1、抑郁症的认知障碍及治疗抑郁症的认知障碍及治疗四川大学华西医院心理卫生中心四川大学华西医院心理卫生中心杨彦春杨彦春一一 抑郁症认知障碍的分类抑郁症认知障碍的分类n 认知过程障碍认知过程障碍n 认知图式障碍认知图式障碍n 认知内容障碍认知内容障碍（一）一）认知过程障碍：认知过程障碍：特点：特点：重性抑郁发作期间重性抑郁发作期间 精神运动性抑制为主：注意困难、觉醒水平精神运动性抑制为主：注意困难、觉醒水平低下、识记能力减退、联想过程抑制、言语的低下、识记能力减退、联想过程抑制、言语的选择和表达受限、抉择能力下降选择和表达受限、抉择能力下降n 认知过程障碍认知过程障碍-重性抑郁症核心症状之一重性抑郁症
2、核心症状之一n 社会功能受损的主要因素社会功能受损的主要因素n 情绪行为的交互作用构成典型得抑郁综合症情绪行为的交互作用构成典型得抑郁综合症n 常常有家族遗传史常常有家族遗传史,自杀风险高自杀风险高n 有显著的发作和缓解的周期和特点有显著的发作和缓解的周期和特点n 可见于单项抑郁的反复发作或双向障碍的抑郁发作可见于单项抑郁的反复发作或双向障碍的抑郁发作（二）认知过程障碍的病理基础（二）认知过程障碍的病理基础 1 神经介质神经介质 5-HT、DA、NE的改变的改变 觉醒水平、动机系统、情绪的动力作用觉醒水平、动机系统、情绪的动力作用 2 HPA轴功能障碍轴功能障碍 甲状腺功能：甲状腺功能：神经系
3、统的激活和调节神经系统的激活和调节 高糖皮质激素的毒性作用高糖皮质激素的毒性作用 ACHT、CRF抑郁症认知障碍的检查抑郁症认知障碍的检查n临床检查 n神经心理检查 n神经电生理检查 n脑影像学检查（三）认知过程障碍的治疗（三）认知过程障碍的治疗 急性期急性期：药物治疗为主：药物治疗为主,特别是具有动力激活特别是具有动力激活作用的抗抑郁药，百忧解或双通道作用的抗抑作用的抗抑郁药，百忧解或双通道作用的抗抑郁药郁药 起效的因素：足剂量、足疗程、良好的依从性、起效的因素：足剂量、足疗程、良好的依从性、全程治疗全程治疗 症状缓解期症状缓解期：药物巩固治疗结合心理治疗：药物巩固治疗结合心理治疗 疗效与预
4、后：大部分改善疗效与预后：大部分改善 （四）难治性抑郁或持久的认知障碍的处理（四）难治性抑郁或持久的认知障碍的处理 甲状腺素增强治疗：甲状腺素增强治疗：治疗前提：治疗前的治疗前提：治疗前的HPA轴功能的检测轴功能的检测 小量开始小量开始副作用的观察：治疗中的甲状腺功能监测副作用的观察：治疗中的甲状腺功能监测 药物相互作用的副作用监测药物相互作用的副作用监测典型病案典型病案 男男、35岁未婚反复情绪低落、思维迟钝岁未婚反复情绪低落、思维迟钝8年。年。8年前首次发病，兴趣缺乏、情绪低落、不想年前首次发病，兴趣缺乏、情绪低落、不想上班，工作很吃力，感到难以应对工作环境的上班，工作很吃力，感到难以应对
5、工作环境的事务，开会不能记下主要内容、工作常出错，事务，开会不能记下主要内容、工作常出错，生活工作计划性无法完成，严重时整日卧床、生活工作计划性无法完成，严重时整日卧床、不思饮食、极度疲乏，感到生活、工作能力严不思饮食、极度疲乏，感到生活、工作能力严重减退，自称为重减退，自称为“中年痴呆中年痴呆”。辞掉了工作。辞掉了工作。哥哥有抑郁症哥哥有抑郁症 赛乐特赛乐特40mag 6周、博乐欣周、博乐欣250mg 8周无效，改氯丙咪周无效，改氯丙咪嗪嗪325mg/日有效，坚持服药日有效，坚持服药1年，社会功能完全恢复，年，社会功能完全恢复，工作正常。停药后工作正常。停药后3月，病情复发，再次感到思维阻滞
