1、慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略-内容内容v序言序言vCKD的定义与分期的定义与分期vCKD的流行病学特点的流行病学特点vCKD的防治总体原则的防治总体原则vCKD的基础治疗的基础治疗v如何延缓如何延缓CKD的进展的进展vCKD高血压的防治原高血压的防治原则与措施则与措施vCKD蛋白尿防治原则与措施蛋白尿防治原则与措施vCVD的防治原则与措施的防治原则与措施vCKD-MBD的防治原则与措的防治原则与措施施vCKD氧化应激的防治原则与措氧化应激的防治原则与措施施vCVD贫血的防治原则与措施贫血的防治原则与措施vCKD的血液净化的治疗的血液净化的治疗慢性肾病，一个全球性的挑战慢性肾病，
2、一个全球性的挑战 ，西班牙，伊朗，台湾，西班牙，伊朗，台湾，中国中国 ，挪威的，挪威的CKDCKD患病率患病率%Lancet ;375:1296309中国面临的挑战中国面临的挑战 Copyright Fresenius Kabi AG1.CKD的高患病率的高患病率Zhang L,Wang,F,et al.中国面临的挑战中国面临的挑战2.CKD2.CKD的低认知度的低认知度 许多患者在CKD终末期才初次确诊 一些患者甚至需要急诊透析3.3.患者与政府背负沉重的经济负担患者与政府背负沉重的经济负担中国HD的年平均费用约100,000 RMB 如所有ESRD患者均实现HD,估计医疗费用将超过1000
3、亿!4.4.器官短缺器官短缺 超过100万的ESRD患者在等待肾移植去年仅施行5200例肾移植手术 Copyright Fresenius Kabi AG 世界肾脏病日口号世界肾脏病日口号保护肾脏保护肾脏，挽救心脏，挽救心脏Protect Your KidneysProtect Your KidneysSave your heart.Save your heart.1 1慢性肾脏疾病的定义标准标准1.肾脏损伤肾脏损伤 3 3月月,可有或无可有或无GFRGFR下降下降,可表现为下面任何一条可表现为下面任何一条:病理学检查异常病理学检查异常 肾损伤的指标肾损伤的指标:包括血、尿成分异常或影像学检查
4、异常包括血、尿成分异常或影像学检查异常2.GRF60ml/min/1.73m2 2.GRF60ml/min/1.73m2 3 3月月,有或无肾脏损伤证据有或无肾脏损伤证据CKDCKD的分期的分期CKD 1期期CKD5期期CKD3期期CKD4期期CKD2期期30156090 GFR GFR严重下降严重下降 肾损伤、肾损伤、GFR正常或亢进正常或亢进 肾损伤、肾损伤、GFR轻度下降轻度下降 GFRGFR中度下降中度下降 肾衰竭或透析肾衰竭或透析 高危、高危、GFR正常或亢进正常或亢进 Am J Kidney Dis 39:S1 S246,2002 对对CKDCKD分期方法的建议分期方法的建议分期分
5、期肾脏损害特征肾脏损害特征GFRGFR水平水平（ml/minml/min）防治目标与措施防治目标与措施1 1肾损害伴肾损害伴GFRGFR正常或正常或升高升高9090CKDCKD诊治，延缓症状，延缓诊治，延缓症状，延缓CKDCKD进展进展2 2肾损害伴肾损害伴GFRGFR轻度降轻度降低低60-8960-89评估、延缓评估、延缓CKDCKD进展，降低心血管进展，降低心血管（CVD CVD）病患危险）病患危险3 3GFRGFR中度降低中度降低30-5930-59减慢减慢CKDCKD进展，评估、治疗并发症进展，评估、治疗并发症3A45-5945-593B30-4430-444 4GFRGFR重度降低重
6、度降低15-2915-29综合治疗；透析前准备综合治疗；透析前准备5 5ESRD(ESRD(肾衰竭肾衰竭)1515如出现尿毒症，需及时替代治疗如出现尿毒症，需及时替代治疗透析治疗的相对指征为透析治疗的相对指征为GFR8-10ml/min,GFR8-10ml/min,绝对指征为绝对指征为GFR6ml/min,GFR250/百万人口百万人口 台湾、台湾、上海、上海患病率患病率 1600/百万人口百万人口 台湾、台湾、国内国内CKD的流调：患病率的流调：患病率地区例数白蛋白尿(%)eGFR下降(%)血尿(%)CKD(%)备注北京石景山0723106.205.000.8011.30北京城郊081392
7、59.201.703.5013.00广州城区0722136.206.501.6010.10广州郊区0961016.603.203.8012.10上海城区0825956.305.801.2011.80郑州城区0818555.781.598.1913.57国内国内CKD的流调：患病率的流调：患病率地区例数白蛋白尿(%)eGFR下降(%)血尿(%)CKD(%)备注浙江农村07101110.403.001.4013.50云南版纳0855668.062.894.0112.53新疆墨玉0915524.501.40未检测5.40内蒙呼伦1045227.172.752.6412.95西藏城乡11128916.
