1、 症状(symptom)：机体在病理生理及病理改变基础上主观感觉到的不舒适感。体征(sign)：客观检查到的病态表现。广义的症状也包括了一部分体征。疾病与症状的关系：疾病由症状构成，相同的症状可出现在不同的疾病中。主要症状往往能提供疾病诊断的重要线索。重点：1、发热的定义及发热的原因。2、驰张热、稽留热、间歇热、不 规则热型的特点及临床意义。一、定义：病理性体温升高且超出正常 范围。是人体对致热因子的 全身反应。正常体温：口表：36.3-37.20C；腋表：低0.2-0.40C；直肠：高0.3-0.50C。一般上午稍低，下午稍高，一日间体温波动不10C，否则也属异常。当体温升高10C时，P增加
2、13次/分。大脑皮层和丘脑下部体温中枢以及神经体液参与体温的调节，使产热与散热保持相对动态平衡。(一)、感染性：是最主要、最常见的原因，可为急性、慢性、全身、局部的感染；可为细菌、病毒、真菌、螺旋体、立克次体、支原体或原虫所致。机理：外源性致热原中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核-巨噬细胞系统产生并释放内源性致热原(白细胞致热原)体温调节中枢体温调定点上移产热散热发热。(二)、非感染性发热 1、无菌性坏死物质的吸收：术后、内出血、烧伤、心梗、肺梗、脾梗、肢体坏死、癌、白血病、淋巴瘤、溶血反应。2、抗原-抗体反应：风湿热、血清病、药物热、结缔组织病。3、内分泌障碍：甲亢、重度失水。4、皮肤散热减少：
3、广泛性皮炎、鱼鳞癣以及慢性心功不全，多为低热。5、体温调节中枢功能失常(中枢性发热)：物理性：中暑；化学性：安眠药物中毒；机械性：脑出血、硬膜下出血、脑震荡、颅骨骨折。6、自主神经功能紊乱：产热散热，多为低热。常见的功能性低热：a.原发性低热：自主神经功能紊乱所致的体温调节功能障碍或体质异常。b.感染后低热：系体温调节中枢对体温的调节功能仍未恢复正常所致。c.夏季低热：多见于幼儿。d.生理性低热：如紧张、剧烈运动后出现。(一)、发热的分度 低热：37.3-380C 中等度热：38.1-390C 高热：39.1-410C 超高热：410C(二)、发热的临床过程及特点 1、体温上升期：(1)骤升型
4、：体温在几小时内达39-400C或以上，常伴有寒战。小儿易伴有惊厥。(2)缓升型：体温逐渐上升在数日内达高峰，多不伴寒战。2、高热期：数小时：疟疾；数日：流感、大叶性肺炎；数周：伤寒。3、体温下降期(三)、热型及临床意义 1、稽留热(continued fever)：恒定的维持在39-400C以上的高水平，达数日或数周。24小时T波动范围不超过10C。常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期。2、驰张热(remittend fever)：常390C，波动幅度20C，但都在正常水平以上。常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症。3、间歇热(intermittent fever)：高热期与无热期
5、交替出现，波动幅度可达数度，间期持续1-数日，反复发作，见于疟疾、急性肾盂肾炎。4、不规则热(irregular fever)：发热无一定规律，见于结核、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎、感染性心内膜炎等。(一)、判断分度和热型 不同的发热性疾病各具有不同的热型，根据热型的不同有助于发热病因的诊 断和鉴别诊断。但应注意：1、某些药物的应用可使某些疾病的特征 性热型变得不典型或成不规则热型。2、热型也与个体反应性的强弱有关。(二)、注意伴随症状 1、寒战：大叶性肺炎、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、疟疾、药物热、急性溶血或输血输液反应。2、结膜充血：麻疹、流行性出血热、斑疹伤寒、钩端螺旋体病等
6、。3、单纯疱疹：多见于急性发热性疾病。4、淋巴结肿大：传染性单核C增多症、白血病、淋巴瘤、淋巴结结核、白血病。5、肝脾肿大：传染性单核C增多症、肝炎、肝及胆道感染、布氏杆菌病、疟疾、白血病、淋巴瘤及黑热病。6、出血：伴皮肤粘膜出血可见于重症感染及某些急性传染病；也可见于某些血液病，如急性白血病、再障、恶组。7、关节肿痛：常见于败血症、猩红热、风湿热、结缔组织病、痛风等。8、皮疹：常见于麻疹、猩红热、风疹、水痘、斑疹伤寒、风湿热、结缔组织病、药物热等。9、昏迷：先发热后昏迷常见于流脑、斑疹伤寒、中毒性痢疾；先昏迷后发热：脑出血、巴比妥类中毒。(三)、问诊要点 1、起病时间、季节、起病情况、频度、