6、、月，病情复发，再次感到思维阻滞、疲乏、不能应付工作、记忆明显下降、脑子空白感、学习疲乏、不能应付工作、记忆明显下降、脑子空白感、学习新东西困难，卧床在家。第二次治疗，再用氯丙咪嗪新东西困难，卧床在家。第二次治疗，再用氯丙咪嗪300mg 6周无效。内分泌检查：周无效。内分泌检查：T3、T4下降、下降、TSH增高，增高，换百忧解，加到换百忧解，加到40mg 情绪有所好转，注意及记忆改善不情绪有所好转，注意及记忆改善不明显，加用甲状腺素片明显，加用甲状腺素片 15-30mg治疗治疗4周，症状显著改周，症状显著改善，善，2月痊愈，重新找到一家合资公司工作月痊愈，重新找到一家合资公司工作,4年未发。年
7、未发。二二 认知图式障碍认知图式障碍 什么是认知图式？看问题的基本思维模式什么是认知图式？看问题的基本思维模式特点：特点：多见于心境恶劣或双重抑郁多见于心境恶劣或双重抑郁 以持续的歪曲和僵化的认知图式为特征，这些以持续的歪曲和僵化的认知图式为特征，这些认知图式导致持久地体验到负性情绪认知图式导致持久地体验到负性情绪如：自我概念的歪曲、人际关系知觉的歪曲，伴如：自我概念的歪曲、人际关系知觉的歪曲，伴随对自己、他人、社会的消极看法随对自己、他人、社会的消极看法 认知图式是个体人格的重要的组成部分认知图式是个体人格的重要的组成部分 由此构建一个内部的挫败和失望的主观世界由此构建一个内部的挫败和失望的
8、主观世界 单纯使用常规抗抑郁药治疗效果不理想单纯使用常规抗抑郁药治疗效果不理想 认知图式认知图式情绪情绪行为的交互作用行为的交互作用 认知过程没有明显障碍，患者语言流畅，对发认知过程没有明显障碍，患者语言流畅，对发生过的时间记忆清晰但多为负面的生过的时间记忆清晰但多为负面的n 多为慢性的病程，发作性不明显多为慢性的病程，发作性不明显n 有明显的人格方面的缺陷有明显的人格方面的缺陷 边缘性人格、自恋性人格、被动依赖性人格、边缘性人格、自恋性人格、被动依赖性人格、强迫人格强迫人格n 自杀念头或自杀行为自杀念头或自杀行为n 双重抑郁的自杀风险高于心境恶劣双重抑郁的自杀风险高于心境恶劣n 单纯药物治疗
9、常常缓解不全单纯药物治疗常常缓解不全病理心理基础病理心理基础 生物学素质因素生物学素质因素：遗传素质遗传素质 早年的个人成长环境：认知图示的雏形早年的个人成长环境：认知图示的雏形 早年的亲子关系早年的亲子关系 创伤性事件创伤性事件 个体与环境的相互作用个体与环境的相互作用：强化这种认知图式，使抑郁变得难以治疗强化这种认知图式，使抑郁变得难以治疗 n女士女士 年龄年龄 36岁岁 电信公司职员电信公司职员 、未婚，、未婚，大学本科大学本科n一般情况：身材矮小，头发零乱，戴眼镜，表一般情况：身材矮小，头发零乱，戴眼镜，表情焦虑。咨询过程中用期待的目光接触。说话情焦虑。咨询过程中用期待的目光接触。说话
10、声音中速，语调平稳。情感体验低落，更多的声音中速，语调平稳。情感体验低落，更多的抱怨和愤怒。抱怨和愤怒。n当前问题：与男友分手，对工作没有兴趣、感当前问题：与男友分手，对工作没有兴趣、感到孤独、郁闷。病人主动要求治疗，治疗动机到孤独、郁闷。病人主动要求治疗，治疗动机强。强。心理治疗中的片断：为什么他不接我的电话呢？心理治疗中的片断：为什么他不接我的电话呢？为什么电话也不给我打一个呢？我住院都两天了，为什么电话也不给我打一个呢？我住院都两天了，他都没来看我，也没有给我打电话，我很想他给他都没来看我，也没有给我打电话，我很想他给我打电话，我很想他亲直给我一个答案，哪怕说我打电话，我很想他亲直给我一
