1、2022-8-152l政府强制征收医疗保险费用形成医疗保险基金，当被保人相关保险标的发生保险事故并引起经济时经以补偿的风险分散机制，是社会保险制度是重要的组成部分，也是在制度设计最复杂和成本控制最困难的制度。社会医疗保险社会医疗保险2022-8-153l一、医疗服务与健康的生产一、医疗服务与健康的生产 医疗服务是健康的投入品，医疗服务的需求医疗服务是健康的投入品，医疗服务的需求是对健康的派生需求。是对健康的派生需求。大量的研究结果表明健康对医疗服务的弹性大量的研究结果表明健康对医疗服务的弹性要小于教育水平、生活方式以及家庭收入水平，要小于教育水平、生活方式以及家庭收入水平，而且在医疗服务的健康
2、生产过程中，边际收益而且在医疗服务的健康生产过程中，边际收益递减规律仍然是存在的递减规律仍然是存在的 2022-8-154l 由于疾病风险的不确定性，人们产生了对医疗保险的需求。医疗保险实质上是一种风险分散机制。l 对于医疗费用的支付，人们有两种选择。一种是自付;另一种是购买医疗保险人们将根据效用最大化原则在两种方式中进行选择。2022-8-155l 消费者原有财富W3，效用是U3，消费者一旦生病，而又没有购买保险，他需自付全部的医疗费用，他的个人财富将从W3下降到W1，其效用也将相应的从U3下降到U1。患病是个随机的事件，患病概率P在01之间，因此消费者预期效用为：Eu=PU1+（1-P）U
3、3l 公式中的Eu为预期效用；P为患病概率；U1为患病造成经济损失后的效用；U3为未患病时拥有的财富所带给消费者的效用。2022-8-156l 预期效用用图形表示即为一条直线。图7-1反应了总效用、预期效用与财富之间的关系。消费者健康时（P=0），财富W3，预期效用为U3，对应于效用曲线上A点。患病时（P=1），财富W1，预期效用U1，对应于效用曲线上B点。预期效用曲线为线段AB，由图可见，它总是在效用曲线的下方，但其两个端点位于效用曲线上。W3P=0U1W1P=1U3B财富拥有财富拥有量量图图71总效用与预期总效用与预期效用曲线示意图效用曲线示意图A效用效用U=F(W)02022-8-157
4、l由于支付医疗保险费，消费者财富从W3下降到W2，其效用也将相应的从U3下降到U2，见图图72。l消费者是否会因不能预测的病伤事故而购买保险，还是不买保险选择自己承担风险，要取决于上述哪种选择给消费者带来较高的效用，即比较U2和Eu的大小。消费者将选择给他带来较高效用的方案。l 假定某个消费者现拥有的财富是10000元，位于W3点，该财富给其带来的效用为U3，100单位。此时发生疾病事故，医疗费用是8000元，财富下降为2000元，位于W1，效用为U1，20单位。假设此疾病的发生概率是0.025，则纯保险费=患病概率患病所带来的损失=0.0258000=200元。支付纯保险费后的财富下降至98
5、00元，位于W2点，效用为U2，99单位。此人的预期效用Eu=0.02520+（1-0.025）100=98单位，位于预期效用曲线的A点。显然，如果消费者的行为符合上述两个假设，并且医疗保险费是按纯保险费来收取的，那么其必然选择购买保险。因为购买保险所带来的效用大于自我保险的预期效用。2022-8-158BW310000U1W12000U2财 富 拥 有财 富 拥 有量量图图72总效用、预期效用与财富的关总效用、预期效用与财富的关系系A效效用用U=F(W)0EUW29800W4当然，实际上保险机构是在纯保费基础上加附加费出售保险的。但尽管如此，消费者仍然会愿意购买保险的方式。除非附加费超过了消
