，血培养阴性。明显增加，血培养可阳性，血清学阿米巴抗体检测阳性粪便 无特殊发现 部分病人可找到阿米巴滋养体。肠镜 无特殊发现 见结肠溃疡面，刮取涂片可找到阿米 巴滋养体或包囊脓液 多为黄白色脓液，大多数为棕褐色脓液，无臭味，涂片和培养可发现细菌 镜检有时可找到阿米巴滋养体。如无混合感染，涂片无细菌脓肿 较小，常为多发性 较大，多为单发，多见于肝右叶诊断 抗阿米巴药物治疗无效
21、 抗阿米巴药物治疗有好转治疗“108.细菌性肝脓肿的典型表现是 A.胆囊肿大 B.甲胎蛋白阳性 C.右上腹绞痛及黄疸 D.肝穿刺抽出棕褐色脓液 E.突发寒战、高热，肝区疼痛，肝肿大109.阿米巴肝脓肿的特点是 A.胆囊肿大 B.甲胎蛋白阳性 C.右上腹绞痛及黄疸 D.肝穿刺抽出棕褐色脓液 E.突发寒战、高热，肝区疼痛，肝肿大2肝癌肝癌 本病与肝硬化、病毒性肝炎、黄曲霉素等有关。微小肝癌2cm，小肝癌2cm5cm，大肝 5cm10cm，巨大肝癌10cm。肝癌主要为肝内播散，肝外转移主要为肺，其次为骨、脑。临床表现 1 肝区疼痛 多为首发症状 2 全身和消化道症状 3 肝肿大 发生肺，骨、脑转移，
22、可有肝外表现：低血糖、红细胞增多、高血钙、高胆固醇血症等诊断定性诊断 甲胎蛋白(AFP)测定对原发性肝癌的诊断有相对的专一性，其缺点是只有70左右肝癌病人AFP检测呈阳性反应。定位诊断（1）超声检查：是目前较好的有定位价值的非侵入性检查方法。一般B型超声检查可以发现直径2cm以上或更小的肿瘤。（2）放射性核素扫描：应用99m锝、198金进行肝扫描，可发现直径3cm以上的占位病变。（3）CT检查：在影像清晰度及定性、定位方面均优于核素扫描。可检出直径2cm的小肝癌，阳性率高于B超及核素扫描检查。（4）选择性肝动脉造影检查：是目前对小肝癌定性、定位检查方面最好的一种，可以检出直径小于1cm的肝癌。
23、（5）磁共振成像：诊断价值与CT相仿。手术适应证手术适应证 1 全身状态较好 2 肝功能级 3 无肝外转移（一）根治性肝切除术根治性肝切除术：单发的微小肝癌，单发的小肝癌，外生性大肝癌，受肿瘤破坏的肝组织少于30%，多发性肿瘤少于3个并局限在一段或一叶。（二）姑息性肝切除术姑息性肝切除术：35肿瘤，局限23个肝段或半肝，无瘤肝组织50%以上，左半肝或右半肝巨大肝癌，无瘤肝组织50%以上，中央区的大肝癌，无瘤肝组织50%以上，肝门部有淋巴结转移，原发肿瘤可以切除，周围脏器受累，原发肿瘤可以切除。（三）肝移植手术肝移植手术：是绝对适应证“79.原发性肝癌转移最主要的部位是 A.肺 B.骨 C.肝内
24、 D.腹腔内种植 E.左锁骨上淋巴结“98.男，50岁。乙型肝炎病史10年。近3个月肝区胀痛不适，CT检查：肝右叶5cm占位性病变。为进一步明确性质应首选检测 A.CA19-9 B.甲胎蛋白 C.癌胚抗原 D.CA15-3 E.碱性磷酸酶 CA19-9，CA15-3均为肿瘤标记物糖蛋白，消化系统肿瘤是升高1解剖与病理生理解剖与病理生理 肝硬化时门静脉系统主要侧枝循环的通路 1 胃底、食管下段交通支（最重要）门静脉血流经胃冠状静脉、胃短静脉，通过食管胃底静脉与奇静脉、半奇静脉的分支吻合，人上腔静脉。2 直肠下端、肛管交通支 门静脉血流经肠系膜下静脉、直肠上静脉与直肠下静脉、肛管静脉吻合，人下腔静