7、诱因；2、有无畏寒、寒战、大汗或盗汗；3、多系统症状；4、一般情况；5、诊疗经过；6、传染病接触史。1.体温过高：与病原体感染有关；与体温调节中枢功能障碍有关。2.体液不足：与体温下降期出汗过多和（或 液体摄入不足有关。3.营养失调：低于机体需要量与长期发热代谢增高有关 4.潜在并发症：惊厥。疼痛是临床常见症状疼痛具有保护作用疼痛可致生理功能紊乱，甚至休克各种刺激（物理或化学性）致痛物 游离神经末梢大脑皮质第一感觉区 疼痛传导途径 包括：乙酰胆碱、5羟色胺、组织胺 缓激肽及其同类的多肽类 钾离子、氢离子、酸性产物等 (头面)三叉神经 三叉神经丘脑束 (躯干)外周神经 (内脏)交感神经 脊髓后根
8、脊髓后根 (气管、食管)迷走神经大脑皮质第一感大脑皮质第一感觉区觉区1.皮肤疼痛 定位明确 双重痛感：先刺痛 后烧灼痛2.内脏痛 类似内脏痛：如胸膜、腹膜 真性内脏痛：3.深部痛 肌肉、肌键、筋膜、关节痛 4.牵涉痛位于深部，呈钝痛、酸痛、烧灼痛或绞痛发生较慢而持续无”双重痛感”定位不较准确回上页回上页指内脏或深部组织的疾病引起的疼痛，可在体表某一部位也发生痛感或痛觉过敏区。一般认为持续而强烈的内脏疼痛的冲动，经传入纤维使相应脊髓节段的神经元兴奋，痛阈降低，以致由同一皮节传入的正常冲动引起痛觉或痛觉过敏。有助于判断内脏病变部位，如：胆襄疾、右肩痛、心绞痛、左上肢内侧痛。1.发病的特点2.疼痛部
9、位3.疼痛的性质与特点4.牵涉痛放射部位5.诱发与缓解疼痛的因素头 痛胸 痛 腹 痛发生机制病因临床表现伴随症状1.血管因素：各种原因所致颅内外血管的收缩、扩张、及 血管受牵引或伸展2.脑膜受刺激或牵拉3.具有痛觉的脑神经(V.IX.X)和颈神经受刺激或挤压、牵 拉4.头颈部肌肉的收缩5.五官和颈椎病变引起的头面痛6.生化因素和内分泌紊乱7.神经功能紊乱颅内病变：颅外病变：全身性疾病 1.急性感染；2.心血管疾病；3.中毒；4.其他。神经官能症：神经衰弱及癔病性头痛 1.感染：脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿 2.血管病变：脑出血、脑血栓、脑栓塞、高血压脑病、脑供血不足、脑血管畸形 3.占位性病
10、变：颅内肿瘤、寄生虫病 4.颅脑外伤：脑震荡、脑挫伤、硬膜下血肿、颅内血肿、脑外伤后遗症 5.其他：偏头痛、丛集性头痛、头痛型癫痫1.颅骨疾病：颅底凹入症、颅骨肿瘤2.颈椎病及其他颈部疾病3.神经痛：三叉神经痛、舌咽神经及枕神 经痛4.眼、耳、鼻和牙疾病所致的头痛1.发病情况：2.头痛部位：3.头痛的程度与性质：4.加重、减轻或激发头痛的因素：1.同时伴剧烈呕吐 颅内压增高 2.伴眩晕 小脑肿瘤、椎_基底A供血不足 3.伴发热 全身感染性疾病或颅内感染 4.慢性进行性头痛伴精神症状 颅内肿瘤 5.慢性头痛突然加剧伴意识障碍 脑疝 6.伴视力障碍 青光眼或脑瘤 7.伴脑膜刺激症 脑膜炎 8.伴癫
11、痫发作 脑血管畸形、脑内寄生虫病或肿瘤 9.伴神经功能紊乱 神经功能性头痛 1.疼痛：与头痛有关。2.焦虑：与头痛病程长，治疗效果不佳有关。发生机制：各种刺激因子如缺氧、炎症、肌张力改变、癌 肿浸润、组织坏死以及物理、化学因子均可产生痛觉冲动，引起胸痛。病因临床表现伴随症状1.胸壁疾病：疼痛部位明确，局部有压痛2.心脏与大血管疾病：3.呼吸系统疾病：4.纵隔疾病：5.其他：如食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下脓肿、脾梗塞等1.发病年龄:青壮年考虑结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎，40岁以上考虑心绞痛、心梗、支气管肺癌2.胸痛部位:常固定部位及有一定特点（书表3-7）3.胸痛性质:多样性 刀割样、
12、烧灼痛、刺痛、隐痛、钝痛等4.影响胸痛因素：诱因、加重或缓解1.胸痛伴吞咽难者 食道疾病2.伴有咳嗽或咯血者 肺炎、肺结核或肺癌3.伴呼吸困难者 肺部大面积病变，如大叶性肺炎、自发性气胸、胸腔积液过度换气综合症 1.疼痛：与心肌缺血有关。2.焦虑：与疼痛迁延不愈有关。3.恐惧：与剧烈疼痛有关。4.潜在并发症：休克。腹痛是临床极其常见的症状，多数为腹部脏器疾病引起，亦可由胸部疾病及全身性疾病引起。临床上根据起病的急缓，一般将腹痛分为急性与慢性腹痛。其中属于外科范围（需作外科紧急处理）的急性腹痛称为“急腹症”。病因临床特点伴随症状1、腹膜炎症：2、腹腔器官急性炎症：3、空腔脏器阻塞或扩张：4、脏器