6、费者愿意承担的最高金额。如图72，所示，A点是为投保的预期效用水平。如果从A点画一直线与实际效用曲线相交，在交点B上，实际效用水平等于预期效用。即U=98单位。AB间的距离所对应的财富大小，即W2与W4之差就是消费者愿意在纯保费之上支付的最高的附加费金额。2022-8-159l 医疗保险的需求是基于风险不确定性基础上的消费者效用最大化选择的结果，因此，疾病风险的不确定性越大，预期的医疗费用越大，对医疗保险的需求就越大。当然，除此而外，医疗保险的价格、收入水平、避险心态以及医疗服务市场的供给情况都会影响消费者对医疗保险的需求。2022-8-1510l(一)道德风险（Moral Hazard）在传
7、统的医疗服务市场上，医疗服务需方消费了供方提供的医疗服务，并同时按市场价格向供方支付医疗费用。在医疗保险介入后，消费者支付的实际价格低于医疗服务的市场价格，从而对医疗服务的需求上升，这种现象就称为道德风险。当然，医疗服务的供方同样也可能有道德风险的行为，如向消费者提供过度的医疗服务或不合适的医疗服务，甚至有发生医患合谋的可能。2022-8-1511自负额（Deductibles）：为了减少道德风险的发生，保险合同通常规定在医疗费用的某一额度内的费用由当事人自己承担，即自已负担的额度。在美国的商业保险市场自负额通常在医疗费用的30%左右。自负额以上的费用由保险公司负补偿负责。自负额是对被保人而言
8、的，对保险人而线，这个点则是起付点，即起付线。扣除保险对需方行为的作用是比较复杂的，其作用程度或效果取决于起付线的高低以及医疗服务的需求弹性大小。2022-8-1512为了控制道德风险，保险合同往往规定自负额以上的医疗费用由保险公司和被保人共同负担，谓之共同保险共同保险(Coinsurance)。共同保险率一般指消费者支付的比例，在美国的保险市场被保人的共同保险支付率通常为30%。2022-8-1513设共同保险率为30%（C=0.3）、医疗服务价格为P，消费者需求Q1个单位的医疗服务。有了共同保险后，消费者消费医疗服务只需支付0.3P。按照需求规律，消费者消费的医疗服务量上升至 Q2个单位。
9、表现为消费者沿着医疗服务需求曲线向下移动。但实际上医疗服务的价格仍然为P元，而不是消费者支付的0.3P。这样，实际医疗需求曲线右移，从D1位移至D2。移动的幅度与共付率的大小和医疗服务需求弹性的大小有关。共付率越大，患者自付的比例越高，需求增加的越少，需求曲线移动的幅度也越小。PQ1价价格格需求量需求量0图图75 共付保险的医疗服务需求效应共付保险的医疗服务需求效应P(S)0.5PQ2D2D12022-8-1514需方对医疗服务需求的增加，对医疗服务市场上均衡价格和均衡数量有什么样的影响要视医疗服务供给曲线的情况而定。在上述的分析中，我们是假定医疗服务的供给曲线是一条水平线，需求的增加并不会带
10、来价格的提高，但医疗服务市场的均衡数量是增加了。如果供给曲线是一条向上倾斜的曲线，需求增加对医疗服务市场的影响就比较复杂。2022-8-1515l一、政府介入医疗保险市场的理由一、政府介入医疗保险市场的理由 2022-8-1516u是指交易的一方比另一方拥有更多的关于交易的信息。在医疗服务市场上，医生比病人知道更多的关于交易的情况，从而可能依靠信息上的优势，诱导需求，鼓励病人过度消费。医疗服务的异质性又不可避免地加剧诱导需求的程度，因为医疗服务异质性使得医疗服务之间的比较变得非常困难。u在医疗服务交易中，集体行动变得可以增强消费者在市场交易中的力量，抑制诱导需求的程度。集体行动的最佳形式就是医
11、疗保险。2022-8-1517u当生产者或消费者的行为对社会上的其他成员带来有利或不利影响时，就产生了正外部性或负外部性。医疗服务消费的正外部性是医疗服务市场的一个重要特征。u医疗服务的消费水平可能低于社会需要的最佳消费水平，因此，强制性要求社会成员购买基本的医疗保险是非常必要的，对没有能力的社会成员，政府也有必要为他们提供补贴。2022-8-1518u 逆选择逆选择（Adverse Selection）：高风险人群将愿意购买保险，因为，根据平均风险所决定的保险费，低于高风险所确定的保险费。而低风险的人群将不愿购买保险，因为根据平均风险所确定的保险费高于根据低风险所确定的保险费。u逆选择也是源
