1、多囊卵巢综合征 Polycystic ovary syndrome（PCOS）12陈子江教授345678910 多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)以持续性无排卵、雄激素过多和胰岛素抵抗为重要特征，以闭经、不孕、多毛、肥胖为主要临床表现。因Stein和Leventhal于1935年首先报道，故又称Stein-Leventhal综合征。发病多因性，临床表现多态性 中医学无多囊卵巢综合征的病名，据其临床表现散见于月经后期、闭经、崩漏、不孕症等病中。概念10111.月经紊乱稀发或闭经稀发、量少、闭经、功能失调性子宫出血2.不孕3.高雄激素症状u 痤疮u 性毛
2、过多11WHO标准亚洲标准中国标准相关疾病发病危险性偏瘦23。u血清雌酮（E1）升高，E2正常或稍高，二者恒定于卵泡期水平，无周期性变化，ElE21，高于正常周期。u部分患者血清PRL水平偏高。u其他检查 肥胖患者，应测定空腹血糖及口服葡萄糖耐量试验（OGTT）、空腹胰岛素水平（正常20gml）及葡萄糖负荷后血清胰岛素最高浓度（正常35岁的患者应常规行诊断性刮宫，以早期发现子宫内膜不典型增生或子宫内膜癌。诊断性刮宫诊断性刮宫29治疗 调整月经周期 促排卵 抗雄 改善胰岛素抵抗3031药物治疗药物治疗改善胰岛素抵抗短效避孕药螺内酯地塞米松CC/LEGnGnRH-a抗雄激素治疗促排卵治疗31PCO
3、S患者IR的治疗 PCOS的近期治疗目的是治疗代谢综合征、改善生殖功能；远期目的是防治代谢并发症，治疗手段是改善IR、降低代偿性高胰岛素血症。目的32PCOS患者IR的治疗1.1.节食、运动及减肥节食、运动及减肥 这是治疗PCOS患者IR的基本措施 患者体重下降7%15%，即可降低T水平，改善IR并使糖耐量降低好转，部分患者可恢复自发月经，甚至有30患者排卵受孕。部分节食困难的患者可考虑食欲抑制剂。33减肥：最安全、最经济的治疗方法减肥：最安全、最经济的治疗方法 很多小样本研究显示体重减少1020就可以改善PCOS的所有症状：痤疮、多毛、月经紊乱；胰岛素水平降低、胰岛素抵抗也有所减轻。还可以改
4、善代谢综合征的其他问题：血脂紊乱、高血压。34减肥：最安全、最经济的治疗方法减肥：最安全、最经济的治疗方法 低热量饮食（10001200kcal/d)或改变膳食结构（增加纤维素含量，低碳水化合物）。进食速度过快可以导致胰岛素分泌增加和胰岛素抵抗。35运 动 除了减轻体重外，还可以增加葡萄糖的利用，使肌肉对胰岛素的敏感性增加。有报道在18例肥胖的PCOS中，9例主要通过运动就可以使胰岛素敏感性增加、游离睾酮水平下降、诱发排卵。36PCOS患者IR的治疗 二甲双胍的作用机理：抑制小肠吸收葡萄糖，降低肝葡萄糖的合成 增加肌肉等外周组织对胰岛素敏感性 增加外周组织对葡萄糖非氧化代谢（包括糖原储存以及转