11、个答案，哪怕说我们不能在一起，我也想问他为什么会这样，他我们不能在一起，我也想问他为什么会这样，他说爱我，要与我结婚，却一直回避我，好像不在说爱我，要与我结婚，却一直回避我，好像不在乎我，我实在受不了，我一直真心对他乎我，我实在受不了，我一直真心对他 n“我输了，我很失败，我不甘心。单位上的同事都知道我输了，我很失败，我不甘心。单位上的同事都知道我与他在一起，自己很没有面子，我以前是单位上的我与他在一起，自己很没有面子，我以前是单位上的骨干、是先进个人，我为了经常看见男友，而换了一骨干、是先进个人，我为了经常看见男友，而换了一个我不喜欢的工作岗位个我不喜欢的工作岗位”。n人格特征人格特征 内向
12、、敏感、多疑、自尊心强、自卑、过分内向、敏感、多疑、自尊心强、自卑、过分在意别人的评价、价值观不稳定、对自己要求过高、在意别人的评价、价值观不稳定、对自己要求过高、追求完美、依赖性强、犹豫追求完美、依赖性强、犹豫认知图式：认知图式：成长过程中形成的条件化思维反应成长过程中形成的条件化思维反应 负性的自动思维负性的自动思维 n我不被别人喜欢我不被别人喜欢n 我不能给别人留下坏印象我不能给别人留下坏印象n我不能犯任何错误我不能犯任何错误n我必需做好每一件事情我必需做好每一件事情n我要通过婚姻向我的父母和同事证明我是我要通过婚姻向我的父母和同事证明我是 优秀的女人优秀的女人早年的经历：排行第三两个姐
13、姐聪明漂亮，父母经常经常表扬，成绩也好。患者自述经常遭到训斥、辱骂、冷落，好像家里谁也不关注她，使她感到在家里是多余的。为了挽回自己的自尊，她与单位一位很帅的男士恋爱，父亲反对，为了和这位男士结婚与父断绝了父女关系，同居三年后结婚，婚后三月丈夫与前女友有越轨关系，婚后三年再次外遇，七年未要孩子，双方持续冷战，情绪一直低沉，无法忍受主动提出离婚。两年前，结交了新的男友，婚后三月，对方提出与患者分手。她对父母亲的爱是很渴望的（一是为了基本的生存，她对父母亲的爱是很渴望的（一是为了基本的生存，二是为了安全感和归属感）。她给自己的解释是因为二是为了安全感和归属感）。她给自己的解释是因为自己不好，父母亲
14、才不爱她。如果自己什么事都做好自己不好，父母亲才不爱她。如果自己什么事都做好了，听父母亲的话不犯错误，父母亲就会爱我。因此了，听父母亲的话不犯错误，父母亲就会爱我。因此形成了形成了“我是不被人喜欢的我是不被人喜欢的”“”“我不能犯任何错我不能犯任何错误误”“”“我必须做好任何事情我必须做好任何事情”等认知图式。等认知图式。治疗干预：治疗干预：1 充分的抗抑郁治疗充分的抗抑郁治疗 SSRI类抗抑郁药为首选类抗抑郁药为首选 2 认知行为治疗之一：认知行为治疗之一：目的是帮助患者发现其持久体验到抑郁的目的是帮助患者发现其持久体验到抑郁的 内在的认知图式，正是这些图式导致其负性情绪内在的认知图式，正是
