1、妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病上海第二医科大学附属仁济医院上海第二医科大学附属仁济医院妇产科妇产科刘伟刘伟前言前言 发病率约为发病率约为14，死亡，死亡率为率为4.3/10万（万（2000年），严年），严重的妊娠并发症重的妊娠并发症 最新统计（最新统计（2000年），高居年），高居我国孕产妇死因顺位第我国孕产妇死因顺位第4位，位，是间接产科死因的首位（占是间接产科死因的首位（占8.5%）。）。妊娠合并心脏病的危险期妊娠合并心脏病的危险期 妊娠期：孕妊娠期：孕3234周周 分娩期：心脏负担最重，第分娩期：心脏负担最重，第一产程（宫缩），第二产程一产程（宫缩），第二产程（腹压），第三产程（胎
2、盘（腹压），第三产程（胎盘循环停止、腹压骤减）循环停止、腹压骤减）产褥期：产后产褥期：产后3天，子宫复旧天，子宫复旧，组织间液回流。，组织间液回流。妊娠合并心脏病的种类妊娠合并心脏病的种类妊娠合并先心：居首位，妊娠合并先心：居首位，占占3550。1.左向右分流型（非紫绀型左向右分流型（非紫绀型）：房缺（最常见），室）：房缺（最常见），室缺，动脉导管未闭缺，动脉导管未闭2.右向左分流型（紫绀型）右向左分流型（紫绀型）：法洛四联症，艾森曼格：法洛四联症，艾森曼格综合征，孕产妇死亡率较综合征，孕产妇死亡率较高，不宜妊娠。高，不宜妊娠。妊娠合并心脏病的种类妊娠合并心脏病的种类3.无无分流型先心：肺动脉
3、狭分流型先心：肺动脉狭窄（轻度者能安度孕期）窄（轻度者能安度孕期），主动脉缩窄（预后较差，主动脉缩窄（预后较差），马房氏（），马房氏（Marfan）综综合征（预后很差）合征（预后很差）妊娠合并心脏病的种类妊娠合并心脏病的种类 风风心：心：二尖瓣狭窄最多见，其次是二尖瓣狭窄最多见，其次是主动脉狭窄。二狭视程度不主动脉狭窄。二狭视程度不同，预后有很大差异同，预后有很大差异 妊高征性心脏病：妊高征性心脏病：以左心衰竭为主，不遗留器以左心衰竭为主，不遗留器质性心脏病变质性心脏病变 妊娠合并心脏病的种类妊娠合并心脏病的种类 围生期心肌病：围生期心肌病：既往无心血管疾病史，妊娠既往无心血管疾病史，妊娠期后
4、期后3个月至产后个月至产后6个月发生个月发生扩张型心肌病。病因不明扩张型心肌病。病因不明 可伴有相应器官栓塞症状，可伴有相应器官栓塞症状，1/2患者遗留有心脏扩大。再患者遗留有心脏扩大。再次妊娠可复发。次妊娠可复发。妊娠合并心脏病的种类妊娠合并心脏病的种类 心肌炎及心肌炎后遗症：心肌炎及心肌炎后遗症：发病率呈增加趋势，尤其是发病率呈增加趋势，尤其是妊娠合并心肌炎后遗症。妊娠合并心肌炎后遗症。妊娠合并心脏病对胎儿的影响妊娠合并心脏病对胎儿的影响 流产、早产、死胎、流产、早产、死胎、IUGR、胎窘和新生儿窒息的发生胎窘和新生儿窒息的发生率明显增加。率明显增加。药物对胎儿的影响药物对胎儿的影响 遗传
5、因素的影响遗传因素的影响诊断诊断 妊娠前心脏病史妊娠前心脏病史 临床症状：端坐呼吸，胸闷，气临床症状：端坐呼吸，胸闷，气急，咯血等急，咯血等 体征：紫绀，杵状指，颈静脉怒体征：紫绀，杵状指，颈静脉怒张。心脏杂音，舒张期奔马率。张。心脏杂音，舒张期奔马率。EKG表现：心律失常，如房颤，表现：心律失常，如房颤，传导阻滞。传导阻滞。胸片：心脏扩大胸片：心脏扩大 彩超：心脏结构异常彩超：心脏结构异常心功能分级心功能分级 经典分级标准（纽约心脏病经典分级标准（纽约心脏病协会分级）协会分级）：、级。级。客观分级标准：根据客观检客观分级标准：根据客观检查手段（查手段（EKG、负荷试验、负荷试验、胸片、彩超）