5、化为乳酸和TG)对胰腺B细胞分泌胰岛素无直接影响 37PCOS患者IR的治疗 噻唑烷二酮类药物(TZD)胰岛素增敏疗法都可降低血清雄激素及促性腺激素水平，改善血脂，凝血酶原因子，纤溶酶原激活物抑制剂I，同时也可减少多毛、痤疮，恢复规则月经及改善排卵及生育功能。高浓度的胰岛素和IGF1共同刺激卵泡细胞和颗粒细胞,促进其增生和合成雄激素,TZD类药物通过直接作用于卵巢或间接作用于垂体的胰岛素受体,使LH的分泌下降,雄激素的合成也减少38PCOS患者IR的治疗降低空腹胰岛素浓度及糖耐量后的胰岛反应浓度；SHBG血浓度升高0.42倍，游离睾酮下降；卵巢17羟孕酮基础浓度及GnRH-a刺激后反应浓度也下
6、降；约40%50%患者恢复月经规则来潮，少数自发排卵并受孕；对糖耐量低减及血脂异常也有逆转作用。39PCOS患者IR的治疗 生长抑素类似物 奥曲肽(octreotide)：生长抑素是一种下丘脑内源性14氨基酸肽，不仅能抑制LH对GnRH的反应性，还能减少垂体生长激素的释放，抑制胰岛素的释放。生长抑素类似物是由人工合成的模拟生长抑素作用的一类新型的治疗PCOS的药物，能降低高胰岛素血症者LH、生长激素、胰岛素水平，使SHBG升高，并恢复其糖耐量试验中胰岛素的正常反应 近来发现卵巢中存在生长抑素受体，因此奥曲肽可在卵巢直接发挥作用促进排卵。40PCOS患者IR的治疗 其他降糖药 阿卡波糖(acar
7、-bose)为-葡萄糖苷酶抑制剂，通过抑制小肠内单链淀粉分解为葡萄糖，有效延缓葡萄糖在小肠内的吸收。PCOS患者可试用，每日150300mg 41调节月经周期调节月经周期 PCOS患者长期不排卵，子宫内膜受到雌激素长期作用而无孕激素对抗，常发生子宫内膜增生过长病变，甚至子宫内膜癌。定期合理运用药物对抗雌激素作用并控制月经周期至关重要。多采用口服避孕药全周期疗法或孕激素后半周期疗法。42多毛治疗多毛治疗 非药物治疗：包括剃毛、电凝是安全的，但电凝比较昂贵，化学性脱毛价廉，但可引起皮肤过敏，激光治疗可能有较好的效果。肥胖妇女通过减肥降低血中雄激素浓度，从而减少毛发的生长。抗雄激素药物:1、安体舒通
8、可抑制睾酮合成,亦可与雄激素受体竞争性结合,降低睾酮效应,30-50mgbid,po 2、达英-3543抗雄激素治疗每晚服用地塞米松 0.25mg，治疗肾上腺分泌雄激素过多，但效果不太理想。促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-A）可抑制垂体LH,FSH释放及卵巢雄激素的合成,是一种新的治疗多毛方法，每天皮下注射500g-1000g，持续6个月。44不孕治疗克罗米芬可以在下丘脑、垂体水平与内源性雌激素竞争受体，抑制雌激素的负反馈，增加GnRH脉冲频率，调整FSH/LH比例。克罗米芬每天50mg，共5天，于月经第5天开始给药，若第一周期用药无效，第二周期的药物剂量加至100mg，共5天。一般连用3
9、6个周期，超声监测排卵。诱导排卵高达80%。克罗米芬加地塞米松，如单用克罗米芬无效时加用地塞米松0.5mg/d。PCOS患者伴有PRL升高时，加用溴隐停可以改善黄体功能。45促排卵 人绝经期促性腺激素HMG,内含FSH:LH=1:1 肌肉注射诱发排卵，适用于促性腺激素水平低者，在B超及雌二醇严密监护下进行,并避免卵巢过度刺激综合征 纯FSH每日1支，最大剂量1.5-3支。小剂量缓慢渐增方案的妊娠率16%-35%（单卵泡发育，减少多卵泡发育，避免卵巢过度刺激）。46手术治疗手术治疗在药物治疗（CC至150mg/d）效果不佳且B超示卵巢增大、多囊样改变或有并发症如低血糖、顽固性子宫出血、高LH血症
