1、乳腺癌患者的病例分析乳腺癌患者的病例分析2例病例的介绍例病例的介绍用药异同及用药监护用药异同及用药监护治疗小结治疗小结患者女，患者女，5252岁，岁，今年今年9 9月发现左乳外上方月发现左乳外上方2c2cm m2cm2cm大小肿物大小肿物 。1010月月1515日于我院普外科行左乳腺日于我院普外科行左乳腺肿物切除术；免疫组化染肿物切除术；免疫组化染色结果：色结果：ER(-ER(-）、）、PRPR（+）小于小于10%10%、C-erbB-2(2+)C-erbB-2(2+)、FISHFISH扩增试验：未扩增扩增试验：未扩增入院诊断：左乳腺浸润性入院诊断：左乳腺浸润性导管癌术后导管癌术后T1cN0M
2、0 T1cN0M0 期期病例介绍病例介绍患者女，患者女，5050岁岁2011.32011.3行右乳癌改良根治术行右乳癌改良根治术,免疫组免疫组化：化：ERER（+），），PR(+)PR(+)，C-erbB-C-erbB-2(-)2(-)；治疗：；治疗：3 3周期周期TCTC方案序贯方案序贯6 6周周期期ACAC出现出现度胃肠道、度胃肠道、度骨髓抑度骨髓抑制制,同时有淋巴结转移，开始口服同时有淋巴结转移，开始口服他他莫昔分莫昔分治疗治疗5 5个月。个月。20122012年年4 4月行双月行双侧卵巢切除去势，侧卵巢切除去势，5 5月开始口服月开始口服来曲来曲唑唑治疗，间断进行治疗，间断进行CIKC
3、IK治疗。治疗。目前诊断：目前诊断：1.1.右乳腺浸润性导管癌右乳腺浸润性导管癌术后术后 T1N3M1 T1N3M1 期期 1.11.1多发淋巴结多发淋巴结转移瘤转移瘤 1.21.2多发骨转移瘤多发骨转移瘤内分泌治疗内分泌治疗 内分泌治疗前提：内分泌治疗前提：激素依赖性肿瘤激素依赖性肿瘤。正常乳腺上皮细胞内存在雌激素受体正常乳腺上皮细胞内存在雌激素受体ERER、孕激素受体、孕激素受体PRPR，一旦，一旦细胞发生癌变，则细胞发生癌变，则ERER、PRPR发生部分和全部缺失；如果细胞仍保发生部分和全部缺失；如果细胞仍保留该基因，则证明留该基因，则证明乳腺癌细胞的生长和增殖仍然受内分泌调控乳腺癌细胞
4、的生长和增殖仍然受内分泌调控，依赖于激素而增殖。，依赖于激素而增殖。雌激素水平的病理性上升，是刺激乳腺雌激素水平的病理性上升，是刺激乳腺癌细胞增长的重要因素。癌细胞增长的重要因素。治疗关键：降低雌激素水平。治疗关键：降低雌激素水平。首选内分泌治疗的适应征：首选内分泌治疗的适应征：1 1）患者年龄大于）患者年龄大于3535岁；岁；2 2）雌激素）雌激素受体受体(ER)(ER)和和/或孕激素受体或孕激素受体(PR)(PR)阳性；阳性；3 3）仅有骨和软组织转）仅有骨和软组织转移，或存在无症状的内脏转移。移，或存在无症状的内脏转移。NCCN指出指出：内分泌治疗内分泌治疗内分泌治疗的患者选择：他莫昔芬
5、内分泌治疗的患者选择：他莫昔芬双侧卵巢切除去势后：来曲唑双侧卵巢切除去势后：来曲唑 2.5mg 1/2.5mg 1/日日 来曲唑来曲唑咪唑环咪唑环，其中包含两个，其中包含两个关键位置的氮原子，关键位置的氮原子，与与FPPFPP合成酶结合更紧密合成酶结合更紧密核心双膦酸盐基团和核心双膦酸盐基团和羟基侧链羟基侧链，与钙离子与钙离子形成三齿螯合，结合形成三齿螯合，结合更紧密。更紧密。抗骨吸收活性抗骨吸收活性显著增强显著增强与骨亲和力与骨亲和力明显增强明显增强Green JR,et al.Pharmacol Toxicol,1997;80:225-30廖晖廖晖,李峰李峰.生物骨科材料与临床研究生物骨科
