1、-精品文档-精品文档-步骤步骤1.分析现状，找出存在的问题分析现状，找出存在的问题自自2014年年1月月12日调入消化内镜中心日调入消化内镜中心担任护士长以来，根据担任护士长以来，根据医院感染医院感染管理管理及及内镜清洗消毒规范内镜清洗消毒规范相相关要求。针对内镜清洗消毒质量问关要求。针对内镜清洗消毒质量问题，进行了分析整改。题，进行了分析整改。-精品文档-甘特图甘特图-精品文档-步骤步骤2.分析产生问题的各种原因或影响因素分析产生问题的各种原因或影响因素内镜清洗不干净，主要有这几方面因素：工作人员因素、科室管理因素、医院因素、清洗剂及清洗工具因素、其他因素-精品文档-鱼骨图鱼骨图工作人员因素
2、科室因素科室因素领导重视程度人 员 培训 及 监管 力 不足科室规章制度对器械清洗认识存误区工 作 太忙危害性认识不足 责 任 心欠缺重视程度不足工作不认真为了节省时间病人多清洗工具不当清洗剂效果不佳其他因素其他因素清洗剂及清洗工具器械老化对器械清洗认识存误区 器械本身问题器械老化官腔多清洗工具不当器械复杂清洗剂效果不佳清洗工具不当未及时清洗清洗剂配制不合适清洗剂效果不佳清洗工具不当内镜数量不足考核制度不健全内镜转运车消毒不规范未进行床旁清洗-精品文档-步骤步骤3.找出主要的影响因素找出主要的影响因素-精品文档-精品文档-整改前原因分析柏拉图整改前原因分析柏拉图-精品文档-步骤步骤4.现状分析
3、现状分析2015年年2-5月月清洗不合格器械清洗不合格器械50例，共清洗例，共清洗内镜约内镜约880件，占件，占6%，合格率，合格率94%。通过整改内镜清洗合格率提升通过整改内镜清洗合格率提升50%，不合格，不合格率降至率降至3%，合格率，合格率97%。-精品文档-步骤步骤5.设定目标设定目标-精品文档-器械结构复杂冰冰山山图图-精品文档-步骤步骤6.实施行动计划实施行动计划1.向医院申请购置内镜，使内镜数量能满足内镜检查患者的需要。2.完善各项规章制度，加强内镜清洗消毒知识的培训及考核，并成立监督小组。3.强调床旁清洗的重要性，从源头做起，环环紧扣，落实内镜清洗消毒的每个环节。4.严格按照内
4、镜清洗消毒流程及清洗消毒时间的原则。5.制做正规内镜清洗消毒图谱及重点关注点，对清洗人员进行培训。6.给内镜编号并实行清洗消毒责任包干到人，使工作质量可追踪，从而加强了工作责任心，确保内镜清洗消毒的质量。7.更换美国鲁沃夫高效多酶液，提升清洗效果。8.配置足够的内镜管道清洗刷，并定期及时更换清洗刷，保证清洗工具的质量。-精品文档-行动方案表行动方案表-精品文档-整改措施整改措施-精品文档-精品文档-整改后原因分析柏图整改后原因分析柏图-精品文档-精品文档-步骤步骤7.评估结果评估结果2015年，经过一系列改善措施之后，内镜的清洗质量较前明显提高-精品文档-2015年年6-9月月清洗不合格器械清
5、洗不合格器械13例，共清洗例，共清洗内镜约内镜约900件，占件，占1.5%，合格率，合格率98.5%-精品文档-目标监测目标监测-精品文档-步骤步骤8.将有效措施标准化并推广实施将有效措施标准化并推广实施从2015年6月开始整改后，明显发现6-9月内镜的清洗消毒质量有很大程度的提高，并且起到持续改善的作用。将“提高内镜清洗消毒质量”这一措施纳入科室的相关责任制度-精品文档-步骤步骤9 9.将上一循环未解决的问题带入下一循将上一循环未解决的问题带入下一循环环从内镜清洗消毒规范内镜清洗消毒规范来看，本次活动的执行效果比较满意，但从质量要求规范性和可追溯性来看，内镜清洗消毒登记的及时性仍存在一些不足。针对这些不足进入下一个循环（pdca）