25、脉。3 前腹壁交通支 门静脉血流经脐旁静脉与腹上深静脉、腹下深静脉吻合，分别入上、下腔静脉。4 腹膜后交通支 在腹膜后，有许多肠系膜上、下静脉分支与下腔静脉分支相互吻合：门静脉的正常压力约为127235kPa(1324cmH20)，平均为1.76 kPa（18cmH20）。判断门静脉高压症不能完全依赖压力的测定，还要看是否有门静脉高压症的相关症状。2门静脉高压症的治疗门静脉高压症的治疗 手术治疗的目的和种类 手术治疗目的手术治疗目的 预防和控制胃底、食管静脉曲张破裂大出血。手术治疗种类手术治疗种类 1 分流手术 脾肾静脉分流术：门腔静脉分流术：脾腔静脉分流术：肠系膜上、下腔静脉分流术：2 断流
26、手术 以贲门周围血管离断术最为有效。贲门周围血管可分成四组：冠状静脉：胃短静脉：胃后静脉：左膈下静脉。门静脉高压症时，上述静脉都显著扩张，同时结扎切断与静脉伴行的同名动脉，才能彻底阻断门奇静脉间的反常血流。99.男，50岁。门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血，给予三腔管压迫止血及快速输血输液治疗，出血停止。此时，心率150次分，血压90/70mmHg，中心静脉压20cmH2O，提示该病人最可能是 A.血容量不足 B.肝性脑病 C.心功能不全 D.容量血管过度扩张 E.容量血管过度收缩1解剖解剖胆囊与肝外胆道的解剖胆囊与肝外胆道的解剖（1）肝管和肝总管 肝外的左肝管较长约2.54.0cm，右肝
27、管则相对较短，约1.03.0cm，二者在肝门下方汇合成肝总管，后者沿肝十二指肠韧带右前缘下行，与胆囊管汇合后，移行为胆总管。成人肝总管长约2.04.0cm，直径0.40.6cm。肝总管在肝门处与门静脉、肝动脉三者共同被格利森（Glisson）纤维鞘包裹。（2）胆囊 附着于肝的胆囊窝处，约8.0cm3.0cm大小，可贮存胆汁50ml左右，胆囊分底、体、颈三部分，颈部呈袋状扩大，称Hartmann袋，胆囊结石常滞留此袋内。（3）胆囊管 长约2.03.0cm，直径约03cm，其内可见螺旋状粘膜皱囊，称Heister瓣，它既可作为一内支架，防止胆囊管扭曲，也可以调节胆汁从胆囊管进出胆囊时的流动方向。胆
28、囊管大多数在肝总管右侧呈锐角与其汇合。胆囊三角(Calot三角)，它是由胆囊管、肝总管及肝下缘所构成的三角区域，胆囊动脉和可能存在的副右肝管穿行其间。1解剖解剖胆囊与肝外胆道的解剖胆囊与肝外胆道的解剖（4）胆总管 肝总管与胆囊管汇合成胆总管，其长度约7.09.0cm，直径0.60.8cm，如直径超过1.0cm，应视为病理情况。由四部分组成：十二指肠上段：十二指肠后段：胰腺段：十二指肠壁内段：位于十二指肠降部内后侧壁中，斜行入肠管后内侧壁，长1.52.0cm。（5）血液供应和神经支配 胆总管的血液供应主要来自胃十二指肠动脉的分支。胆囊动脉约85源自肝右动脉，少部分变异者可源自肝左动脉、肝固有动脉