10、且体重较轻，同时无手术禁忌证者可考虑手术治疗。对于有生育要求，经6个月以上标准促排卵周期治疗后有排卵但仍未妊娠的PCOS患者，可以选择体外受精和胚胎移植(IVF-ET)治疗 卵巢锲形切除术：去除一部分卵巢组织及局部所积聚的抑制素（约1/3），通过反馈使垂体增加FSH分泌，促进卵泡发育成熟，分泌适量雌激素，激起LH的释放，利于排卵。但术后易复发，易粘连导致继发性不孕。47 腹腔镜下穿刺打孔术 采用电凝或激光，每侧卵巢打孔410个，能明显降低卵巢雄激素和抑制素生成，增强卵巢对促排卵药物的敏感性，且较少引起盆腹腔粘连，可获得50%90排卵率和40%70妊娠率。48 体外受精胚胎移植 对于前面的治疗无
11、效，或合并其他不孕因素的患者，如男方因素、输卵管问题等，因根据适应症选择合适的体外受精治疗。49 一般预后尚可。但多数患者病程较长，影响生育，孕后早期宜保胎治疗，生育后亦需长期治疗，防止发生糖尿病、子宫内膜癌、乳腺癌的可能。50合并症和并发症的防治合并症和并发症的防治 因PCOS可影响多个器官系统，所以在诊治过程中，对部分病人可加用抗高血压、降血脂药物，并定期检测子宫内膜和乳腺变化。长期有效的随访对于防治PCOS合并症的发生有着积极深远的意义。51溯源溯源 中医病症描述中医病症描述PCOSPCOS早于西医早于西医500500年年 较系统研究报道始于较系统研究报道始于2020世纪世纪8080年代
12、初期年代初期 明代明代万全万氏妇人科万全万氏妇人科 “惟彼肥硕者，膏脂充满，元室之户不开；挟痰者，痰涎壅滞，血海之波不流，故有过期而经始行，或数月经一行，及为浊，为带，为经闭，为无子之病。”52病因机理病因机理 清清傅山女科仙方傅山女科仙方卷二卷二 “肥胖之妇，内肉必满，遮子宫，不能受精”元元朱丹溪丹溪心法朱丹溪丹溪心法 “痰积久聚多,随脾胃之气以四溢,则流溢于肠胃之外,躯壳之中,经络为之壅塞,皮肉为之麻木,甚至结成窠囊,牢不可破”“痰挟瘀血,逆成窠囊”之“窠囊”如同多囊卵巢改变。“若是肥盛妇人，禀受甚厚，恣于酒食之人，经水不调，不能成胎，谓之躯脂满溢，闭塞子宫，宜行湿燥痰”53我们的认识我们
13、的认识 肾、肝、脾肾、肝、脾三脏功能失调及痰湿、血瘀、郁火痰湿、血瘀、郁火等因素密切相关，或为肾虚血瘀，或为肾虚痰实，或为脾肾虚损、湿聚成痰，或与痰湿郁火有关，或肝失疏泄、肝郁化火等。在疾病发生过程中，根本在于肾虚癸水不足肾虚癸水不足，稍久则阴虚及阳，阳虚则致痰湿壅阻，另外一方面心肝气郁，血行不畅，气滞血瘀，痰瘀互阻，胶结成癥为主。542022-7-20Nanjing University of Chinese Medicine TAN YONG55阳长阴消(经前期)重阴转阳(经前排卵期)阴长阳消(经后期)重阳转阴(行经期)月节律月节律-调周法调周法n月初一，阴中之阴月初一，阴中之阴n上弦月，
