1、消消 渴渴第1页，共93页。“消渴”词义:o说文解字病疏下：“消，欲饮也。”o素问阴阳别论的解释是:“二阳结,谓之消”。o儒门事亲三消当从头断：“消者，烧也，如火烹烧物之理也。”o景岳全书消渴：“消，消烁也，亦消耗也，凡阴阳气血日见消败者，皆谓之消。”o消渴之“渴”，为口渴义，古今义同。o消渴消渴有3个含义:一指善消水谷而善饥多饮,二指消灼津液而致津液失养,阴不胜阳,火热内生,三指肌肤消瘦。第2页，共93页。概念o消渴消渴是以多饮、多食、多尿、形体消瘦，或尿有甜味为特征的一种疾病。o症状分类 上消：上消：口渴多饮 中消：中消：消谷善饥 下消：下消：小溲多而频，或浑浊第3页，共93页。历史沿革春
2、秋战国o祖国医学现存最古老的医学经典著作内经，约成书于此，是最早记载“消渴”之病名的古代文献，对消渴的病名、临床症状、病因、治疗、禁忌、预后等方面的认识有着较多的记载。o有关病名，内经有“消渴”、“消瘅”、“消中”、“肺消”、“鬲消”、“漏风”、“风消”、“食亦”等病名。第4页，共93页。历史沿革春秋战国o素问奇病论“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”。消瘅，“此人皮肤薄而目坚固以深者，长冲直扬，其心刚，刚则多怒，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅”。o肺消，“心移寒于肺，肺消，肺消则饮一溲二，死不治”。o鬲消，“心移热于肺，传为鬲消”。o消
3、中，“瘅成为消中”。o食亦，“大肠移热于胃，善食而瘦人，谓之食亦”。第5页，共93页。历史沿革东汉、隋o东汉东汉张仲景金匮要略“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之”。“渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之”。开辨证证治消渴之先河开辨证证治消渴之先河 o隋巢元方诸病源候论消渴候“夫消渴者，渴不止，小便多是也其病变，多发痈疽”。医史学家一般认为是最早记载消渴医史学家一般认为是最早记载消渴病并发症的书籍。病并发症的书籍。第6页，共93页。历史沿革东汉、隋o隋甄立言古今录验方“消渴病有三，一渴而饮水多，小便数，有脂似麸片甜者，皆是消渴病也”。是迄今为止世界上最早是迄今为止世界上最早有
4、关消渴患者小便发甜的记载，也确立了中医对糖尿病的定义。有关消渴患者小便发甜的记载，也确立了中医对糖尿病的定义。第7页，共93页。历史沿革唐代o孙思邈千金方中对消渴病做了深刻的论述 o病因：特别提出饮酒过度与糖尿病的关系：“凡积久饮酒，未有不成消渴。然大寒凝海而酒不冻，明其酒性酷热，物无以加。脯炙盐咸，此味酒客耽嗜，不离其口积年长夜，酣兴不解，遂使三焦猛热，五脏干燥，木石尤且焦枯，在人何能不渴？o此外，还认为房劳过度、多服石散、情志失调或身体虚弱也是消渴的病因。第8页，共93页。历史沿革唐代o治疗：备急千金要方“消渴第一”载论6首，方53首。o黄连丸（黄连、生地）：主治消渴心胃火炽，肺胃津伤，渴
5、饮无度者；o猪肚丸（猪肚、黄连、栝楼、麦冬、知母、茯神、梁米）：主治消渴，强中，消渴燥热烁津，烦渴引饮；第9页，共93页。历史沿革唐代o茯神汤（茯神、生石膏、地骨皮、竹叶、栝蒌、葳蕤、麦冬、知母、生地、生姜）：治消渴胃腑实热，口干少津，引饮常渴，消谷善饥，神疲自汗，多饮多尿等。o在治疗消渴病的方药中，一些药物出现的频率较高，如栝楼根、麦冬、地黄、黄连等，可见其用药侧重清热生津之品。第10页，共93页。历史沿革唐代o是世界上最早提出糖尿病应注重饮食疗法、运动疗法及健康教育的医家。o“先饥而食，先渴而饮，食欲数而少，不欲顿而饱”。o“消渴患者，治之愈否，属在患者，若能如方节慎，旬日可瘳，不自爱惜，