12、于医疗保险市场上供需双方之间的信息不对称。2022-8-1519u风险选择（风险选择（Risk Selection）也称为“撇脂”或“摘樱桃，属于事前选择，即保险人对投保人的疾病风险进行判断和评估，决定是否接受承保。u高风险人群的医疗成本高，出于利润最大化的考虑，商业保险公司会积极采取各种措施，鼓励低风险人群参保，限制高风险人群参保。对高风险人群，保险公司往往要收取极高的价格，或者拒绝为他们提供保险服务。u而高风险恰恰是最需要保险的。因此，在自由的医疗保险市场上，保险公司风险选择的结果将会有很多的人没有保险，因此政府干预显得非常必要。4、风险选择、风险选择2022-8-1520u政府介入医疗保
13、险市场的目的就是要保证全体社会成员能够公平享有基本医疗服务的权利，从而促进全民的健康水平的提高。u政府的这一再分配职能的是主要通过两种制度来实现的：一是推行强制性的社会医疗保险制度；二是为低收入者提供医疗救助计划。2022-8-1521l1直接提供医疗服务l2推行社会医疗保险制度l3向低收入者提供医疗救助计划l1设计和规范医疗保险制度的模式 l2促进和协调医疗保险制度的发展 l3监督和控制医疗保险制度的运行 监监 管管 职职 能能2022-8-15222022-8-1523l（一）国家卫生服务模式的涵义及特征（一）国家卫生服务模式的涵义及特征 涵义涵义：指医疗保障资金主要来自于普通税收，政府通
14、过预算分配方式，将由税收筹集的资金有计划地拨给医疗保险部门或直接拨给医疗机构，向居民直接提供免费或低收费的服务，以保障本国居民公平获得医疗保健服务的一种医疗保障形式。如英国、瑞典、加拿大以及大部分的北欧国家。主要特征主要特征：1本质上是一种福利制度。2医疗保障资金主要来自于税收，其主体是政府。3政府通过举办医疗机构，或通过合同购买私人医疗服务的方式直接向全体居民提供免费或低收费的医疗服务，不存在“第三方付费”。4卫生资源的配置具有较强的计划性，市场机制对其基本不起调节作用。2022-8-1524l（二）国家卫生服务模式举例：英国（二）国家卫生服务模式举例：英国英国于1948年通过并颁布了国家卫
15、生服务法，建立其由政府提供卫生服务经费、由国家统一管理卫生保健事业的国家卫生服务制度(National Health Service,NHS)。主要特点主要特点：1政府通过税收筹集卫生经费，然后根据各地区的人口规模并考虑年龄、性别、健康水平等因素，将资金分配给各地区，由各地区的卫生管理部门向卫生机构直接拨款。国家实行总预算控制。2医疗卫生服务系统基本上归国家所有，卫生资源的筹集与分配、卫生人力的管理、卫生服务的提供等均由国家统一管理。3医疗卫生服务系统包括医院系统、全科医生系统和社区卫生服务系统，三个系统各司其职，提供的服务覆盖了全国所有愿意接受免费医疗服务的人。2022-8-1525l1、医
16、疗经费来源单一，政府财政负担过重l2、市场机制难以发挥作用，整个医疗服务体系再宏观上和微观上都缺乏活力，医疗服务的供给效率较低l3、浪费现象比较严重。20世纪80年代以来，英国对NHS进行了若干此改革。l在NHS中引入市场机制，在医疗服务提供系统中建立了“内部市场”，即将医疗服务的购买者与提供者分离。2022-8-1526l 从卫生服务的筹资角度讲，英国和加拿大都属于国家卫生服务制度，但两国卫生服务的提供是不同的。英国除初级保健服务是由私人提供的，住院服务基本上都是由公立医院提供的，而加拿大的卫生服务主要是由私人提供的。因此，准确描述一国的医疗卫生体制要包括卫生服务筹资和卫生服务提供两个方面。
