1、中医诊断思维与辨证思路张帆中医诊断思维中医诊断思维 中医在诊断疾病的活动中表现的思维，称之为中医诊断思维。它 以认识疾病为主要 目的，其中望、闻、问、切四诊活动不是纯粹的感性活动，而是需要比较辨别、辨认 和判断 的活动；中医诊断思维在四诊中的应用 1 四诊 活动属 于宏观认识论研究的感性认识阶段。从四诊的生理机制看，医生通过 自己的感官接受病人的各种症状的刺激，传入大脑，只能形成感觉。这种感觉是什么性质，属于何症，则需要回忆曾经验过的表象或书本中的有关知识，经过比较与鉴别，才能辨认出来。中医诊断思维在四诊中的应用11 症状比较法 在症状比较中，首先是病理想象与生理现象的比较，如一个病人身上切到
2、一种脉象，是平脉还是病脉，需要把感觉中的脉象与病人平素脉象比较。还需与一般人的正常脉象相比；其次是对同种患者的不 同症状进行比较，以区别同一种病在不同病人身上 的特殊表现；其三是症状的性质、程度和部位的比较，例如，面色的红与白，有华无华、舌质的红与绛；舌红在舌尖还是两边等。12 取象比类法 把自然界和 日常生活中遇到的些事物和现象，与人体的某些病理生理相联系，以此认识人类疾病的方法，即取象比类法。该法能给人以直观的感觉，使事物变得易于理解，可以揭 示事物间联系，使人们便于把握事物的特点。如对七怪脉的说明，当触摸一种脉搏后，根据脉搏特点，在大脑中形成像雀啄食，连连搏指三、五至忽然止绝，少顷复来的
3、形象，便可诊断为雀啄脉。中医诊断思维在辨证中的应用 21 用诊断思维来突出辨证重点 疾病的临床表现一般比较复杂，常常包括许多症状、体征，但这些表现不是同等重要的，有主次之分，而对于诊断来说，要找到疾病的主要表现，从而抓住疾病的本质，得出正确的诊断。21 用诊断思维来突出辨证重点 211 特征辨证法 从辨证学角度来看，大多数症状、体征的辨证意义是相对的、一般的。但是，也有少数症状、体征具有一定的特异性的辨证意义，可以作为确定某个证候的主要依据。如舌绛提示热入营分，舌有黄苔提示有里热，小儿骨骼萎软提示病变在肾，夜盲提示病变在肝等等。21 用诊断思维来突出辨证重点 212 排除诊断法 是用以区别症状
4、、分辨证候的一种辅佐方法。对于病情比较复杂、主诉全为非特异性症状，加之医者经验又感不足时，则运用筛选排除法，通过筛选，可以确定证候的中心。其方法是根据病人的临床表现，首先采用“大包围”的方式，提出一组与其表现相似的疾病，接着将筛选收集到的临床信息，按照各个疾病的特征，与病人的临床表现进行逐一比较、分析，依次排除，留下无法排除的疾病即 是对病人的诊断。21 用诊断思维来突出辨证重点 213 病因比较法 当同一病人两次发病性质不同，但有相同症状时，如同一病人发病都出现头痛、发热、恶寒、脉浮等症，就需要通过有无外感的病因比较，区别出是外感风寒还是春温，或是秋燥等；也可以用于同一病例不同发展阶段的区别
5、；还可以用于同一时间不同病人的病证性质的确定等。22 纲领辨证中的逻辑思维 中医诊断中，以八纲(阴、阳、表、里、虚、实、寒、热)作为辨证纲领，并结合卫气营血辨证，六经辨证，脏腑辨证，三焦辨证等判断疾病原因、部位、性质，从 而为治疗提供依据。几种辨证方法时而交叉，如八纲辨证贯穿于六经病证治法之中，从而形成了中医辨证论治 的复杂系统。2.2 纲领辨证中的逻辑思维 221 归纳法 即将患者表现的各种症状、体征按照辨证 的基本要素进行分类归纳，从而抓住病变本质的思维方法。当病情表现复杂，或者病情资料很多，辨证时最常用而简便的方法是归纳法。例如患者以心烦、失眠为主要临床表现，则知病在心；五心烦热、潮热盗