15、这些图式导致其负性情绪 帮助患者看清歪曲的认知图式是如何影响它的情帮助患者看清歪曲的认知图式是如何影响它的情绪和行为的，这种行为的后果又如何强化她歪曲绪和行为的，这种行为的后果又如何强化她歪曲的认知图式的认知图式 认知行为治疗之二认知行为治疗之二：歪曲的认知图式与个人成长：歪曲的认知图式与个人成长经历的关系，早年重要的人际关系是如何形成对经历的关系，早年重要的人际关系是如何形成对自己和他人的认知态度的自己和他人的认知态度的 认知行为治疗之三：认知行为治疗之三：认知监测、认知训练和学习新的认知图式认知监测、认知训练和学习新的认知图式 认知行为治疗之四认知行为治疗之四：巩固新的认知图式和行为：巩固
16、新的认知图式和行为 药物治疗结合认知行为治疗对抑郁症的疗效：药物治疗结合认知行为治疗对抑郁症的疗效：优于单纯心理治疗和单纯药物治疗优于单纯心理治疗和单纯药物治疗 有利于长期的缓解和治愈有利于长期的缓解和治愈 减少复发的风险减少复发的风险三三 抑郁症认知内容障碍抑郁症认知内容障碍 特点：特点：n 智商高、内向、情感被隔离、精神检查常无智商高、内向、情感被隔离、精神检查常无典型的抑郁综合症，男性多于女性典型的抑郁综合症，男性多于女性n 认知特征：以认知内容的极端化、绝对化、认知特征：以认知内容的极端化、绝对化、挑战性及人格中现实与理想自我的对立为特点挑战性及人格中现实与理想自我的对立为特点 对现实
17、世界的否定、排斥、退缩、回避对现实世界的否定、排斥、退缩、回避 防御性的发展了过度膨胀的理想化自我，不成防御性的发展了过度膨胀的理想化自我，不成熟的、想象的自我超越、否认对现实成就的需熟的、想象的自我超越、否认对现实成就的需要。以虚假的精神化的理想自我作为替代要。以虚假的精神化的理想自我作为替代 通过虚假的过分理想的自我来替代和补偿现实中通过虚假的过分理想的自我来替代和补偿现实中自我的失败和挫折自我的失败和挫折 临床表现：临床表现：接触被动、难于与医生建立良好的关接触被动、难于与医生建立良好的关系、对人和世界缺乏信任感，像是这个世界的一系、对人和世界缺乏信任感，像是这个世界的一个旁观者和评论者
18、，现实的东西与他无关，沉溺个旁观者和评论者，现实的东西与他无关，沉溺于封闭的内部精神世界，一方面无助，另一方面于封闭的内部精神世界，一方面无助，另一方面不主动寻求帮助，不相信有人会对他有帮助，看不主动寻求帮助，不相信有人会对他有帮助，看不起别人不起别人n 单纯抗抑郁治疗基本无效（无论哪种药）单纯抗抑郁治疗基本无效（无论哪种药）n 社会功能持续低下：退缩、意志下降、沉溺于社会功能持续低下：退缩、意志下降、沉溺于个人的虚幻精神世界个人的虚幻精神世界n 不同于精神分裂症：认知过程无明显障碍，无不同于精神分裂症：认知过程无明显障碍，无其他精神分裂症症状、感到痛苦、承认有病但对其他精神分裂症症状、感到痛
19、苦、承认有病但对治疗持消极绝望的态度治疗持消极绝望的态度 常常合并某些人格特征的极端化常常合并某些人格特征的极端化：MMPI常表现为常表现为Pd、D、F分增高分增高 存在性抑郁：存在性抑郁：对人生、社会、现实持有根本上否定、对人生、社会、现实持有根本上否定、排斥、拒绝、逃避和毫无疑义排斥、拒绝、逃避和毫无疑义 抑郁情绪不在表情和语调中表现出来，更在语言、抑郁情绪不在表情和语调中表现出来，更在语言、态度、生活信念、人生价值观上表现出来。认知态度、生活信念、人生价值观上表现出来。认知过程无明显障碍。过程无明显障碍。典型病例女女，22岁，大二学生，休学在家。诊断为抑郁岁，大二学生，休学在家。诊断为抑
