1、病情观察及危重患者的病情观察及危重患者的抢救与护理抢救与护理1 参考标准2病情观察的目的与要求 n病情观察是护理工作的一项重要内容，及时、准确地观察病情可为诊断、治疗、护理疾病和预防并发症提供依据 n有助于判断疾病的发展趋向和转归，在患者的诊疗和护理过程中做到心中有数n 及时了解治疗效果和用药反应n 有助于及时发现危重症患者病情变化的征象等，以便采取有效措施及时处理，防止病情恶化，挽救患者生命3护理人员应具备的条件 n自觉加强专业理论学习，为及时、准确地观察、判断病情打好坚实基础。n培养高度职业敏感性，做到从细微处及时、准确地发现患者的病情变化。n主动利用一切机会做观察病情的有心人，护士应经常
2、巡视病房或与患者谈心，并养成在实施护理措施的同时观察病情的习惯。n观察病情应有针对性，护士应熟悉患者的病情和当前治疗护理的要求，从而使观察更具有目的性。4病情观察的方法n直接观察法n间接观察法5病情观察的内容 n一般情况的观察n生命体征的观察n意识状态的观察n瞳孔的观察n心理状态n特殊检查或药物治疗的观察n常见症状的观察 6一般情况的观察n发育与体形 n饮食与营养 n面容与表情 n体位n姿势与步态 n睡眠n皮肤、粘膜n呕吐物n排泄物7生命体征的观察n体温n脉搏n呼吸n血压8意识状态的观察n意识障碍(1)嗜睡(2)意识模糊(3)昏睡(4)昏迷 轻度昏迷 中度昏迷 深度昏迷 9瞳孔的观察n瞳孔直径
3、小于2mm称瞳孔缩小-两侧瞳孔缩小常见于有机磷、吗啡等中毒；单侧瞳孔缩小常提示同侧小脑幕裂孔疝早期。n瞳孔直径大于5mm称瞳孔扩大-单侧瞳孔扩大、固定常提示同侧小脑幕裂孔疝等的发生；两侧瞳孔扩大常见于双侧小脑幕裂孔疝、枕骨大孔疝、颠茄类药物中毒等；n重危患者瞳孔突然扩大，常是病情急剧变化的标志。n 10心理状态n心理状态的观察应包括患者思维能力、语言和非语言行为、异常情绪情感反应等。如：有无记忆力减退，思维混乱，反应迟钝，语言、行为怪异等情况以及有无焦虑、忧郁、恐惧、绝望等情绪状态。11特殊检查或药物治疗的观察n各种检查、治疗的目的虽各不相同，但护士均应重点了解其注意事项，观察可能出现的副反应
4、或并发症以及治疗后效果等 12常见症状的观察 n疼痛 n咳嗽n咳痰与咯血n恶心与呕吐13各类患者的观察重点及要求 n新入院患者n老年患者 n小儿患者n危重患者14新入院患者n初步估计病情的轻重，确定重点观察的内容n注意观察潜在或继发病征n注重心理状态的观察15老年患者n注意观察症状、体征不典型的病情 n注意观察有无脑及心血管意外的先兆症状n注意观察并发症n注意观察与疏导心理问题n 16小儿患者n 小儿患者对生疏的环境和人员适应性差，易产生恐惧、害怕的心理，加之表达能力差，不能具体述说病情。因此，护士应重点观察病儿的精神状态、饮食量、大小便的性状及颜色、啼哭的声音等。如：小儿哭闹不止时应考虑是否
5、存在饥饿、口渴、过热、过冷、尿垫潮湿，或是腹痛、感染病灶等引起的不适；给病儿测体温或更换尿垫时，若发现果酱样血便，而肛门周围及外阴无损伤，应考虑有无肠套叠的可能。n此外，小儿患者由于各器官发育尚未完善，故病情变化快而剧烈，轻微的炎症就可能引起高热，甚至发生惊厥，因此，护士观察病情应及时、准确，并及早进行适当处理。17危重患者n危重患者病情重、复杂、变化快，若不及时发现病情变化，则可能延误抢救而影响预后，甚至威胁生命。因此，护士应重点观察其生命体征及相关的症状、体征。以期尽早发现或预见病情变化，及时采取预防或应急措施，抢救患者生命。如：对慢性肺原性心脏病患者，应重点观察其呼吸、血压、脉搏的变化，
6、同时，还应密切观察患者的神志、意识状态，若发现患者头痛、烦躁不安、言语障碍或嗜睡，则可能是发生了肺性脑病。鉴于危重患者病情复杂多变，观察病情应全面、连续、细致。n 18观察后的处理n一般病情变化的处理n重要病情变化的处理n紧急病情变化的处理 19第二节 危重患者的抢救和护理n抢救工作的组织管理及抢救设备 n常用抢救技术n危重病人的护理20抢救工作的组织管理n1立即指定抢救负责人，组成抢救小组。n2即刻制定抢救方案，护士应参与制定抢救方案。n3制定抢救护理计划。n4配合医生进行抢救，做到统一指挥，分工明确，互相配合，争分夺秒。一切抢救用品均应定点放置，保证应急使用。n5做好抢救记录和查对工作。n