6、死不旋踵”；o“其所慎有三，一饮酒，二房室，三卤食及面。”第11页，共93页。历史沿革宋代o三消分型施治三消分型施治o太平圣惠方首次明确提出“三消”一词。论曰：“夫三消者，一名消渴，二名消中，三名肾消。o证治准绳消瘅“渴而多饮为上消（经谓鬲消），消谷善饥为中消（经谓消中），渴而便数有膏为下消（经谓肾消）”。最早对临床分类进行规范的著作。第12页，共93页。历史沿革金元o金元四大家刘完素、张从正、李杲、朱丹溪发展了三消理论，提出三三消燥热消燥热学说。治当清热泻火养阴生津为要。o刘完素著三消论，第一部阐述“三消燥热学说”的专著，为消渴定性为燥热。治疗上，提出消渴病的治则：“补肾水阴寒之虚，而泻心火
7、阳热之实；除肠胃燥热之甚，济人身津液之衰”。o张从正受刘完素“燥热灼津”思想的影响，首先明确提出消渴当从火论治。第13页，共93页。历史沿革金元o李杲在学术上主张“内伤脾胃，百病由生”。创立“阴火”理论，强调脾胃在消渴病发病中的作用。其认为消渴的发病一与过食肥甘，脾胃内伤，元气亏虚，“阴火”鸱张，津血不足有关，二与“血中伏火”、浊瘀酿毒有关。o朱丹溪提出“阳实阴亏，气实血虚”是消渴病的主要发病机制。阳实主要是指气实火燥，阴亏主要是指津亏血燥。并明确提出了上、中、下三消的概念。“天花粉、芦根汁、淡竹茹、麦门冬、知母、牛乳，皆消渴之要药也”。第14页，共93页。历史沿革明代o戴元礼证治要诀有消渴病
8、致盲致残的记录。“三消久之津血既亏，或目无所见，或手足偏废如风疾，非风也此证肾消得之为多”。o周慎斋慎斋遗书认为“盖多食不饱，饮多不止渴，脾阴不足也”。“专补脾阴不足，用参苓白术散”。第15页，共93页。历史沿革明代o张介宾在景岳全书中认为：“三消之病，三焦受病也。上消者，渴证也，大渴引饮，随饮随渴，以上焦之津液枯涸。中消者，中焦病 也，多食善饥，不为肌肉，而日加削瘦，其病在脾胃，又谓之消中也。下消者，下焦病也。小便黄赤，为淋为浊，如膏如脂，面黑耳焦，日渐消瘦，其病在肾，故又名肾消也。o“消证有阴阳，尤不可不察”第16页，共93页。历史沿革明代o凡治消之法，最当先辨虚实，若因实火耗液者，先去其
9、火；若阴伤者，当滋其阴。o论治：上消：人参白虎汤；中消：玉女煎等；下消：大补阴丸、六味地黄丸、左归饮（气不摄精）、右归饮（火衰不能化气）、秘元煎。第17页，共93页。历史沿革清代o费伯雄针对消渴病人痰湿偏盛，在三消治疗上，参入祛痰化湿清利之法。医醇賸义云：“上消者肺病也。肺气焦满，水源已竭，咽燥烦渴，引饮不休，肺火炽盛，阴液消亡，当于大队清润中，佐以渗湿化痰之品。o叶天士十分重视精神因素对糖尿病的作用。“能食善饥，渴饮，日加瘪瘦，心境愁烦，内火自燃，乃消症大病，生地、麦冬、知母、石膏、白芍、甘草”。其总结消渴病机：“三消之症，虽有上、中、下之分，其实不越阴亏阳亢、津涸热淫而已”。第18页，共9
