1、一例腹膜后滤泡淋巴瘤乳糜漏患者的一例腹膜后滤泡淋巴瘤乳糜漏患者的个案护理个案护理01病例介绍病例介绍 3 护理问题及得失护理问题及得失 4 相关知识相关知识目录2实验室检查实验室检查1病例介绍v、一般资料、一般资料v 姓名：某某某姓名：某某某 性别：男性别：男 年龄：岁年龄：岁 v 病案号：病案号：职业：司机职业：司机 名族：汉名族：汉 v 籍贯：天津籍贯：天津 文化程度：高中文化程度：高中 v 经济状况：有医保，有一定经济困难经济状况：有医保，有一定经济困难 v 诊断：细胞滤泡性淋巴瘤级诊断：细胞滤泡性淋巴瘤级 v 社会支持系统：爱人及女体健，姐姐为主要照顾者社会支持系统：爱人及女体健，姐姐
2、为主要照顾者v、个人史：吸烟史余年，盒日，少量饮酒年，无酗酒史、个人史：吸烟史余年，盒日，少量饮酒年，无酗酒史v、家族史：叔叔死于肝癌、家族史：叔叔死于肝癌2病例介绍v、现病史：、现病史：v 患者于自觉腹胀明显，伴体重进行性减轻，就诊于天津市第五中患者于自觉腹胀明显，伴体重进行性减轻，就诊于天津市第五中心医院行胸及全腹示腹腔及腹膜后恶性肿瘤、腹盆腔大量积液，心医院行胸及全腹示腹腔及腹膜后恶性肿瘤、腹盆腔大量积液，考虑为肿瘤恶性病变考虑为肿瘤恶性病变v 入住我院中西医结合科，行超定位下胸腔闭式引流术，引出乳白入住我院中西医结合科，行超定位下胸腔闭式引流术，引出乳白色腹水，留取细胞学，回报：找到可
3、疑变性癌细胞色腹水，留取细胞学，回报：找到可疑变性癌细胞v 行腋下及腹股沟肿大淋巴结穿刺活检术，术后病理示：考虑淋巴行腋下及腹股沟肿大淋巴结穿刺活检术，术后病理示：考虑淋巴组织增殖性病变组织增殖性病变v 行腋窝淋巴结切捡术，术后病理考虑为恶性淋巴瘤行腋窝淋巴结切捡术，术后病理考虑为恶性淋巴瘤3病例介绍v 家属陪伴轮椅入住我科。遵医嘱二级护理，评分分，中度依赖，腹部膨隆，可见少量腹壁静脉曲张，腹引管妥善固定，引出乳糜样液，腰以下重度水肿，右下肢水肿有多处散在破溃水泡，建立防跌倒标识，完善各项检查v 给予方案化疗，补蛋白、营养支持及利尿治疗v 经主管医生同意带腹引管出院4实验室检查项目项目 日期日
4、期白蛋白白蛋白()()总蛋白总蛋白()()()()()()l 生化检查生化检查项目项目 日期日期l 血凝常规血凝常规5实验室检查项目项目 日期日期反应蛋白反应蛋白血红蛋白血红蛋白白细胞白细胞血小板血小板l 血常规血常规6护理问题v、现存的护理问题、现存的护理问题v 腹胀：与患者腹部肿物以及腹水有关腹胀：与患者腹部肿物以及腹水有关v 腹水：与患者肿瘤侵犯乳糜管有关腹水：与患者肿瘤侵犯乳糜管有关v 疼痛：表现为腰部的疼痛：表现为腰部的级的疼痛级的疼痛v 营养失调：与大量的腹部乳糜样积液有关营养失调：与大量的腹部乳糜样积液有关v 焦虑：对疾病的不了解、对上高三的女儿的担心焦虑：对疾病的不了解、对上高
5、三的女儿的担心7护理问题v 、潜在的护理问题：、潜在的护理问题：v 血栓：患者高、携带锁穿管血栓：患者高、携带锁穿管v 跌倒：患者下肢水肿、腹部高度膨隆、营养不良跌倒：患者下肢水肿、腹部高度膨隆、营养不良v 感染：患者携带腹引管及、肿胀的下肢有散在破溃水泡感染：患者携带腹引管及、肿胀的下肢有散在破溃水泡v 导管滑脱：患者携带腹引管、腹部高度膨隆导管滑脱：患者携带腹引管、腹部高度膨隆8护理得失v、不足之处：患者存在大量的腹腔乳糜漏，在引出乳糜液的过程中丢失了大量的蛋白，导致患者存在重度水肿、营养缺乏，在护理过程中我们缺乏对于此患者一个全方面的营养评估，也没有给予患者针对性的营养指导，只是遵医嘱输