14、阳出于阴上弦月，阳出于阴n月十五，阳中之阳月十五，阳中之阳n下弦月，阴出于阳下弦月，阴出于阳n月球绕地球一周，为一月的圆缺阴晴，月球绕地球一周，为一月的圆缺阴晴，月钟，是以一月中的朔望变化为特点，月钟，是以一月中的朔望变化为特点，与年钟相一致，是一月的阴阳变化特点。与年钟相一致，是一月的阴阳变化特点。出现月钟的时间节律象征。出现月钟的时间节律象征。55n阴长至阴长至重重n重阴必阳重阴必阳n周期节律中阴阳消长转化周期节律中阴阳消长转化n经间经间期期562022-7-20Nanjing University of Chinese Medicine TAN YONG57u行经期行经期u经后期经后期u
15、经间排卵期经间排卵期u经前期经前期u经后初期经后初期u经后中期经后中期u经后末期经后末期u经前前半期经前前半期u经前后半期经前后半期月经周期调节理论月经周期调节理论七期新论七期新论572022-7-20Nanjing University of Chinese Medicine TAN YONG58u经后期阴长运动的形式和特点经后期阴长运动的形式和特点 经后期是阴长运动时期经后期是阴长运动时期 目的目的-补阴补阴 阴精阴精(卵子卵子)发育发育 血海充盈血海充盈(子宫内膜增长子宫内膜增长)津液旺盛津液旺盛(雌激素的增加雌激素的增加)58592022-7-20 经间期氤氲氤氲真机真机的候的候女科证
16、治准绳引袁了凡言：“凡月经一月经行一度，必有一日氤氲之候，顺而施之则成胎。”592022-7-20Nanjing University of Chinese Medicine TAN YONG60u经前期阳长运动的形式和特点经前期阳长运动的形式和特点 经前期，是阳长运动时期经前期，是阳长运动时期 目的目的-温阳温阳 助孕助孕(着床着床,建黄建黄)排经排经(进入新周期进入新周期)溶化湿浊溶化湿浊(代谢代谢)60 月经初潮迟至、后期、量少，色淡质稀，渐至停闭。偶有崩漏不止，或经期延长；面色无华，头晕耳鸣，腰膝酸软，乏力怕冷，大便溏薄；带下量少，阴中干涩，婚后日久不孕。舌质淡苔薄，脉沉细。治法：补肾
17、调经。方药：右归丸（景岳全书）。熟地 山药 山茱萸 枸杞子 菟丝子 鹿角胶 当归 杜仲 肉桂 制附子辨证论治61脾虚痰湿证脾虚痰湿证证候：月经后期、量少，甚则停闭。带下量多，婚久不孕;形体丰满肥胖，多毛，头晕胸闷，喉间多痰，四肢倦怠，疲乏无力，大便溏薄，舌体胖大，色淡，苔厚腻，脉沉滑。治法：化痰除湿，通络调经 代表方：苍附导痰丸 药物组成：苍术、制香附、胆南星、枳壳、姜半夏、陈皮、茯苓、党参、炒白术、石菖蒲等62 月经后期量少，经行有块，甚则经闭不孕。精神抑郁，心烦易怒，小腹胀满拒按，或胸胁满痛，乳房胀痛；舌体黯红有瘀点、瘀斑，脉沉弦涩。治法：行气活血，祛瘀通经。方药：膈下逐瘀汤（医林改错）。
