1、中医内科学阳痿学习目的 掌握肾系病证的发病特点，以及水肿、淋证、癃闭、阳痿、遗精等病的概念、病因病机、诊断及鉴别诊断、辨证论治。学习要点 水肿的概念，基本病机，水肿与鼓胀、阳水与阴水的鉴别，分证论治；淋证的概念，基本病机，分证论治；癃闭的概念，基本病机，癃闭与淋证、水肿、关格的鉴别，分证论治；阳痿的概念，分证论治；遗精的分证论治。肾为先天之本，藏真阴而寓真阳，肾藏精，是人体生长、发育、生殖之源，生命活动之根。肾主水，肾中精气的蒸腾气化作用对体内津液的输布、排泄以维持体内水液代谢的平衡具有重要调节作用，肺之通调水道、脾之运化转输水液以及膀胱的气化作用都依赖于肾精的蒸腾气化。若肾中精气的蒸腾气化失
2、司，可导致水液的运化障碍，出现水肿、癃闭等病证；肾与膀胱相通，若肾与膀胱的气化失司，水道不利，可导致小便频急、淋沥不尽、尿道涩痛的淋证。肾开窍于耳，若肾精充足，髓海得养，耳窍得荣，则听觉灵敏；反之，若肾精虚衰，髓海失养，耳窍不荣，则出现耳鸣、耳聋。脾为太阴湿土之脏，喜温燥而恶寒湿，得阳气温煦则运化健旺。胃喜润恶燥，不仅需阳气的温煦，更赖阴液的濡润，胃中阴液充足有助于腐熟水谷和胃气通降。故脾阳(气)易虚，而胃阴易亏。脾的运化水谷精微功能减退，可出现纳呆、便溏、腹胀、倦怠、消瘦等病变；运化水湿功能失调，可产生湿、痰、饮等病理产物，发生泄泻等病症。若胃受纳、腐熟水谷及通降功能失常，不仅影响食欲，还可
3、因胃气壅滞，而发生胃痛、痞满及大便秘结；若胃气失于和降而上逆，可致暖气、恶心、呕吐、呃逆等。小肠司受盛、化物和泌别清浊之职，大肠则有传导之能，二者又皆隶属于脾的运化升清和胃的降浊。根据肾的生理功能和病机变化特点，将水肿、淋证、癃闭、阳痿、遗精等归属于肾系病证。肾病多虚，常“培其不足，不可伐其有余”，肾虚一般分阴虚、阳虚两类，阴虚宜甘润益肾，壮水之主，以制阳光；阳虚宜甘温助阳，益火之源，以消阴翳。此外，肾与其他脏腑的关系也非常密切，肾阴亏虚，水不涵木，肝阳上亢，可致眩晕，肾水不足，阴不济阳，虚火上越，心肾不交，可致心悸、不寐；肾不纳气，气不归原，可致哮喘；肾阳虚衰，火不媛土，可致五更泄泻；肾精亏
4、损，脑髓失充，可致健忘、痴呆；依据其病证整体相关性，分别隶属于各个脏腑系统。临证时应注意脏腑之间的关联，随证处理。第四节 阳痿概述【病因病机】【诊断与鉴别诊断】【辨证论治】【预防调护】【结语】【临证要点】【名医经验】概述概念：阳痿是指成年男子性交时阴茎痿软不举，或举而不坚，或坚而不久，无法进行正常性生活的病证。源流灵枢邪气脏腑病形篇称阳痿为“阴痿”，素问痿论中又称“宗筋弛纵”和“筋痿”。内经认为虚劳与邪热是引起阳痿的主要原因。素问五常政大论日：“气大衰而不起不用。”灵枢经筋指出：“热则筋弛纵不收，阳痿不用。”隋代巢元方诸病源候论虚劳病诸候下虚劳阴萎候认为：“劳伤于肾，肾虚不能荣于阴器，故萎弱也
5、。”在治疗上亦以温肾壮阳为主。宋代太平惠民和剂局方称“阴萎不举”。明代慎斋遗书始见阳痿病名，此后该病名逐渐被后世医家所沿用。明清时期对阳痿成因的认识更加深入，提出郁火、湿热、情志所伤亦可致阳痿，如王纶明医杂著男子阴痿云：“男子阳痿不起，古方多云命门火衰，精气虚冷，固有之矣。然亦有郁火甚而致痿者。”景岳全书杂证谟阳痿指出：“亦有湿热炽盛，以至宗筋弛纵。”沈金鳌杂病源流犀烛前阴后阴源流云：“有失志之人，抑郁伤肝，肝木不能疏达，亦致阴痿不起。”提出了肝郁致阳痿的学说。温煦不足，气化不力，畏寒膝冷，精神委靡，尿频清长，阴器冷缩。同时，心乃君主之官，情欲萌动，阳事之举，必赖心火之先动。惊惕不安甚者加龙齿
