门诊文书管理规范.docx

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门诊文书管理规范门诊文书包括:门诊病历、化验单(检验报告)、医学影像检查申请单、报告单、门诊日志等。1 .门诊病历内容包括门急诊病历首页、病历记录、化验单(检验报告)等,接诊医师严格按照病历书写基本规范书写门急诊病历。病历书写应当遵守客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。要求眉栏填写齐全,内容填写完整,签名清楚。2 .接诊医师在患者就诊时完成门诊病历记录,治疗意见记录详细。3 .各种申请单眉栏填写齐全,患者的检验报告、医学影像检查资料等检查结果按规定时间归入门诊病历。4 .电子门诊日志按要求填写,项目齐全,保存完整。5 .医师为患者每次诊治时均应书写门诊病历,并与诊治结束后交予患者自己保管,告知患者每次就诊时携带。6 .门诊部负责对各种门诊文书进行检查,发现问题及时通知当事人所在科室负责人进行整改,并按门诊质量考核制度进行处理。-1 -

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