1、.多发性硬化多发性硬化.概念概念 多发性硬化（多发性硬化（multiple sclerosis,MS）是以中枢神经系统白是以中枢神经系统白质炎性脱髓鞘病变为主要特点的自身免疫性疾病。质炎性脱髓鞘病变为主要特点的自身免疫性疾病。主要临床特点主要临床特点 部位多发于脑室周围白质、视神经、脊髓、脑干和小脑，部位多发于脑室周围白质、视神经、脊髓、脑干和小脑，中枢神经系统白质散在分布的多病灶中枢神经系统白质散在分布的多病灶 病程中呈现的缓解复发，病程中呈现的缓解复发，症状、体征具有空间多发性和病程时间多发性症状、体征具有空间多发性和病程时间多发性.自身免疫反应自身免疫反应MS组织损伤及神经系统症状被认为
2、是直接针对髓鞘抗原的免疫反应所致，认为是有组织损伤及神经系统症状被认为是直接针对髓鞘抗原的免疫反应所致，认为是有T细胞所细胞所介导的自身免疫性疾病介导的自身免疫性疾病病毒感染病毒感染有流行性病学资料显示，有流行性病学资料显示，MS与儿童期接触的，某种环境如病毒有关，曾高度怀疑为嗜神与儿童期接触的，某种环境如病毒有关，曾高度怀疑为嗜神经病毒如麻疹病毒等，但从未在经病毒如麻疹病毒等，但从未在MS患者病灶里证实或分离出病毒。患者病灶里证实或分离出病毒。遗传因素遗传因素MS有明显家族倾向约有明显家族倾向约15%的的MS患者由一个患病的亲属，患者的一级亲属患病机率比一患者由一个患病的亲属，患者的一级亲属
3、患病机率比一般人群高般人群高12-15倍。倍。病因病因MS的病因至今尚未明确，大多数认为是一种自身免疫性疾病，病毒感染起着一定作用，遗传因素和环境因素决定个体易感性环境因素环境因素MS的发病率随纬度的增高而增高的发病率随纬度的增高而增高.1MS的病理特征是的病理特征是(demyelinating leion)多位于多位于侧脑室周围侧脑室周围，伴反应性神经胶伴反应性神经胶质增生，质增生，也可以有轴突的受损。也可以有轴突的受损。2病灶发生在大脑、小脑、脊病灶发生在大脑、小脑、脊髓或视神经的白质髓或视神经的白质病理脑室旁多发硬化的脱髓鞘病灶脑室旁多发硬化的脱髓鞘病灶.病理局灶性散在髓鞘脱失,伴淋巴细
4、胞等炎细胞浸润,反应性少突胶质细胞增生,轴突相对完好髓鞘脱失淋巴细胞套胶质细胞增生.临床表现临床表现 年龄性别：年龄性别：MS起病多在起病多在2040岁，男女比为岁，男女比为1:2；起病：急性或亚急性起病起病：急性或亚急性起病 表现：临床症状及表现复杂表现：临床症状及表现复杂.临床症状临床症状 肢体瘫痪：一般下肢比上肢明显，可为偏瘫、截瘫或四肢瘫，多肢体瘫痪：一般下肢比上肢明显，可为偏瘫、截瘫或四肢瘫，多不对称。腱反射早期正常，之后亢进，病理反射阳性，腹壁反射不对称。腱反射早期正常，之后亢进，病理反射阳性，腹壁反射消失。消失。感觉异常：肢体、躯干或面部针刺麻木感，肢体发冷，蚁走感，感觉异常：肢
5、体、躯干或面部针刺麻木感，肢体发冷，蚁走感，瘙痒感及尖锐、烧灼样疼痛及定位不明确的感觉异常。莱尔米征瘙痒感及尖锐、烧灼样疼痛及定位不明确的感觉异常。莱尔米征（Lhermitte sign）为特征性症状之一。）为特征性症状之一。眼部症状：表现为急性视神经炎或球后视神经炎，可见视神经萎眼部症状：表现为急性视神经炎或球后视神经炎，可见视神经萎缩，眼肌麻痹，复视，核间性眼肌麻痹。旋转性眼球震颤常高度缩，眼肌麻痹，复视，核间性眼肌麻痹。旋转性眼球震颤常高度提示本病。提示本病。Lhermitte sign：颈部过度前屈时，自颈部出现一种异常针刺感沿脊柱向下放散至大腿或达足部，：颈部过度前屈时，自颈部出现一