8、202.103.9019.10100101Annual mortality(%)253445546574 85354455647584MaleFemaleBlackWhiteDialysisGeneral populationAge(years)并发并发CVDCVD死亡率高死亡率高Levey AS,et al.AJKD.1998,32:853-905 沉重经济负担：沉重经济负担：透析财政超过全部肿瘤之和透析财政超过全部肿瘤之和我国肾衰病人替代治疗人数66,70040,02243,52047,45853,02058,97011%+銭家麒：中国透析登记。2006年全国肾脏病会议CKDCKD成为世界
9、的医疗和公共卫生问题成为世界的医疗和公共卫生问题CKD防治防治20002000年创立肾脏疾病卫教防治计划年创立肾脏疾病卫教防治计划（NKDEPNKDEP）NKDEPNIDDKNIHDHHS 国家卫生研究院国家卫生研究院(NIH)卫生部卫生部(DHHS)国家糖尿病、消化系与肾脏疾病学会国家糖尿病、消化系与肾脏疾病学会(NIDDK)（面对社会公众）（面对社会公众）3 3慢性肾病治疗的现状I期期 GFR 90 ml/minV期期GFR2/3)v 肾小球疾病（肾小球疾病（肾小球疾病肾小球疾病基础病（原发病）的个体化治疗v如果对血肌酐水平升高（主要是轻中度升高）的原发或继发性肾小球肾炎患者，就以为“没治
10、”了，或只用一些“保肾”、“排毒”的药物，就以为“该上的都上了”。这样的方案“到位”了吗？显然没有。v事实上，上述患者中许多人经过皮质激素或/和免疫抑制剂的治疗，可使病情得到显著缓解，甚至使肾功能损害逆转。v关键在于，如何根据患者蛋白尿、高血压、肾功能水平的情况，并结合肾脏病理类型和病变程度，去做出综合判断，制订合理治疗方案。可逆因素 可逆因素 糖尿病 高血压 小管间质病变 动脉粥样硬化 蛋白尿 自身免疫病 泌尿系解剖异常 高脂血症 尿毒症毒素 肾结石 高凝状态 贫血 摄入肾毒性物质 Hcy 升高 感染 情绪低落 CVD 其它：吸烟，酗酒 肥胖慢性肾病进展的危险因素-可逆因素CKD的高危因素的
11、高危因素v年龄年龄v若干慢性非传染性疾病：高血压、糖尿病、肥胖若干慢性非传染性疾病：高血压、糖尿病、肥胖和心血管疾病和心血管疾病v其他因素：肾脏病家族史、低出生体重、肝炎病其他因素：肾脏病家族史、低出生体重、肝炎病毒感染、肾毒性药物的使用（中国：非甾体抗炎毒感染、肾毒性药物的使用（中国：非甾体抗炎药、含马兜铃酸的中药）药、含马兜铃酸的中药）5 5CKDCKD治疗重点治疗重点 严格控制血压严格控制血压（ACEI/ARB）控制控制血糖 降低蛋白尿降低蛋白尿 保护残存肾功能保护残存肾功能 饮食及其他（中药，吸附剂等饮食及其他（中药，吸附剂等）v1 1、控制原发病、控制原发病v2 2、避免或纠正可逆因
12、素、避免或纠正可逆因素v3 3、延缓、延缓CKDCKD进展进展v4 4、防治并发征、防治并发征v5 5、透析准备和适时透析、透析准备和适时透析延缓延缓CKDCKD进展进展v 严格控制血压严格控制血压（ACEI/ARB）v 控制血糖控制血糖v 降低蛋白尿降低蛋白尿v 保护残存肾功能保护残存肾功能v 饮食及其他（中药，吸附剂等饮食及其他（中药，吸附剂等）6 6高血压流行病学资料高血压流行病学资料 英国英国西班牙西班牙德国德国印度印度城市城市中国中国成都成都CKD3期以后期以后50-75存在高血压，超过存在高血压，超过50死于死于CVD中国CKD患者的血压控制状况令人堪忧13713760608080
13、1001001201201401401601601 1期期2 2期期3 3期期4 4期期5 5期期收缩压收缩压舒张压舒张压收缩压达标值：收缩压达标值：140 mmHg140 mmHg舒张压达标值：舒张压达标值：80 mmHg80 mmHgBi-Cheng Liu,Xiao-Chun Wu,Wang,et al.Clinica Chimica Acta 387()128132.n=115n=145n=946n=333n=445CKD概念分期与高血压的关系概念分期与高血压的关系高血压合并高血压合并GFR下降下降 GFR 有肾损伤有肾损伤 无肾损伤无肾损伤 2)有高血压有高血压 无高血压无高血压 有