17、2022-8-1527u优点：优点：1、体现社会福利，社会公平性较好；2、政府集中使用、调配医疗资源与医疗保险基金，并能根据年度预算来控制医疗费用的总量，因此，一般来说实行这一模式的国家卫生总费用比较低。u不足：不足：1、在于卫生资源的配置、医疗服务的价格由国家预算控制，导致医疗机构在微观运行上缺乏活力，卫生服务的提供效率低下；2、政府对医疗费用实行了总量控制，限制了新技术、新项目的引进和研究；3、浪费现象严重，给政府带来了较大财政压力，最终居民要为此缴纳更多的税款。2022-8-1528社会医疗保险是国家通过立法形式强制实施，由雇主和雇员按一定比例缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，用以支付被
18、保险人医疗费用的一种医疗保险制度。目前这一模式是世界各国采用最多的一种。典型国家有德国、日本、法国、韩国、奥地利、墨西哥、西班牙、菲律宾、比利时、埃及等等。1、通过国家立法强制公民参保和筹集医疗保险基金；2、强调权利与义务相对应，医疗保险基金来源于雇主和雇员的缴费。国家一般不承担费用，但承担最终财务责任；3、社会医疗保险与就业和收入相关联，保障的人群从部分产业工人开始，逐步扩大到全体社会成员；4、社会医疗保险的待遇水平根据医疗保险基金的支付能力确定。2022-8-1529德国的医疗保险主要由三部分组成：法定社会医疗保险、私人医疗保险和其他保险重点医疗保险（如事故保险、退休保险、社会救济、战争受
19、害者照顾与补助、警察和军队的免费医疗等）。1、德国社会医疗保险经办的主体是疾病基金；2、疾病基金的资金来源于雇主与雇员的缴费，政府一般不给补贴；3、参保人享受的医疗费用大部分由疾病基金支付。面对医疗费用增长的压力，德国从上世纪70年代采取了一系列节制开支的措施，主要是通过对医疗服务提供者实现强有力的预算控制措施以及对药品价格进行控制。与此同时，引入竞争机制，强化各基金会的责任。2022-8-1530优势：优势：强制性和互助共济；不足：不足：医疗保险基金采取的是现收现付型财务制度，随着人口老龄化和人口高龄化，这一制度有可能面临着潜在的支付危机 2022-8-1531l（一）、商业医疗保险模式的涵
20、义与特征（一）、商业医疗保险模式的涵义与特征 商业医疗保险模式是指以商业医疗保险作为本国多层商业医疗保险模式是指以商业医疗保险作为本国多层次医疗保险体系的主体制度的一种医疗保险模式。在次医疗保险体系的主体制度的一种医疗保险模式。在医疗保险市场上，卖方是指民间团体或私人的非营利医疗保险市场上，卖方是指民间团体或私人的非营利性医疗保险公司以及营利性的商业保险公司；买方既性医疗保险公司以及营利性的商业保险公司；买方既可以是企业、社会团体，也可以是政府或个人。可以是企业、社会团体，也可以是政府或个人。商业医疗保险的资金来源于参保者个人及其雇主所缴商业医疗保险的资金来源于参保者个人及其雇主所缴纳的保险费
21、，一般而言，政府财政不出资，也不补贴。纳的保险费，一般而言，政府财政不出资，也不补贴。美国是这一模式的典型代表.2022-8-15321医疗保险是在自愿的基础上，由保险人和被保险人签订保险合同，缔结契约关系，双方履行权利和义务。2医疗保险作为一种特殊商品，其供求关系由市场进行调节，保险机构根据市场的不同需求开展业务。3政府的责任是制订与医疗保险监管的法律法规，一般不承担商业医疗保险的经济责任，也不干预商业医疗保险本身的经营行为。4商业医疗保险一般也采用第三方支付机制，参保人发生的除自付外的其它医疗费用由保险机构向医疗服务提供方支付。5商业医疗保险的险种是根据不同项目的风险概率通过精算产生的，所