6、汗、口干咽燥、舌红少苔、脉细数为阴虚 内热之象；头晕耳鸣、腰膝酸软或遗精为肾虚本病涉及心、火、阴虚、热、肾，归纳起来则本证为心肾不交。2.2 纲领辨证中的逻辑思维 222 演绎法 是 根据认识论对事物本质的认识由浅 入深、由粗到精的原理，对病情进行层层深入的辨证分析方法。如某患者为新病突起，有感受外邪的病史，可知其一般属外感病范畴；症见发热明显，已不恶寒，并有口渴、舌红、脉数，说明表证已不存在，而是里热证；又表现为咳嗽明显、气喘、咯黄粘痰，则知病位在肺，故本证为肺热炽盛证。这就是辨证时由粗到精、层层深入的演绎法。2.2纲领辨证中的逻辑思维 223 反证法 又称否定法，是指对类似证候难以从正面进
7、行鉴别时，可从反面寻找不属于某类似证的依据，通过否定类似证而达到诊断的目的。否定某一证的存在，首先要对此证的纲领性症状清楚。如伤寒论中从表里论病位，“其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗”(第 56条)；“病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈”(第 54条)，均反证其病属表证唧。23 正确利用辨证思维以减少误诊 导致误诊的思 维因素，主要表现在两方面：一是多表现在思维发展过程的不 当，表现在四诊阶段，主要是指医生在收集症状材料时，对症状辨别认定的误差；表现在辨证阶段，主要为病机追溯不当，不能依症状想象出恰当的病机；二是思维方式方法运用的不当，表现在思维定势，依经
8、验诊断，抽象思维的运用不当等。为避免思维方式对疾病的误诊，除前面阐述的方法外，针对常出现的错误，总结了以下方法。23 正确利用辨证思维以减少误诊 2_31 识别假象辨证法 识别假象辨证法的实施要求医生要全面地整体地看问题，把病人所表现的舌象、脉象、症状、体征全面地综合分析，不要只看到一二个症状就轻易下结论，还要以发展的观点看问题，从病程发 展的全过程进行分析，避免 只看到时的症状表现而作出错误的辨证结论。如病人出现颧红或面部烘热、不恶寒、烦躁不宁、咽干或咽痛、渴欲饮水，但如果体温不高，虽欲饮水而不欲饮冷而饮少量热饮，另外同时有明显的下肢厥冷，小便清长，舌淡等，则属虚寒的证候。23 正确利用辨证
9、思维以减少误诊 232 动态辨证法 疾病变化无穷，今天的隐性因素，明天可能成为显性因素，同样，今天的显性因 素，随着病程的进展，可能逐步消失。因此，对症状、体征(特别是舌象、脉象)的观察，应该以动态的观 点，观察其发生、发展、轻减的过程，根据证的动态 变化进行辨证。如果只观察一个症的动态变化，对 一个症状来说，虽然认识的比较深入，但对一个证 来说，还不够全面。因此，还必须与其他症状、体征 结合起来，才能作出比较全面的辨证结论。例如，发 热恶寒，发热逐步明显，恶寒逐步减轻，以至消失，这表示证候 由表入里。23 正确利用辨证思维以减少误诊 2-3-3 时相辨证法 根据证或症在发生、发展和转 归过程
10、中的阶段性和时间性进行辨证。任何证或症都有一个发生、发展和转归的过程因此，时相辨证 法应用广泛。如伤寒论少阴篇有 3条条文，301条 讲的是“少阴病始得之”的证治；302条讲的是“少阴 病，得之二三日”的证治；303条讲的是“少阴病二三 日以上”的证治。3条综合起来，就是对少阴病时相辨证的 1例。23 正确利用辨证思维以减少误诊 234 预测辨证法 预测辨证法，即根据疾病发生发展的一般规律，判断和预测新的证型，此法适用于对一证向另一种或若干种病证转化具有一般趋势，能够预测的病证，如原为肝阳上亢证，当出现肢体麻木或震颤等症时，即可诊为肝阳化风证。辨证诊断要既全面又精炼，既灵活又规范，以 能准确地