18、桃仁 红花 当归 赤芍 川芎 丹皮 五灵脂 乌药 延胡索 枳壳 制香附 甘草63 月经稀发、量少，甚则经闭不行，或月经紊乱，崩漏淋漓。形盛体壮，毛发浓密，面部痤疮；经前胸胁乳房胀痛，肢体肿胀；大便秘结，小便黄，带下量多，阴痒；舌红苔黄厚，脉沉弦或弦数。治法：疏肝理气，泻火调经。方药：丹栀逍遥散（女科撮要）。丹皮 山栀 柴胡 当归 白芍 茯苓 白术 炙甘草 煨姜 薄荷少许64（1）经期 活血调经,除旧生新，五味调经汤加减，药用丹参、赤芍、五灵脂、艾叶、益母草。（2）经后期 滋阴养血补肾，归芍地黄汤加减，药用当归、白芍、山萸肉、熟地、丹皮、茯苓、泽泻、川断、桑寄生、怀牛膝等。（3）经间期 补肾调气
19、血，促排卵，补肾促排卵汤加减，药用炒当归、赤白芍、熟地、丹皮、茯苓、川断、菟丝子、鹿角片、山萸肉、五灵脂、红花等。（4）经前期 温补肾阳，毓麟珠加减，药用炒当归、赤白芍、山药、熟地、茯苓、白术、川断、菟丝子、紫石英、炒丹皮、枸杞子等。65若脾胃不和，兼有腹胀便溏，加 炒白术、砂仁以健脾和中；若脾虚痰湿不化，加白术、党参、陈皮健脾化痰；若胸膈满闷、气短，加郁金、瓜蒌皮、南星、石菖蒲宽胸利气、散结化痰；若呕恶胸满甚者，加厚朴、枳壳、竹茹以宽中降逆化痰；若顽痰闭塞，月经不行，加浙贝母、海藻、石菖蒲软坚散结，化痰开窍。辨辨“症症”加减用药加减用药-1 166若痰湿已化，血滞不行，加川芎、当若痰湿已化，
20、血滞不行，加川芎、当归、归、僵蚕活僵蚕活血通络；血通络；若血瘀结成症瘕，加入炮山甲片、三若血瘀结成症瘕，加入炮山甲片、三棱、莪术通络化痰瘀；棱、莪术通络化痰瘀；若痰瘀互结成症者，加昆布、海藻、若痰瘀互结成症者，加昆布、海藻、菖蒲、三棱、莪术软坚化痰消症菖蒲、三棱、莪术软坚化痰消症若子宫发育不良，加淫羊藿、若子宫发育不良，加淫羊藿、石楠叶石楠叶、肉苁蓉温肾填精。肉苁蓉温肾填精。辨辨“症症”加减用药加减用药-2 267伴溢乳或血清泌乳素升高，加炒麦芽；伴溢乳或血清泌乳素升高，加炒麦芽；伴胰岛素抵抗或黑棘皮征，苍附导痰汤加减；伴胰岛素抵抗或黑棘皮征，苍附导痰汤加减；伴血清雄激素升高或临床高雄症状，加
21、夏枯草、伴血清雄激素升高或临床高雄症状，加夏枯草、桑白皮、车前草清热泻火桑白皮、车前草清热泻火伴体重指数、腰臀比升高，向心性肥胖，加入伴体重指数、腰臀比升高，向心性肥胖，加入炙桂枝、茯苓、制半夏、陈皮以健脾通络；炙桂枝、茯苓、制半夏、陈皮以健脾通络；伴面部痤疮或色素沉着，加白僵蚕、蝉衣、白伴面部痤疮或色素沉着，加白僵蚕、蝉衣、白芷芷辨辨“病病”加减用药加减用药68u补肾活血类中药能够降低胰岛素、雄激素水平，改善卵巢微循环，促进卵泡发育和排卵。u补肾类中药能调节下丘脑垂体卵巢轴，促进卵泡发育，减少卵巢过度刺激综合征（OHSS）等并发症的发生。u补肾类中药大多具有类雌激素样作用，能克服克罗米芬所引起雌激素分泌不足的副作用，提高子宫内膜对胚胎的容受性，改善宫颈粘液的分泌，有利于精子顺利通过。u补肾阳药具有提高黄体功能，有利于早期妊娠6970针刺艾灸穴位注射耳穴卵泡期取关元、中极、子宫、三阴交等取关元、中极、足三里、三阴交等取气海、关元、肾俞、三阴交、太溪等穴，用维生素B1或当归注射液肾、肾上腺、内分泌、卵巢等，用耳穴针70PCOS 表型随年龄的变化表型随年龄的变化生殖障碍生殖障碍高雄高雄月经不调月经不调代谢异常 青春期青春期 育龄期育龄期 围绝经期围绝经期 绝经期绝经期71多囊卵巢综合征患者，需要终生与医生做朋友7273