14、高血压有高血压 无高血压无高血压 90 1 1 高血压高血压 正常正常 60-90 2 2 GFR下降下降 30-60 3 3 3 3 15-30 4 4 4 4 15 5 5 5 5K/DOQI CKD高血压与降压药物的临床实践指南高血压与降压药物的临床实践指南 GFR越低越低高血高血压发压发生率生率越高越高K/DOQI CKD高血压与降压药物的临床实践指南高血压与降压药物的临床实践指南 高血压既是高血压既是CKD的始动因素又的始动因素又是是CKD的进展因素的进展因素K/DOQI CKD高血压与降压药物的临床实践指南高血压与降压药物的临床实践指南合理控制高血压50-75的慢性肾病患者同时患有
15、高血压高血压也是肾病进展和心血管疾病的危险因素K/DOQI.American Journal of Kidney Diseases.2004;43(5suppl1):S1-290.肾损伤肾损伤高血压高血压GFR高血压高血压肾肾衰衰CKD高血压的处理高血压的处理v降压治疗的目标降压治疗的目标v生活方式调整生活方式调整v药物治疗药物治疗降压治疗目标降压治疗目标v降低血压降低血压v延缓延缓CKD进展进展v降低降低CVD发生的危险发生的危险v降低蛋白尿降低蛋白尿K/DOQI CKD高血压与降压药物的临床实践指南高血压与降压药物的临床实践指南 高血压患者生活方式调整高血压患者生活方式调整ESC/ESH高
16、血压处理指南高血压处理指南2007推荐推荐 改变生活方式可降低血压或心血管风险已得到广改变生活方式可降低血压或心血管风险已得到广泛认可，具体措施应包括：泛认可，具体措施应包括：戒烟戒烟减肥减肥(及维持体重，及维持体重，BMI25kg/m2)减少酒精过量摄入减少酒精过量摄入 体育锻炼体育锻炼减少盐的摄入减少盐的摄入增加水果和蔬菜的摄入，减少饱和脂肪酸以及总脂肪的摄入增加水果和蔬菜的摄入，减少饱和脂肪酸以及总脂肪的摄入限限 盐盐v限盐能降低正常及限盐能降低正常及1期高血压期高血压v限盐能增强其它降压药的作用限盐能增强其它降压药的作用vESC/ESH2007推荐推荐3.8g/d,5g/d更容易被更容
17、易被接受接受v“耗盐性耗盐性”肾病不应限盐肾病不应限盐降压药物选择的原则降压药物选择的原则ESC/ESH高血压处理指南高血压处理指南2007推荐推荐v降压治疗的主要获益在于降压本身降压治疗的主要获益在于降压本身v不同的靶器官保护需求不同的靶器官保护需求v药物的药代学特点药物的药代学特点v药物的副作用药物的副作用个体化个体化三大指南均要求严格控制血压三大指南均要求严格控制血压JNC72007ESC/ESH高血压指南高血压指南K/DOQI慢性肾病高血压和降慢性肾病高血压和降压药物指南压药物指南降压目标值？降压目标值？保护肾脏的关键在于降低系统血压明确明确ESRDESRD患者的降压治疗目标和药物选择
18、患者的降压治疗目标和药物选择 版中国高血压防治指南版中国高血压防治指南 版中国高血压防治指南版中国高血压防治指南对肾脏透析患者，应密切监测血钾和肌酐对肾脏透析患者，应密切监测血钾和肌酐水平，降压目标水平，降压目标14090mmHg。可用钙通道阻滞剂、袢利尿剂等降压治疗。可用钙通道阻滞剂、袢利尿剂等降压治疗。CCBCCB在在ESRDESRD降压治疗中占有重要地位降压治疗中占有重要地位全球肾脏病预后组织（全球肾脏病预后组织（KDIGOKDIGO）将于近期）将于近期推出血压管理新指南推出血压管理新指南该指南结合近期大型研究，推荐该指南结合近期大型研究，推荐CKDCKD患者血压控制患者血压控制140/
19、90mmHg140/90mmHg，尿蛋白阳性时，建议可将血压控制，尿蛋白阳性时，建议可将血压控制130/80mmHg130/80mmHg。降压治疗的目标值一直在变但降压治疗的核心目标不变从热点研究回归指南从热点研究回归指南ACE抑制剂抑制剂受体阻滞剂受体阻滞剂利尿剂利尿剂CCB受体阻滞剂受体阻滞剂ARBEuropean Heart Journal(2007)28,14621536.ESC/ESH欧洲高血压防治指南：欧洲高血压防治指南：CCB是联合降压治疗组合的基础是联合降压治疗组合的基础ESH-ESC Guidelines 2007ACE抑制剂抑制剂 受体阻滞剂受体阻滞剂 利尿剂利尿剂 钙通道