6、：胸片、彩超）：A（无）、无）、B（轻度）、轻度）、C（中度）、中度）、D（重度）级重度）级先兆心衰的诊断先兆心衰的诊断 轻微活动后胸闷、心悸、气轻微活动后胸闷、心悸、气急急 休息时心率休息时心率110次次/分，呼吸分，呼吸20次次/分分 夜间端坐呼吸夜间端坐呼吸 肺底持续少量湿罗音肺底持续少量湿罗音妊娠耐受能力判断妊娠耐受能力判断 可以妊娠者：可以妊娠者：心功能心功能级，无心衰史级，无心衰史，无并发症。，无并发症。不宜妊娠者：不宜妊娠者：心功能心功能级，有心衰史级，有心衰史、肺动脉高压、右向左分流、肺动脉高压、右向左分流、严重心律失常、风湿热活、严重心律失常、风湿热活动期、急性心肌炎、动期、
7、急性心肌炎、SBESBE。防治防治妊娠期：妊娠期：1.终止妊娠：人流术，剖宫取胎终止妊娠：人流术，剖宫取胎术。术。2.定期产检：孕定期产检：孕20周前即产检（周前即产检（每每2周周1次）。先兆心衰即入院次）。先兆心衰即入院。3.心衰的防治：充分休息，治疗心衰的防治：充分休息，治疗心衰的诱因（感染，贫血，心心衰的诱因（感染，贫血，心律失常，妊高征），心衰的治律失常，妊高征），心衰的治疗（利尿、强心、扩血管、终疗（利尿、强心、扩血管、终止妊娠）止妊娠）防治防治分娩期：分娩期：1.分娩方式：根据心功能、宫颈分娩方式：根据心功能、宫颈条件和其他产科情况综合决定条件和其他产科情况综合决定是否剖宫产是否剖
8、宫产2.阴道分娩的处理：阴道分娩的处理：第一产程：镇静，吸氧第一产程：镇静，吸氧第二产程：缩短第二产程第二产程：缩短第二产程第三产程：沙袋，预防产后出血，第三产程：沙袋，预防产后出血，注意补液速度。注意补液速度。防治防治 产褥期：产褥期：充分休息，抗生素应用，哺充分休息，抗生素应用，哺乳问题，绝育问题。乳问题，绝育问题。心脏手术问题：妊娠心脏手术问题：妊娠12周前周前进行。进行。妊娠合并病毒性肝炎妊娠合并病毒性肝炎 5种种肝炎：甲、乙、丙、丁、肝炎：甲、乙、丙、丁、戊型，妊娠期以乙型肝炎最戊型，妊娠期以乙型肝炎最常见。常见。妊娠期肝炎发病率高，且重妊娠期肝炎发病率高，且重症肝炎多。症肝炎多。妊
9、娠对病毒性肝炎的影响妊娠对病毒性肝炎的影响 消耗多，不利疾病恢复消耗多，不利疾病恢复 肝脏解毒负担重：雌激素，肝脏解毒负担重：雌激素，胎儿代谢产物胎儿代谢产物 分娩消耗加重肝脏负担分娩消耗加重肝脏负担 妊高征致肝损妊高征致肝损病毒性肝炎对妊娠的影响病毒性肝炎对妊娠的影响 妊高征发病率增加，产后出妊高征发病率增加，产后出血率增加，重症肝炎孕产妇血率增加，重症肝炎孕产妇死亡率增加死亡率增加 胎儿畸形率增加，流产、早胎儿畸形率增加，流产、早产、死胎和新生儿死亡增加产、死胎和新生儿死亡增加 母婴传播：乙型肝炎的宫内母婴传播：乙型肝炎的宫内传播（传播（9.1%-36.7%），产时），产时传播（主要途径）
10、，产后传传播（主要途径），产后传播（乳汁、唾液）。播（乳汁、唾液）。诊断诊断 病史：接触史病史：接触史 临床表现：非早孕反应的消化道临床表现：非早孕反应的消化道症状，肝区痛，黄疸，尿色深。症状，肝区痛，黄疸，尿色深。一定的潜伏期，甲肝一定的潜伏期，甲肝27周，乙周，乙肝肝1.55月。月。实验室检查：血实验室检查：血ALT很高（超过很高（超过正常正常10倍以上），持续时间长。倍以上），持续时间长。总胆红素，尿胆红素，凝血酶原总胆红素，尿胆红素，凝血酶原时间延长。时间延长。血清学检测：血清学检测：HAV-IgM（第一周第一周），乙肝二对半，），乙肝二对半，HCV抗体抗体。诊断诊断急性重症肝炎的诊断
11、：急性重症肝炎的诊断：1.消化道症状严重，腹水消化道症状严重，腹水2.黄疸迅速加深黄疸迅速加深3.肝臭，肝缩小，胆酶分离，白肝臭，肝缩小，胆酶分离，白/球倒置球倒置4.凝血功能障碍，全身出血倾向凝血功能障碍，全身出血倾向5.肝性脑病肝性脑病6.肝肾综合征，急性肾功能衰竭肝肾综合征，急性肾功能衰竭鉴别诊断鉴别诊断 妊娠剧吐妊娠剧吐 妊高征妊高征 妊娠期急性脂肪肝：白细胞妊娠期急性脂肪肝：白细胞增高，严重的低血糖，尿胆增高，严重的低血糖，尿胆红素阴性，红素阴性，B超和超和CT有助于有助于鉴别鉴别 药物性肝损药物性肝损治疗治疗轻症肝炎：轻症肝炎：休息，营养，保肝，避免肝损药物，预休息，营养，保肝，避
