政政 府府 采采 购购 申申 请请 表表 填表日期： 年 月 日 单位名称地 址 负责人电话邮编 联系人电话传真 序号项目名称品牌、规格型号、配置、说明数量预算单价 预算金额 采购期限 金金额额合合计计（元元）： 其他需要说明的情况： 申请单位：（章） 负责人（签章）： 制表人（签章）： 主管部门意见： （章） 年 月 日 财政主管科室意见： 区政府采购办审核意见： （章） 年 月 日 资金来源： 预预算算 自自筹筹 经办人： （章） 年 月 日 本表一式三份：经政府采购办审批后，一联留财政主管科室；一联留申请单位备查；一联留区政府采购办备案。 如资金来源为自筹，须先把资金汇入采购中心账户（或带支票）。