20、郁症症5年。先后住院两次，门诊治疗年。先后住院两次，门诊治疗3年。服用各年。服用各种抗抑郁药，仍时常对父母说人生本没有什么种抗抑郁药，仍时常对父母说人生本没有什么意思，每一个人都匆匆而过，生命根本上并不意思，每一个人都匆匆而过，生命根本上并不值得看得那么重，不管你多么优秀，归宿都是值得看得那么重，不管你多么优秀，归宿都是一样，经过那么多的艰难和奋斗不就是为了自一样，经过那么多的艰难和奋斗不就是为了自由，我现在就很自由，不受世俗的规则所制约，由，我现在就很自由，不受世俗的规则所制约，任我的生命流逝，常提到自杀，但未采取行动。任我的生命流逝，常提到自杀，但未采取行动。精神检查发现：语音适当，语速流
21、畅、逻辑清晰、精神检查发现：语音适当，语速流畅、逻辑清晰、表情平淡、内向思维。自诉从高中就看了很多西表情平淡、内向思维。自诉从高中就看了很多西方哲学家的书。很欣赏这些思想家们的世界观和方哲学家的书。很欣赏这些思想家们的世界观和人生观，与同龄人难以沟通和交流，因为别人很人生观，与同龄人难以沟通和交流，因为别人很关注现实的问题，自己好像与现实很远了，以超关注现实的问题，自己好像与现实很远了，以超越了世俗的荣辱得失，只是看在父母的份上可以越了世俗的荣辱得失，只是看在父母的份上可以接受治疗。但似乎难以相信她得病会有根本的好接受治疗。但似乎难以相信她得病会有根本的好转。转。，很反感医生一见面就问情绪怎么
22、样，认为医生并不了解很反感医生一见面就问情绪怎么样，认为医生并不了解她，把她当成普通的抑郁症，她已经在自己内部的精神空她，把她当成普通的抑郁症，她已经在自己内部的精神空间里好长时间了。每天晚上在网上看东西或自己看书，好间里好长时间了。每天晚上在网上看东西或自己看书，好像与名人为伍，自己生活在一个很高的境界，其他人都俗像与名人为伍，自己生活在一个很高的境界，其他人都俗不可耐。同时又感到自己很孤独。一方面没有信心接受现不可耐。同时又感到自己很孤独。一方面没有信心接受现实的挫折，另一方面又不能放弃精神内自己感到的自我完实的挫折，另一方面又不能放弃精神内自己感到的自我完美和超越，这种自我膨胀使她越抓住
23、一个虚幻的自我，这美和超越，这种自我膨胀使她越抓住一个虚幻的自我，这使她感到好像生命还值得存在，自我神化。使她感到好像生命还值得存在，自我神化。四四 认知内容障碍的干预认知内容障碍的干预n药物治疗：在充分抗抑郁药治疗基础上，可在充分抗抑郁药治疗基础上，可适当增加小剂量的抗精神病药（再普乐、维思适当增加小剂量的抗精神病药（再普乐、维思通等）通等）n药物治疗+长程的心理治疗 认知行为治疗认知行为治疗 人本中心治疗人本中心治疗 其他心理治疗其他心理治疗小结：抑郁症三种认知障碍的关系小结：抑郁症三种认知障碍的关系 体现了抑郁不同的亚型：体现了抑郁不同的亚型：重型抑郁、慢性抑郁、心境恶劣、抑郁素质重型抑郁、慢性抑郁、心境恶劣、抑郁素质体现了抑郁症的不同预后：体现了抑郁症的不同预后：抑郁发作抑郁发作-急性期急性期-认知过程障碍为主认知过程障碍为主 抑郁心境抑郁心境-持久的抑郁情绪持久的抑郁情绪-认知图式认知图式 抑郁性认知抑郁性认知-人格核心价值观的内容障碍人格核心价值观的内容障碍体现了抑郁的不同治疗策略体现了抑郁的不同治疗策略 药物治疗为主药物治疗为主 药物治疗结合心理治疗药物治疗结合心理治疗 药物治疗结合小量抗精神病药治疗药物治疗结合小量抗精神病药治疗 长程的心理治疗为主长程的心理治疗为主