22、以保险产品的费率是与参保人的年龄、职业、健康状况以及生活习惯和个人行为有关的。6商业医疗保险机构大部分是以盈利为目的的保险企业。2022-8-1533美国的大部分居民都是参加由各种私人或社团举办的商业医疗保险组织.美国大多数企业为雇员向商业保险公司购买医疗保险，资金由雇主支付，对医疗保险费政府免交所得税和社会保险税。由于政府没有强制要求雇主必须为雇员提供医疗保险，所以在小企业中没有为雇员购买医疗保险的现象比较多。从组织形式上看，美国的商业医疗保险分为非营利性和营利性两种，前者在税收上可以享受优惠待遇，后者不享受相关待遇。非营利性的保险组织主要是由医生和医院联合发起成立的，如蓝盾（Blue Sh
23、ield）和蓝十字(Blue Cross)。2022-8-1534有利于有利于:提高医疗服务的质量并提供预防保健服务控制医疗费用 主要有：主要有：健康维护组织（HMO）重点服务计划（POS）优先医疗服务提供者组织（PPO）专项服务提供者组织（EPO）2022-8-1535严格强调权利与义务对等的原则，社会公平性很差。从效率方面看，卫生资源使用的宏观效率较低。美国卫生费用占GDP的比例是全球最高的，但仍然有16的人口没有任何医疗保险。存在激烈的竞争，服务效率、服务质量和工作效率是比较高的。另外，商业医疗保险具有强大的创新力。如管理型医疗保险、DRG等先进的支付方式。2022-8-1536储蓄医疗
24、保险模式是依据法律规定，强制性要求雇主和雇员缴费以建立以家庭为单位的医疗储蓄账户，通过纵向积累，以解决家庭成员患病所需的医疗费用的医疗保险制度。典型代表是新加坡。1医疗保险基金的筹集采用的是法律强制性储蓄的方式。2医疗保险基金强调纵向积累，突出个人的自我保障意识和责任。3患者可根据自己的经济支付能力自主选择医疗服务的项目。4.不具备社会医疗保险制度的互助共济的特征。2022-8-1537(Medisave Scheme）（Medisheild Scheme）（Medifund）新加坡政府于1990年开始实施健保双全计划，以帮助参保者支付大病或慢性病的医疗费用。医疗储蓄是强制性的，但健保双全计划
25、是自愿参加的。保健基金建立于1993年，它是政府设立的捐赠基金，为那些不能支付医疗费用的穷人提供保障，以确保每一个公民都能够得到基本的医疗服务。这是一项全国性的具有强制性的储蓄计划，要求每一个有工作的人（包括个体业主）都按法律规定参加保健储蓄。2022-8-1538n社会公平性方面要比社会医疗保险模式和国家卫生服务模式差。、具有资金纵向积累的特点，能更好地应付人口老龄化问题；、有利于提高个人责任感，激励人们审慎利用医疗服务，避免医疗消费过度，减少浪费。l一、中国医疗保险制度的建立和发展（一）城镇医疗保险制度的建立和发展（一）城镇医疗保险制度的建立和发展1传统医疗保险制度传统医疗保险制度（1）劳
26、保医疗制度。1951劳动保险条例（2）1952公费医疗制度。2传统医疗保险制度面临的问题传统医疗保险制度面临的问题医疗经费由国家和企业包揽，卫生资源严重浪费，医疗费用迅速增加。劳保医疗事实上是企业保险，职工的医疗经费完全由企业自行负担，使得职工之间的医疗待遇水平悬殊。劳保医疗的覆盖面过小，成为劳动力流动的制约因素。2022-8-15392022-8-15403城镇医疗保险制度的改革城镇医疗保险制度的改革（1）自发试点阶段。1985年针对需方，采用一些费用分担措施；1985年以后，针对对医疗服务供方的改革措施；（2）建立社会保险制度的探索阶段。1992年，深圳市在全国率先开展了医疗保险制度改革；