13、扭转或破裂：5、腹腔内血管阻塞：6、胸腔疾病所致的腹部牵涉性疼痛：7、腹壁疾病：8、全身疾病所致的腹痛：腹痛部位：腹痛性质及程度：诱发因素：腹痛伴发热腹痛伴黄疸腹痛伴休克，并贫血腹痛伴休克，不并贫血腹痛伴血尿病因临床特点伴随症状1、腹腔内脏器的慢性炎症：2、胃十二指肠溃疡3、腹腔内脏器的扭转或梗阻：4、包膜张力增加：5、中毒与代谢障碍：6、肿瘤压迫与浸润：7、胃肠神经功能紊乱：发病经过：腹痛部位：腹痛性质：腹痛与体位的关系：伴发热伴呕吐伴腹泻伴消化道出血伴反酸、嗳气 1.疼痛：与腹痛有关。2.恐惧：与担心疾病预后有关。3.焦虑：与慢性腹痛患者病程长、反复检查治疗有关。4.活动无耐力：与急性腹痛
14、影响患者日常活动有关。5.潜在并发症：休克。呼吸困难主观上的感觉主观上的感觉空气不足，呼吸费力空气不足，呼吸费力主观主观上的感觉上的感觉空气不足，呼空气不足，呼吸费力 客观客观上表现上表现:呼吸运动用力，鼻翼扇动呼吸运动用力，鼻翼扇动 张口耸肩，辅助呼吸肌也参加活动，张口耸肩，辅助呼吸肌也参加活动，甚至甚至紫绀紫绀。呼吸频率呼吸频率：1618次次/分分 呼吸深度呼吸深度：浅快、深快、深而慢：浅快、深快、深而慢 呼吸节律呼吸节律：潮式：潮式Cheyne-Stokes、间停间停Biots、间停间停Biots、间停间停Biots、Kussmaul呼吸呼吸 1、呼吸系统疾病：、呼吸系统疾病：气道、肺、
15、胸廓、气道、肺、胸廓、膈、神经肌肉膈、神经肌肉2、心血管系统疾病：心衰、心包3、中毒：、中毒：尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、吗啡、有尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、吗啡、有机磷杀虫药、亚硝酸盐、氰化物、急性一氧化碳中毒机磷杀虫药、亚硝酸盐、氰化物、急性一氧化碳中毒4、血液病：、血液病：贫血、高铁、硫化血红蛋白症贫血、高铁、硫化血红蛋白症5、神经精神因素性：、神经精神因素性：颅脑外伤、脑出血颅脑外伤、脑出血脑肿瘤、脑膜炎、癔症脑肿瘤、脑膜炎、癔症1、肺源性呼吸困难：通气、换气、肺源性呼吸困难：通气、换气、o2、co2（1）吸气性呼吸困难）吸气性呼吸困难：气道阻塞：气道阻塞-喉、气喉、气管、支气管的狭窄或阻
16、塞管、支气管的狭窄或阻塞 喉部疾患：急性喉炎、喉水肿、喉痉挛、喉部疾患：急性喉炎、喉水肿、喉痉挛、喉癌、白喉、会厌炎喉癌、白喉、会厌炎气管疾病：气管肿瘤、异物、受压（甲状气管疾病：气管肿瘤、异物、受压（甲状腺肿大、淋巴结肿大、主动脉瘤压迫）表腺肿大、淋巴结肿大、主动脉瘤压迫）表现现-吸气时吸气时：“三凹征三凹征”临床上分为三种类型：临床上分为三种类型：（2）呼气性呼吸困难）呼气性呼吸困难肺泡弹性减弱和（或）小支气管狭窄阻肺泡弹性减弱和（或）小支气管狭窄阻塞（痉挛或炎症）塞（痉挛或炎症）支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎弥漫支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎弥漫性泛细支气管炎、性泛细支气管炎、慢性阻塞性
17、肺气肿合并感染慢性阻塞性肺气肿合并感染-由于肺泡由于肺泡通气通气/血流比例失调和弥散膜面积减少血流比例失调和弥散膜面积减少特点：特点：呼气呼气费力、呼气时间延长而缓慢、费力、呼气时间延长而缓慢、伴干罗音。伴干罗音。（3）混合性呼吸困难）混合性呼吸困难肺部病变广泛或胸腔病变压迫致呼吸面积肺部病变广泛或胸腔病变压迫致呼吸面积减少，影响换气功能。减少，影响换气功能。2、心源性呼吸困难：、心源性呼吸困难：左心、右心功能不全左心、右心功能不全(衰竭衰竭)急性左心功能不全急性左心功能不全-夜间阵发性呼吸困夜间阵发性呼吸困难难-心源性哮喘心源性哮喘左心左心衰竭衰竭发生呼吸困难的主要原因是发生呼吸困难的主要原
18、因是肺淤血肺淤血和和肺泡弹性降低。肺泡弹性降低。其机制其机制：（1）肺淤血，是气体弥散功能降低；肺淤血，是气体弥散功能降低；（2）肺泡张力增高、，刺激牵肺泡张力增高、，刺激牵张感受器，通过迷走神经反射兴奋呼张感受器，通过迷走神经反射兴奋呼吸中枢；吸中枢；（3）肺泡弹性减退，其扩张与收缩能力降肺泡弹性减退，其扩张与收缩能力降低，肺活量减少；低，肺活量减少；（4）肺循环压力升高对呼吸中枢的反）肺循环压力升高对呼吸中枢的反射性刺激。射性刺激。左心衰竭引起的呼吸困难特点：左心衰竭引起的呼吸困难特点：1.有基础病因：风心、高心、冠心有基础病因：风心、高心、冠心 2.呈混合性呼吸困难，呈混合性呼吸困难，端