29、甚至胃十二指肠动脉。正常胆囊动脉从肝右动脉发出后，从肝管后方到达胆囊颈部左缘，然后再分为深浅两支，分别供应深处的肝床面及浅处的游离面。胆道系统分布着丰富的神经纤维，迷走神经和交感神经纤维由腹腔神经丛分出，沿胆囊动脉走行分布“77.肝脏Glisson纤维鞘内包裹的管道有 A.门静脉、肝静脉、肝胆管 B.门静脉、肝动脉、胆总管 C.门静脉、肝动脉、肝静脉 D.门静脉、肝动脉、肝胆管 E.肝静脉、肝胆管、肝动脉 教材中没有提及肝门部的格利森（Glisson）纤维鞘 肝总管（肝胆管，与教材提法不一致）2胆道疾病检查法胆道疾病检查法（1）B超超 B型超声检查是安全、快速、经济、无创检查，为胆道疾病首选检
30、查方法。常常作为胆道结石、肿瘤、囊性病变诊断的常规方法，还可用于阻塞性黄疽的鉴别诊断。（2）放射学检查）放射学检查 1 腹部平片 约15的有钙化的胆囊结石或胆囊壁钙化可显示出来。（胆固醇结石、胆色素结石、混合性结石）2 口服胆囊造影 可显示胆囊结石、肿瘤或息肉等病变。服脂肪餐后还可了解胆囊收缩功能（正常时应缩小至原来的12）。3 经皮肝穿胆管造影(PTC)注人造影剂显示肝内外胆管，可通过胆管扩张与狭窄的有无及程度了解胆管内病变的部位、范围及胆管梗阻的平面，有助于黄疸的鉴别。2胆道疾病检查法胆道疾病检查法 4 内镜逆行胰胆管造影（ERCP）应用纤维十二指肠镜从乳头部插管至胆管或胰管内，作逆行直接
31、造影，可了解十二指肠乳头情况，清晰地显示肝内、外胆管，了解、判断肝内外胆管梗阻的部位和病变范围。5 CT、MRI或磁共振胆胰管造影(MRCP)具有成像无重叠、对比分辨率高的特点。能清楚显示肝内、外胆管扩张的范围和程度、结石分布、肿瘤部位、胆管梗阻的水平以及胆囊的病变等。此类检查无创、安全、准确。（3）术中和术后胆道镜）术中和术后胆道镜 对于确定胆管内的结石、肿瘤及胆管狭窄和胆道出血的存在和随后给予治疗均很有帮助。术中可经胆总管切开处，术后可经T管窦道或皮下至肠盲袢插入胆道进行检查及治疗。3胆囊结石胆囊结石（1）临床表现 视结石的大小、部位、是否梗阻、有无感染而异。进油腻食物后消化道症状常加重。
32、大的单发胆固醇结石在胆囊内不易发生嵌顿，小结石嵌于胆囊壶腹后，易导致急性胆囊炎：典型表现是胆绞痛，即阵发性右上腹绞痛、向右肩部放射，检查时右上腹部压痛，部分病人可触到肿大的胆囊，Murphy征（墨菲征）阳性，肝区有叩击痛。（2）诊断要点 1 病史 反复发作胆绞痛。2 体检 右上腹压痛，可有程度不等的肌紧张，Murphy征阳性，肝区叩痛。3 特殊检查 B超检查用于确诊胆囊结石的准确率约96，口服法胆囊造影对结石诊断及了解胆囊功能有一定帮助。3胆囊结石胆囊结石（3）胆囊切除术适应证 胆囊切除术是治疗胆囊结石的首选方法，胆囊切除术适应证为：胆囊结石 急、慢性胆囊炎 胆囊息肉 胆囊肿瘤附附 肝外胆管结
33、石肝外胆管结石 临床表现临床表现 平时无症状，一旦并发感染：Charcot三联症 腹痛、寒战高热、黄疸 黄疸出现时间：胆囊功能好4872h出现 胆囊功能差824h出现 化验 血清和尿胆红素升高；尿胆原降低或消失，粪中尿胆原减少。影像 首选B超检查 4急性胆囊炎急性胆囊炎 临床表现 有典型的发病过程，常在进食油脂食物后发病，表现为右上腹剧烈绞痛，阵发性加重，疼痛向右肩背部放射，伴有恶心、呕吐等消化道症状，严重者可有畏寒发热。查体时右上腹有压痛和肌紧张，Murphy征阳性，常可在右肋缘下触到肿大而有触痛的胆囊。炎性胆囊被大网膜包裹时，于右上腹可触及边界不清、有压痛的肿块。严重者可演变成化脓性、坏疽