6、种异常针刺感沿脊柱向下放散至大腿或达足部，是颈髓受累的表现。是颈髓受累的表现。.临床症状临床症状 共济失调：部分晚期患者可见共济失调：部分晚期患者可见Charcot三主征：眼球震颤、意向三主征：眼球震颤、意向性震颤、吟诗样语言。性震颤、吟诗样语言。发作性症状：强直痉挛、感觉异常、构音障碍、共济失调、癫痫发作性症状：强直痉挛、感觉异常、构音障碍、共济失调、癫痫和疼痛不适。和疼痛不适。精神障碍：欣快、兴奋、抑郁、淡漠、嗜睡、强哭强笑、反应迟精神障碍：欣快、兴奋、抑郁、淡漠、嗜睡、强哭强笑、反应迟钝、猜疑、迫害妄想。钝、猜疑、迫害妄想。其他：膀胱功能障碍：尿频、尿急、尿潴留、尿失禁，常与脊髓其他：膀
7、胱功能障碍：尿频、尿急、尿潴留、尿失禁，常与脊髓功能障碍合并出现。尚有可能伴有其他自身免疫病：风湿病、类功能障碍合并出现。尚有可能伴有其他自身免疫病：风湿病、类风湿综合症、干燥综合征、重症肌无力等。风湿综合症、干燥综合征、重症肌无力等。.临床症状临床症状v不对称性痉挛性轻截瘫不对称性痉挛性轻截瘫v视力下降视力下降:视神经可与脊髓先后或同时受累视神经可与脊髓先后或同时受累v眼肌麻痹眼肌麻痹:特别是核间性眼肌麻痹特别是核间性眼肌麻痹v眼球震颤眼球震颤v感觉障碍感觉障碍:不对称性或杂乱性不对称性或杂乱性v束带感束带感,Lhermitte征征,痛性肌痉挛痛性肌痉挛v共济失调共济失调vCharcot三联
8、征三联征MS特征性症状及体征(8点).v失语症v偏盲v锥体外系运动障碍v严重肌萎缩及肌束颤动MS极罕见的症状,可作为除外标准临床表现临床表现.临床表现临床表现病程分型病程分型临床表现临床表现复发复发-缓解缓解(R-R)型型临床最常见，约占85%，疾病早期出现多次复发和缓解,可急性发病或病情恶化,之后可以恢复,两次复发间病情稳定继发进展继发进展(SP)型型R-R型患者经过一段时间可转为此型，患病25年后80%的患者转为此型，病情进行性加重不再缓解，伴或不伴急性复发原发进展型原发进展型（PP）约占10%,起病年龄偏大(4060岁),发病后轻偏瘫或轻截瘫在相当长时间内缓慢进展,发病后神经功能障碍逐渐
9、进展，出现小脑或脑干症状，MRI显示造影剂钆增强病灶较继发进展型少，CSF炎性改变较少进展复发型进展复发型MS临床罕见，在原发进展型病程基础上同时伴急性复发临床分型:根据病程分为四型,与治疗决策有关.辅助检查辅助检查 1 脑脊液检查（脑脊液检查（csf）2 诱发电位检查诱发电位检查 3 磁共振成像（磁共振成像（MRI）.脑脊液检查（脑脊液检查（1）MS患者脑脊液单个核细胞计数正常或轻度增高，一般在患者脑脊液单个核细胞计数正常或轻度增高，一般在1510 5L以内；约以内；约13急性起病或恶化的病例可有轻到中度增高，但急性起病或恶化的病例可有轻到中度增高，但通常不超过通常不超过50105L，如超过
10、此值则应考虑为其他疾病而非，如超过此值则应考虑为其他疾病而非MS。约约40MS患者患者CSF蛋白轻度增高。蛋白轻度增高。.脑脊液检查（脑脊液检查（2）检测检测IgG鞘内合成鞘内合成 Csf-IgG指数：约指数：约70%以上以上MS患者增高。患者增高。Csf寡克隆带（寡克隆带（oligoclonal bands，OB）：）：MS患者患者csf中中IgG是是CNS内合成的是诊断内合成的是诊断MS的的csf免疫学常规检查。免疫学常规检查。csf中存在中存在OB带带而血浆中缺如才支持而血浆中缺如才支持MS的诊断。的诊断。MS患者患者csf可检出可检出MBP、PLP、MAG和和MOG等抗体或抗体生成等抗
11、体或抗体生成细胞数明显增多。细胞数明显增多。.诱发电位诱发电位v视觉诱发电位视觉诱发电位(VEP)v 脑干听觉诱发电位脑干听觉诱发电位(BAEP)v 体感诱发电位体感诱发电位(SEP)v 50%90%的的MS患者可有一或多项异常患者可有一或多项异常MS脱髓鞘病变使 神经传导速度减慢 潜伏期延长,波幅降低.影像学检查（影像学检查（CT）CT 常规扫描多正常，阳性率低，仅常规扫描多正常，阳性率低，仅13%-49%。急性期表现为。急性期表现为白质内低密度区，较对称散在分布于脑室周围，有时病灶周围有白质内低密度区，较对称散在分布于脑室周围，有时病灶周围有较明显的水肿增强区较明显的水肿增强区.影像学检查