19、坐体位呼吸端坐体位呼吸 3.两肺底或全肺出现湿罗音两肺底或全肺出现湿罗音 4.应用强心剂、利尿剂、扩张剂可改善应用强心剂、利尿剂、扩张剂可改善特点：活动时出现或加重，特点：活动时出现或加重，休息时减轻休息时减轻 或缓解，或缓解，仰卧加重，坐位减轻。仰卧加重，坐位减轻。急性急性左心功能不全左心功能不全-夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难-心源性哮喘心源性哮喘特点：活动时出现或加重，休息时减轻特点：活动时出现或加重，休息时减轻 或缓解，仰卧加重，坐位减轻。或缓解，仰卧加重，坐位减轻。发作时，病人常于熟睡中突感胸闷憋气惊醒，被迫发作时，病人常于熟睡中突感胸闷憋气惊醒，被迫坐起，惊恐不安，伴有咳嗽，
20、轻者数分钟至数十分坐起，惊恐不安，伴有咳嗽，轻者数分钟至数十分钟后症状逐渐减轻或缓解；重者可见端坐呼吸，面钟后症状逐渐减轻或缓解；重者可见端坐呼吸，面色发绀，大汗、有哮鸣音，咳浆液性粉红色泡沫痰，色发绀，大汗、有哮鸣音，咳浆液性粉红色泡沫痰，两肺底有较多湿性罗音，心率加快，可有奔马律两肺底有较多湿性罗音，心率加快，可有奔马律1.睡眠时迷走神经兴奋性增高，冠状动脉睡眠时迷走神经兴奋性增高，冠状动脉收缩，心肌供血减少，心功能降低；收缩，心肌供血减少，心功能降低；2.小支气管收缩，肺泡通气量减少；小支气管收缩，肺泡通气量减少；3.仰卧位时肺活量仰卧位时肺活量 减少，下半身静脉回减少，下半身静脉回心血
21、量增多，致肺淤血加重；心血量增多，致肺淤血加重；4.呼吸中枢敏感性降低，对肺淤血引起的呼吸中枢敏感性降低，对肺淤血引起的缺氧反应迟钝，当淤血严重缺血明显时，缺氧反应迟钝，当淤血严重缺血明显时，才刺激呼吸中枢作出应答反应。才刺激呼吸中枢作出应答反应。右心衰竭主要原因时体循环淤血主要原因时体循环淤血发生机制：发生机制：右心房和上腔静脉压升高，刺激压力感右心房和上腔静脉压升高，刺激压力感器反射性地兴奋呼吸中枢器反射性地兴奋呼吸中枢血氧含量减少血氧含量减少淤血性肝肿大，腹水淤血性肝肿大，腹水常见于慢性肺心、先心、心包积液常见于慢性肺心、先心、心包积液 3、中毒性呼吸困难、中毒性呼吸困难 代谢性酸中毒代
22、谢性酸中毒-深而快、鼾、大呼吸深而快、鼾、大呼吸 急性感染急性感染 吗啡、巴比妥类药物中毒：缓慢吗啡、巴比妥类药物中毒：缓慢 4、血源性呼吸困难：、血源性呼吸困难：贫血、高铁血红蛋白贫血、高铁血红蛋白 5、神经精神性呼吸困难：重症颅脑病、神经精神性呼吸困难：重症颅脑病 癔病：表浅、癔病：表浅、60100次次/分分 叹息样呼吸叹息样呼吸 1.活动无耐力：与呼吸困难所致的能量消耗增加和缺氧有关。2.气体交换受损：与心肺功能不全，肺部感染等引起有效肺组织减少有关。3.低效性呼吸型态：与心肺功能不全有关。发生机制发生机制 喉喉气管气管支气管粘膜支气管粘膜感感受受器器刺刺 激激迷走神经迷走神经舌咽神经舌
23、咽神经三叉神经三叉神经延髓咳嗽中枢延髓咳嗽中枢喉下神经喉下神经膈神经膈神经脊神经脊神经咽肌咽肌声门声门膈与其他呼吸肌膈与其他呼吸肌咳嗽动作咳嗽动作 肺内压肺内压迅速升高迅速升高咳嗽咳嗽咳痰咳痰炎炎症症快速短促吸气快速短促吸气声门关闭声门关闭膈下降膈下降呼吸肌强烈收缩呼吸肌强烈收缩声门开放声门开放肺内气体喷出肺内气体喷出冲击声门裂冲击声门裂粘膜粘膜充血充血水肿水肿粘液粘液渗出渗出毛细血管通透性毛细血管通透性 咳嗽的性质咳嗽的性质 咳嗽发作与时间规律咳嗽发作与时间规律 咳嗽的音色咳嗽的音色 痰的性质和量痰的性质和量 1.清理呼吸道无效：与痰液粘稠有关；与咳嗽无力有关。2.活动无耐力：与长期咳嗽、营
24、养摄入不足有关。3.睡眠型态紊乱：与夜间频繁咳嗽影响睡眠有关。4.知识缺乏：缺乏吸烟对健康危害方面的知道。5.潜在并发症：自发性气胸。咯血是指喉部以下的呼吸道任何部位的出咯血是指喉部以下的呼吸道任何部位的出血，经咳嗽动作从口腔排出。血，经咳嗽动作从口腔排出。咯血的病因咯血的病因常见的有支气管扩常见的有支气管扩张、支气管内膜结张、支气管内膜结核、支气管癌核、支气管癌肺结核、肺炎、肺结核、肺炎、肺癌、肺脓肿肺癌、肺脓肿等等常见的二尖常见的二尖瓣狭窄瓣狭窄如血液病、如血液病、急性传染病、急性传染病、风湿性疾病、风湿性疾病、子宫内膜异子宫内膜异位症位症青壮年多见于肺结核、支扩、风心病二尖瓣狭窄青壮年多
25、见于肺结核、支扩、风心病二尖瓣狭窄.40岁以上应高度警惕肺癌岁以上应高度警惕肺癌.少量咯血少量咯血:50g/L 50g/L 引起发绀引起发绀 严重贫血严重贫血 60g/L 心排出量的1/3时发绀。如先天性心脏病（一）中心性发绀（一）中心性发绀 指由于静脉血流缓慢、淤滞、组织氧耗量指由于静脉血流缓慢、淤滞、组织氧耗量增加所造成的发绀。增加所造成的发绀。1.1.淤血性淤血性 血流缓慢，单位时间内氧的利用血流缓慢，单位时间内氧的利用 增加。如右心功能不全增加。如右心功能不全2.2.缺血性缺血性 循环血量不足，肢体动脉闭塞循环血量不足，肢体动脉闭塞 如休克、雷诺氏病、闭塞性脉管炎。如休克、雷诺氏病、闭
