1、第第6 6章章 外科水、电解质和酸碱平衡失调外科水、电解质和酸碱平衡失调Fluid-electrolytes Disturbance and Acid-base Imbance in Surgery 吴吴 肇肇 汉汉复旦大学附属中山医院复旦大学附属中山医院概述概述 正常体液容量、渗透压、电解质重要意义正常体液容量、渗透压、电解质重要意义 体液量（占体重）体液量（占体重）男性：男性：60 女性：女性：50 新生儿：新生儿：80 体液体液 细胞内液：占体重细胞内液：占体重35 40 细胞外液：占体重细胞外液：占体重20，其中，其中 组织间液组织间液 15 血浆血浆 5概述（续）概述（续）无功能细胞
2、外液对体液平衡作用小无功能细胞外液对体液平衡作用小 结缔组织液结缔组织液 脑脊液脑脊液 关节液关节液 消化液消化液 消化液消化液 大量丢失，会使体液发生明显变化大量丢失，会使体液发生明显变化 概述（续）概述（续）离子成分离子成分 细胞外液细胞外液 细胞内液细胞内液 阳离子阳离子 Na+K+Mg2+阴离子阴离子 Cl-HCO3-蛋白质蛋白质 HPO42+蛋白质蛋白质 血浆渗透压血浆渗透压290310 mOsm/L钠钾ATP酶作用示意图（维持细胞外高钠，细胞内高钾）From Sabiston Textbook of Surgery,17th ed血容量、渗透压调节血容量、渗透压调节 体液渗透压体液
3、渗透压 下丘脑下丘脑-垂体垂体-抗利尿激素系统抗利尿激素系统 血容量血容量 肾素肾素-醛固酮系统醛固酮系统 存在双重失调时存在双重失调时 优先保持和恢复血容量优先保持和恢复血容量体液酸碱度（体液酸碱度（pH）主要的缓冲系统主要的缓冲系统 HCO3-/H2CO3 关键是两者的比值关键是两者的比值 HCO3-:H2CO3 24mmol/L :1.2mmol/L =20:1 =7.4 肺的调节作用肺的调节作用 肾的调节作用肾的调节作用体液代谢失调体液代谢失调 水、钠代谢紊乱水、钠代谢紊乱 等渗性缺水（等渗性缺水（isotonic dehydration）低渗性缺水（低渗性缺水（hypotonic d
4、ehydration）高渗性缺水（高渗性缺水（hypertonic dehydration）水中毒（水中毒（water intoxication）其他电解质代谢异常其他电解质代谢异常或或 钾钾 钙钙 镁镁 磷磷等渗性缺水等渗性缺水 急性缺水，混合性缺水急性缺水，混合性缺水 外科常见外科常见 消化液急性大量丢失（瘘、吐）消化液急性大量丢失（瘘、吐）细胞外液（包括循环血量）迅速减少细胞外液（包括循环血量）迅速减少 容量不足、休克，代谢性碱中毒容量不足、休克，代谢性碱中毒 血血Na+正常正常等渗性缺水的治疗等渗性缺水的治疗 消除病因消除病因 平衡盐溶液、等渗盐水平衡盐溶液、等渗盐水 iv gtt 平
5、衡液更合理（含平衡液更合理（含Cl-量，量，mmol/L）生理盐水生理盐水 154 平衡液平衡液 103 （血浆（血浆 100 6）监测监测 P BP CVP PAWP 低渗性缺水低渗性缺水 慢性缺水，继发性缺水；失钠慢性缺水，继发性缺水；失钠 缺水缺水 外科常见外科常见 长期胃肠减压引流；大创面渗液长期胃肠减压引流；大创面渗液 临床表现随缺水程度加重而显著临床表现随缺水程度加重而显著 神经精神症状、容量不足、休克神经精神症状、容量不足、休克 血血Na+降低降低低渗性缺水的治疗低渗性缺水的治疗 病因治疗病因治疗 含盐溶液、胶体液含盐溶液、胶体液 iv gtt 补钠的计算公式实用价值小补钠的计算
