1、第第6章社会医疗保险基金的章社会医疗保险基金的支付支付第一节第一节 医疗保险费用支付概述医疗保险费用支付概述 第二节第二节 需方医疗保险费用支付需方医疗保险费用支付 第三节第三节 医疗保险费用控制医疗保险费用控制第一节 医疗保险费用支付概述 一、医疗保险费用支付的涵义医疗保险费用支付主要指的是医疗保险付费方（社会医疗保险机构、保险公司以及病人），对医疗服务提供方（医院、医生）所提供医疗服务所消耗的资源进行补偿；同时也包括医疗保险费用需方支付，即当被保险人患病时，医疗保险机构对被保险人在接受医疗服务过程中医疗费用给予经济补偿，以分担其疾病的经济风险。二、医疗保险费用支付的内容 医疗保险费用的支付
2、涉及到:由谁来支付？支付什么？以什么方式支付？按什么标准来支付？涉及到医疗保险费用的支付内容与项目、支付水平和支付方式 从国际上来看，医疗保险费用的支付对象，既包括对被保险人的偿付标准和方式，也包括对医院的支付、对医生的支付方式 通常一个国家或地区医疗保险费用支付的内容与项目，取决于：当地的医疗保险基金的筹集水平、保险人群的覆盖率、保险人群的疾病类型与分布、医疗服务的成本与效果等。医疗保险费用的支付内容主要包括以下方面：（1）医疗服务：主要包括住院医疗服务、门诊医疗服务、医学检查（例如CT、核磁共振等）、医学检验（如血常规）、护理及康复医疗服务等。（2）预防保健：主要包括围产期保健（产前保健、
3、产后保健）、儿童保健、计划免疫、家庭保健等。（3）药品：通常对所规定范围的药品进行补偿，如医生处方药品，基本药物目录规定药品等。有些国家医疗保险费用的支付还包括精神卫生、牙科保健等。三、医疗保险费用支付的基本原则1、以收定支、量入为出原则2、权利与义务对等原则3、符合保险合同规范原则4、有限支付原则四、医疗保险费用支付方式分类1、按支付时间分类 预付制 后付制2、按支付内容分类 对医生的支付方式，如工资制、按人头付费制等；对医疗服务的支付方式，包括门诊医疗服务的支付、住院医疗服务的支付、药品和护理服务的支付。3、按支付水平分类 全额支付 部分支付五、医疗保险费用支付的作用（一）体现医疗保险的保
4、障职能（二）控制医疗保险基金的流量（三）决定医疗保险资源的配置水平与保障程度（四）调节医疗服务供方和需求方的行为（五）影响医疗保险和卫生系统改革的成效第二节 需方医疗保险费用支付一、需方医疗保险费用支付的意义 当被保险人患病时，通过保险人的给付经济补偿以分担其疾病经济风险。增加其医疗费用意识，抑制医疗服务的过度膨胀和医疗费用的过快增长，正确引导被保险人合理的医疗消费，既发挥分担疾病经济风险的作用，又起到制约不合理医疗消费的作用，使医疗保险基金能够真正用于最适宜的人群和适宜的医疗服务中。二、需方医疗保险费用支付的方式（一）起付线 医疗保险费用的起付线（deductible）方式也可称之为扣除保险
5、。即被保险人在接受门诊或住院服务时，需要自己支付一定数额的医疗费用；起付线以下的医疗费用被保险人个人负担，超过起付线部分由保险机构全部支付或与被保险人共同支付。2、作用及影响 采取起付线的方式，有三大优点：第一，有助于抑制医疗费用的过度消费。第二，以助于控制管理成本，提高基金使用效率。第三，确保有限的基金优先用于高费用疾病的医疗服务中，增强分担疾病风险的能力。3、类别 起付线方法的类别有三种。以每次服务额度为统计单位：被保险人在每次就诊时需要自己先支付一定额度后，保险机构才给予补偿。以一段时间累计数额为统计单位，即以一段时间为统计单位，当个人支付的医疗费用达到规定的数额后，保险机构才给予补偿。