11、揭示疾病当前阶段的病理本质为总的要 求，从而指导当前的治疗。临床可用的思维方法很 多，但为增加辨证的准确性，使辨证思路更清晰，则 应找出更为合适某疾病的思维方法，正确理解每种 思维方法的应用范围，使其能够熟练并准确的应用 于实际诊断当中去。第二节 辩证思路一、辨证过程1、辨证是辨现在症，病史只是参考；2、现在症应包括望、闻、问、切的内容，尤其要注意闻诊和舌、脉；3、辨证过程对诸多临床表现，要分清主次；4、辨证可以分二步：（1）辨共证八纲证候、气血津液证候 （2）辨特证脏腑证候、经络证候等二、辨证要点举例1表证病程短，恶寒发热，舌淡红，苔薄白，脉浮。或见鼻塞，流涕，喷嚏，咽喉痒痛，微有咳嗽。2里
12、证病程长，但寒不热、但热不寒，苔厚，脉沉。3寒证冷、白、稀、润、静4热证热、红（黄）、稠、干、动5气虚证无力（神疲、少气懒言），动则益甚。6阳虚证气虚证 +寒症（形寒肢冷）。7血虚证淡（睑、面、唇、舌、甲）8阴虚证热，五心烦热，潮热，盗汗，舌红少苔，脉细数。9心的特症心悸、失眠（#心烦热）10肺的特症咳嗽、气喘11脾的特症食少、腹胀、便溏12肝的特症目赤、目涩，急躁，胸胁乳房胀痛，风症。13肾的特症腰膝酸软 中医辨病基本思路 中医诊断疾病包括：辨病和辨证两部分。一、中医辨病 1.狭义的疾病-是指由病名所代表的各个具体病种。每一具体病名，是对该具体疾病全过程的特点与规律所作的病理性概括。2.辨病
13、：又称诊病，就是确定疾病的种类和病名。即根据四诊等方法所收集到的临床资料，在中医理论指导下进行综合分析，按照有关疾病的定义，确定疾病的病种，并对该病种的特点和规律进行整体性的诊断思维过程，称为辨病。二、疾病诊断的意义1可把握病变规律 由于每一种病都有各自的本质与规律，即有一定的病因可查、病机可究、规律可循、治法可依、预后可测。因而明确疾病诊断，便可以根据该病演变发展的一般规律，把握该病的全局，有利于对该病的本质认识和辨证论治，掌握诊疗的主动权。如中风。同时，确定了病名，便可抓住疾病辨证的纲领。由于每种病的常见证型有限，抓住了病，也就把该病的辨证范围大致局限于该病的常见证型当中，缩小了辨证的范围
14、，减少了辨证的盲目性。2.为疾病的治疗提供依据 辨病为临床立法、处方的前提和依据。使临床处方针对性更强，疗效更确切。专法、专方、专药对疾病的治疗有很强的针对性，可以大大提高临床疗效。三、疾病诊断的一般途径 1主要据发病特点辨病 2主要据病因病史辨病 3主要据主症或特征症辨病 4主要据特发人群辨病中医主症诊断基本思路和方法 任何病、证都必然会反映出一定的症候，诊病、辨证就是要通过症候的辩证分析从而认识疾病内在的病理本质。主症是病人的主要痛苦，是诊断的主要依据。临床诊断时，要善于抓住和确定主症，作为诊断的主要线索。一、主症的诊断意义 1.主症是指患者表现的具有代表性的主要症状和体征。在诊断中占有主
15、导地位。2.通过主症可以理出诊察和诊断的线索。在围绕主症进行比较和作出相关分析的思维中，通过对主症的辨析，常可确定病变的位置及性质。如“咳嗽”。二、确定主症的方法1正确确定主症 通常主症是患者表现的一个或数个最主要的症状和体征，在一定临床经验的基础上不难确定。然而由于病人的陈述往往零乱、主次不分，因而主症的确定是诊断过程的难点之一。医生要善于从其所诉的病理表现中，发现要害，及时把握方向。2明确鉴别主症 对已确定的主症，必须通过认真诊察，明确症状的真实含义，以利于鉴别诊断。如呕血”或“咯血。3详审主症特征 主症的特征，包括症状发生的确切部位、时间、严重程度、性质、加重或减轻的条件、病变的新久缓急
