1、拟行腭裂矫正术患儿的麻醉拟行腭裂矫正术患儿的麻醉病病 历历 摘摘 要要 患儿，男，2岁，12kg，89cm，住院号：4543461 主诉主诉：发现唇腭裂2年。现病史现病史：2年前患儿出生时，发现唇腭裂，此后间断出现口腔内感染，于2009年10月在我院于全身麻醉下行唇裂修复手术，术后恢复良好，可正常吸吮乳汁，无牙列错乱。患儿活动能力好，活动时无气急、乏力、口唇青紫等现象，近2个月无咳嗽，咳痰及发热，精神饮食睡眠可。既往史既往史：否认药物过敏史，支气管哮喘，否认先天性心脏病病史，否认其他重大手术及外伤史。体格检查体格检查：T 37.0，P 105bpm.营养发育中等（预计体重：年龄2+8kg），巩
2、膜无黄染及苍白，双肺未闻明显啰音，心律齐。病病 历历 摘摘 要要辅助检查辅助检查 血常规血常规：WBC 10.60*109/L；RBC 4.15*1012/L；HbHb 114g/L 114g/L；PLT 246*109/L；肝、肾功能肝、肾功能：未见异常 血糖：血糖：3.4 3.4 mmolmmol/L/L 尿常规尿常规：尿酮体尿酮体 2+2+；尿蛋白（-）凝血、免疫八项凝血、免疫八项：未见异常 心电图、胸片未见异常心电图、胸片未见异常诊断诊断：完全性唇腭裂，唇裂修复术后拟行手术拟行手术：腭裂修复术拟行麻醉：拟行麻醉：全身麻醉（经口气管插管）术前评估：插管条件术前评估：插管条件 颈部活动不受
3、限 张口度3指 Mallampati气道分级：可见咽峡弓，软腭，未未见悬雍垂见悬雍垂 III级级（与患儿配合有一定关系，查阅09年麻醉记录单，无困难插管记录）麻醉计划麻醉计划 全身麻醉全身麻醉 术前药：术前药：阿托品0.01mg/kg，iv 诱导诱导：芬太尼3ug/kg、丙泊酚2.5-3mg/kg、维库溴铵0.08mg/kg 维持维持：七氟醚，瑞芬太尼，维库溴铵 监测：监测：NBP、HR、SPO2、ECG、PetCO2，血糖、体温、出血、尿量体温、出血、尿量等 麻醉注意事项麻醉注意事项1.小儿术前禁食水时间：小儿术前禁食水时间：清饮（葡萄糖水、橘汁、苹果汁）：2小时 母乳：4小时 配方奶、牛奶
4、：6小时 固体食物：8小时 因本例患儿为开台手术，且其平素夜间入睡后，约清晨7点左右清醒，期间不再进饮，故嘱家属术晨故嘱家属术晨6 6时以后勿给患儿进饮。时以后勿给患儿进饮。但应注意患儿糖原储备少，应监测血糖，必要时输注葡萄糖，避免发生低血糖、脱水等。2、呼吸管理、呼吸管理2.1 2.1 全麻插管全麻插管 导管型号：导管内径（mm）=年龄/4+4.0 导管长度：年龄/2+12（cm）（经口插管），插管后应作两侧肺部听诊，两肺呼吸音对称后固定导管。是否选择带套囊导管？婴儿喉头最狭窄部位是环状软骨处，该处呈圆形，一般气管导管通过环状软骨后行控制呼吸或肺脏扩张时，可无明显漏气 因此，备因此，备4.0
5、、4.5、5.0加强型气管导管，插管深度为加强型气管导管，插管深度为13cm，以听诊呼吸音最终确定，注意气道压，以听诊呼吸音最终确定，注意气道压2.呼吸管理呼吸管理2.2 呼吸机设置：潮气量：10-15ml/kg，分钟通气量100-200ml/kg 吸气峰压 12-20cmH2O，最大不超过30cmH2O 频率：20-25次/分，吸呼比：1：1.5 FiO2：0.8-1.0不超过6h，0.6-0.8不超过12-24h2.呼吸管理呼吸管理 2.3 呼吸模式选择：定容模式：一般用于体重大于15kg以上小儿，注意气道压变化，避免压力伤。定压模式定压模式：通气量常受气道顺应性改变的影响。应注意是否存在