12、（影像学检查（MR）具有识别具有识别可识别无临床症状的病灶，增加可识别无临床症状的病灶，增加临床不明显病损的高分临床不明显病损的高分辨能力，使辨能力，使MS诊断不再只依赖于临床。诊断不再只依赖于临床。主要表现：主要表现：（1）侧脑室周围类圆形或融合性斑块，呈长）侧脑室周围类圆形或融合性斑块，呈长T1长长T2信号，大小不信号，大小不一，常见于侧脑室前角于后角周围，融合型斑块多累及侧脑室体一，常见于侧脑室前角于后角周围，融合型斑块多累及侧脑室体部；部；（2）半卵圆中心、胼胝体的类圆形斑块，脑干、小脑和脊髓的斑）半卵圆中心、胼胝体的类圆形斑块，脑干、小脑和脊髓的斑点状不规则斑块，呈长点状不规则斑块，
13、呈长T1长长T2；（3）多数病程长的患者可伴有脑室系统扩张、脑沟增宽等白质萎）多数病程长的患者可伴有脑室系统扩张、脑沟增宽等白质萎缩征象。缩征象。.MS患者MRI显示脑室周围白质多发斑块并强化.T2DWIFLAIRFLAIRFLAIRFLAIRMS患者MRI脑干脑室旁丘脑颞叶半卵圆中心皮质下多发病灶.鉴别诊断鉴别诊断 急性播散性脑脊髓炎急性播散性脑脊髓炎v好发于儿童和青壮好发于儿童和青壮v常发生于感染或疫苗接种常发生于感染或疫苗接种1-21-2周后周后v起病更急，更凶险起病更急，更凶险v常伴高热、剧烈头痛、意识障碍、脑膜刺激征、弛缓性截瘫或四肢瘫等常伴高热、剧烈头痛、意识障碍、脑膜刺激征、弛缓
14、性截瘫或四肢瘫等v单相性病程，无缓解复发病史单相性病程，无缓解复发病史vMRIMRI显示脑、脊髓内散在多发显示脑、脊髓内散在多发T1T1低信号低信号,T2,T2高信号病灶高信号病灶.鉴别诊断鉴别诊断 视神经脊髓炎视神经脊髓炎vNMO特征性表现为急性横贯或播散性脊髓炎双侧视神经炎特征性表现为急性横贯或播散性脊髓炎双侧视神经炎v多数为单相病程，少数为复发型病程多数为单相病程，少数为复发型病程v可见脊髓有脱髓鞘病灶，复发型多可见病变纵向融合可见脊髓有脱髓鞘病灶，复发型多可见病变纵向融合.鉴别诊断 颈椎病颈椎病v导致脊髓压迫症v进行性痉挛性截瘫,伴后索损害v与脊髓型MS鉴别v脊髓MRI可确诊 脊髓型颈
15、椎病脊髓型颈椎病 热带痉挛性截瘫（热带痉挛性截瘫（tsp）HTLV-I相关脊髓病相关脊髓病 大脑淋巴瘤大脑淋巴瘤.治疗治疗主要目的是主要目的是 抑制炎性脱髓鞘病变进展抑制炎性脱髓鞘病变进展 防止急性期病变恶化及缓解期复发防止急性期病变恶化及缓解期复发 晚期采取对症和支持疗法，减轻神经功能障碍带来的痛苦晚期采取对症和支持疗法，减轻神经功能障碍带来的痛苦.治疗治疗急性发作期治疗：急性发作期治疗：皮质类固醇皮质类固醇：是多发性硬化急性发作和复发的主要治：是多发性硬化急性发作和复发的主要治疗药物，可加速急性复发的恢复和缩短复发期病程，疗药物，可加速急性复发的恢复和缩短复发期病程，但不能改善恢复程度，长期应用不能防止复发但不能改善恢复程度，长期应用不能防止复发方法：大剂量冲击治疗方法：大剂量冲击治疗:1g/d:1g/d*3-53-5天后停药或逐渐减天后停药或逐渐减量，总疗程量，总疗程33周周.治疗治疗血浆置换大剂量丙种球蛋白疗效不肯定，一般不作为急性期的首选治疗，仅在没有其它方法时作为一个可以选择的治疗手段.治疗抑制和调节免疫抑制和调节免疫控制炎症，减少复发控制炎症，减少复发疾病调节治疗疾病调节治疗(缓解期治疗缓解期治疗).T H A N K S