26、塞性脉管炎。3.3.周围毛细血管收缩周围毛细血管收缩 如寒冷如寒冷 （二）周围性发绀（三）混合性发绀（三）混合性发绀中心性与周围性发绀同时并存中心性与周围性发绀同时并存多见于全心衰。多见于全心衰。:二、异常血红蛋白血症二、异常血红蛋白血症 由于血红蛋白结构异常，使部分红由于血红蛋白结构异常，使部分红细胞失去携氧能力。细胞失去携氧能力。高铁血红蛋白高铁血红蛋白 30g/L30g/L 引起发绀引起发绀 硫化血红蛋白硫化血红蛋白 5g/L5g/L 引起发绀引起发绀 异常血红蛋白异常血红蛋白 外周血外周血 绝对量绝对量:1.1.高铁血红蛋白血症高铁血红蛋白血症 （FeFe+FeFe+）先天性：先天性：
27、自幼出现，有家族史，自幼出现，有家族史，特发性：特发性：多见于女性，与月经周期有关多见于女性，与月经周期有关 继发性：继发性：-药物或化学中毒药物或化学中毒 -肠原性肠原性特点：特点：急骤出现、暂时性、病情严重急骤出现、暂时性、病情严重;氧疗后青紫不减，静脉血呈深棕色氧疗后青紫不减，静脉血呈深棕色 ;静脉注射亚甲蓝、维生素静脉注射亚甲蓝、维生素C C或硫代硫酸钠或硫代硫酸钠 可使青紫消退。可使青紫消退。:2.2.硫化血红蛋白血症硫化血红蛋白血症 有致高铁血红蛋白血症的药物有致高铁血红蛋白血症的药物 或化学物质存在或化学物质存在 同时有便秘或服用硫化物。同时有便秘或服用硫化物。持续时间长，持续时
28、间长，一旦形成不能恢复一旦形成不能恢复:临床表现临床表现 中心性发绀中心性发绀 周围性发绀周围性发绀发绀部位发绀部位 全身性全身性 肢体末稍肢体末稍 （皮肤、黏膜皮肤、黏膜）下垂部位下垂部位皮肤温度皮肤温度 温暖温暖 冷冷按摩或加温按摩或加温 无变化无变化 消失消失杵状指杵状指 常有常有 少见少见红细胞数红细胞数 增多增多 正常正常动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度 降低降低 正常正常:脱氧血红蛋白血症脱氧血红蛋白血症 可有呼吸困难可有呼吸困难异常血红蛋白血症异常血红蛋白血症 常无呼吸困难常无呼吸困难临床表现临床表现 一、有无与发绀相关的疾病史 1.发病情况 发病年龄、起病时间、心、肺疾病病史、发绀
29、出现快慢。2.用药及饮食情况 服用化学性药物史、摄取变质蔬菜史:二、二、区分中心性与周围性发绀区分中心性与周围性发绀中心性发绀：躯干为主中心性发绀：躯干为主周围性发绀：四肢末梢为主周围性发绀：四肢末梢为主:三、发绀对功能性健康型态的影响三、发绀对功能性健康型态的影响 1.1.有无呼吸困难等活动、运动型态的改变有无呼吸困难等活动、运动型态的改变 2.2.有无焦虑、恐惧等压力与应对型态的改变有无焦虑、恐惧等压力与应对型态的改变:1.1.活动无耐力活动无耐力 与心肺功能不全与心肺功能不全所致机体缺氧有关。所致机体缺氧有关。2.2.低效性呼吸型态低效性呼吸型态 与肺泡通气、与肺泡通气、换气、弥散功能障
30、碍有关。换气、弥散功能障碍有关。3.3.气体交换受损气体交换受损 与心肺功能不与心肺功能不全所致肺淤血有关。全所致肺淤血有关。焦虑焦虑/恐惧恐惧 与缺氧所致呼吸费力与缺氧所致呼吸费力有关。有关。主要护理诊断主要护理诊断液体在组织间隙过多积聚使液体在组织间隙过多积聚使组织肿胀称为水肿。组织肿胀称为水肿。多为下肢水肿、上肢水肿、多为下肢水肿、上肢水肿、眼睑、面部水肿、腹水、胸眼睑、面部水肿、腹水、胸水等。水等。水肿发生在不同的体腔水肿发生在不同的体腔积液或积水积液或积水分别称为胸腔积液、腹腔积液、心包分别称为胸腔积液、腹腔积液、心包积液积液 按部位分全身性液体在体内组织间隙弥漫性分布全身性液体在体
31、内组织间隙弥漫性分布局部性液体积聚在身体某一局部组织局部性液体积聚在身体某一局部组织按程度分按程度分隐性隐性组织间液积聚较少，体重增加组织间液积聚较少，体重增加 10%10%以下以下,外观和指压凹陷不明显外观和指压凹陷不明显显性显性体重增加体重增加10%10%，指压凹陷明显，指压凹陷明显 1.1.水钠潴留水钠潴留 2.2.毛细血管内静水压增高毛细血管内静水压增高 3.3.血浆胶体渗透压降低血浆胶体渗透压降低 4.4.组织间隙机械压增高组织间隙机械压增高 5.5.组织液的胶体渗透压增高组织液的胶体渗透压增高病因：右心衰病因：右心衰竭竭特点：身体下特点：身体下垂部位，站立垂部位，站立位脚踝部；卧位