10、3页。历史沿革清代o程仲龄医学心悟三消分治，可资借鉴：“三消之症，皆燥热结聚也。大法，治上消者，宜润其肺，兼清其胃，二冬汤主之；治中消者，宜清其胃，兼滋其肾，生地八物汤主之；治下消者，宜滋其肾，兼补其肺，地黄汤、生脉散并主之。夫上消消胃者，使胃火不得伤肺也；中消滋肾者，使相火不得攻胃也，下消补肺者，滋上源以生水也”。第19页，共93页。历史沿革近代o张锡纯医学衷中参西录，书中明确指出：“消渴，即西医所谓糖尿病，忌食甜物。”o阐发了消渴为胰腺病变所致：“因中焦膵病，而累及于脾也，盖膵为脾之副脏，在中医书中，名为散膏，即扁鹊难经所谓脾有散膏半斤也（尾衔接于脾门，其全体之动脉又自脾脉分支而来，故与脾
11、有密切之系）。有时膵脏发酵，多酿甜味，由水道下陷，其人小便遂含有糖质。”第20页，共93页。历史沿革近代o“消渴之证，古有上、中、下之分，谓皆起于中焦而及与上下”。治以益气升陷，培补脾肾。创玉液汤（治消渴脾虚气陷，津不上潮，形神困顿，口干少津。黄芪、葛根、山药、知母、天花粉、鸡内金、五味子），滋膵饮（黄芪、山药、熟地、山茱萸、猪胰）为近人注目。第21页，共93页。历史沿革晚近、现代o施今墨对于糖尿病，认为是“火炎于上，阴亏于下，水火不相既济”所致。降糖对药：苍术配玄参，病机属于脾失健运，郁火内蕴；治法着眼于恢复中焦脾胃升降。黄芪配山药，病机属于脾肾不足，中气不升，固摄失权，精微下泄，其治法着眼
12、于益脾固肾。o岳美中消渴病久可阴损及阳，除金匮肾气丸外，也可用三因极一方论鹿茸丸（鹿茸、补骨脂、肉苁蓉、熟地黄、五味子、麦冬、人参、黄芪、茯苓、牛膝、地骨皮、玄参、鸡内金）。第22页，共93页。病因病机o禀赋不足：素问“五脏皆柔弱者，善病消瘅”。若素禀肺肾亏损，上源未能充沛，肺虚不能下荫于肾，则肾水匮乏。金水未能相生，真阴既亏，虚焰上浮，所谓“阴虚为本，燥热为标”，遂病消证大病。或向体脾胃怯弱，脾失输肺散精之用，水精未能四布，口干渴饮，中运不力，未能熟腐水谷，化生精微，资生气血，营养脏腑百骸，则饮食不为肌肤，形神疲惫，清阳未能运行四末，则肢体懈怠。第23页，共93页。病因病机o饮食不节：素问“
13、消瘅扑击，肥贵人则膏粱之疾也。”千金方：“凡积酒饮酒，未有不成消渴。”贪杯好饮，醇酒醪醴，制不由己，年积月累，酿成湿热，清浊相干，升降失序，三焦气化失司。三焦者，主持诸气，总司全身的气机和气化，为水液运行的道路。气化失宣，水液不能上承，饮食不为肌肤，小溲不别清浊，消证乃成。或甘美多肥，膏粱肥厚，肆意口腹，肥者令人内热，甘者令人中满，其气上溢，转为消渴。第24页，共93页。病因病机o情志失调：临证指南医案“心境愁郁，内火自燃，乃消症大病”；灵枢五变：“其心刚，刚则多怒，怒则气上逆血脉不行，转而为热，热则消肌肤。故为消瘅。”人事怫意，愁思菀结，内火自燃，津枯液耗，发为消证大病。或杂事冗繁，心阳过动
14、，肾阴暗耗，五液干涸，阳愈炽盛，阴虚热盛，而病消渴。第25页，共93页。病因病机o劳欲过度:临证指南医案“此久久烦劳，壮盛不觉，体衰发病。”恣情纵欲，施泄无度，精血日耗，消烁津液，遂病消渴。第26页，共93页。病因病机o阴虚为本，燥热为标临证指南医案“三消一证，虽有上、中、下之分，其实不越阴亏阳亢，津涸热淫而已”。o气阴两虚，阴阳俱虚o病久入络，血脉瘀滞第27页，共93页。病因病机o饮食不节，情志失调，积热消灼肺胃o饮食劳倦，脾胃虚弱，清浊不分o禀赋不足，劳欲过度，肾元虚衰o病理涉及多脏，以肾为本o久病失治，不知调摄，变证百出第28页，共93页。病因病机o疮疖痈疽燥热内结，营阴被灼，络脉瘀阻，