6、、磁石重镇安神。对肝郁、惊恐、湿热而致气机不畅，气机逆乱，经络阻遏者，当各”如忧思气结，伤及脾胃，水谷不化，精微不布，无以“散精于肝，淫气于筋”，致宗筋失养，亦可阳痿。恣情纵欲或思虑过度而致命门火衰，气血亏损者，予适当治疗与调养，精血自能恢复。故阳痿之病位在宗筋，与脏腑经络、气血阴阳失调皆相关，主要病位在肝、肾、心、脾。兼见睾部胀痛，阴囊瘙痒或潮湿多汗，倦怠体困，尿黄溲臭，大便不爽，口黏口苦。明清时期对阳痿成因的认识更加深入，提出郁火、湿热、情志所伤亦可致阳痿，如王纶明医杂著男子阴痿云：“男子阳痿不起，古方多云命门火衰，精气虚冷，固有之矣。同时，心乃君主之官，情欲萌动，阳事之举，必赖心火之先动
7、。肾主水，肾中精气的蒸腾气化作用对体内津液的输布、排泄以维持体内水液代谢的平衡具有重要调节作用，肺之通调水道、脾之运化转输水液以及膀胱的气化作用都依赖于肾精的蒸腾气化。阳虚宜甘温助阳，益火之源，以消阴翳。方药：归脾汤。阳痿是指成年男子性交时阴茎痿软不举，或举而不坚，或坚而不久，无法进行正常性生活的病证。兼见心悸眠差，神疲乏力，纳少腹胀，面色萎黄，大便溏薄。西医学中各种功能性及器质性疾病造成的男子阴茎勃起功能障碍，可参照本病辨证论治。【病因病机】本病的病因主要有劳伤久病，饮食不节，七情所伤，外邪侵袭。基本病机为脏腑受损，阴阳失调，气血不畅或经络阻滞，导致宗筋失养。(一)病因 1情志失调情志不遂，
8、忧思郁怒，致肝失条达，疏泄不利，气机不畅，脉络不张，血液不充，宗筋弛纵，则病阳痿。或猝受惊恐，突遭不测，心肾不交，茎失所主，导致痿软不用。景岳全书杂证谟阳痿说：“凡惊恐不释者，亦致阳痿。经日：恐伤肾。即此谓也又或于阳旺之时，忽有惊恐，则阳道立萎，亦其验也。”如忧思气结，伤及脾胃，水谷不化，精微不布，无以“散精于肝，淫气于筋”，致宗筋失养，亦可阳痿。2劳逸失度劳心劳力，操劳太过，以致劳伤心脾，伤精耗气，气血不足，宗筋失荣，故阳痿难举；或过度安逸，多食少劳，多坐少动，气血不运，或身体虚胖，痰湿壅盛，肢体柔弱，脏腑不强，阳事不旺。3外感湿热生活不洁，湿热内侵，蕴结肝经，下注宗筋，气机受阻，发为阳痿。
9、景岳全书杂证谟邛日痿说：“有湿热炽盛，以致宗筋弛缓而萎弱者。”4饮食不节饮食不节，损伤脾胃，致脾胃虚弱，运化无力，气血生化不足，不能输布精微以养宗筋，则宗筋不举而痿软。或脾虚失运，酿湿生痰，下注宗筋，气机受阻，痿而不举。5劳伤久病禀赋不足，或沉湎情色，恣情纵欲，房事不节，或久病及肾，以致肾精亏损，命门火衰，宗筋失于温养则痿软不兴。素问痿论说：“人房太甚，宗筋弛纵，发为筋痿。”或肾阴损伤太过，相火偏亢，火热内生，灼伤宗筋，也可导致阴茎痿软不用。(二)病机 阳痿的基本病机为肝肾心脾受损，气血阴阳亏虚；或肝郁湿阻，经络失畅导致宗筋不用。宗筋作强有赖于肝、肾、脾精血之濡养。肾藏精，主生殖，为作强之官，