34、性胆囊炎时，患者病变范围扩大、中毒症状明显，可有寒战、高热和白细胞计数明显升高。“96.男，55岁，肥胖。餐后发作右上腹部阵发性绞痛，每次发作持续约12小时，疼痛向右肩背部放射，伴有饱胀感。首选的检查方法是 A.B超 B.CT C.MRI D.上消化道钡餐 E.口服胆囊造影5急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎（1）病因 急性梗阻性化脓性胆管炎约80病人因胆管结石所致，约20病人因胆道蛔虫、狭窄、肿瘤等导致胆管急性完全梗阻和化脓性感染的结果。导致化脓性感染的致病菌有大肠杆菌、变形杆菌、产气杆菌、绿脓杆菌等革兰阴性杆菌以及厌氧菌。如混合感染时，病情更加严重。5急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗
35、阻性化脓性胆管炎（2）临床表现 起病急骤，突发剑突下或右上腹部胀痛或绞痛，继而寒战、高热、恶心、呕吐。病情常发展迅速。出现全身发绀、低血压休克，并发急性呼吸和急性肾衰竭，严重者可在短期内死亡。体温常高达的40以上，脉速达120-140次分以上，血压降低，呼吸浅快。剑突下有压痛和肌紧张，肝大。肝区有叩击痛，有时可触及肿大的胆囊。实验室检查白细胞计数及中性粒细胞数均明显升高。许多病人出现代谢性酸中毒，血氧分压明显下降。在Charcot三联征的基础上，又出现休克和神经精神症状，具备Reynolds五联征即可诊断。5急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎（3）治疗原则 治疗原则是紧急手术解除胆道
36、梗阻并减压引流。手术前短期积极准备，包括纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，给予有效足量的抗生素、肾上腺皮质激素、维生素，及时使用多巴胺等扩张血管药物，防治急性呼吸衰竭和肾衰竭等。手术是以切开减压并引流胆管、挽救生命为主要目的，故手术应力求简单有效，但也要尽可能地仔细探查胆管，力争解除梗阻因素。“78.治疗急性梗阻性化脓性胆管炎最关键措施是 A.胆总管切开减压 B.胆囊切开减压 C.抗休克治疗 D.应用广谱抗生素 E.纠正水电解质紊乱6胆道蛔虫胆道蛔虫 临床表现 为突发性剑突下阵发性钻顶样剧烈疼痛，腹痛可向右肩背部放射，病人呻吟不止，辗转不安，大汗淋漓，可伴有恶心、呕吐和吐出蛔虫，缓解时宛如正常人。