6、一段时间可以为一年。以个人账户为统计单位：在就医时先使用个人或家庭账户中已储蓄的医疗资金，当帐户的资金用完之后，保险机构给予补偿。（二）共付法 1、含义 共付法（co-payment）也称按比例支付。这种支付方式是医疗保险费用需方支付中使用最普遍的一种。共付法是指被保险人和保险人按照事先约定的比例共同支付医疗保险费用。2、作用及影响 不同的共付比例将对被保险人的医疗消费行为和医疗费用消费水平产生不同的作用和影响。美国医疗保险研究发现，共付法对门诊医疗需求影响的大小取决于共付率的高低，门诊利用概率随共付率增高而递减，但是，对住院服务利用概率影响，共付率作用并不明显。（三）封顶法（最高限额）1、含
7、义 封顶法（limits and maximums）是与起付线相反的费用分担方式，也可称之为最高限额。它指对被保险人一次性或一年医疗费用补偿最高的保险限额方法，即医疗保险机构确定对被保险人在一年或一次性补偿的最高额，保险机构只支付在这个限额以下的医疗保险费用，超过限额以上部分则由被保险人自己支付或通过补充医疗保险支付。2、依据 设立封顶线的依据主要有三个：（1）现代医学技术日新月异的发展，使得治疗技术和手段日益复杂化，所需医疗费用也将日益增加。（2）根据卫生经济学理论，由于医疗保险资金的有限性，应该将有限的资金优先用于治疗效果好、覆盖面广的医疗服务中。如果不加限制的对高额医疗费用进行补偿，将导
8、致卫生资源利用的低效率。（3）从医学角度看，某些费用高昂的医疗手段治疗效果和对疾病转归的效果并不好，或者尚没有证据证明具有较好的成本效果。3、作用及影响 具有以下优点：一是有利于实现“低水平、广覆盖”的目标，将有限的基金优先保障基本医疗，使更多的被保险人受益；二是有利于提高被保险人重视预防保健和早诊断、早治疗，以免小病不治而酿成大病和重病；三是有利于抑制需方高额医疗服务的过度需求和供方对高额医疗服务的过度提供。（四）混合支付 1、含义 混合支付方式是指采取多种需方支付的方式，综合运用，而不是单一的方式。2、作用及影响 由于每个单一支付方式虽然都有其独特的优点，但难以克服自身弊端及局限性；而混合
9、支付方式可以将各种方法的优势互补，既能够相对合理地为被保险人提供基本的健康保障，又能兼顾几种方式对需方医疗保险需求进行有效地控制。因此，混合支付方式已成为目前国内外应用比较广泛的需方支付方式。2014年河北省新农合补偿标准医院级别医院级别起付线起付线补偿比补偿比最高限额最高限额乡级100-15085%-95%10万元县级300-40070%-82%市级800-200060%-65%省级2000-250050%-55%省外三级及以上4000-500040%-45%第二节第二节 医疗保险的供方支付方式医疗保险的供方支付方式1、按服务项目付费 按服务项目付费是指对医疗服务过程中所设计的每服务项目制定
10、价格，参保人在享受医疗服务时逐一对服务项目付费或计费，然后由医疗保险经办机构向参保人或者定点医疗机构依照规定按比例偿付发生的医疗费用。它属于“后付制”类型。按服务项目付费的特点 优点 是实际操作方便。缺点 由于医疗机构的收入与其提供的服务项目数直接相关，在有标准规定价格的前提下，医疗机构往往以过度医疗服务和诱导需求来增加收人。另外，医院和病人都不关心节约费用，还有可能出现二者联合作假，欺骗医疗保险机构。因此，按服务项目付费在控制医疗费用方面在控制医疗费用方面显得软显得软弱无力。弱无力。注意事项：采取服务项目付费方式的，要根据医疗服务的收费标准和医疗保险服务管理的有关规定以及服务数量等进行结算。
11、同时，要加强对医疗服务项目的监督和审查工作，防止发生大额处方、重复检查、延长住院、分解诊疗服务收费等过度利用医疗服务的行为。2、按服务单元付费 服务单元是指将医疗服务的过程按照一个特定的参数划分为相同的部分，每一个部分成为一个服务单元，例如一个门诊人次、一个住院人次和一个住院床位。保险机构根据过去的历史资料以及其他因素制定出平均服务单元费用标准平均服务单元费用标准，然后根据医疗机构的服务单元量进行偿付的方法称为按服务单位付费。其总费用公式为：总费用=平均服务单元费用X服务单元量。特点：优点 操作简便 缺点：为了增加总收入，医疗机构有可能通过推诱重病人，多收轻病人以及减少服务来降低其自身服务单元