6、公式实用价值小 （血钠正常值血钠测得值）（血钠正常值血钠测得值）体重（体重（kg）0.6（0.5）兼顾治疗兼顾治疗 代谢性酸中毒：代谢性酸中毒：NaHCO3 ivgtt 低钾：尿量低钾：尿量 40ml/h 之后之后高渗性缺水高渗性缺水 原发性缺水；缺水原发性缺水；缺水 失钠失钠 外科常见外科常见 食管癌吞咽困难；大面积烧伤创面；大汗食管癌吞咽困难；大面积烧伤创面；大汗 临床表现随缺水程度加重而显著临床表现随缺水程度加重而显著 口渴、神经精神症状、尿少口渴、神经精神症状、尿少 血血Na+升高；尿比重高升高；尿比重高高渗性缺水的治疗高渗性缺水的治疗 病因治疗病因治疗 葡萄糖溶液、等渗（低渗）液葡萄
7、糖溶液、等渗（低渗）液 iv gtt 补液计算公式（补液计算公式（ml）实用价值小）实用价值小 （血钠测得值血钠正常值）（血钠测得值血钠正常值）体重（体重（kg）4 输液原则输液原则 当天给予当天给予 1/2，次日再补，次日再补 后阶段仍需适量补充后阶段仍需适量补充 Na+及及 K+水中毒水中毒 稀释性低血钠稀释性低血钠 抗利尿激素分泌过多；肾功能不全；摄水过多抗利尿激素分泌过多；肾功能不全；摄水过多 急性水中毒的表现急性水中毒的表现 脑细胞肿胀、颅内压升高所致脑细胞肿胀、颅内压升高所致 各值均降低各值均降低 RBC;Hb;Hct;水中毒的治疗水中毒的治疗 停止水分摄入停止水分摄入 利尿利尿
8、病因治疗病因治疗 疼痛疼痛 失血失血 抗利尿激素分泌抗利尿激素分泌 休克休克 大手术大手术低钾血症低钾血症 （hypokalemia）血血K+3.5 mmol/L 常见原因常见原因 长期摄入不足长期摄入不足 利尿剂利尿剂 肾衰肾衰 长期静脉输液中不含长期静脉输液中不含K+K+向细胞内转移向细胞内转移 临床表现临床表现 厌食、腹胀、肠蠕动厌食、腹胀、肠蠕动、心传导阻滞、碱中毒、心传导阻滞、碱中毒 ECG改变改变 低钾血症的治疗低钾血症的治疗 病因治疗病因治疗 静脉补钾三原则静脉补钾三原则 浓度：（浓度：（KCl）3g/1000ml 速度：速度：40 ml/h 之后再开始补钾之后再开始补钾 伴休克
9、者伴休克者 予晶、胶体恢复血容量予晶、胶体恢复血容量高钾血症高钾血症 （hyperkalemia）血血K+5.5 mmol/L 常见原因常见原因 摄入过多摄入过多 肾衰肾衰 细胞内细胞内K+移出移出 临床表现临床表现 神志改变神志改变 心率、心律变化心率、心律变化 ECG改变改变 心搏骤停心搏骤停 高钾血症典型ECG改变 From Sabiston Textbook of Surgery,17th ed高钾血症的治疗高钾血症的治疗 停用含停用含K+物质物质 促促K+转入细胞内转入细胞内 NaHCO3 葡萄糖葡萄糖+胰岛素胰岛素 iv gtt （葡萄糖酸钙（葡萄糖酸钙+乳酸钠乳酸钠+葡萄糖葡萄糖
10、+胰岛素）胰岛素）iv gtt 阳离子交换树脂；透析阳离子交换树脂；透析 抗心律失常抗心律失常 葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙低钙血症低钙血症 （hypocalcemia）血血Ca2+3.0 mmol/L 常见原因常见原因 甲状旁腺功能亢进（增生、肿瘤）甲状旁腺功能亢进（增生、肿瘤）骨转移癌骨转移癌 临床表现临床表现 神经肌肉症状神经肌肉症状 多发性病理性骨折多发性病理性骨折 高钙血症的治疗高钙血症的治疗 病因治疗病因治疗 甲状旁腺亢进：手术切除甲状旁腺亢进：手术切除 骨转移骨转移 低钙饮食低钙饮食 降钙素降钙素镁缺乏（镁缺乏（magnesium deficiency）常见原因常见原因 吸收障碍综合征吸