27、1993年关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定建立社会统筹和个人账户相结合社会医疗保险制度；1994”两江试点”。（3）现行医疗保险制度的建立和基本内容。1998年12月14日国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定正式颁布实施，标志着我国社会医疗保险制度正式建立起来。2022-8-1541（二）农村医疗保障制度（二）农村医疗保障制度（1）萌芽：20世纪40年代的陕甘宁边区出现的医药合作社。（2）1955年，山西省高平县米山乡在农业社会保健站中最早实行“医药结合”，采取社员群众出“保健费”和生产合作社公益金补助相结合的办法，建立起合作医疗制度。被卫生部称为“无病早防、有病早治、省工省
28、钱、方便可靠”的初级卫生保健制度，得到了肯定和推广。（3）1968年12月，毛泽东同志批示湖北省长阳县乐园公社办合作医疗经验后，广大农村掀起了大办合作医疗的热潮；（4）到1976年，全国有80的行政村实行了合作医疗制度。合作医疗、保健站、赤脚医生三件法宝。2022-8-1542u自20世纪80年代初，中国取消了政社合一的“人民公社”，家庭联产成本责任制的实施，使得家庭重新成为农业生产的基本经营单位，以农业合作社为依托的合作医疗制度，由于不适应社会经济结构的变化，出现了滑坡局面。据1985年的调查，全国实行合作医疗制度的行政村由过去的90猛降至5。90年代初期，全国仅存的合作医疗制度主要分布在上
29、海和苏南地区。2022-8-1543 2新型合作医疗制度新型合作医疗制度2002年中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定，从2003年起，进行建立农村新型合作医疗制度的试点。新型合作医疗制度的最大特点在于，医疗经费的筹集上政府承担了大部分责任。突出了各级财政的资金支持和引导作用。根据规定，中西部地区，农民个人每年只需缴纳10元，政府财政配套20元，从2006年已调整到40元。不同地区根据本地的经济水平可以对筹资额度进行适当的调整。在保障机制上突出了以大病统筹为主，目的是为了预防“因病致贫，因病返贫”。在管理体制上，提高了医疗基金的统筹层次。以县为统筹单位。2022-8-1544l第一，
30、制度改革的重点和关注点往往集中在当时的突出问题上，头痛医头，脚痛医脚，长远的制度建设和改革目标是不明确的。如1998年之前，改革的主要目的是为了减轻国家和企业的负担，抑制医疗费用的快速上涨。忽视了医疗保险制度改革应当是保障全体居民都能获得基本医疗服务的最终目标。l第二，医疗保险制度单一，制度体系不健全。l第三，医疗保险制度城乡分割，城市的社会医疗保险制度和农村的新型合作医疗制度之间不存在任何衔接，这与国家加快城镇化的宏观大背景不协调。2022-8-1545l1Paul J.FeldsteinHealth Care Economics(6th edition).Thomson Delmar Le
31、arning,2005 l2雅诺什 科尔奈，翁笙和转轨中的福利、选择和一致性东欧国家卫生部门改革北京：中信出版社.2003 2022-8-1546l医疗保险是一种风险管理机制。只要医疗保险的附加费适中，风险规避型的消费者都会根据效用最大化原则选择购买保险.消费者一旦拥有了医疗保险，其就医行为就会发生变化，道德风险不可避免。医疗保险通常会通过费用分担机制来约束消费者的行为，如采用扣除保险方式、共同保险方式等。l社会医疗保险是政府强制性实施的保险，政府之所以推行社会医疗保险是基于医疗服务市场和医疗保险市场的失灵以及政府承担的收入再分配职能。世界上社会医疗保险模式按筹资渠道分主要有国家卫生服务模式、社会医疗保险模式、商业医疗保险模式和储蓄型医疗保险模式，每种都有其优缺点.l中国的医疗保险制度经过了二十年的改革，城镇实行的社会医疗保险制度，农村实行的是新型合作医疗制度。目前两种制度覆盖人群都不是很多，未来的改革还任重而道远。2022-8-1547