6、通气不足或过度。本例患儿拟采用定压模式，压力设定本例患儿拟采用定压模式，压力设定20cmH H2 2O O，听诊双肺呼，听诊双肺呼吸音，观察胸廓起伏程度，加强吸音，观察胸廓起伏程度，加强SPOSPO2 2、ET COET CO2 2等监测等监测麻醉注意事项麻醉注意事项3.1 维持性输液维持性输液 小儿每小时液体维持量小儿每小时液体维持量12kg小儿每小时液体维持量为40+(12-10)*2=44ml每日液体需要量 1000+50*(12-10)=1100ml4-2-1法则法则 体体 重重 液体维持量液体维持量(ml/h)每日液体需要量每日液体需要量(ml)10kg kg*4 100*kg 10
7、20kg 40+(kg-10)*2 1000+50*(kg-10)21kg以上 60+(kg-20)*1 1500+25*(kg-20)3.如何补液？如何补液？3.2 补充性输液补充性输液3.2.1 补充因禁食水引起的缺失量：补充因禁食水引起的缺失量：生理需要量生理需要量*禁饮时间：禁饮时间：第一小时补充1/2，余下在随后2小时内输完。44 ml*8=352ml；第一小时180ml，随后2小时每小时各补90ml3.2.2 补充不同手术创伤引起的体液丢失补充不同手术创伤引起的体液丢失（体腔开放、浆膜下积聚）（体腔开放、浆膜下积聚）小手术：小手术：2ml kg-1h-1；中等手术：中等手术：4ml
8、kg-1h-1；大手术：大手术：6ml kg-1h-1；腹腔大手术和大面积创伤：腹腔大手术和大面积创伤：15mlkg-1h-1 2*12=24ml3.3 实际补液实际补液 第一小时：44（维持量）+180（缺失量）+24（体液丧失量）=248ml 第二小时：44+90+24=158ml 第三小时：44+90+24=158ml 第四小时：44+24=68ml 注意补液总量应包括稀释药物在内的液量注意补液总量应包括稀释药物在内的液量3.4 液体种类的选择液体种类的选择 小儿手术麻醉期间损失的是细胞外液，故术中输注平衡盐溶液，如乳酸钠林格式液。小儿术中是否需输注葡萄糖液？小儿术中是否需输注葡萄糖液？
9、1、手术的应激反应，可使血糖增高，故术中不建议输葡萄糖液而输平衡液。2、低体重儿、新生儿或长时间手术患儿应采用含糖（1%-2.5%葡萄糖）维持液，并监测血糖。3、早产儿、脓毒症新生儿、糖尿病母亲的婴儿及接受全肠外营养儿童，术中可用2.5-5%葡萄糖溶液，应监测血糖水平，避免单次输注高渗葡萄糖。3.5 容量的评估容量的评估 1.小儿输液的安全范围较小，勿过快过多补充 2.监测尿量，1ml/kg 3.监测收缩压，观察末梢灌注、皮肤弹性、粘膜湿润度等指标，综合判断容量是否充分 4.必要时测定血气，监测电解质、血糖、血红蛋白、Hct等 5.发热、多汗、呼吸急促、代谢亢进（如烧伤）等，失水量将明显增加，