11、收障碍综合征 长期消化液丧失长期消化液丧失 长期无镁长期无镁TPN 急性胰腺炎急性胰腺炎 临床表现临床表现 神经肌肉、中枢神经功能亢进神经肌肉、中枢神经功能亢进 手足抽搐、手足抽搐、Chvotic征征 诊断镁缺乏时，血诊断镁缺乏时，血Mg2+浓度不一定降低浓度不一定降低 “排除法排除法”镁负荷试验有诊断价值镁负荷试验有诊断价值镁缺乏的治疗镁缺乏的治疗 常伴有常伴有K+和和Ca2+缺乏，可先予补充（排除法）缺乏，可先予补充（排除法）MgCl2、iv gtt 正常需要量：正常需要量：0.25 mmol/kg.d 严重缺乏：严重缺乏：1 mmol/kg.d （25 MgSO4 1 ml=Mg2+1
12、mmol）控制控制iv速度速度 太快可致镁中毒，甚至太快可致镁中毒，甚至心脏骤停心脏骤停！镁过多（镁过多（magnesium excess）Mg2+3 mmol/L 常见原因常见原因 肾功能不全肾功能不全 子痫时用硫酸镁治疗子痫时用硫酸镁治疗 临床表现临床表现 乏力乏力 腱反射消失腱反射消失 血压下降血压下降 心传导功能障碍心传导功能障碍 镁过多的治疗镁过多的治疗 停用含停用含Mg2+物质物质 10葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙 10 20 ml iv gtt 纠正酸中毒、缺水纠正酸中毒、缺水 透析透析低磷血症低磷血症 hypophosphatemia 无机磷（无机磷（Pi）主要是）主要是 HPO42-
13、及及H2PO4-血血Pi 1.62 mmol/L 常见原因常见原因 急性肾衰竭急性肾衰竭 甲状旁腺功能低下甲状旁腺功能低下 酸中毒酸中毒 临床表现临床表现 继发性低钙血症继发性低钙血症 高磷血症的治疗高磷血症的治疗 原发病治疗原发病治疗 针对低钙血症治疗针对低钙血症治疗 重症透析治疗重症透析治疗酸碱平衡酸碱平衡 pH7.35 7.45 Henderson Hasselbach 方程式方程式 HCOHCO3 3 24 20 24 20pH=6.1+log pH=6.1+log =6.1+log =6.1+log =6.1+log =6.1+log =7.40=7.40 (0.03 (0.03Pa
14、COPaCO2 2)0.03)0.0340 140 1 调节机制调节机制 缓冲系统、肺、肾缓冲系统、肺、肾 三大基本要素三大基本要素 pH HCO3-PaCO2代谢性酸中毒（代谢性酸中毒（metabolic acidosis）酸性物质积聚过多、酸性物质积聚过多、HCO3-丢失过多丢失过多 主要病因主要病因 碱性物质丢失碱性物质丢失：腹泻、肠瘘、胰瘘：腹泻、肠瘘、胰瘘 酸性物质产生酸性物质产生：休克、组织缺氧：休克、组织缺氧 肾功能不全肾功能不全 代偿代偿 呼吸呼吸 CO2排出排出 PaCO2 肾：增加肾：增加H+及及NH3 NH4+合成合成 H+排出排出 临床表现及诊断临床表现及诊断 临床表现
15、临床表现 疲乏、迟钝；疲乏、迟钝；面色潮红面色潮红 呼吸深而快；呼吸深而快；呼出气有酮味呼出气有酮味 缺水缺水 心率心率、血压、血压 诊断诊断 病史；病史；呼吸率呼吸率 血气：血气：pH、HCO3-代偿期代偿期 pH正常正常 但但HCO3-、BE、PaCO2 均下降均下降 治疗治疗 病因治疗病因治疗 轻症输液、输血补充血容量后能纠正轻症输液、输血补充血容量后能纠正 重症重症5NaHCO3 iv gtt 机制机制 NaHCO3 Na+HCO3-HCO3-H+H2CO3 H2O CO2 CO2 排出排出 pH恢复正常恢复正常 边治疗、边观察，逐步纠正边治疗、边观察，逐步纠正代谢性碱中毒（代谢性碱中