32、脚踝部；卧位腰骶部。位腰骶部。最先出现在最先出现在身体下垂部位，身体下垂部位，站立时，多出站立时，多出现于脚踝部位。现于脚踝部位。按压时，可出按压时，可出现指压痕，手现指压痕，手指抬起后，凹指抬起后，凹陷慢慢平复。陷慢慢平复。病因肾炎病因肾炎 肾病肾病特点特点 部位颜面部位颜面 全身全身时间晨起胸腹水时间晨起胸腹水程度轻度显著程度轻度显著 特点：首先特点：首先出现于颜面或出现于颜面或眼睑，然后遍眼睑，然后遍及全身。及全身。病因：肝硬化病因：肝硬化失代偿期失代偿期特点：腹水特点：腹水病因：营养不病因：营养不良良-长期低蛋长期低蛋白饮食白饮食特点：下垂部特点：下垂部位位全身全身 病因：病因：粘液性
33、水肿经前期紧张综合症特发性水肿药物性水肿 病因病因：甲状腺甲状腺功能低下功能低下 非凹陷性水肿，非凹陷性水肿，以口唇、眼睑以口唇、眼睑及下肢径前为及下肢径前为明显明显局部性水肿局部性水肿水肿发生的疾病史或用药史水肿发生的疾病史或用药史水肿特点、程度、加重或水肿特点、程度、加重或减轻因素减轻因素饮食、饮水状况、体重和尿量饮食、饮水状况、体重和尿量对人体功能性健康形态的影对人体功能性健康形态的影响响有无前负荷增加表现等活动与运动形态改变有无皮肤溃破和激发感染等营养与代谢形态的改变 体液过多体液过多 皮肤完整性受损皮肤完整性受损 活动无耐力活动无耐力 潜在并发症潜在并发症 黄疸是指由于血清中胆红素升
34、高致皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征。病因分类-1溶血性黄疸 2肝细胞性黄疸 3胆汁淤积性黄疸 4先天性非溶血性黄疸 临床特点 1 溶血性黄疸：黄疸轻，为浅柠檬色，急、慢性溶血特点；实验室检查 骨髓增生活跃，非结合胆红素升高为主，尿中尿胆原升高而无胆红素 2 肝细胞性黄疸：皮肤巩膜浅黄、金黄色，皮肤有时瘙痒 实验室检查 结合、非结合胆红素均高，尿中胆红素升高，血清转氨酶升高，肝活检 3 胆汁淤积性黄疸：皮肤暗黄、黄绿色，皮肤瘙痒明显。实验室检查 结合胆红素升高为主，尿胆原降低，但尿胆红素阳性，大便浅灰色或白陶土样，胆固醇升高，ALP升高 伴随症状-发热：胆管炎、肝脓肿 上腹痛：胆结石 肝肿大
35、胆囊肿大 脾大 恶心是欲将胃内容物经口吐出的一种上腹部特殊不适的感觉。呕吐是胃内容物或部分小肠内容物不自主地经贲门、食管逆流出口腔的现象。一、反射性呕吐 1.消化系统疾病(1)口咽部刺激(2)胃肠疾病：如急性胃炎等。(3)肝、胆、胰腺疾病：如肝炎、胆囊炎急性胰腺炎等。(4)腹膜及肠系膜疾病：如急性腹膜炎等。2.其他系统疾病(1)眼部疾病：如青光眼等。(2)泌尿生殖系统疾病：如尿路结石、盆腔炎等。(3)心血管疾病：如急性心肌梗死、心力衰竭等。二、中枢性呕吐 1.颅内压增高(1)中枢神经系统感染：如脑炎等。(2)脑血管病：如脑出血等。(3)颅脑外伤：颅内血肿等。(4)脑肿瘤。2.药物或化学毒物的作
36、用：如洋地黄中毒等。3.其他：如妊娠、低钠血症等。三、前庭功能障碍性呕吐：如晕动病等。四、神经官能症性呕吐：如胃神经官能症等。恶心时多伴有皮肤苍白、流涎、出汗、心率减慢、血压降低等迷走神经兴奋的表现。呕吐后，常有轻松感。急性胃肠炎引起的恶心、呕吐，多伴有腹痛、腹泻。幽门梗阻引起者，其呕吐物为大量酸臭味的隔宿食物，不含胆汁，多伴有上腹胀痛，呕吐后可缓解。颅高压者引起的呕吐呈喷射性、较剧烈且多无恶心先兆，吐后不感轻枚松，可伴剧烈头痛及不同程度的意识障碍。前庭功能障碍引起者则多伴有眩晕及眼球震颤。神经官能症性呕吐与精神或情绪因素有关，常无恶心先兆，食后即吐，吐后可再进食。剧烈、频繁的恶心、呕吐，可引
37、起胃及食管粘膜损伤及上消化道出血，同时可引起水、电解质及酸碱平衡紊乱。长期呕吐可致营养不良。儿童、老人和意识障碍者，易导致肺部感染、窒息。1、呕吐物为大量酸臭味的隔宿食物，不含胆汁。提示幽门梗阻。高位肠梗阻引起者常伴有胆汁；低位肠梗阻引起者可伴有粪臭味。2、伴腹泻：急性胃肠炎等。3、伴右上腹痛、发热、寒战、黄疸：胆囊炎胆石症等。4、喷射性呕吐伴头痛：颅高压等。5、伴眩晕及眼球震颤：前庭功能障碍等。6、育龄妇女呕吐伴停经，且呕吐多发生在清晨，多系妊娠反应。呕血与黑便 便血 呕血呕血：上消化道疾病上消化道疾病(指屈氏韧带以上指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、的消化器官，包括食管、胃