15、蕴毒成脓o白内障、雀目、耳聋燥热既久，肝肾精血耗伤，不能上乘于耳目o肺痨燥热耗伤肺津，肺失滋养，正气衰弱，易感痨虫o水肿燥热既久，气阴耗伤，终至阴阳两虚，脾肾衰败，水液输布运化失司，水湿潴留，泛溢肌肤第29页，共93页。病因病机o血瘀证久病入络，瘀血阻滞；燥热灼津，血行不畅；燥热耗气，血行无力；阴损及阳，寒凝血滞。临床见有心悸、胸痹、眩晕、中风、肢体麻木等。o厥脱津液极度耗损，虚阳浮越，见面红、头痛、烦躁、目眶内陷，唇舌干红、息深而长，终阴竭阳亡而见昏迷，四肢厥冷，脉微细数欲绝。第30页，共93页。第31页，共93页。第32页，共93页。第33页，共93页。第34页，共93页。第35页，共93
16、页。第36页，共93页。诊断依据o主要依据：口渴多饮、多食易饥、尿频量多、形体消瘦或尿有甜味o“三多”症状不著，中年之后发病，以各种并发症的病症为首要表现者，要考虑消渴病第37页，共93页。类证鉴别o消渴与口渴症消渴与口渴症 口渴症是指口渴饮水的一个临床症状，可出现于多种疾病过程中，尤以外感热病为多见。但这类口渴各随其所患病证的不同而出现相应的临床症状，不伴见多食、多尿、尿甜、瘦削等消渴的特点。第38页，共93页。类证鉴别o消渴与瘿病消渴与瘿病 瘿病中气郁化火，阴虚火旺的类型，以情绪激动，多食易饥，形体日渐消瘦，心悸，突眼，颈部一侧或两侧肿大为特征。其中的多食易饥、消瘦，类似于消渴病中的中消，
17、但眼球突出，颈前瘿肿有形则与消渴有别，且无消渴病的多饮、多尿、尿甜等症。第39页，共93页。类证鉴别o消渴与干燥症消渴与干燥症 干燥症是以口干、目涩无泪为主要表现的疾病，往往同时伴有全身骨节酸痛或肿痛。无消谷善饥、小便频数为其与消渴的鉴别要点。第40页，共93页。辨证论治第41页，共93页。辨证要点o辨三消脏腑定位：辨三消脏腑定位：上消肺燥津伤 中消胃热炽盛 下消肾元亏虚o辨标本辨标本o辨本症与并发症辨本症与并发症o辨证结合临床辅助检查：辨证结合临床辅助检查：1、空腹、餐后2小时血糖、尿糖、尿比重，OGTT病情较重，需查肾功能、酮体、电解质、心功能。2、查甲状腺功能有助于与瘿病的鉴别。3、查抗
18、SS-A、抗SS-B、RF等有助于干燥综合征的鉴别。第42页，共93页。治疗原则o清热润燥、养阴生津为本病的治疗大法清热润燥、养阴生津为本病的治疗大法o控制饮食o常宜滋补清润，慎用攻伐寒凉o益气养阴，扶正固本o分治三消，立足于肾o活血化瘀，贯穿始终o防治变证第43页，共93页。辨证分型及治疗第44页，共93页。三消辨证上消o肺热津伤：肺热津伤：烦渴多饮、口干舌燥、尿频量多、舌边尖红、苔薄黄、脉洪数。o治法：清热润肺，生津止渴。o方药：消渴方。黄连苦寒直折，清心肺膈上之热；藕汁、生地黄汁清热凉血，养阴生津；花粉甘凉益胃，生津润燥，人乳甘咸性平，润燥补血，营养五脏。第45页，共93页。三消辨证上消
19、第46页，共93页。三消辨证中消o中消（胃热炽盛）：多食易饥、口渴、尿多，形体消瘦，大便干燥、苔黄、脉滑实有力。o治法：清胃泻火，养阴增液。o方药：玉女煎加味。熟地、麦冬滋阴生津，下济肾水，上滋肾阴；石膏、知母清泄阳明，滋阴泻火；牛膝引血下行。第47页，共93页。三消辨证中消o大便秘结不行，增液承气汤。o若烦渴特甚，舌红。苔黄燥，脉洪数有力者，白虎加人参汤。石膏辛寒，清阳明气分无形之热；知母苦寒，滋阴润燥，清热泻火。两者清阳明胃经实热。人参甘平，益气生津；甘草、梗米保胃生津，三者相合，甘守津还。第48页，共93页。三消辨证下消o下消（肾元亏虚）：尿频量多、混浊如脂膏或尿甜，手足心热，口干唇燥，