20、阻滞剂钙通道阻滞剂 受体阻滞剂受体阻滞剂 ARB European Heart Journal(2007)28,14621536.年年ESC/ESH对对 2007年指南再评价年指南再评价 CCB不可或缺的地位再次得到巩固不可或缺的地位再次得到巩固ACE抑制剂抑制剂 利尿剂利尿剂 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 ARB reappraised of 2007 ESC/ESH guideline reappraisal of 2007 ESC/ESH guideline肾实质性高血压肾实质性高血压降压方案降压方案ACEI/ARB达标：维持用药，每达标：维持用药，每2w2w复查复查未达标未达标（ScrSc
21、r）加用噻嗪类利尿剂加用噻嗪类利尿剂（ScrScr）加用襻利尿剂加用襻利尿剂未达标未达标加用长效加用长效CCBCCB 达标达标2 w2 w2 w2 w未达标未达标加大加大ACEI/ARBACEI/ARB用量用量达标达标未达标未达标达标达标基础心率基础心率 8585分分加用加用-B B基础心率基础心率 8585分分加大加大CCBCCB用量或加其它亚类用量或加其它亚类CCBCCB未达标加未达标加 阻断剂或其它阻断剂或其它v药物治疗：首选CCB，联合用药ACEI/ARB应忌用或慎用 v介入治疗:气囊扩张，放置支架v手术治疗：血管再通，搭桥；人工血管；自体肾移植；肾切除(慎用)6 6蛋白尿蛋白尿是是C
22、KD的诊断标准的诊断标准是是CKD的进展因素的进展因素是是CVD的危险因素的危险因素是判断干预疗效的指标是判断干预疗效的指标白蛋白尿是白蛋白尿是CKD的进展因素的进展因素K/DOQI CKD高血压与降压药物的临床实践指南高血压与降压药物的临床实践指南 蛋白尿和高血压对蛋白尿和高血压对2 2型糖尿病型糖尿病病人预后的影响病人预后的影响Wang SL,et al.Diabetes Care.1996;19:305-312.Wang SL,et al.Diabetes Care.1996;19:305-312.-P-H-P+H+P-H+P+H标化死亡率标化死亡率-P-H男性男性-P+H+P-H+P+
23、H女性女性05001,000白蛋白尿与白蛋白尿与SBP对对ESRD的进展的进展有协同作用有协同作用,且比且比SBP更重要更重要1401651655582544.52544.51245.5-2544.51245.5-2544.5558-1245.5558-1245.5基线蛋白尿水平基线蛋白尿水平 (mg/g)(mg/g)基线收缩压水平基线收缩压水平 (mm Hg)(mm Hg)Hazard RatioHazard Ratio15.415.45.55.52.42.41.41.413.213.26.76.71.81.81.01.015.715.72.02.01.61.60.90.917.117.13
24、.63.61.11.11.01.00 05 5101015152020白蛋白尿是白蛋白尿是CVD的危险因素的危险因素PREVEND studyCirculation 106:1777-1782,2002Circulation 106:1777-1782,2002 控制蛋白尿v蛋白尿不仅反应肾小球的损伤，而且是一个独立蛋白尿不仅反应肾小球的损伤，而且是一个独立的致肾脏病进展的主要因素。的致肾脏病进展的主要因素。v任何能够使蛋白尿减少的治疗干预都有利于减慢任何能够使蛋白尿减少的治疗干预都有利于减慢肾脏病的进展。肾脏病的进展。Jafar et al.KI,2001.正常蛋白尿和病理性蛋白尿的判断标准
25、正常蛋白尿和病理性蛋白尿的判断标准项目正常值微量白蛋白尿临床蛋白尿或白蛋白尿尿蛋白半定量 30mg/dl24h尿蛋白定量300mg尿蛋白/尿肌酐比率(ACR)200mg/g24h 尿白蛋白定量300mg尿白蛋白排泄率（UAE）200ug/min白蛋白尿是白蛋白尿是CKD的进展因素的进展因素白蛋白尿是白蛋白尿是CVD的危险因素的危险因素Circulation 106:1777-1782,2002蛋白尿对肾小球MC的毒性作用 以LDL 为例vLDL LDL 可通过可通过c-fos,c-junc-fos,c-jun致致MCMC增殖；增殖；vLDLLDL可诱导可诱导PDGF,MCP-1,ECMPDGF