16、毒（metabolic alkalosis）体内体内H+丢失过多、丢失过多、HCO3-减少减少 主要病因主要病因 胃液丧失胃液丧失：呕吐、长期胃肠减压：呕吐、长期胃肠减压 碱性物质摄入碱性物质摄入：碱性药物：碱性药物 缺钾；缺钾；利尿剂利尿剂 代偿代偿 呼吸中枢抑制呼吸中枢抑制 CO2排出排出 PaCO2 肾：减少肾：减少H+及及NH3 H+排出排出 临床表现及诊断临床表现及诊断 临床表现临床表现 精神神经症状精神神经症状 呼吸变慢呼吸变慢 诊断诊断 病史病史 血气：血气：pH 、HCO3-治疗治疗 病因治疗病因治疗 0.9%NaCl 、5%GNS iv gtt 中心静脉缓慢滴注中心静脉缓慢滴
17、注 1 mmol 盐酸盐酸 150 ml +生理盐水生理盐水 1000 ml 边治疗、边观察，逐步纠正边治疗、边观察，逐步纠正呼吸性酸中毒（呼吸性酸中毒（respiratory acidosis）肺泡通气、换气功能障碍肺泡通气、换气功能障碍 主要病因主要病因 全身麻醉过深全身麻醉过深 中枢神经系统损伤中枢神经系统损伤 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 呼吸机使用不当呼吸机使用不当 代偿代偿 H2CO3+Na2HPO4 NaHCO3+NaH2PO4 后者排出后者排出 肾：肾：H+及及NH3增加增加 NH4+合成合成 H+排出排出 临床表现及诊断临床表现及诊断 临床表现临床表现 胸闷、呼吸困难胸闷
18、、呼吸困难 缺氧：头痛、发绀、脑水肿、脑疝缺氧：头痛、发绀、脑水肿、脑疝 心率心率、血压、血压 诊断诊断 病史；病史；呼吸率呼吸率 血气：血气：pH、PaCO2 、HCO3-可正常可正常治疗治疗 原发病的积极治疗原发病的积极治疗 改善通气改善通气 气管插管气管插管 气管切开气管切开 机械通气机械通气 调节潮气量、呼吸频率调节潮气量、呼吸频率 控制感染、扩张小支气管控制感染、扩张小支气管呼吸性碱中毒（呼吸性碱中毒（respiratory alkalosis）肺泡通气过度，肺泡通气过度，CO2排出过多排出过多 主要病因主要病因 癔病癔病 疼痛疼痛 创伤发热创伤发热 中枢神经系统疾病中枢神经系统疾病
19、 低氧血症低氧血症 呼吸机过度通气呼吸机过度通气 代偿代偿 呼吸抑制呼吸抑制 CO2排出排出 PaCO2（作用有限）（作用有限）肾：泌肾：泌H+及及HCO3-再吸收再吸收 并排出并排出 临床表现及诊断临床表现及诊断 临床表现临床表现 呼吸急促呼吸急促 手足、口周麻木手足、口周麻木 肌震颤、手足搐搦肌震颤、手足搐搦 诊断诊断 病史病史 呼吸率呼吸率 血气：血气：pH 、PaCO2 治疗治疗 应特别重视原发病的治疗应特别重视原发病的治疗 纸袋罩住口鼻纸袋罩住口鼻 调节呼吸机参数调节呼吸机参数结语结语 水电解质及酸碱平衡失调是临床常见的病理生理改变，重水电解质及酸碱平衡失调是临床常见的病理生理改变，重症均可能危及生命症均可能危及生命 综合病史及即刻的实验室检查，判断失调类型、程度综合病史及即刻的实验室检查，判断失调类型、程度 治疗方案治疗方案 积极恢复血容量积极恢复血容量 纠正缺氧纠正缺氧 纠治重度酸中毒、碱中毒纠治重度酸中毒、碱中毒 重症高钾血症的治疗重症高钾血症的治疗END结束结束