20、腰膝酸软。或兼烦躁遗精，失眠，舌红苔少，脉细数者属肾阴亏虚；若小便频数，尿色清白如水，或见混浊如膏，甚至饮一溲一，面色黧黑，或形寒畏冷、阳萎早泄，舌淡苔白脉沉细无力。o治法o方药：滋阴固肾宜六味地黄丸。温阳滋阴补肾固摄宜金匮肾气丸。第49页，共93页。三消辨证下消 六味地黄丸六味地黄丸：熟地滋补下元；山茱萸酸温涩精，滋养肝肾；山药上润肺金，下滋肾水，中补脾土；丹皮轻清少阳，凉营泄热；泽泻味甘性寒，导热下行；茯苓和中宁神，化气行水。金匮肾气丸：金匮肾气丸：六味地黄丸滋补肾阴，配附子、桂枝温阳暖肾。第50页，共93页。辨证分型o肺胃燥热o脾胃气虚o肾阴亏虚o阴阳两亏第51页，共93页。肺胃燥热o主
21、症：烦渴引饮，消谷善饥，小便频数量多，尿混而黄，形体消瘦，舌红苔薄黄，脉滑数。o治法：清热生津止渴o方药：消渴方，白虎加人参汤。o方解：天花粉、生地养阴增液润燥；黄连清热降火；白虎加人参汤益胃护津。第52页，共93页。肺胃燥热o加减：1、燥热伤阴：心烦口渴、咽燥鼻干、或潮热盗汗，微咳少痰，舌红少津，苔燥、脉细带数。治拟清热养肺二冬汤或琼玉膏。2、气阴两虚：气短、乏力、自汗畏寒，舌淡嫩，脉细。治拟益气养阴生脉散或生津甘露饮。3、肺胃火燥，耗及肾水：腰膝酸软、梦遗滑精、潮热盗汗、气短，寐来咽干，舌红，苔少津干，脉细数。治拟双补肺肾，兼清肺胃加减一阴煎、黄芪汤或百合固金汤。4、肺胃燥热，肠燥津枯：多
22、食易饥，大便燥结，舌红少津，苔黄燥，脉实有力。治拟滋阴养液，润肠通腑增液承气汤。第53页，共93页。脾胃气虚o主症：口渴引饮，能食与便溏并见，或饮食减少，精神不振，四肢乏力。舌淡，苔白而干，脉细弱无力。o治法：健脾益气，生津止渴。o方药：七味白术散。o方解：四君子汤补脾益气，葛根生津止渴，木香、霍香祛除陈腐之气。o加减：脾虚湿困：脘腹痞闷，纳呆，便溏，苔白腻而胖，有齿痕，加香砂四君子汤。第54页，共93页。肾阴亏虚o主症：尿量频多，混浊如膏脂，或尿甜，腰膝酸软，乏力，头晕耳鸣，多梦遗精，皮肤干燥，全身瘙痒。舌红少苔，脉细数。o治则：滋养肾阴，益精补血，润燥止渴。o方药：六味地黄丸加减或左归饮。
23、o方解：熟地滋肾水之阴；山茱萸、枸杞养肝血；山药益阴健脾滋肾；茯苓、甘草益气健脾。第55页，共93页。阴阳两亏o主症：小便频数，混浊如膏，甚至饮一溲一，手足心热，咽干舌燥，面容憔悴，耳轮干枯，面色黧黑，腰膝酸软，四肢欠温，畏寒怕冷，甚至阳痿。舌淡苔白而干，脉沉细无力。o治则：温阳滋阴补肾。o方药：金匮肾气丸，或右归丸。o方解：右归熟地补血滋阴；鹿角胶补肾温督；山茱萸、山药、枸杞滋养肝肾；菟丝子、肉桂、附子温肾壮阳；当归、杜仲养血强筋。第56页，共93页。阴阳两亏o加减：1、尿量多而混浊，加益智仁、桑螵蛸、覆盆子、金樱子益肾收涩。2、身体困倦、气短乏力，加党参、黄芪、黄精补益正气；阳痿加巴戟天、
24、淫羊藿、肉苁蓉。3、若面色恍白、头晕乏力，气血阴阳俱虚，可予鹿茸丸益肾填精，益气养血。第57页，共93页。气血阴阳辨证o阴虚热盛型阴虚热盛型：口渴喜冷饮，易饥多食，急躁易怒，怕热心烦，溲赤便秘，舌红苔黄，脉弦数或滑数者。o治则：清热润燥、养阴生津。o方药：冬桑叶、地骨皮、小川连、天花粉、原麦冬、生地黄。第58页，共93页。气血阴阳辨证o气阴两虚型气阴两虚型：倦怠乏力，自汗盗汗，气短懒言，口渴喜饮，五心烦热，心悸失眠，溲赤便秘，舌红少津，舌体胖大，苔剥或花剥，脉弦细或细数无力者。o治则：益气养阴、毓养肝肾。o方药：玉竹、制黄精、生黄芪、制女贞、枸杞子。第59页，共93页。气血阴阳辨证o阴阳两虚型