37、体格检查仅在剑突下或稍右方有轻度深压痛。症状与体检阳性体征“不符”当并发胆道感染或蛔虫引起胆管梗阻时，可出现全身感染的症状、体征及梗阻性黄疸。7胆管癌胆管癌 临床表现 本病多见于60岁以上男性。主要表现为进行性加重的梗阻性黄疸，伴上腹部胀痛、恶心、呕吐、体重减轻、肝肿大。根据梗阻部位的高低，有或无胆囊肿大，临床表现有所不同。肝门部的胆管癌黄疸出现较早，B超检查以肝内胆管扩张为主要表现。胆管下端癌，在梗阻性黄疸的同时，可以触及肿大而无触痛的胆囊。少部分胆管癌病人的黄疽会有波动。病人多伴皮肤瘙痒、尿色深黄、粪色浅如陶土等梗阻性黄疸表现。1急性胰腺炎急性胰腺炎（1）临床表现 1 腹痛 主要的症状。腹
38、痛剧烈，胰头部以右上腹为主，向右肩部放射；胰体部以上腹部正中为主；放射至腰背部。2 恶心、呕吐 腹痛开始即可出现，呕吐后腹痛不缓解为其特点，呕吐物为胃肠内容物。3 腹胀 初期为反射性肠麻痹，严重时是腹膜炎麻痹性肠梗阻所致。有大量腹腔积液时腹胀明显加重。4 腹膜炎体征 水肿性胰腺炎时，压痛仅限于上腹部，可偏左或偏右。常无明显的肌紧张。5 其他 体温升高，但无寒战。胆源性胰腺炎时可出现轻度黄疸。出血坏死性胰腺炎出现：出血坏死性胰腺炎出现：休克。休克。全腹压痛，腹膜炎明显；全腹压痛，腹膜炎明显；腰部出现蓝腰部出现蓝棕色斑棕色斑(GreyTuner征征)或脐周蓝色改变或脐周蓝色改变(Cullen征征)
39、。可有胃肠道出血及血钙降低时出现手足抽搐。可有胃肠道出血及血钙降低时出现手足抽搐。（2）诊断方法 1 化验三种酶的变化 淀粉酶：血清淀粉酶值在发病后312小时开始升高，2448小时达到高峰，7天内恢复正常。血清淀粉酶值高于300u/dl(正常值40180u/dl，Somogyi法)即提示为本病。尿淀粉酶升高稍迟但持续时间比血淀粉酶长。尿淀粉酶明显升高（正常值80300u/dl，Somogyi法），具有诊断意义。淀粉酶同工酶：淀粉酶升高而淀粉酶同功酶不升高，不考虑急性胰腺炎。脂肪酶：明显升高（正常23300U/L）。2 腹腔穿刺 重症胰腺炎时穿刺液常呈血性，并发感染时呈脓性。穿刺液的淀粉酶值增高
40、有诊断意义，若明显高于血清淀粉酶水平，表示胰腺炎严重。3 影像学检查 B超和CT可显示胰腺外形和密度，有助于诊断还可监测病的发展。CT检查对确定诊断、明确坏死部位、胰外侵犯程度有重要意义。1急性胰腺炎急性胰腺炎（3）外科治疗的适应证 经合理支持治疗无效，病情继续恶化；继发胰腺感染、脓肿；合并胆道结石及胆管梗阻继发胆管炎者；腹腔内大量炎性、血性渗液致弥漫性腹膜炎，麻痹性肠梗阻不能缓解；多次反复发作胰腺炎，经检查证实有十二指肠乳头开口狭窄 和有胰管梗阻者均应考虑手术治疗。常用手术方式：坏死组织清楚加引流；胆源性胰腺炎的处理：取石，解除梗阻，引流渗液。男，36岁。患胆囊结石5年。饱餐后持续上腹疼痛1
41、6小时，向腰背部放射，伴恶心、呕吐、发热。查体：上腹明显压痛，莫菲征阴性，肋脊角无压痛、叩痛。131.诊断首先考虑为A.急性胃炎B.泌尿系结石C.消化性溃疡D.肠梗阻E.急性胰腺炎 “132.为明确诊断，首选检查是 A.胃镜 B.尿常规 C.血脂肪酶 D.血淀粉酶 E.X钡餐检查2胰头癌与壶腹癌胰头癌与壶腹癌 （临床表现）胰头癌 壶腹癌 1 黄疸黄疸 出现略晚常为进行性加重，出现较早常有波动 2 腹痛腹痛 常为上腹饱胀不适 多为上腹部疼痛 晚期癌浸润神经丛可出现腰背部放射性疼痛 3 胃肠道 病人可出现恶心、呕吐等症状 症状 胰头癌晚期侵犯十二 壶腹癌可因癌组织溃烂 指肠除消化道出血外，脱落引起