16、等，务必诊察清楚、描述详细。如头痛或发热。如泄泻次数、量、质、色、味排便感二、确定主症的方法4.围绕主症进行询查 主症确定以后，还须详细了解与主症密切相关的症状，再诊察全身其他病理信息。1）询查伴随症状（兼症）主症的伴随症状，通常和主症在病理上有密切的关系，往往可以进一步提示主症的病因病机。如咳嗽特征兼症：喘？；痰：色、质、量、是否易咯；胸闷 2）诊察全身其他症 确定主症，询问伴随症之后，还应对全身其他症状、体征进行诊察，即对尚未了解到的情况，作详细询问。临证之初，缺乏诊断经验，询问可以参考“十问歌”的内容进行。按“十问歌”的提示，可以对寒热、汗出、头身、胸腹、二便、饮食口味、耳目、起病、既往
17、史、个人史等资料全面了解。如咳嗽特征兼症全身其他症：发热、恶寒、渴、二便 3）作相关的检查 根据主症的不同，应作必要的体格检查及实验室检查。围绕主症进行辨证 辨证是在深入了解主症特征的基础上，结合兼症及其他有关信息如起病、季节、病史等进行综合分析，并概括为某证的诊断思维过程。如发热为主症。根据发热的特征、伴随症、全身症、舌象、脉象等的不同，可以辨别出其病因、病位、病性、病势等证候本质。如主症为胃脘痛。根据胃脘痛的特征、伴随症及全身症状、既往病史等，可以辨别证候。胃脘痛喜温喜按口不渴、舌淡苔白、脉弱脾胃虚寒证胀痛嗳气、太息、情绪波动加剧、脉弦肝气犯胃证 中西医诊断的基本环节 辨证 辨病 以中医的
18、理论为指导 参照西医理论 分析 归纳 四诊：望闻问切 病人的临床资料 （主诉、症状、体征）+实验室等辅助检查 判断 疾病当前的病位、病因、病性、正邪关系等 诊 断 诊断 完整的证名 准确的病名 中医的病名 症：病状。是疾病客观的症状和体征。症状之间、体征之间可有或无联系，是病人的“愁诉”。病：具有特定的病变规律与临床表现的病种。包含特定的病因病机与代表性症状、证型、证候及治疗规则。证：是医生对致病因素作用于病体，某一阶段病体所反应出的病理证候的概括，是对疾病当前本质所作的结论。证候：指每个证所表现的具有内在病理联系的症状、体征。证候为证的外候。证型：临床较为常见的、典型的、证名规范的、被中医界
19、公认的证的类型。一、辨证诸法的关系与特点中医辨证方法归类如下：八纲辨证、脏腑辨证、经络辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、病因病性辨证（一）诸种辨证方法的特点与相互关系八纲辨证-表里、寒热、虚实、阴阳。是辨证的基本纲领。可以从总体上分别反映证候的部位、性质和类别。脏腑辨证、经络辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证-是八纲中辨表里病位的具体深化。即以辨别病变现阶段的病位（含层次）为纲，而以辨病性为具体内容。（1）脏腑辨证、经络辨证的重点是：从“空间”位置上辨别病变所在的脏腑、经络，主要适用于“内伤杂病”的辨证；（2）六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证则主要是从“时间（层次）”上区分病情的不同
20、阶段、层次，主要适用于“外感时病”的辨证。总之，八纲是辨证的纲领；辨病性是辨证的基础与关键；脏腑、六经、卫气营血、三焦等辨证，是辨证方法在内伤杂病、外感时病中的具体运用。一、辨证诸法的关系与特点（二）诸种辨证方法的运用 在熟悉了各种辨证方法的特点与相互关系之后，临床便可根据病情的具体实际而灵活选择恰当的辨证方法进行辨证。首先辨属外感时病还是内伤杂病，再用八纲进行分析，以初步明确基本病性与病位。如是内伤杂病-一般以脏腑辨证为主，结合气血津液阴阳等具体内容进行辨证。如是外感时病-一般选用卫气营血辨证、三焦辨证及六经辨证的三阳病证，并结合六淫、疫毒等内容进行辨证。六经辨证中的三阴病证-实际上主要属脏