25、阴阳两虚型：形寒怕冷，面色苍白无华，耳鸣腰酸，时有潮热盗汗，四肢欠温，大便溏薄，小便清长，阳痿早泄，舌质淡红，舌体胖嫩，边有齿痕，苔薄白或白腻，脉沉细或细数无力者。o治则：阴阳双补。o方药：鹿角霜、熟地、山茱萸、仙灵脾、肉苁蓉、菟丝子。第60页，共93页。气血阴阳辨证o湿热内蕴型湿热内蕴型：形体肥硕，口干觉苦，且有秽气，小溲黄浊，肌肤烦痒，大便易溏。舌胖大，苔黄腻或浊腻而黄，脉濡滑者。o治则：清热化湿，宣通三焦。o方药：小川连、川黄柏、淡竹叶、苍术、焦白术、鹿衔草、赤茯苓、泽泻、知母等。第61页，共93页。气血阴阳辨证o瘀血内阻型瘀血内阻型：面色晦暗，消廋乏力，胸中闷痛，肢体麻木或刺痛，夜间加
26、重，唇紫，舌暗或有瘀斑、或舌下青筋紫暗怒张，苔薄白或黄，脉弦或沉涩。o治则：活血化瘀。o方药：当归、赤芍、桃仁、红花、丹参、郁金、川芎、鬼见羽等。第62页，共93页。o降糖活血方：广木香、当归、赤白芍、川芎、益母草o方论：当归养血活血，白芍和营敛阴，两者一动一静，相互为用，养血和营；川芎活血行气，能保护血管内皮细胞损伤；木香辛香沁脾，复脾土转输消磨之职；赤芍凉血散血，为燥热津伤，津不载血，血行仄涩而设；益母草活血调经利尿消肿，能改善微循环。第63页，共93页。o津血同源，互可资生转化。阴虚燥热，津亏液少，势必不能载血循经畅行，燥热内灼，煎熬营阴，又可导致血瘀，瘀热在里，还可伤阴，终致阴虚与血瘀
27、并见。瘀阻气滞则津液难以输布。治当滋阴生津为主，兼以活血化瘀。o酌配桃仁润燥活血，赤芍、丹皮、丹参凉血化瘀，泽兰祛瘀升清，鬼箭羽通瘀破血。血行津布则燥热可解，瘀化气畅则阴液自生。o 使用活血化瘀法治疗需结合辨证。气血相关，不可分离，气虚血瘀宜益气活血；气滞血瘀宜行气活血；阴虚血瘀宜养阴活血。第64页，共93页。第65页，共93页。第66页，共93页。第67页，共93页。第68页，共93页。积极治疗变症o疮疖痈疽：清热解毒，消散痈肿五味消毒饮o白内障、雀目、耳聋：滋补肝肾，益精补血杞菊地黄丸o肺痨、水肿、中风等，参考有关章节。第69页，共93页。演变及预后o阴虚燥热气阴两虚阴阳两虚o节制饮食，配
28、合药物，带病延年o变证严重，预后欠佳第70页，共93页。预防调适o生活规律o饮食控制o适当运动o情志平和o定期体检第71页，共93页。病案分析1 廖廖，男，男，3333岁岁。主诉：主诉：口干多饮多食多尿四月伴消瘦。现病史：现病史：患者四月来无明显诱因出现口干多饮，每日饮水量达7L，喜食冷饮，多食易饥，怕热心烦，易汗，多尿，夜尿34次，形体消瘦，体重下降10公斤，查血糖40.2mmol/L来诊。刻下：刻下：口渴多饮，恶热心烦，自汗涔泄，夜尿频多，34次/天，便解艰结，寐不安稳。舌脉：舌脉：舌质胖，边有齿痕，苔薄。脉弦濡。理化检查：理化检查：随机血糖40.2mmol/L。尿糖（4），尿酮（）。糖化
29、血红蛋白：15.3。第72页，共93页。病案分析1辨证：肺胃燥热，气津两伤。治则：清心润肺，益气生津。处方：清心莲子饮、百合地黄汤、百合知母汤。小川连3 莲子芯3 珠儿参30 麦冬12 生地12 黄芪30 玉竹12 山药12 桑叶9 桑白皮30 地骨皮30 百合12 知母12 天花粉30 川石斛12 第73页，共93页。病机分析o平昔杂事冗繁，心神过用，暗吸肾阴，赫曦炎上，诚素问气厥论言“心移热于肺，传为膈消”是矣。o肺为水之上源，至高之处，清虚之所，燥热铄津，上源告竭，求救于水，故有口渴多饮，心烦恶热之症。o金水不能相生，母病及子，下闸不固，夜尿频多。o肺胃津伤，阳明液涸，胃为水谷之海，五脏