26、,MCP-1,ECM的合成增加，的合成增加，致肾小球的炎症反应和硬化；致肾小球的炎症反应和硬化；vLDLLDL可在肾脏内氧化修饰为可在肾脏内氧化修饰为ox-LDLox-LDL对对MC MC 的毒性的毒性作用更强。作用更强。蛋蛋 白白 尿尿膜攻击复合物炎 性脂蛋白血清铁蛋白转铁蛋白肾小管-间质氧自由基直接损伤趋化因子蛋白转运负荷趋化因子 NO TGF 肾小管间质纤维化蛋蛋白白尿尿对对肾肾小小管管的的影影响响蛋白尿的治疗措施v低蛋白饮食;v使用ACEI、ARB及两者的联合使用;v使用选择性非甾体类消炎药。动物实验证实，COX-2对5/6肾大部分切除的动物实验中COX-2可明显抑制尿蛋白，从而达到减
27、轻肾小球硬化，肾小管间质纤维化等作用。v中医中药中医中药保护残存肾功能保护残存肾功能7 7CKDCKD治疗重点治疗重点v1 1、控制原发病、控制原发病v2 2、避免或纠正可逆因素、避免或纠正可逆因素v3 3、延缓、延缓CKDCKD进展进展v4 4、防治并发征：、防治并发征：减少心血管并发症v5 5、透析准备和适时透析、透析准备和适时透析v控制高血压 ACEI/ARBv控制高血糖v控制代谢异常，减轻体重v调脂治疗vCKD患者高同型半胱氨酸与CVDv控制微炎症 减少血管钙化 CKDCKD患者患者CVDCVD的类型的类型v动脉血管疾病动脉血管疾病:动脉粥样硬化动脉粥样硬化 和小动脉硬化；和小动脉硬化
28、；v心肌疾病心肌疾病:左心室肥厚左心室肥厚(LVH)和左心室扩张。和左心室扩张。两类均可导致缺血性心脏病两类均可导致缺血性心脏病、慢性心衰慢性心衰、脑血管病变和外、脑血管病变和外 周血管病变周血管病变CKDCKD患者各期患者各期CVDCVD的发生率的发生率Jungers et al.NDT 1997;12:2597-2602*CVD:心血管病变心血管病变 肌酐清除率肌酐清除率 左心室充盈异常左心室充盈异常 50ml/min 50ml/min 27%27%25-50 ml/min 25-50 ml/min 31%31%25 ml/min25 ml/min 45%45%很多证据表明，在发生肾衰竭和
29、需要透析、很多证据表明，在发生肾衰竭和需要透析、移植前，移植前，CVDCVD已经发生。已经发生。有证据表明，已经开始透析治疗者中有证据表明，已经开始透析治疗者中40%40%患有冠患有冠心病。仅心病。仅15%15%的患者经超声心动图检查证明左室的患者经超声心动图检查证明左室结构和功能正常。结构和功能正常。CVDCVD占终末期肾脏疾病的占终末期肾脏疾病的40-50%40-50%，终末期肾脏病，终末期肾脏病患者的患者的CVDCVD死亡率是普通人群的死亡率是普通人群的1515倍倍 。早在早在2020世纪世纪8080年代，法国人年代，法国人LondonLondon和和FabianiFabiani就就发现
30、有发现有38%38%的血透患者出现左室扩张，的血透患者出现左室扩张，20%20%的血透的血透病人出现收缩功能障碍，血透十年后，左室肥厚病人出现收缩功能障碍，血透十年后，左室肥厚的患病率为的患病率为75%75%，射血分数低者为，射血分数低者为52%52%。1986-19871986-1987年，年，有有52%52%的血透病人合并心衰，的血透病人合并心衰，19901990年上升为年上升为55%55%，而同期缺血性心脏病的患病，而同期缺血性心脏病的患病率则从率则从48%48%增至增至52%52%。透析患者透析患者CVDCVD的发病率的发病率(不同年代不同年代)透析患者透析患者CVDCVD的发病率的发
31、病率(不同临床类型不同临床类型)（1 1）1993-19941993-1994年，年，1111个中心的个中心的882882名透析病人合并名透析病人合并CVDCVD者，白人占者，白人占80%80%，糖尿病者占，糖尿病者占29%29%。其中心绞痛、心梗、心衰、周围血管病患病率分别为：其中心绞痛、心梗、心衰、周围血管病患病率分别为：21%21%、18%18%、35%35%、16%16%。16%35%18%21%0%5%10%15%20%25%30%35%心绞痛心梗心衰周围血管病34.1%34.1%n=373n=37324.1%24.1%n=263n=26312.4%12.4%n=135n=1358.
