1、2022-7-211 心脏介入心脏介入“交叉地带交叉地带”的思考的思考在临床实践中很多心血管疾病都不是以某种单一的形式而是以多种表现或“综合征”的形式出现；在处理时熟先熟后往往仁者见仁，智者见智；导致的结果亦肯定不同。提供几个病例和大家分享。2022-7-213患者，女，患者，女，7272岁，农民，岁，农民，入院时间：入院时间：2015-04-022015-04-02主诉：反复心悸、胸闷主诉：反复心悸、胸闷2 2年，加重年，加重1010天。天。现病史：现病史：2 2年前外院就诊，发现房扑，年前外院就诊，发现房扑，长期口长期口服倍他乐克服倍他乐克25mg25mg和可达龙和可达龙 0.2 Qd0.
2、2 Qd；无晕厥发作；无晕厥发作史。史。病例 12022-7-214既往史：有高血压病史既往史：有高血压病史6 6年，无糖尿病史；年，无糖尿病史；检查情况：检查情况：4343次次minmin，BPBP 166/70mmHg166/70mmHg辅助检查辅助检查:心肌酶：正常；心肌酶：正常；cTnI:cTnI:正常正常 甲状腺功能正常；血钾甲状腺功能正常；血钾:4.8mmol/L:4.8mmol/L入院第2天阿斯综合征3次，心电监护显示多形性室速，以电复律后安装临时起搏器，起搏频率80bpm。2015.4.2 心电图心电图心电图：显著窦性心动过缓（43次/分）QTc:0.62处处 理理：停用可达龙
3、可达龙，心电监护患者反复出现晕厥晕厥发作；立即植入临时起搏器临时起搏器2015.4.3 24h holter起搏频率起搏频率80bpm80bpm2 2周后起搏频率调整为周后起搏频率调整为50bpm50bpm2015.4.2 床边心脏彩超讨论讨论是否与药物有关？是否植入ICD？多数人认为应该植入ICD，理由很简单：有多形性室速，有AS症状；我的观点，虽然有恶性心律失常，但是在药物基础上，结合ECG和临时起搏以后患者的表现，患者诊断SSS无疑。即使停药只有2周。2022-7-2115期间多次调整起搏频率至50次/分：提示起搏依赖（期间患者不能耐受长期卧床，多次要求植入永久起搏器）14天后予植入DD
4、DR永久起搏器；DDDR术后复查动态心电图病例病例 2 2 患某女性，73岁，因反复头昏、头痛10余 年加重10天晕倒2次于2012年07月04日 入院。晕倒时神智完全丧失，历时“3-5”后清醒；家人未描述有二便失禁，有无肢 体抽搐不详。入院ECG为窦性心律，HR58bpm，无病理性Q波及ST-T改变；CTnI正常;血钾4.6mmol/L。入院入院ECGECG 2012-07-07Holter显示：总QRS75986 次，平均HR53bpm，最快HR91bpm，最 慢HR30bpm（发生在21:26-6:17）；伴 有窦性静止和交界性逸搏，最长R-R间距 2.04s，室性早搏。2012-07-
5、09行CAG术 结果显示：LM（），LAD中段肌桥收缩期（70%狭窄），LCX（）RCA（），PD1 PD2均有（60%）狭窄，TIMI血流级。2012-07-11 14时许在输液过程中出现 “寒战”、嘴唇紫绀、四肢发凉、意识丧 失；ECG监护显示宽QRS心动过速，显 示频率达230bpm；经抢救后神智恢复。此时心电监护为窦性心动过缓、交界性逸 搏、QT延长、室性早搏、RonT、短阵室 速并有明显的“短-长”（长间歇依赖性）现 象。遂急诊安装临时起搏器。RonTRonT引起的多形性室速引起的多形性室速 ICDorDDDICDorDDD？观点1：宜首选ICD 理由 发作时已明确为多形性室速，院前
6、两次晕厥均为“突发突止”，符合“TDP”特点，即患者症状与“TDP”有关。（90%意见）观点2：宜选择DDD 理由 Holter已确诊为SSS。当窦房结失去超速抑制功能时会出现各种心律失常，而一旦频率提高也意味着心律失常的“消失”。临时起搏器植入后 心电监护和Holter均未显示室性早搏和/或室速。临时起搏临时起搏ECGECGDDDDDD后后ECGECG讨论讨论ICD适应症：1/4原则有症状的不可逆转的VT或VF；4类疾病：心肌梗死后的VTorVF；EF35%的慢性心力衰竭；离子通道疾病；致心律失常的右室心肌病；2022-7-2132患者，男，患者，男，5050岁，农民（在外打工）；岁，农民（
7、在外打工）；入院时间：入院时间：2014-01-182014-01-18在我院泌尿外科行睾丸鞘膜积液手术术前检查在我院泌尿外科行睾丸鞘膜积液手术术前检查心电图异常转至我科；心电图异常转至我科；病例 32022-7-2133症状：无胸痛、无晕厥；有心悸、活动后胸闷、症状：无胸痛、无晕厥；有心悸、活动后胸闷、乏力；但近乏力；但近3 3年体力活动能力明显下降。年体力活动能力明显下降。既往史：无高血压病、糖尿病；既往史：无高血压病、糖尿病；检查情况：检查情况：4040次次minmin，BPBP 120/70mmHg120/70mmHg。追问病史2014.01.19 心电图辅助检查辅助检查血液检查血液检
8、查心肌酶：正常；心肌酶：正常；cTnI:cTnI:正常；正常；甲状腺功能正常；甲状腺功能正常；免疫全套：正常免疫全套：正常心脏彩超心脏彩超入院诊断入院诊断 心律失常：房扑合并IIIAVB 左侧睾丸鞘膜积液如何处理如何处理有症状的心动过缓，符合起搏器的a类适应症；同时患者仅50岁，植入VVI势必完全起搏依耐，可想而知若干年后极有可能出现心脏扩大和心力衰竭或者诱发卒中。采取先消融后起搏治疗方案治疗方案RFCARFCA术后心电图（术后心电图（AVBAVB）RFCA心电图心电图：窦性心率 III房室传导阻滞房室传导阻滞起搏器术后心电图起搏器术后心电图病例病例4 4临床资料 女性，55岁，阵发性心慌半年
9、，发作时间30分钟2小时不等，伴胸闷但无晕厥；年轻时从事体育运动。无高血压和糖尿病。2013年6月住院。经食道超声经食道超声LA 45mmLV 48mmLVEF 66%未见左房附壁血栓。HolterHolter长间歇长间歇5.46.45.46.4处理处理诊断 病态窦房结综合征（慢-快综合征）符合起搏器适应症（a类）由于没有晕厥，是在阵发性房颤后出现窦性静止，所以我们采取先消融，如果消融以后仍然有窦性静止再安装心脏起搏器。消融后消融后ECGECG随访2年余一切正常，每天使用倍他乐克12.5mg。小结小结你所见的不一定是真的；不能就图论图而是要甄别；当患者以“综合征”形式出现如何行心脏介入治疗需要思考，既让患者获益也能保护自己。个人观点，不对之处请斧正。