30、六腑之海，阳明燥热，消谷善饥，饮食不为肌肤，日见瘦瘪，体重骤减20公斤。第74页，共93页。o阴虚生内热，热迫津液外泄，经所谓“阳加于阴则为汗”是矣。o虚焰铄津，液为汗耗，肠道失润，便解艰难。o舌质胖，边有齿痕，乃津不化气，气不摄水之象。脉弦濡者，濡係气虚，弦乃肝亢。第75页，共93页。方药分析o清心莲子饮出自宋代太平惠民和剂局方。o功能清心导赤，固护气阴。o治疗因心火上炎，肺金受克，口干舌燥，心中烦热，气津两伤的消渴之证，最为合拍。第76页，共93页。方药分析o莲子芯味苦性寒，清心去烦；o黄连味苦性寒，功能清热燥湿，泻火解毒；生地味甘微苦性凉，功能滋阴清热，即千金方中黄连丸，一补心体，一泻心
31、用，相得益彰。o珠儿参本草推陈谓其“味苦微甘，性寒。效用有二：1、补肺降火下气，适用于阴虚血热及热病伤阴，养阴清火生津之功，胜于洋参。2、善治跌扑损伤代替三七。第77页，共93页。o清肺热，用小儿药证直诀之泻白散，其中桑白皮入肺而清热；地骨皮甘淡而寒，能泻肺中之伏火，此二皮合用，皆在降肺气，肺气降则火自除。o百合地黄汤、百合知母汤滋阴泄热、清心润肺；天花粉清热生津，除烦止渴，其不仅能清肺胃之热，尚能养肺胃之阴。对津枯肠燥而致便秘者者，天花粉常用至30克，有通便之功效。第78页，共93页。方药分析o千金方中黄连丸，即由黄连、生地两味药组成。o黄连味苦性寒，直折心胃燔灼之火，使肺金无炎灼之忧，生地
32、味甘微苦性凉，功能滋阴清热。两者一补心体，一泻心用，相得益彰。o现代研究，黄连含小檗碱，能促使B细胞分泌胰岛素，促进外周组织对葡萄糖的应用，有降糖功效；怀庆地黄含梓醇，能降低实验动物的血糖。第79页，共93页。方药分析o金匮要略百合地黄汤、百合知母汤主要用于治疗百合病及其发汗后失眠、健忘、多梦、心悸不安等症。o虽不是治疗消渴的经方，但其功能滋阴泄热、清心润肺，现移用于治疗心移热于肺之消渴，甚为妥贴。o临床上辨证治疗糖尿病，紧扣病机，以复方多用之法，同时四气五味，结合现代药理药化，可以提高疗效。第80页，共93页。病案分析2 罗罗，男，男，5050岁。岁。主诉：主诉：口干且有甜味伴消瘦乏力1月余
33、。现病史：现病史：患者近一月来因自觉口干、口中有甜味，伴形体消瘦5kg，神气易疲而就诊，查血糖30mmol/L，诊为糖尿病。目前用胰岛素控制血糖，症状不缓解。刻诊：刻诊：口干少津、口味觉甜，两目觉胀，形体消瘦，形神疲惫，肢体困倦，谷纳尚可，大便调畅，夜寐安。舌脉：舌脉：舌大满口，边有齿痕，苔薄少津，脉左弦濡，右濡细无力。第81页，共93页。病案分析2 辨证：辨证：思虑劳倦，脾土乃伤，脾失散精归肺之用，气液日耗。治则：治则：斡旋中洲，固护气液。处方：处方：地黄饮子、黄芪汤、茯菟丹、百合地黄汤、百合知母汤。生黄芪30 珠儿参30 天麦冬各9 北五味（打）3 大生地12 山萸肉9 山药12 菟丝子1
34、2 女贞子30 枸杞子30 卫矛30 凌霄花9 紫草12 鸡内金9 谷麦芽各15 天花粉30 百合12 知母9第82页，共93页。病案分析2 二诊：二诊：药后口干觉润，甜味感消失，神气日振，膂力有加，纳可便调。舌质胖，边有齿痕，苔薄，脉濡细。方已应病，效不更方。处方：处方：原方14帖。第83页，共93页。病机分析o素问奇病论谓“有病口甘者，病名为何？何以得之？”歧伯曰：“此五气之溢也，名为脾瘅。夫五味入于口，藏于胃，脾为之行其精气，其溢在脾，令人口甘。此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。治之以兰，除陈气也。”中满，正是脾为肥甘化热所滞，导致