32、1%8.1%n=89n=893.7%3.7%n=40n=401.7%1.7%n=19n=190.2%0.2%n=2n=2一项研究观察了一项研究观察了151151例例CKDCKD患者，发现患者，发现126126例例（83.4%83.4%）均出现充血性心衰。在这组病人中，）均出现充血性心衰。在这组病人中，冠心病占冠心病占85.7%85.7%，出现左室收缩功能障碍者（如左，出现左室收缩功能障碍者（如左室射血分数室射血分数40%40%）有）有81%81%。充血性心衰患者中。充血性心衰患者中47.6%47.6%伴有糖尿病，伴有糖尿病，53.2%53.2%伴高胆固醇血症，伴高胆固醇血症，50%50%伴伴高
33、血压。导致充血性心衰的主要原因为缺血性心高血压。导致充血性心衰的主要原因为缺血性心脏病（脏病（78.6%78.6%），高血压（），高血压（10.3%10.3%），心脏瓣膜病），心脏瓣膜病（7.1%7.1%），自发性心肌病（），自发性心肌病（4%4%）。）。国家肾脏国家肾脏 会工作组报告：肾衰竭患者的会工作组报告：肾衰竭患者的CVDCVD死亡率极高死亡率极高,透透析病人合并析病人合并CVDCVD的年死亡率比普通人群高得多。的年死亡率比普通人群高得多。NKF Task Force Report NKF Task Force Report：透析病人更易患：透析病人更易患CVD CVD。透析者约一。透
34、析者约一半死于半死于CVDCVD，1/3 1/3则因并发则因并发CVDCVD而住院治疗。而住院治疗。在肾脏病的各个阶段，在肾脏病的各个阶段，CVDCVD都是病人的首要死因。在包含都是病人的首要死因。在包含1100011000人人参加的高血压检测和随访（参加的高血压检测和随访（HDFPHDFP）中的一项辅助分析发现，血肌）中的一项辅助分析发现，血肌酐酐的病人有的病人有58%58%死于死于 CVD CVD。British Regional Heart Study British Regional Heart Study：对：对76907690名男性、名男性、1414年追踪调查发现年追踪调查发现血肌
35、酐水平在基线水平中十分位数上限的患者有血肌酐水平在基线水平中十分位数上限的患者有50%50%以上死于以上死于CVD CVD。NKF Task Force on Cardiovascular Disease.Am J Kidney Disease,1998,32:S112.(1994-1996)(1994-1996)Survival of patients starting dialysis,comparing those with normal echocardiogram,concentric left ventricular(LV)hypertrophy,LV dilatation,and
36、 systolic dysfunction at baseline.-Parfrey PS,Foley RN,Harnett JD,et al:Outcome and risk factors for left ventricular disorders in chronic uremia.Nephrol Dial Transplant 11:1280,1996,HeartHeartFailureFailure43.3%Cerebro-Cerebro-vascularvascularAccidentAccident20.2%Arrhy-Arrhy-thmiathmia17.8%Pericar-
37、Pericar-ditisditis3.4%CardiacCardiacInfarctionInfarction1.9%OthersOthers6.3%早期明确并纠正患早期明确并纠正患CVDCVD的危险因素，有可能降低的危险因素，有可能降低CVDCVD的发生及其死亡的发生及其死亡率，从而改善终末期肾病患者的预后。率，从而改善终末期肾病患者的预后。终末期肾病患者的预期寿命仍然有限，其过早死亡的最主要原因是终末期肾病患者的预期寿命仍然有限，其过早死亡的最主要原因是CVDCVD的的过早发生。过早发生。即使肾功能仅轻度受损，其患即使肾功能仅轻度受损，其患CVDCVD的危险也将增加的危险也将增加 许多病