10、肾虚精亏，宗筋失润，或真阳衰微，宗筋失温，则宗筋不振，无以作强；肝藏血，主疏泄，主筋，足厥阴肝经绕阴器而行，肝血不足，宗筋失润，或疏泄失常，气机阻滞，则宗筋所聚不能，痿而不举；脾主运化和散精，脾失运化，气血生化乏源，宗筋失养乃阳事不举。同时，心乃君主之官，情欲萌动，阳事之举，必赖心火之先动。忧虑伤心，心血暗耗，则心难行君主之令，从而阴茎软而不举。故阳痿之病位在宗筋，与脏腑经络、气血阴阳失调皆相关，主要病位在肝、肾、心、脾。病理因素为湿热、气滞、痰瘀、郁阻。治法：清肝泻热，利湿通阳。症状：临房不举，睡中自举。忧虑伤心，心血暗耗，则心难行君主之令，从而阴茎软而不举。沙苑子、构杞子滋水涵木。方药：赞
11、育丹。阳痿是指成年男子性交时阴茎痿软不举，或举而不坚，或坚而不久，无法进行正常性生活的病证。但对先天不足，天癸缺失，或久病痰瘀闭阻经络者，则预后较差。宋代太平惠民和剂局方称“阴萎不举”。故脾阳(气)易虚，而胃阴易亏。胃喜润恶燥，不仅需阳气的温煦，更赖阴液的濡润，胃中阴液充足有助于腐熟水谷和胃气通降。对于本证患者，加强心理辅导，消除疑虑，增强阳痿临证首先当辨虚实。对肝郁、惊恐、湿热而致气机不畅，气机逆乱，经络阻遏者，当各病理性质有虚实之分，且多虚实相兼。”在治疗上亦以温肾壮阳为主。西医学中各种功能性及器质性疾病造成的男子阴茎勃起功能障碍，可参照本病辨证论治。病理性质有虚实之分，且多虚实相兼。肝郁
12、不舒，湿热下注属实，多责之于肝；命门火衰，心脾两虚，惊恐伤肾属虚，多与心脾肾有关。若久病不愈，常可因实致虚，或因病致郁，加重病情。如湿热下注，湿阻阳气，可致脾肾阳虚之证；湿热灼伤阴精，或肝郁化火伤及肝肾，而成肝肾阴虚之证。此外，脏腑因功能失调，亦可因虚致实。如脾虚痰湿内生，或久病入络夹瘀，可致脾虚夹湿夹痰、肾虚夹痰夹瘀之证。心、脾、肾虚损之阳痿，常因欲求不遂，抑郁不欢，久之大多兼夹肝郁不舒之实证，以致病情更加错综复杂。本病大多预后良好。恣情纵欲或思虑过度而致命门火衰，气血亏损者，予适当治疗与调养，精血自能恢复。对肝郁、惊恐、湿热而致气机不畅，气机逆乱，经络阻遏者，当各种病理因素去除，病情亦可向
13、愈。但对先天不足，天癸缺失，或久病痰瘀闭阻经络者，则预后较差。【诊断】(一)诊断 1成年男子性交时，阴茎痿而不举，或举而不坚，或坚而不久，无法进行正常性生活。2常有性欲下降，神疲乏力，腰酸膝软，畏寒肢冷，夜寐不安，精神苦闷，胆怯多疑，或小便不畅，滴沥不尽等症。3常有操劳过度，房事不节，久病体弱，情志失调等病史。血液生化和性激素测定、夜间勃起测定、阴茎收缩血压测量、阴茎多普勒超声检查、化学假体试验等检查有助于本病的诊断。(二)鉴别诊断 早泄早泄是指性交时阴茎能勃起，但因过早达到高潮射精，射精后进入不应期，性交过早结束，自己及伴侣均感到不满意。若早泄日久不愈，可导致阳痿，或二者并存。【辨证论治】(
14、一)辨证要点 阳痿临证首先当辨虚实。标实者需区别气滞、湿热；本虚者应辨气血阴阳亏虚及病变脏器的不同。虚实夹杂者辨其主次。(二)治则治法 阳痿的治疗宜审证求因。实证者，肝郁宜疏泄，湿热宜清利，血瘀宜活血，惊恐伤肾当益肾宁神；虚证者，心脾两虚当健脾养心，命门火衰当温肾填精，阴精亏虚当滋阴养筋。(三)分证论治 1心脾两虚 症状：阳举困难，遇劳加重。兼见心悸眠差，神疲乏力，纳少腹胀，面色萎黄，大便溏薄。舌质淡，或舌边有齿痕，苔薄白，脉细弱。病机析要：心脾两虚，气血乏源，宗筋失养，则阳痿难举，力不从心；心神失养，故心悸眠差；脾虚不运，气血不荣，乃见面色不华，腹胀溏薄。治法：健脾养心，益气起痿。方药：归脾