6、材料与临床研究 2004,2(1):20-24来曲唑可降低雌激素水平，长期使用可导致骨密度降低来曲唑可降低雌激素水平，长期使用可导致骨密度降低唑来膦酸的应用唑来膦酸的应用 手术（双侧卵巢切除）、药物手术（双侧卵巢切除）、药物药物分类药物分类 作用机制作用机制代表药物代表药物抗雌激素抗雌激素与雌激素受体（与雌激素受体（ERER）结合，阻断雌激素）结合，阻断雌激素对受体的作用。对受体的作用。(一般用于一般用于绝经前绝经前)他莫西芬他莫西芬芳香化酶芳香化酶抑制剂抑制剂抑制或灭活外周芳酶，阻断绝经后女性抑制或灭活外周芳酶，阻断绝经后女性体内雌激素来源，降低血浆雌激素水平体内雌激素来源，降低血浆雌激素水
7、平，抑制肿瘤生长。（一般用于，抑制肿瘤生长。（一般用于绝经后绝经后）来曲唑来曲唑阿那曲唑阿那曲唑依西美坦依西美坦 LHRH LHRH 类似物类似物负反馈作用于下丘脑，抑制促性腺激素释负反馈作用于下丘脑，抑制促性腺激素释放激素；竞争性地与垂体细胞膜上放激素；竞争性地与垂体细胞膜上GnRHGnRH受受体或体或LHRHLHRH受体结合，阻止受体结合，阻止FSHFSH和和LHLH产生。产生。戈舍瑞林戈舍瑞林 雄激素雄激素 雌激素雌激素 孕激素孕激素 改变人体内分泌环境改变人体内分泌环境甲地孕酮甲地孕酮内分泌治疗内分泌治疗患者患者1 1：1010月月1515日行左乳腺肿物切除术日行左乳腺肿物切除术新辅助
8、化疗新辅助化疗手术治疗手术治疗辅助化疗辅助化疗解救治疗解救治疗为降低肿瘤为降低肿瘤临床分期，临床分期，提高切除率提高切除率和保乳率，和保乳率，在手术或手在手术或手术加局部放术加局部放射治疗前，射治疗前，首先进行全首先进行全身化疗。身化疗。根治术、改根治术、改良根治术和良根治术和保乳术保乳术乳腺癌手术乳腺癌手术后的辅助化后的辅助化疗，可减少疗，可减少复发转移复发转移,提高生存率。提高生存率。辅助化疗辅助化疗过程中，过程中，疾病进展疾病进展或出现耐或出现耐药情况而药情况而改变化疗改变化疗方案。方案。治疗方案治疗方案药物作用药物作用 药物名称药物名称 剂量剂量 给药方式给药方式 保保 肝肝复方二氯醋
9、酸二异丙胺复方二氯醋酸二异丙胺 粉针粉针 80mg 80mg NS 100ml NS 100ml静点静点1/1/日日 提提 高高免疫力免疫力 核糖核酸核糖核酸粉针粉针 150mg 150mg NS 100mlNS 100ml静滴静滴1/1/日日营养心肌营养心肌参芎葡萄糖注射参芎葡萄糖注射注射液注射液200ml200ml静点静点1/1/日日预防呕吐预防呕吐 盐酸托烷司琼注射液盐酸托烷司琼注射液 5mg 5mg 静注静注 1/1/日日 保保 胃胃泮托拉唑钠粉针抑泮托拉唑钠粉针抑 80mg 80mg NS 100mlNS 100ml 静滴静滴1/1/日日 化化 疗疗 环磷酰胺粉针环磷酰胺粉针0.6g
10、0.6g NS 60mlNS 60ml 静注静注1/1/日日 盐酸表柔比星粉针盐酸表柔比星粉针 60mg60mg NS 60ml NS 60ml 静注静注1/1/日日免疫组化为三阴乳腺癌，据患者肿块大小及免疫组化分型：免疫组化为三阴乳腺癌，据患者肿块大小及免疫组化分型：术后环磷酰胺术后环磷酰胺+表柔比星表柔比星X4X4周期序贯多西紫杉醇周期序贯多西紫杉醇X4X4周期周期（CECE序贯序贯D D）监护要点监护要点关注不良反应关注不良反应化疗药给药顺利化疗药给药顺利ACAC方案方案用量标准用量标准最终用量最终用量 疗程疗程环磷酰胺环磷酰胺579.7mg/m2579.7mg/m20.6g0.6gd1