12、免肝损药物，预防感染防感染重症肝炎：重症肝炎：1.保肝：高血糖胰岛素葡萄糖联合保肝：高血糖胰岛素葡萄糖联合治疗，或治疗，或GIK。人体白蛋白，新鲜血人体白蛋白，新鲜血浆。浆。2.防治肝昏迷：控制蛋白摄入，大便通防治肝昏迷：控制蛋白摄入，大便通畅，抑制大肠杆菌，支链氨基酸静脉畅，抑制大肠杆菌，支链氨基酸静脉注射注射3.防治防治DIC：补充凝血因子，适当用肝补充凝血因子，适当用肝素素4.肾衰治疗：肾衰治疗：治疗治疗产科处理：产科处理：1.妊娠早期：慢活肝应终止妊娠妊娠早期：慢活肝应终止妊娠2.妊娠中晚期：避免药物影响，妊娠中晚期：避免药物影响，加强胎儿监护加强胎儿监护3.分娩期：积极预防产后出血（
13、分娩期：积极预防产后出血（维生素维生素K1、鲜血、避免产道损鲜血、避免产道损伤，胎盘残留）。重症肝炎宜伤，胎盘残留）。重症肝炎宜剖宫产。剖宫产。4.产褥期：宜用头孢类抗菌素，产褥期：宜用头孢类抗菌素，避免肝损。避免肝损。HBeAg阳性不宜哺阳性不宜哺乳，回奶不宜用雌激素。乳，回奶不宜用雌激素。妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病 糖尿病合并妊娠，妊娠期糖糖尿病合并妊娠，妊娠期糖尿病（尿病（gestational diabetes mellitus,GDM）GDM发病率为发病率为12。妊娠对糖尿病的影响妊娠对糖尿病的影响 隐性糖尿病显性化，原有糖隐性糖尿病显性化，原有糖尿病加重尿病加重 易出现低血糖，饥
14、饿性酮症易出现低血糖，饥饿性酮症酸中毒，低血糖性昏迷酸中毒，低血糖性昏迷 胰岛素不易调整胰岛素不易调整糖尿病对妊娠的影响糖尿病对妊娠的影响 孕产妇：流产，妊高征，感孕产妇：流产，妊高征，感染，羊水过多，巨大儿导致染，羊水过多，巨大儿导致难产、产伤，手术产机会增难产、产伤，手术产机会增加，酮症酸中毒加，酮症酸中毒 胎儿：巨大儿，胎儿：巨大儿，IUGR，早早产，胎儿畸形产，胎儿畸形 新生儿：新生儿：RDS，低血糖。低血糖。诊断诊断病史：糖尿病家族史，尿糖反病史：糖尿病家族史，尿糖反复阳性，肥胖，反复霉菌感染复阳性，肥胖，反复霉菌感染，不明原因流产、死胎史，巨，不明原因流产、死胎史，巨大儿史，胎儿畸
15、形大儿史，胎儿畸形实验室：实验室：1.空腹血糖：空腹血糖：5.82.糖筛查：糖筛查：7.83.糖耐量：糖耐量：5.6，10.5，9.2，8.0治疗治疗 是否适宜妊娠：是否适宜妊娠：病程超过病程超过20年，有视网膜病变，糖尿年，有视网膜病变，糖尿病性肾病，眼底增生性视网膜病变均病性肾病，眼底增生性视网膜病变均不宜妊娠不宜妊娠 饮食疗法：根据理想体重计算饮食疗法：根据理想体重计算 药物治疗：药物治疗：胰岛素的应用：根据血糖轮廓试验调胰岛素的应用：根据血糖轮廓试验调整用量，早孕期适当减少，晚孕期适整用量，早孕期适当减少，晚孕期适当增加，高峰期在孕当增加，高峰期在孕3233周。产后周。产后减少至产前的减少至产前的1/2。合并酮症酸中毒时。合并酮症酸中毒时用小剂量持续静滴。用小剂量持续静滴。治疗治疗 妊娠期监护：妊娠期监护：孕妇：血糖，肾功能，眼底，血压孕妇：血糖，肾功能，眼底，血压胎儿：胎儿：B超，胎盘功能超，胎盘功能 终止妊娠时间：根据病情、胎儿终止妊娠时间：根据病情、胎儿成熟度和胎儿宫内情况综合判断成熟度和胎儿宫内情况综合判断 分娩方式：合并其他产科指征者分娩方式：合并其他产科指征者宜剖宫产。宜剖宫产。新生儿处理：预防低血糖新生儿处理：预防低血糖。谢谢 谢！谢！