35、脾失健运，则病消渴。“兰”者，佩兰之谓，缘其有化湿醒脾之功。”第84页，共93页。病机分析o饮食自倍，肠胃乃伤，积湿酿热。变生败浊，水谷不能化生精微，气阴又见销蚀，故日形瘦瘪，形神疲惫。o胃液干涸，津不上承，故口干。o饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，湿热壅中，脾失散精归肺之用，故口味觉甘。o舌大满口，边有齿痕，苔薄少津，气液不足之征，脉右濡细无力，中气不足之征。左弦濡者，濡係气虚，弦乃肝亢，液亏风动之象。第85页，共93页。方药分析o黄芪大补元气，升举清阳，复脾土斡旋升降，散精归肺之用；o珠儿参味苦微甘性寒，滋肺阴而降肺火，且能化瘀止血。o麦冬养阴生津；生地滋阴养血，两药合用
36、，上润心肺，下滋肝肾；o山药味甘性平质滑，上润肺金，下滋肾水，中补脾土，配花粉一补脾阴、一润肺燥；合五味，封固肾关，摄精敛津；o山芋肉、枸杞、菟丝子、女贞子毓肾涵肝，滋阴养血，上荣头目；第86页，共93页。方药分析o鸡内金助脾脏消磨转旋之用；o谷麦芽升发脾胃之气而助消化；o紫草清热凉血，其提取物紫草聚糖能降血糖；o凌霄花凉血散血，活血通脉，圣济总录有“消渴饮水，凌霄花搗碎煎服”记载，现代药理有降糖功效；o卫矛破血通经，现代药理表明其能加强胰岛素的合成、分泌，加速糖利用，拮抗胰高糖素，降低血糖；o百合地黄汤、百合知母汤滋阴泄热、清心润肺。第87页，共93页。结语o以“三多一少”为特征的慢性病o病
37、位：肺、胃（脾）、肾，尤与肾关系密切o三消之间，关系密切（原其本则一，推其标则有三）o多种并发症第88页，共93页。总结o治本须补肾，滋阴兼助阳治本须补肾，滋阴兼助阳o三消源本于肾，故治消总应以补肾为主三消源本于肾，故治消总应以补肾为主。由于本病以阴虚为本，燥阴虚为本，燥热为标热为标，故常以六味地黄丸为基础方六味地黄丸为基础方，配加玄参、天冬、龟板、牡蛎等品，壮水以制火。o肺肾两虚者肺肾两虚者，合生脉散；o肾火旺者，肾火旺者，加黄柏、知母。o若见阴阳两虚阴阳两虚，或以阳虚为主，可取肾气丸加鹿角片、仙灵脾、淡苁蓉等。o组方配药应注意阳中求阴，阴中求阳的原则第89页，共93页。总结o升清可布液，流
38、气能输津升清可布液，流气能输津o凡脾气虚弱，气不化津，津因气而虚损，须补气生津，同时可配葛根升发脾胃清阳之气葛根升发脾胃清阳之气，以奏生津止渴之效，还可用蚕茧升清以止蚕茧升清以止渴渴。o若津气亏耗，或脾虚气滞，气不布津，投滋柔之品而阴津难复者，还可配小量砂仁。o若病因肝郁化火肝郁化火，上炎刑金，灼伤胃液，下耗肾水，而见三消证候者，又当在滋阴生津中配入柴胡轻清升散之品以舒肝郁，并伍丹皮、地骨皮以清郁火 第90页，共93页。总结o补气可生津，治虚当顾实补气可生津，治虚当顾实o凡津虚不能化气，而致气阴两虚，津气俱伤津气俱伤，复因气虚不能生津者，不可纯用甘寒，当气阴双补气阴双补，或迳以补气为主而化阴生津o脾气虚弱者脾气虚弱者用参苓白术散，健脾补气以化津 第91页，共93页。常用方剂o温补肾阳：金匮肾气丸、右归丸o滋补肾阴：六味地黄丸、左归丸、地黄饮滋o滋阴降火：知柏地黄丸、大补阴丸o阴阳双补：金匮肾气丸、鹿茸丸o清热生津：白虎汤、白虎加人参汤、消渴方、二冬汤、竹叶石膏汤o清胃泻火：玉女煎、凉膈散o二阳结滞：调胃承气汤、增液承气汤o益气养阴：生脉散、玉液汤、滋膵饮o健脾化湿：参苓白术散、七味白术散第92页，共93页。第93页，共93页。