10、计算需求量时应考虑4.拔管时机拔管时机 4.1.充分拮抗残余肌松：新斯的明0.07mg/kg和或阿托品0.015mg/kg。4.2.因行口腔手术，血和分泌物较多，应待患儿完全清醒，吞咽活跃后拔除气管导管，避免发生呼吸道梗阻或误吸。4.3.及时清理呼吸道，预防并积极处理可能发生的喉痉挛，备紧急插管用具。Q1、如果患儿没有尿管，全麻后是否限制液体的、如果患儿没有尿管，全麻后是否限制液体的入量，那么输液多少比较合适？入量，那么输液多少比较合适？腭裂手术患儿麻醉病例回顾病例回顾 患儿，男，2岁，12kg，89cm 发现唇腭裂2年，于2009年在全身麻醉下行唇裂修复手术，术后恢复良好 既往否认先心病、哮
11、喘、肺部感染等病史 查体：营养发育中等，巩膜无黄染及苍白，双肺未闻明显啰音，心律齐 实验室检查：血糖3.4mmol/L，尿酮体 2+麻醉经过1.术晨患儿由父母陪同，其右足留置静脉留置针，予1.5mg咪唑安定分次静注，待患儿入睡后抱入手术室。2.常规连接监护(监护仪设置儿童模式)并吸氧，静脉给予芬太尼10ug，丙泊酚分次给予40mg，罗库溴铵10mg后，直接喉镜暴露声门满意，置入异型管4.5#（已润滑）困难，改用异型管4.0#顺利。3.听诊双肺呼吸音对称，置入深度距门齿13cm。监护仪模式设置监护仪模式设置 成人 儿童 新生儿收缩压测量范围(mmHg）30-270 30-180 30-130心率
12、测量范围(bpm)15-300 15-300 15-350麻醉经过 呼吸机设置：压控模式压控模式 吸气峰压：20cmH2O；频率：20次/分；吸呼比：1：1.5；FiO2:0.6.测潮气量：约200ml 反之，设定潮气量为150ml时，患儿气道峰压为16cmH2O，ETCO2：37mmHg 术前与外科医生沟通，给予0.2%罗哌卡因局部浸润 手术历时135min，麻醉时间200min，输液共400ml，其中5%葡萄糖200ml，乳酸钠林格氏液200ml。出血约20ml，患儿未留置导尿管，术后拟插入尿管，发现患儿已自行排尿，尿量无法计算。麻醉经过麻醉记录单上开口器上开口器加深麻醉加深麻醉Sev：2
13、-3%Fen：10ug测指尖血糖6.3mmol/L基本手术步骤1.上开口器上开口器2.硬腭粘膜减张切口硬腭粘膜减张切口3.分离腭大血管神经束分离腭大血管神经束4.缝合鼻侧粘膜缝合鼻侧粘膜5.缝合肌层缝合肌层.口腔侧粘膜口腔侧粘膜6.填塞止血、舌体牵引填塞止血、舌体牵引患儿清醒患儿清醒吞咽活跃吞咽活跃拔除导管拔除导管患儿哭闹患儿哭闹Fen:5ug注意事项：1.上开口器时刺激较强，应加深麻醉；开口器可能压迫导管，应注意气道压及胸廓起伏度。2.行两侧硬腭粘膜减张时，应加深麻醉，避免出现吞咽动作；而行鼻侧粘膜、肌层、口腔侧粘膜缝合时，刺激较小，适当减浅麻醉。3.裂隙宽度等于或大于腭宽1/3者需要松解腭大血管神经束。在腭大孔穿出的腭大血管神经周围钝性分离其外周组织，避免损伤血管神经束。4.缝合后咽腔相对变窄，为避免肥大的舌体堵塞呼吸道，可缝舌体后将缝线牵出口腔外。5.虽然口腔有止血纱压迫止血，但手术结束后仍可能出现渗血，需待患儿清醒，吞咽活跃后拔除气管导管。6.拔除气管导管后，避免频繁吸痰刺激咽腔继续出血，可采用侧体位引流，使渗出的血从口角流出。7.如何完善术后镇痛？注意事项：