38、人在开始透析时已存在明确的心血管并发症。许多病人在开始透析时已存在明确的心血管并发症。早期诊断早期诊断CKDCKD有助于在其出现不可逆性有助于在其出现不可逆性CVDCVD前及时纠正其危险因素，从前及时纠正其危险因素，从而最大限度地发挥这些干预措施的作用。而最大限度地发挥这些干预措施的作用。实行健康的生活方式教育，如戒烟、加强体力活动、减轻精神压力、实行健康的生活方式教育，如戒烟、加强体力活动、减轻精神压力、对对CVDCVD进行筛查，尤其是有进行筛查，尤其是有CVDCVD家族史者。家族史者。纠正已知的纠正已知的CVDCVD危险因素，预防危险因素，预防CKDCKD相关的相关的CVDCVD进展进展
39、。治疗治疗CVDCVD密切相关疾病：高血压、糖尿病、脂质异常、贫血等密切相关疾病：高血压、糖尿病、脂质异常、贫血等 其它：其它：酌情进行抗血小板治疗，抗炎治疗（如阿斯匹林），用叶酸及酌情进行抗血小板治疗，抗炎治疗（如阿斯匹林），用叶酸及B B族族维生素降低血浆同型半胱氨酸水平，调节血钙、血磷水平，治疗甲维生素降低血浆同型半胱氨酸水平，调节血钙、血磷水平，治疗甲状旁腺功能亢进，抗氧化治疗等，闭经者可予雌激素替代治疗。状旁腺功能亢进，抗氧化治疗等，闭经者可予雌激素替代治疗。调节甲状旁腺激素和钙磷乘积：控制高磷血症，同时应调节甲状旁腺激素和钙磷乘积：控制高磷血症，同时应用维生素用维生素D D类似物来
40、对抗钙化防御。类似物来对抗钙化防御。减少尿毒症毒素的蓄积减少尿毒症毒素的蓄积抑制尿毒症毒素及其前体物质在肠道的吸收，抑制尿毒症毒素及其前体物质在肠道的吸收，加强中分子毒素清除的临床研究。加强中分子毒素清除的临床研究。将血压控制在理想水平：多数透析病人的血压宜控制在将血压控制在理想水平：多数透析病人的血压宜控制在140/90140/90左右，不宜过低。左右，不宜过低。减少和抑制炎症：减少和抑制炎症：采用组织相容性好的透析膜，水。采用组织相容性好的透析膜，水。应用维生素应用维生素C C、维生素、维生素E E、自由基清除剂。、自由基清除剂。改善营养状况：防止血清白蛋白、转铁蛋白、改善营养状况：防止血
41、清白蛋白、转铁蛋白、L-L-肉碱、肉碱、脂肪、尿素氮等水平过低。脂肪、尿素氮等水平过低。应用他汀类调脂药、应用他汀类调脂药、ACEACE抑制剂、阿司匹林等抑制剂、阿司匹林等。应用应用BMP-7BMP-7治疗治疗：初步研究表明，：初步研究表明，BMP-7BMP-7可能阻止尿毒可能阻止尿毒症动物的血管钙化。症动物的血管钙化。应用应用胎球蛋白胎球蛋白-A-A（Fetuin AFetuin A)：应用应用基质基质GLAGLA蛋白：蛋白：其他：其他：EPOEPO，脂联素，脂联素，VEGF-AVEGF-A（？）（？）8 8 越来越多的证据显示血管钙化与越来越多的证据显示血管钙化与ESRDESRD病人病人C
42、VDCVD发生发生 率高、死亡率高相关率高、死亡率高相关 Kidney Int 2003 Jun Suppl;(85):S119-121 Kidney Int 2003 Jun Suppl;(85):S119-121 CKD-MBD的定义的定义 CKD CKD时的矿物质和骨代谢异常引起的全身性时的矿物质和骨代谢异常引起的全身性（系统性）疾病，具有下列一个或一个以上表现（系统性）疾病，具有下列一个或一个以上表现钙、磷、钙、磷、PTHPTH或维生素或维生素D D代谢异常代谢异常骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强度的异骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强度的异常常血管或其他软组织钙化血管或
43、其他软组织钙化 The second KDIGO Controversies Conference September 15-17,2005 防治钙磷代谢紊乱血管钙化与血管钙化与CKDCKD患者存活率患者存活率血管钙化及肾性骨病的治疗方法血管钙化及肾性骨病的治疗方法治疗方法主要作用评 价 低磷饮食 部分降低血 磷 基础措施磷结合剂 钙剂 降低血磷、iPTH、CaP，部分补钙 部分患者可伴发高钙血症活性维生素D 降低iPTH作用较强，升高血钙、血磷、CaP有时伴发高钙血症、CaP升高钙敏感受体激动剂 降低iPTH、CaP、血钙、血磷 可伴发低血钙、低血磷、低iPTH；临床经验尚少 人工重组骨形成