6、入了脂肪乳之类的营养液，在以后的工作中我的们要加强营养方面知识的学习v、优势：此患者存在营养缺乏、重度水肿的问题，经过我们大家的优质的基础护理之后，患者腰部以下重度水肿的部位没有出现破溃以及感染，在以后的护理之中继续发扬我们优质的基础护理服务，为患者提供一个舒适的住院环境，减轻患者的痛苦9护理得失v、医疗得失：患者在中医科期间留置了腹部引流管，患者每日的引流量在左右，针对于一位腹腔乳糜漏的患者，引流液引出的越多产生的就会越多，蛋白丢失的就会越多，患者的营养状况就会越来越差，造成一个恶性的循环；患者来我科以后，释放引流液采取了“不腹胀不放，腹胀再放”的方法，不仅减少白蛋白的丢失，而且患者在出院前
7、夕的引流液每日只有10相关知识 乳糜性腹水是指乳状或奶油状的腹腔渗液,富含甘油三酯,是胸内和肠道淋巴液进入腹腔所致。是一种非常罕见的淋巴管疾病，临床发生率很低。它的形成与淋巴系统破坏有关。国外的临床观察显示其大约占住院病例的两万分之一11相关知识 胸导管是全身最大的淋巴管，主要功能是收集淋巴液进入淋巴循环的重要器官。通常起源于第一腰椎前方乳糜池。沿脊柱右前方和胸主动脉与奇静脉之间上行，经食管与脊柱之间向左侧斜行，然后沿脊柱左前方上行，至颈根部呈弓状弯向左侧注入左静脉角12相关知识 乳糜池为胸导管起始膨大处，常位于第腰椎前方，由左、右腰干和肠干汇成13相关知识v 原因原因v、原发性淋巴管疾病、原
8、发性淋巴管疾病v、继发性淋巴管疾病、继发性淋巴管疾病v 损伤性因素：手术及外伤引起损伤性因素：手术及外伤引起v 阻塞性因素：良、恶性肿瘤，结核，丝虫病阻塞性因素：良、恶性肿瘤，结核，丝虫病，肝硬化等，肝硬化等v 炎症因素炎症因素v 其他其他14相关知识v 发生机制发生机制v 多由创伤或恶性肿瘤梗阻造成，分为种机制多由创伤或恶性肿瘤梗阻造成，分为种机制食物中的脂肪消化脂肪酸 甘油单酯小肠吸收甘油三酯机体合成进入淋巴管肠系膜淋巴管乳糜池胸导管乳糜微粒乳糜液无名静脉15相关知识v 机制一：由肿瘤引起的原发性淋巴结纤维化，导致肠至乳糜池的淋巴回流受阻，浆膜下淋巴管扩张破裂，淋巴液漏出至腹膜腔。淋巴系统
9、压力增高可引起淋巴管基底膜胶原沉积，进一步损害肠黏膜吸收功能导致发生蛋白丧失性肠病伴慢性腹泻、吸收不良和营养不良v 机制二：淋巴管本身正常，淋巴液从腹膜后巨淋巴管壁渗出通过瘘进入腹膜腔(即先天性淋巴管扩张症)v 机制三：外伤性胸导管梗阻引起腹膜后淋巴管扩张(巨淋巴管形成)，乳糜通过淋巴管腹膜瘘直接漏出16相关知识v 临床表现v 腹胀、腹痛、腹部膨隆、腹围增大、腹壁静脉怒张、呼吸困难、厌食、呕吐等。病程迁延数周至数月，营养不良。行胸部和腹部手术的患者可发生急性乳糜性腹水，患者体重增加。体重减轻、腹泻和脂肪泻、低蛋白血症、水肿、恶心、淋巴结肿大、进食饱胀、发热、夜汗等其他症状。因在行腹部穿刺前甚少考虑乳糜性腹水而常被误诊为其他疾病。v 乳糜性腹水常见体征包括腹水、胸腔积液、下肢水肿、淋巴结肿大、恶液质、暂时性腹部包块17相关知识v 乳糜腹水的判断乳糜腹水的判断18治疗治疗治疗内科保守治疗内科保守治疗外科治疗外科治疗无脂或低无脂或低脂、高蛋脂、高蛋白及中链白及中链甘油三酯甘油三酯饮食饮食全外肠外全外肠外营养营养生长抑素生长抑素及其类似及其类似物的应用物的应用腹腔穿刺腹腔穿刺引流引流19