12、费用；也可能通过分解服务次数来增加服务单元量。应注意问题 采取服务单元结算方式的可以诊断病种、门诊诊疗人次和住院床日等作为结算的服务单元。具体结算标准可以按同等级医疗机构的服务单元的平均费用剔除不合理因素后确定，并根据物价指数进行适时调整。同时，要加强医疗保险管理和费用审核，防止出现推诿病人、分解服务次数等现象。3、按人头付费 按人头付费属于预付制，即医疗保险机构每月或每年按医院或医疗服务的人数和规定的收费定额，预付给服务提供方一笔固定的费用，在此期间，供方提供合同规定范围内的一切医疗服务，不再收费。特点：优点 由于在提供服务前，费用已经固定，因此按人头付费方式的费用控制能力极强，而且管理成本
13、很低，操作简便。缺点 但也可能导致服务量不足，服务质量下降以及服务积极性下降的情况。注意事项 为了保证质量，实行按人头付费时，通常要规定服务对象的最高人数限额，以防止病人太多照顾不周而减低质量。4、总额预付制 总额预付制是指政府或医疗保险经办机构与医疗服务提供方协商，确定供方一年的年度总预算，保险机构在支付供方费用时，依此作为最高限度相当于对供方设立了一个封顶线。一般而言，年度总预算每年调整一次。总额预算是一种预付制偿付法。总额预付制的特点 特点 优点 是按某种标准（如服务的人群数，医院的服务量包括门诊人次、住院人次与费用等）确定总预算，医院的收人就不能随服务量的增加和病人住院日的延长而增加，
14、因此，它对医院服务量方面有高度的控制权。缺点 定点医疗机构为降低成本，降低提供服务的质量注意事项 采取总额预付结算方式的要根据基本医疗保险的给付范围和参保人员的年龄结构，合理确定对定点医疗机构的预付总额。同时，要通过加强监督检杏，防止为降低医疗成水而减少必需的医疗服务，确保参保人员获得基本医疗保险规定的、诊疗疾病所必需的、合理的医疗服务。5、按病种付费方式 按病种付费方式又称按诊断分类定额预付制(DRGsPPS)，是根据国际疾病分类法1CD-9一CM（ICD一9临床修订版)，将住院病人疾病按诊断、年龄，性别、出院转归等分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为几级、对每一组不
15、同级别都制定相应的标准偿付费用，按这种费用标准对该组某级疾病的治疗全过程一次性向医疗机构偿付清。按病种付费指导思想 按病种付费的指导思想指导思想是通过统一的疾病诊断分类定额偿付标准的制定，达到医疗资源利用标准化，即医疗机构资源消耗与所治疗的住院病人的数量、疾病复杂程度和服务强度成正比。按病种付费的特点是，医疗机构的收人仅与每个病例及其诊断有关而与医疗机构治疗该病例所花费的实际成本无关。医疗机构诊治病人时是否盈利及盈利多少取决于病种标准费用与病人实际住院费用的差额。按病种付费特点实行按病种付费方式应注意哪些问题 由于这种付费方式中，医疗机构对每个病人提供的服务的全过程被看作是一个产品，对治疗过程
16、中使用的任何一个项目的费用不加考虑，而把疾病的诊断作为产品的标识，确定服务产品的预算价格。因此，采用按病种付费的技术重点是：(1)如何确定一个明确的诊断；(2)如何对每一疾病类别合理确定成本，从而确定价格。但这两个重点的确定，要求很高的技术。在目前我国基本统计数据缺乏，管理技术落后的情况下采用这种方法，需要慎重考虑。6、对医生的结算方式 工薪制 按相对价值标准付费（1）工薪制 是指根据医生工作的一定时期（年、月）付给薪金，通常考虑医生的技术级别、工作年限等，而不考虑所服务患者的数量或所提供服务的成本。医生获得固定的工薪，不需要承担任何经济风险，也没有增加或减少服务量的激励。是医疗保险中最常见的