42、消化道出血 还可出现消化道梗阻。4 包块 约70的病人在早期可扪到肿大的胆囊，部分晚期病人可 在上腹部摸到肿瘤包块。5 消瘦消瘦 早期可因食欲下降、进食减少即表现消瘦乏力、体重下降。“73.疑胰腺癌首选的检查方法是 A.MRI B.B超 C.CT D.X线气钡双重造影 E.血尿淀粉酶测定3胰腺内分泌肿瘤胰腺内分泌肿瘤胰岛素瘤 临床表现 胰岛素瘤分泌过量的胰岛素导致低血糖，是各种临床表现的基础，低血糖可诱发儿茶酚胺释放，引起出冷汗、心慌、面色苍白、震颤、脉快等症状，低血糖还可导致脑细胞缺乏能源(葡萄糖)而引起神志不清、昏迷或昏睡、癫痫发作。经常性低血糖可使脑细胞发生退行性变，出现记忆力减退、嗜睡
43、、痴呆、幻想等，常误诊为精神病。诊断 WhippleWhipple三联征是胰岛素瘤的重要诊断依据：三联征是胰岛素瘤的重要诊断依据：自发性周期性发作低血糖症状，常于空腹或劳累后发作；发作时血糖低于28mmolL；口服或静脉注射葡萄糖后症状缓解。诊断 对症状不典型诊断有困难者可行以下检查：对症状不典型诊断有困难者可行以下检查：反复测血糖，可低至22mmolL以下；葡萄糖耐量试验可呈低平曲线；饥饿试验：48小时可诱发症状；血胰岛素测定：正常小于24U/ml，升高大于25U/ml提示为本病；经皮肝门静脉插管分段取血测胰岛素(FIPC)对诊断、肿瘤定位有一定价值；CT、磁共振和选择性动脉造影可显示直径1
44、cm的肿瘤；B超对触摸不清的肿瘤具有简单、无创、术中定位准确和经济实用的优点，且可免除术前的定位检查。1血栓闭塞性脉管炎（血栓闭塞性脉管炎（Buerger病）病）（1）病因和病理 本病好发于男性青壮年、病因未明。可能是外来因素，主要是吸烟、寒冷刺激、外伤感染和内在因素如自身免疫功能紊乱、性激素和前列腺素失调等作用所致。主要侵袭周围中、小动静脉，通常起于下肢动脉，由远端向近端进展。病理上为全层非化脓性炎症。早期病变动脉痉挛变硬而缩窄，内皮细胞增生，血栓形成，管腔堵塞。后期炎症消退，血栓机化，动脉周围广泛纤维结缔组织增生，累及静脉、神经，引起肢体缺血，局部坏死。1血栓闭塞性脉管炎（血栓闭塞性脉管炎
45、（Buerger病）病）（2）临床表现和分期 分期 主要症状 体征 动脉检查 1期 患肢麻木怕冷，患肢皮温较低，足背、胫后动脉 色较苍白 搏动减弱 2期 间歇性跛行 患肢皮温低 足背、胫后动脉 色明显苍白 搏动消失 3期 静息痛夜间剧烈 趾/指色暗红 足背、胫后动脉 紫癜，浮肿 搏动消失 4期 趾/指端发黑，患肢末端 患肢动脉完全 干瘪，坏疽，溃疡 闭塞搏动消失 合并感染发热1血栓闭塞性脉管炎（血栓闭塞性脉管炎（Buerger病）病）（3）诊断 诊断不难，但应与雷诺综合征、动脉粥样硬化、大动脉炎、糖尿病性坏疽进行鉴别。为了明确血管闭塞部位、性质和程度需作下列检查。1 肢体抬高试验 患肢平卧，下