11、d121d/21d/周期周期表柔比星表柔比星50-60mg/m250-60mg/m260mg60mgD1D1，2 2环环磷磷酰胺酰胺P450P4504-4-羟羟基基环环磷磷酰胺酰胺醛醛基磷基磷酰胺酰胺正常正常细细胞胞肿肿瘤瘤细细胞胞无毒代无毒代谢产谢产物物强烈毒性磷强烈毒性磷酰氮酰氮芥和丙芥和丙烯醛烯醛化疗药给药顺利化疗药给药顺利G2期期M期期G1期期DNA合成前期合成前期S期期DNA合成合成静止期静止期G0抗代谢药抗代谢药细胞周期非特异性药物细胞周期非特异性药物细胞周期特异性药物细胞周期特异性药物植物碱植物碱烷化剂、铂类烷化剂、铂类生长慢的肿瘤：如多生长慢的肿瘤：如多种实体瘤，处于增殖种实体
12、瘤，处于增殖期的细胞较少，期的细胞较少，G0 G0 期细胞较多。先用周期细胞较多。先用周期非特异性药物杀灭期非特异性药物杀灭增殖期及部分增殖期及部分G0G0期细期细胞，驱动胞，驱动G0G0期细胞进期细胞进入增殖周期，再用周入增殖周期，再用周期特异性药物杀灭。期特异性药物杀灭。化疗药物顺序：先环磷酰胺，后表柔比星化疗药物顺序：先环磷酰胺，后表柔比星 环磷酰胺是细胞周期非特异性药物，而表柔比星阻碍环磷酰胺是细胞周期非特异性药物，而表柔比星阻碍DNADNA及及RNRNA A的合成，对的合成，对S S期最敏感，期最敏感，M M期次之，期次之，G1G1期敏感性较差。所以此期敏感性较差。所以此方案应该先用
13、环磷酰胺，后用表柔比星。方案应该先用环磷酰胺，后用表柔比星。抗肿瘤药物肿瘤细胞正常细胞不良反应影响疗效发挥杀灭损伤CECE化疗方案的毒副反应常见为心脏毒性、化疗方案的毒副反应常见为心脏毒性、骨髓抑制、泌尿道及胃肠道反应等。骨髓抑制、泌尿道及胃肠道反应等。监护要点：监护要点：1.1.使用环磷酰胺，嘱咐患者多饮水，水化利尿；使用环磷酰胺，嘱咐患者多饮水，水化利尿；2.2.表柔比星较常见毒副作用为心脏毒性，询问患者是否有心脏不表柔比星较常见毒副作用为心脏毒性，询问患者是否有心脏不适及活动后气短，必要时做相关检查（如：心脏彩超关注左心适及活动后气短，必要时做相关检查（如：心脏彩超关注左心室射血分数室射
14、血分数EFEF）；）；3.3.复查血细胞分析及肝肾功。复查血细胞分析及肝肾功。患者化疗后第患者化疗后第4 4天查血细胞分析、肝肾功天查血细胞分析、肝肾功2.9纠正骨髓抑制：纠正骨髓抑制：给予重组人粒细胞集落刺激因子给予重组人粒细胞集落刺激因子 200ug 200ug 皮下注射皮下注射次日复查血细胞分析次日复查血细胞分析血液分析结果：白细胞升至正常以上；血液分析结果：白细胞升至正常以上；患者顺利完成本周期化疗，患者顺利完成本周期化疗，共应用环磷酰胺共应用环磷酰胺0.6g0.6g，表柔比星，表柔比星120mg120mg。出院医嘱：出院医嘱：（1 1）院外口服水飞蓟素）院外口服水飞蓟素 140mg 3/140mg 3/日日 保肝保肝 果糖胶囊果糖胶囊0.4g 3/0.4g 3/日日 营养心肌营养心肌（2 2）复查：血液分析）复查：血液分析 2 2次次/周，肝肾功周，肝肾功 能能1 1次次/周周（3 3）20132013年年1212月月1010日入院行下周期化疗日入院行下周期化疗小小 结结乳腺癌根据分期分型进行药物的选择；乳腺癌根据分期分型进行药物的选择；关注化疗药物不良反应，预防性应用药物的关注化疗药物不良反应，预防性应用药物的获益程度；获益程度；化疗药物使用顺序对癌症治疗结果的影响。化疗药物使用顺序对癌症治疗结果的影响。