17、对医生结算方式 实行工薪制的优点：采取固定收入，有利于管理和控制医务人员的支出，医生的收入得到保障。缺点：对医生缺乏激励机制，服务效率和工作效率低下 与按服务项目付费和按人头付费相比 每名患者得到的服务数量下降、每名医生服务患者的数量减少、患者就诊时间延长。（2）按相对价值标准付费 美国哈佛大学萧庆伦 是指通过比较不同科室医生在提供医疗服务中资源要素成本的高低，来测算每项服务的相对价值，进而以此作为确定各项服务报酬的依据。其核心是以资源消耗为基础、相对价值为尺度来补偿医生的劳务。按相对价值标准付费的优点：建立了对医生提供行为的激励机制，刺激他们减少不不必要的服务，提高服务质量 提供了一种比较全
18、面和客观的补偿标准 改变了各专业补偿水平不公平的状况 缺点 未能较好地解决由于收治病情严重程度不同的患者所致的资源消耗差异，未能体现不同医生诊治的医疗效果。三、医疗保险支付方式的发展 由单一支付模式向混合支付模式发展 由后付制向预付制发展 由全额支付发展为共付制 总额预付和按病种付费将成为未来支付方式改革的重点领域（DRGs-PPs）不同支付方式比较支付方式支付方式费用控制费用控制服务质量服务质量管理管理按服务项目付费很差很好非常难管理按人头付费非常好良非常容易管理按服务单元付费良差很容易管理按病种付费好良难管理总额预算制非常好良容易管理工资制良差容易管理相对价值标准好好容易管理四、医疗保险费
19、用支付与其他社会保险区别 医疗保险主要是以免费医疗形式直接向被保险人提供服务或者凭单据支付现金补助的办法。医疗保险同患病劳动者的工资脱钩医疗保险同患病劳动者的工资脱钩，它对于符合条件的被保险人，享受医疗的机会和待遇一般实行均等的原则一般实行均等的原则。也就是说，被保险人有病就医及用药，都是因病情而定，不受经济地位不同的影响限制。医疗保险存在着患者是否承担医疗费用的问题。工伤保险带有经济补偿的性质，医疗保险带有物质帮助和救济的性质，二者在待遇的规定上应有所区别。工伤保险待遇通常要高于医疗保险。第三节第三节 医疗保险费用控制医疗保险费用控制医疗卫生改革医疗卫生改革医疗保险改革医疗保险改革资金筹集、
20、费用支付与控制资金筹集、费用支付与控制费用控制费用控制 医疗保险可持续发展的关键环节 筹集一定规模的医保基金 保证有效的支出控制一、医疗保险费用控制的机制一、医疗保险费用控制的机制(一）提供者支付机制 支付方式 支付时机：预付与后付（二）风险分担机制 国内外实践表明，实行费用分担是从源头上控制医疗费用的首选机制。(三）费用责任约束机制 供方费用约束机制 诊疗规范、用药规范 需方费用约束机制 奖惩措施（四）提供者竞争机制 价格竞争（定点医院的选择）服务质量的竞争（五）供需方的激励机制 对供方行为规范的予以奖励，不规范的予以处罚或不予以补偿。需方的奖惩（德国对一年内未就医者奖励相对于一个月保费的红
21、利）（六）监督和控制机制原因：供需方均存在一定的道德损害监督控制机制的建立：制定规范、科学的监督制度，确定监督的内容与标准，组织和培训监督队伍，确立严格的管理防范措施，建立客观、公正的监督反馈机制。监督控制机制的措施：审核报销单、预先审核、事后审核二、医疗保险费用控制措施（一）从提供方控制医疗保险费用 医疗服务提供量的限制 医疗经费预算包干 资金预算限制 限制医院医疗服务成本（人力、床位、设备等）卫生人力数量与结构的限制 鼓励社区和家庭卫生保健服务（二）从需方控制医疗保险费用 建立费用分担机制 确定医疗保险诊疗项目范围、用药规范及其自付比例三、支付方式对医疗保险费用控制的作用三、支付方式对医疗保险费用控制的作用 影响提供服务的方式（保守治疗或手术）影响处方药品的类别和数量 影响每次看医生或每日住院服务的数量 影响每次住院的长短 影响部分疾病门诊与住院比例 影响疾病分类和严重性的判断 影响患者转诊和实验室检查的频度四、医疗保险费用控制的重点（一）医疗保险费用控制对象 医疗服务提供方 医疗费用可控因素 支付范围、支付方式、医保管理模式、费用分担比例、监管力度、奖惩机制 不可控因素：疾病模式变化、人口老龄化对医疗费用的影响（二）医疗保险费用控制的关键激励机制