21、腑辨证的内容。经络辨证-主要是针灸、推拿诊疗时运用较多，经络循行部位的证候表现明显时，亦应根据经络理论进行辨证。二、辨证的统一体系 任何疾病的病状，均与一定的病位、病性等辨证要素相关。任何复杂的“证”，都是由病位、病性等辨证要素的排列组合而构成的。因此，辨证的关键和基本要求，主要在于明确病变现阶段的病位与病性。通过分析而确定病位、病性等辨证的基本要素，便抓住了辨证的实质，为把握灵活复杂的辨证体系找到了执简驭繁的纲领。辨证具体内容；1.病变部位与阶段；心、肝、胃气分、血分等；2.证候性质：风、寒、湿、热，气虚、血虚、阴虚、阳虚、痰、饮、瘀血。掌握每一辨证基本要素的概念、主要表现，并了解其相互间的
22、一般组合关系，便能抓住辨证的实质，就可对各种疾病进行辨证诊断。（三）规范证名的构成 临床上通用而完整、规范的证候名称，一般由病位与病性相互组合而构成的。如肝胆湿热证、脾肾阳虚证、心血虚证等。凡规范的证名，必有病性，一般应有病位。有时为了构成习惯上四个字一句的证名，常加上某些与病理有关的连接词，如盛、炽、袭、困、阻、壅、蕴、束、犯、亏、衰等。临床常见证型约在150个左右。这些证型可按脏、腑、体、窍病位为主进行归类。三、证候诊断的要求 正确的辨证诊断，要求：全面、准确、精炼、规范 以能准确地揭示病变当前阶段的病理本质为总的要求。（一）辨证的七项基本内容1.探求病因询问病史找病因，通过审症求病因；2
23、.落实病位明确病变所在的表里上下、脏腑经络、官窍形体等；3.分辨病性区分寒热虚实病性及具体的痰、湿、疲、滞、虫、食，气、血、津、液、阴、阳、精髓的亏虚等；4.判断病情辨别病情的轻重、标本、主次、先后、缓急，以及阻、积、扰、闭、虚、衰、亡、脱等；5.审度病势一一把握病变发展演变的趋势，推测病证的转归与预后；6.阐释病机根据中医学理论，将证候的病因、病性、病位、病情、病势综合起来进行分析，作出全面而统一的机理解释；7.确定证名通过对病因、病性、病位、病机的高度概括，提出完整而规范的证名诊断。以上实际上是通过辨证而应明确的基本内容，并非辨证的步骤。（二）证名诊断的具体要求 1.内容要准确全面 规范的
24、证名包括病位和病性。2.证名要精炼规范 常用的证名一般只有四个字左右，它要包括病位、病性以及病机等内容，用词是非常精炼的，具有高度的概括性。能用4个字概括者，则不要用6或8个字。如肝胆湿热证、肝郁脾虚证、脾虚湿困证等，每个字都代表一定的本质。每个证名，都有各自的特异性。证名所用的词不能随意生造，应符合中医理论特色，要既能反映证候的本质，又是规范的中医术语。如：痰热是“闭”神还是“扰”神；虚证是亏虚还是衰竭抑或是亡脱，一字之差便可提示证候的差别。（二）证名诊断的具体要求3.证候变则证名亦变 由于病种不同、个体差异、病程变化、治疗影响等因素，使得疾病中所表现的证候是在不断地变化之中，特别是一些急重
25、病症患者，其病情更可瞬息变化。病情的变化，有可能提示病变本质已有差异。因此，一旦证候变化，其证名诊断也应随之而变。故辨证也是一个动态的过程，不能把证候诊断固定在一个时间或空间，而应进行动态观察，随着证候的变化而变化。4不受证型的拘泥 辨证时应力求以单一证概括全部临床表现，首先考虑常见、典型证的诊断。同时临床辨证要突破分型的局限，不能僵化，要知常达变，能够根据证候的实际，概括出正确的证名。病情复杂者，可考虑兼夹、复合证的诊断，做到名实相符。病案2孙某，男，28岁腹痛泻泄已二年余。痛时即泻，泻后痛减，日行45次，曾在某医院诊断为肠激惹综合征。其腹痛每遇情志抑郁或激动时加重，并伴有胸胁胀闷，嗳气少食，舌苔薄白，脉弦。辨证：肝木乘脾，肝脾不调肝木乘脾，肝脾不调病案李某，31岁右上腹部剧痛，硬满拒按，呈持续性绞痛，阵发性加剧，口苦咽干，恶心呕吐，不思饮食，身有黄染，尿少色黄赤，大便秘结，舌质红，苔黄腻，脉弦滑数；辨证：治则：肝胆湿热证（胆石内阻）肝胆湿热证（胆石内阻）清利肝胆湿热，理气止痛清利肝胆湿热，理气止痛
