省级部门集中采购计划申请表 主管部门（公章）： 填表日期： 年 月 日 基层预算单位名称： 计划使用时间： 年 月 单位：万元 政政府府 采采购购 预预算算 预算指标文号政府采购项目编码 品目编码品目名称 资 金 来 源 总计 财政拨款（补助）预算外资金 自筹 资金 合计 经费拨款 （ 补助） 预算内 投资 纳入预算管理 的行政性收费 安排的拨款 罚没收 入安排 的拨款 纳入预算管 理的政府性 基金 专户核拨 的预算外 资金 批准留用 的预算外 资金 已已使使用用预预算算指指标标数数 本本次次申申请请采采购购计计划划 具具体体 采采购购 内内容容 采购品目代码采购品目名称计量单位数量技术规格要求 列列支支科科目目国国库库处处批批复复意意见见 级别科目编码科目名称采购计划编号 类采购方式 款预算类型 拟拟选选择择代代理理机机构构名名称称（财政厅认定资格的政府采购代理机构）财政集中支付 预算内 万元；预算外 万元自行支付 万元 部部门门集集中中采采购购简简要要理理由由财财政政厅厅主主管管处处室室审审核核意意见见采购代理机构 （公章） 年 月 日初审： 审核： 终审： 年 月 日 单位负责人： 财务负责人： 项目联系人： 联系电话： 备注：采购单位应自主选择一家具有财政厅认定资格的政府采购代理机构，并填写在“拟选择代理机构名称”一栏。