38、、十二指肠、肝、胆、胰疾病肝、胆、胰疾病)或全身性疾病所致的急或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。性上消化道出血，血液经口腔呕出。便血便血：消化道出血，血液由肛门排出。消化道出血，血液由肛门排出。1.1.食管疾病食管疾病2.2.胃与十二指肠疾病胃与十二指肠疾病3.3.肝、胆疾病肝、胆疾病4.4.胰腺疾病胰腺疾病5.5.急性传染病急性传染病6.6.血液病血液病7.7.其他其他 呕呕 血血 1.1.食管疾病食管疾病：食管静脉曲张破裂食管静脉曲张破裂 食管炎食管炎 食管癌食管癌 食管异物食管异物 食管贲门粘膜撕裂食管贲门粘膜撕裂 2 2胃及十二指肠疾病：胃及十二指肠疾病：消化性溃疡消
39、化性溃疡 慢性胃炎慢性胃炎 胃癌胃癌 药物（非甾体类抗炎药）药物（非甾体类抗炎药）应激（大面积手术应激（大面积手术/烧伤）烧伤）急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变 3.3.肝、胆道疾病肝、胆道疾病：肝硬化门静脉高压肝硬化门静脉高压 肝癌、肝脓肿肝癌、肝脓肿 胆囊与胆管结石、胆道蛔虫胆囊与胆管结石、胆道蛔虫 4.4.胰腺疾病：胰腺疾病：急性胰腺炎合并脓肿或囊肿急性胰腺炎合并脓肿或囊肿 胰腺癌胰腺癌 5 5急性传染病：急性传染病：流行性出血热流行性出血热 钩端螺旋体病钩端螺旋体病 重症肝炎等重症肝炎等 6 6血液病：血液病：血小板减少性紫癜血小板减少性紫癜 过敏性紫癜过敏性紫癜 白血病白血病 血友病等血
40、友病等凝血机制障碍凝血机制障碍 7 7其他其他：尿毒症：尿毒症 肺源性心脏病肺源性心脏病 血管瘤血管瘤 抗凝剂治疗过量抗凝剂治疗过量u以上引起呕血的原因中：以上引起呕血的原因中：以以消化性溃疡消化性溃疡最常见最常见 其次为其次为食管和（或）胃底静脉曲张破裂食管和（或）胃底静脉曲张破裂 急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变 再次为再次为胃癌胃癌引起呕血的病因引起呕血的病因1.1.直肠与肛管疾病直肠与肛管疾病2.2.结肠疾病结肠疾病3.3.小肠小肠疾病疾病 便便 血血 1.直肠与肛管疾病直肠与肛管疾病：直肠癌、直肠息肉、直肠炎直肠癌、直肠息肉、直肠炎 痔、肛裂、肛瘘痔、肛裂、肛瘘 直肠肛管损伤等直肠肛管损
41、伤等 下消化道出血多为鲜血下消化道出血多为鲜血 若在肠道停留时间长若在肠道停留时间长可转为暗红可转为暗红 2.结肠疾病结肠疾病：结肠癌、结肠息肉：鲜红多有排便习惯改变结肠癌、结肠息肉：鲜红多有排便习惯改变 急性细菌性痢疾：粘液血便或脓血便急性细菌性痢疾：粘液血便或脓血便 溃疡性结肠炎：多为鲜红溃疡性结肠炎：多为鲜红 阿米巴痢疾：血性腹泻阿米巴痢疾：血性腹泻 3.小肠疾病小肠疾病：上消化道或小肠出血，在上消化道或小肠出血，在肠道停留时间长粪便可呈黑色肠道停留时间长粪便可呈黑色肠结核、伤寒：血便伴发热肠结核、伤寒：血便伴发热急性出血坏死性肠炎：洗肉水样血便急性出血坏死性肠炎：洗肉水样血便小肠肿瘤：
42、黑色或柏油样小肠肿瘤：黑色或柏油样肠套叠等肠套叠等1.呕血与黑便呕血与黑便2.失血性休克失血性休克3.发热发热4.血象血象5.氮质血症氮质血症 1.1.呕血与黑便呕血与黑便 呕血颜色呕血颜色 出血量出血量 胃内停留时间胃内停留时间 2.失血性休克失血性休克：影响因素影响因素 出血量出血量 出血速度出血速度伴上腹痛伴上腹痛伴肝、脾大伴肝、脾大伴皮肤粘膜出血伴皮肤粘膜出血伴黄疸伴黄疸伴左锁骨上淋巴结肿大伴左锁骨上淋巴结肿大 伴伴上腹痛上腹痛：慢性反复发作慢性反复发作 具有一定的周期性与节律性具有一定的周期性与节律性 中老年人中老年人 慢性上腹痛慢性上腹痛 疼痛无明显规律性疼痛无明显规律性 有厌食及
43、消瘦有厌食及消瘦消化性溃疡消化性溃疡警惕胃癌警惕胃癌 伴肝、脾大：伴肝、脾大：蜘蛛病、肝掌蜘蛛病、肝掌 腹壁静脉怒张或有腹水腹壁静脉怒张或有腹水 化验有肝功能障碍化验有肝功能障碍 肝区疼痛肝区疼痛 肝肿大、质地坚硬肝肿大、质地坚硬 表面凹凸不平或有结节表面凹凸不平或有结节 化验甲胎蛋白化验甲胎蛋白(AFP)(AFP)阳性阳性肝硬化门脉高压肝硬化门脉高压考虑肝癌考虑肝癌 伴黄疸：伴黄疸：黄疽、寒战、发热黄疽、寒战、发热 右上腹绞痛右上腹绞痛 黄疽、发热黄疽、发热 全身皮肤粘膜有出血倾向全身皮肤粘膜有出血倾向 某些传染病某些传染病如钩端螺旋体病等。如钩端螺旋体病等。胆系疾病胆系疾病1.1.确定是否