44、蛋白-7 rHuBMP-7 降低血磷、CaP，iPTH，对无力型骨病、血管钙化有效 临床经验尚缺乏9 9控制氧化应激与微炎症状态CKD氧化应激的治疗v一一 口服抗氧化分子口服抗氧化分子v 维生素维生素E（保护（保护LDL颗粒不被氧化）颗粒不被氧化）v ACEI（增加抗氧化活性（增加抗氧化活性 Am J Kidney Dis 1999;34:445v 盐酸氨胍（抑制盐酸氨胍（抑制AGE形成）形成）v 他汀类（他汀类（HMG辅酶辅酶A还原酶抑制剂，降低胆固醇同时具有抗氧化能还原酶抑制剂，降低胆固醇同时具有抗氧化能力）力）Curr Opin Lipidol 1999;10:543CKD氧化应激的治疗
45、二、血液净化技术的改进二、血液净化技术的改进v 高通量生物相容性膜高通量生物相容性膜v 维生素维生素E包被的透析膜包被的透析膜 使用使用1年后显著降低抗年后显著降低抗OXLDL水平水平 Circulation 2000;101:1002 降低主动脉钙化指数降低主动脉钙化指数 Kidney Int 1999;56:s126CKD微炎症的治疗v应用他应用他汀类药物v使用ACEI/ARB类药物v维生素Ev提高透析液的质量，改善透析膜的生物相容性1010 疗效目标值疗效目标值(Hct/Hb)(Hct/Hb)：33 36%/110120g/L 33 36%/110120g/L 36%/120g/L36%
46、/120g/L，提高生存质量。，提高生存质量。HctHct与预后的关系，有不同的看法与预后的关系，有不同的看法,但但 30%30%对预后肯定不利。对预后肯定不利。给药途径及剂量给药途径及剂量 皮下注射（皮下注射（SCSC）较理想，）较理想，多数国家采用多数国家采用SCSC方式给药。方式给药。1.1.皮下注射：皮下注射：成人成人80-120u/Kg/wk(6,000u/wk)80-120u/Kg/wk(6,000u/wk)，每周，每周 3 3次；儿童次；儿童150U/kg/wk150U/kg/wk。2.2.静脉注射：静脉注射：120-180u/Kg/wk(9000u/wk)120-180u/Kg
47、/wk(9000u/wk)，每周，每周3 3次。次。EPO和铁剂补充和铁剂补充CKD患者的治疗患者的治疗1111CKDCKD治疗重点治疗重点v1 1、控制原发病、控制原发病v2 2、避免或纠正可逆因素、避免或纠正可逆因素v3 3、延缓、延缓CKDCKD进展进展v4 4、防治并发征、防治并发征v5 5、透析准备和适时透析或肾脏移植、透析准备和适时透析或肾脏移植H2Owater soluble moleculesBBDBDmmHgBBF,Dlow-fluxFilterhigh-flux or FiltermmHgBmmHgmmHgFDmmHgmmHgvcontinuous ambulatory p
48、eritoneal dialysis(CAPD)vcontinuous cyclical peritoneal dialysis(CCPD)vslow continuous ultrafiltration(SCUF)vcontinuous arterio-venous hemofiltration(CAVH)vcontinuous arterio-venous hemodialysis(CAVHD)vcontinuous arterio-venous hemodiafiltration(CAVHDF)vcontinuous vono-venous hemofiltration(CVVH)vco
49、ntinuous vono-venous hemodialysis(CVVHD)vcontinuous veno-venous high-flux dialysis(CVVHFD)vcontinuous vono-venous hemodiafiltration(CVVHDF)continuousintermittentintermittent peritoneal dialysis(IPD)hemoperfusion(HP)hemoconcentrationplasmapheresishemodialysis(HD)hemofiltration(HF)hemodiafiltration(HDF)Thank You!Thank You!