46、肢抬高45，3分钟后观察足部皮肤皮色改变，然后下肢下垂再观察变化。阳性为血供不足。2 解张试验 对比硬膜外阻滞麻醉前后患肢温度变化，温度升高愈明显，则痉挛因素愈大；如无改变，说明血管已闭塞：3 多普勒超声检查 了解病变部位和缺血程度。4 动脉造影 了解闭塞部位与侧支循环建立情况。2下肢静脉疾病下肢静脉疾病（1）下肢静脉解剖和生理下肢静脉系统由浅静脉、深静脉和交通静脉和肌肉静脉组成。1 浅静脉 主要有大、小隐静脉。大隐静脉是人体最长的静脉，从足背起在下肢内侧上行至卵圆窝注入股总静脉，进入深静脉前有五个属支。小隐静脉起自足、小腿外侧，上行至腘窝进入腘静脉。2 深静脉 小腿部有胫前、胫后和腓静脉汇人
47、腘静脉，至大腿部为股浅静脉与股深静脉汇合成股总静脉、髂外静脉。3 交通静脉 在大、小隐静脉间和股浅、深静脉间有交通静脉。小腿部以踝交通静脉最重要，与溃疡形成有密切关系。4 瓣膜 在下肢浅、深和交通静脉内都有瓣膜存在，多为双瓣型，可阻止血液由近向远、由深向浅逆流。5 血流动力学 下肢静脉血液能对抗重力向心回流，主要是下列因素的作用：小腿肌泵功能，小腿肌收缩是静脉主要回流动力；胸腔吸气期和心脏舒张期产生的负压；静脉瓣膜单向关闭功能，对抗血柱的重力作用，防止逆流。2下肢静脉疾病下肢静脉疾病（2）单纯性下肢静脉曲张1 病因和病理 下肢浅静脉过于伸长、蜿蜒曲张主要是由于静脉壁软弱、瓣膜有缺陷和静脉内压力
48、增高所致。长期腹压过高、瓣膜受过度的应力而松弛(尤其大隐静脉瓣)关闭不全，促使血液逆流，静脉淤血曲张，小腿尤为明显。小腿浅静脉曲张后皮肤营养不良而萎缩、瘙痒、色素沉着、湿疹和溃疡形成。（2）单纯性下肢静脉曲张2 诊断 本病诊断不难，但需检查明确浅静脉和交通静脉瓣膜功能、深静脉回流是否通畅。（1）大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg试验)：排空下肢静脉血，在大腿根部扎止血带(压迫大隐静脉)，病人站立10秒钟放止血带，如自上而下出现静脉曲张提示瓣膜功能不全。（2）深静脉通畅试验(Perthes试验)：用止血带阻断大腿根部浅静脉主干，嘱下蹬运动1015次，若曲张静脉更形明显、张力增高，则
49、说明深静脉不通畅(阳性)。（3）交通静脉瓣膜功能试验(Pratt试验)：抬高患肢，在大腿根部扎止血带，从足趾向腘窝缚缠第一根弹力绷带，再自止血带向下缚缠第二根弹力绷带。让病人站立，一边向下解开第一根弹力绷带，一边向下继续缚缠第二根弹力绷带。若在二根绷带之间的间隙内出现曲张静脉，则表示交通静脉功能不全。（4）其他检查：如多普勒超声、静脉造影等亦常用，可更准确地判断病变性质、部位、范围和程度，2下肢静脉疾病下肢静脉疾病（3）下肢深静脉血栓形成1 病因和病理 静脉内血液凝结成血栓的原因是血流缓慢、静脉壁损伤和高凝状态。典型者血栓头部为白血栓，颈部为混合血栓，尾部为红血栓。可自然扩展、机化、管化和内膜化。好发于下肢。分三型：周围型：血栓始于小腿肌静脉丛；中央型：血栓发生于髂股静脉；混合型：最为常见。由周围型向近侧顺行扩展或中央型向远侧逆行繁衍而成。如血栓繁衍，可使患肢静脉系统几乎全部处于阻塞状态，同时引起动脉强烈痉挛者即形成股青肿。2 诊断 根据本病起病急、疼痛剧烈、下肢肿胀明显，皮肤色紫、足背动脉搏动消失、高热等特点，结合多普勒血流探测仪检查和静脉造影便可确诊。