44、呕血确定是否呕血 应注意排除鼻咽部出血和咯血。应注意排除鼻咽部出血和咯血。2.2.呕血的诱因呕血的诱因 有否饮食不节、大量饮酒、毒物有否饮食不节、大量饮酒、毒物或特殊药物摄人史。或特殊药物摄人史。3.3.呕血的颜色呕血的颜色 帮助推测出血的部位和速度。帮助推测出血的部位和速度。4.4.呕血量呕血量 作为估计出血量的参考作为估计出血量的参考5.5.患者的一般情况患者的一般情况 如有无口渴、头晕、黑蒙、如有无口渴、头晕、黑蒙、心悸、出汗等症状，有无晕厥或昏倒等。心悸、出汗等症状，有无晕厥或昏倒等。6.6.既往史既往史 过去有无上腹疼痛、反酸、嗳气、消过去有无上腹疼痛、反酸、嗳气、消化不良史，有无肝
45、病和长期药物摄人史，并注化不良史，有无肝病和长期药物摄人史，并注意药名、剂量及反应等。意药名、剂量及反应等。便便 血血1.血便的颜色血便的颜色2.血与便血与便3.鉴别鉴别 影响因素：影响因素：出血部位出血部位 出血量出血量 血液在肠腔内停留时间血液在肠腔内停留时间 血与便血与便 混合均匀：上消化道、小肠混合均匀：上消化道、小肠 混合不均匀：下消化道混合不均匀：下消化道 鉴别：鉴别：1.食用动物血、肝等食用动物血、肝等 2.口腔、鼻、咽、支气管、肺等部位出血咽下口腔、鼻、咽、支气管、肺等部位出血咽下3.口服某些中草药、铁剂、铋剂、炭粉等口服某些中草药、铁剂、铋剂、炭粉等1.伴腹痛伴腹痛2.伴里急
46、后重伴里急后重3.伴腹部肿块伴腹部肿块4.伴发热伴发热5.伴皮肤粘膜出血伴皮肤粘膜出血1.1.便血的病因和诱因便血的病因和诱因 饮食、服药史或集体发病饮食、服药史或集体发病2.2.便血的量便血的量 估计失血量（估计失血量（结合全身反应更准确）结合全身反应更准确）3.3.伴随的症状伴随的症状4.4.患者一般情况变化患者一般情况变化 5.5.既往史既往史 过去有否腹泻、腹痛、腹鸣、痔、肛裂过去有否腹泻、腹痛、腹鸣、痔、肛裂病史，有否用过抗凝药物、有否胃肠手术史等。病史，有否用过抗凝药物、有否胃肠手术史等。有以下迹象者为继续出血：有以下迹象者为继续出血：1、呕血频繁，血色转为鲜红、呕血频繁，血色转为
47、鲜红 或黑粪次数增多，粪质稀薄呈暗红色，肠鸣音亢进或黑粪次数增多，粪质稀薄呈暗红色，肠鸣音亢进2、虽经输血、输液等治疗已补足血容量，但外周循环衰、虽经输血、输液等治疗已补足血容量，但外周循环衰竭的表现无明显好转，中心静脉压仍波动或暂时好转后竭的表现无明显好转，中心静脉压仍波动或暂时好转后又下降。又下降。3、RBC、Hb、HCT继续下降，继续下降，Ret持续增高。持续增高。4、在补液与尿量足够、肾功正常情况下血、在补液与尿量足够、肾功正常情况下血BUN持续增高。持续增高。5、原有脾大病人，出血后脾脏缩小，经充分补液、输血、原有脾大病人，出血后脾脏缩小，经充分补液、输血后脾脏大小不恢复者。后脾脏大
48、小不恢复者。腹泻是指排便次数增多，粪质稀薄，或带有黏液、脓血或未消化的食物。称为腹 泻。可分为急性和慢性腹泻，病程超过2 个月者称为慢性腹泻。病因 （1）急性腹泻）急性腹泻 a.肠道疾病：b.急性中毒：服食毒蕈、河豚、鱼胆及化学药物如 砷、磷、铅、汞等引起 的腹泻。c.全身性感染：如败血症、伤寒、钩端螺旋体等。d.其他：如变态反应性肠炎、过敏性紫癜、服用某些药物如氟尿嘧啶等引起腹泻。（2）慢性腹泻）慢性腹泻 消化系统疾病：胃肠道感染 全身性疾病：内分泌及代谢障碍等 便秘是指排便次数7天少于2-3次，粪便干伴排便困难。病因分原发和继发便秘 概念 抽搐：是指全身或局部的骨骼肌非自主的抽动或强烈收缩
49、，常可引起关节的运动和强直。惊厥：当肌肉收缩表现为强直性或阵挛性时，称为惊厥。多呈全身性和对称性，伴有或不伴有意识的丧失。（癫痫大发作=惊厥 癫痫小发作不是）1.脑部疾病 感染、外伤、肿瘤 2.全身性疾病 感染、心血管疾病 3.神经官能症 如癔病性抽搐与惊厥 1.全身性抽搐 以全身骨骼肌痉挛为主要表现，典型者为癫痫大发作。2.局部性抽搐以身体某一局部肌肉收缩为主，多见于手足、口角、眼睑等部位。低钙血症所致手足抽搐发作时呈“助产士”手，“芭蕾舞足”。.抽搐对个体的影响：1.惊厥可致跌伤、舌咬伤、两便失禁和肌肉酸痛；2.短期频繁发作可致高热 3.伴意识障碍者可因呼吸道分泌物、呕吐物吸入或舌后坠堵塞
50、呼吸道引起窒息。4.严重惊厥由于骨骼肌强烈收缩，机体耗氧量增加，引起缺氧。5、惊厥发作后病人可因发作失态而困窘。1.有无与抽搐和惊厥相关的疾病病史或精神刺激、高热等诱发因素。2.抽搐与惊厥发作频率、时间和间隔的时间，抽搐是全身还是局部，性质是持续强直性还是间歇阵挛性，发作时意识状态、有无跌伤、舌咬伤等发作意外。3.有无血压增高、脑膜刺激征、剧烈头痛等提示危重急症的伴随症状和体征。4、抽搐与惊厥对功能性健康形态的影响 1.有受伤的危险：与惊厥发作所致的不受控制的肌肉强直收缩和意识丧失有关。2.有窒息的危险：3.完全性尿失禁和排便失禁：4.恐惧：与不可预知的惊厥发作和发作后困窘有关。5.照顾者角色