15、汤。常用 参、黄芪、白术、茯苓、炙甘草健脾益气；酸枣仁、远志养心安神；龙眼肉、当归养血生血，木香行气助运。可加巴戟天、淫羊藿、九香虫、蜂房兴阳起痿，重者另配人参炖服；痰浊壅阻加白僵蚕、地龙、半夏；夜寐不酣加夜交藤、柏子仁、合欢皮；本证多因劳心劳脑、操劳过度，亦可选用妙香散，或服用人参养荣丸、十全大补丸。2命门火衰 症状：阳痿不举，性欲减退。兼见腰膂酸痛，畏寒膝冷，精神委靡，头晕耳呜，尿频清长，甚至五更泄泻，阴器冷缩。舌质淡胖，舌苔白，脉沉迟。病机析要：命门火衰，精气虚冷，宗筋失养，痿而不起；温煦不足，气化不力，畏寒膝冷，精神委靡，尿频清长，阴器冷缩。治法：补肾填精，壮阳起痿。方药：赞育丹。常用
16、肉苁蓉、巴戟天、蛇床子、韭菜子、淫羊藿、仙茅、肉桂、附子、杜仲温肾壮阳；枸杞子、山茱萸、熟地黄滋补肝肾阴精；白术、当归健脾养血以补后天。可加龟、鹿胶等血肉有情之品；阴阳两虚者，可选用还少丹；遗精早泄加金樱子、益智仁。本证多见于年高体衰者，用药注意阴阳相济，所谓“阴得阳助而泉源不竭”，尤肾精不足为主而阳虚不甚者更应填精为主，少佐温阳之品，若滥用燥烈之品则更耗真精。3肝郁气滞 症状：临房不举，睡中自举。兼见抑郁烦闷，情怀不悦，胸胁胀满或窜痛，或暖气太息。舌质淡，苔薄白，脉弦或弦细。病机析要：肝郁气滞，血行不畅，宗筋所聚无能，阳痿不举；肝经气机不畅，胸胁胀满不舒，太息则稍舒；暖气乃肝气犯胃，胃气上逆
17、之故。治法：疏肝解郁，行气起痿。方药：柴胡疏肝散。常用柴胡、香附、芍药疏肝解郁，调理气机；陈皮、枳壳行气导滞；川芎理气活血止痛；当归、鸡血藤、白蒺藜养血柔肝，活血通络，疏肝通阳；沙苑子、构杞子滋水涵木。重者可加蜈蚣直人宗筋，常有速效；肝郁脾虚者，可选逍遥散；气滞日久，兼有血瘀，加川芎、丹参、赤芍。本证多见于年轻者及新婚者，须重视心理调理，辅以药物治疗方能取得良好效果。4湿热下注 症状：阳痿不举，阴茎弛长。兼见睾部胀痛，阴囊瘙痒或潮湿多汗，倦怠体困，尿黄溲臭，大便不爽，口黏口苦。舌质红，苔腻黄，脉滑数。病机析要：湿热下注肝经，宗筋经络失畅，阳痿不举；湿性重浊，热灼津伤，气机受阻，乃见前阴胀痛，阴
18、囊潮湿，肢体困重，尿黄。治法：清肝泻热，利湿通阳。方药：龙胆泻肝汤。常用龙胆、黄芩、栀子、柴胡清泻肝经火热；车前子、泽泻清利湿热，当归、生地黄养阴活血、凉血坚阴。阴部潮湿瘙痒加地肤子、苦参、蛇床子燥湿止痒；肝胆湿热较轻者，用三仁汤合程氏萆薜分清饮。5惊恐伤肾 症状：临房不举，时有自举。兼见胆怯多疑，言迟声低，心悸惊惕，夜寐不宁。舌质淡，苔白，脉弦细。病机析要：肾精破散，心气逆乱，气血不达宗筋，阳道即痿，更兼胆怯多疑，临房不安，神志不宁而致阳痿；心虚胆怯，或心肾不交，则心悸惊惕，夜寐不宁。治法：益肾补肝，壮胆宁神。方药：启阳娱心丹。常用菟丝子、当归、白芍补益肝肾；人参、白术、山药、砂仁、甘草健脾益气；远志、茯神、石菖蒲、生枣仁宁心安神，交通心肾；柴胡、橘红疏肝理气。惊惕不安甚者加龙齿、磁石重镇安神。对于本证患者，加强心理辅导，消除疑虑，增强信心尤其重要。6阴精亏损 症状：阳举不坚，中道痿软。兼见易举易泄，时有遗精，腰膝酸软，耳鸣眩晕，足跟疼痛，溲黄便干，重者潮热盗汗，五心烦热，咽干颧红。舌红苔少，甚至有剥苔或舌面龟裂，脉细数。病机析要：阴精亏损，肾精不充，宗筋失养，则阳痿不举；阴虚内热，扰动精室，虽易举而不坚不久，甚至遗精梦泄；腰府不荣，脑海失养，乃见腰腿酸痛，耳鸣头晕，烦热盗汗。谢谢观看！