7、6安排护理人员随医生参加每次查房、会诊和病例讨论。n 7做好交接班工作。21抢救设备n抢救室n抢救床n抢救车 急救药品 各种无菌急救包 其他用物 急救器械氧气及加压给氧设备、吸引器、心电图仪、电除颤器、心脏起搏器、简易呼吸器、人工呼吸器、电动洗胃机等。n为了不贻误抢救时机，应严格执行抢救物品的“五定制度”。22常用急救药品类类 别别常常 用用 药药 物物心三联心三联盐酸利多卡因、硫酸阿托品、盐酸肾上腺素盐酸利多卡因、硫酸阿托品、盐酸肾上腺素呼二联呼二联尼可刹米、洛贝林尼可刹米、洛贝林升压药升压药多巴胺多巴胺利尿药利尿药速尿速尿强心药强心药西地兰（毛花甙丙）西地兰（毛花甙丙）解毒药解毒药阿托品阿
8、托品23常用抢救技术n基础生命支持技术n氧气吸入法n吸痰法n洗胃法n人工呼吸器的使用24基础生命支持技术n基础生命支持技术(basic life support，BLS)是抢救心搏骤停等急危重症患者的基本措施。当患者因各种原因突然发生心搏骤停时，若能在4min内对患者实施正确、有效的基础生命支持技术，对挽救患者生命和获得较好预后至关重要。n基础生命支持技术主要包括：开放气道，人工呼吸和胸外心脏按压(人工循环)三项。25基础生命支持技术（一）适应证：心搏、呼吸停止（二）常见原因：意外事件 器质性心脏病 神经系统病变 手术和麻醉意外 水电解质及酸碱平衡紊乱 药物中毒或过敏（三）心搏骤停的判断标准：
9、突然面色死灰、意识丧失 大动脉搏动消失 呼吸停止 瞳孔散大 皮肤苍白或发绀 伤口不出血 26洗胃术(gastric lavage)n洗胃术(gastric lavage)是将洗胃导管由口腔或鼻腔插入胃内，利用重力、虹吸或负压吸引作用的原理，将大量溶液灌人胃腔反复冲洗的技术。27洗胃术(gastric lavage)目的：(1)解毒清除胃内毒物或其他有害物质，还可利用不同的灌洗液进行中和解毒，适用于急性中毒。服毒物后6 h内洗胃最有效。(2)减轻胃粘膜水肿洗出胃内潴留的食物，减轻潴留物对胃粘膜的刺激，从而减轻胃粘膜的水肿与炎症。(3)某些手术或检查前的准备。禁忌证:(1)吞服强酸、强碱者禁忌洗胃
10、。(2)上消化道溃疡、癌症患者不宜洗胃。(3)胃插管禁忌证，如：食道阻塞、食道胃底静脉曲张、胸主动脉瘤等。(4)血小板减少症、昏迷及严重心肺疾患慎用。方法:1.口服催吐术:适用于清醒能合作的患者。2.胃管洗胃术：电动吸引洗胃术 自动洗胃机洗胃术28注意事项-首先注意了解患者中毒情况 -准确掌握洗胃禁忌证和适应证 -急性中毒病例，应紧急采用“口服催吐法”，必要时进行洗胃，以减少中毒物的吸收。插管时，动作要轻、快，切勿损伤食管粘膜或误入气管 -选择洗胃液 -观察及并发症-注意患者的心理状态、合作程度及对康复的信心-洗胃后注意患者胃内毒物清除状况，中毒症状有无得到缓解或控制29人工呼吸机的使用【目的
11、目的】-维持和增加机体通气量-纠正威胁生命的低氧血症30n简易呼吸器协助患者采用适当体位挤压呼吸囊n人工呼吸机开机前准备：调节呼吸机各个预置参数 开机 呼吸机与患者气道紧密相连:面罩法;气管插管法;气管切开法 观察病情及呼吸机运行情况 根据需要调节呼吸机各参数湿化、排痰:采用加温湿化器将水加温后产生蒸气，混进吸入气体，同时起到加温加湿作用31危重患者的护理n严密观察病情n保持呼吸道通畅n加强临床护理n肢体被动锻炼 n补充营养和水分 n维持排泄功能 n保持引流管通畅 n注意安全 n做好心理护理 32危重患者的护理n危重患者的病情监测-对危重患者由于病情危重、病情变化快，因此对其各系统功能进行持续
12、监测可以动态了解患者整体状态、疾病危险程度、以及各系统脏器的损害程度，对及时发现病情变化、及时诊断和抢救处理是极为重要。33危重患者的护理n保持呼吸道通畅-清醒患者:定时做深呼吸或轻拍背部，以助分泌物咳出-昏迷患者:应使患者头偏向一侧，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅-呼吸咳嗽训练、肺部物理治疗、吸痰等，预防分泌物淤积、坠积性肺炎及肺不张等34危重患者的护理n加强临床基础护理-保持患者良好的个人卫生 -皮肤护理 -维持排泄功能 -保持肢体功能 -做好呼吸咳嗽训练，防止坠积性肺炎 -注意患者安全 -保持导管通畅35危重患者的护理n危重患者的心理护理-在对危重患者进行抢救的过程中，由于各种因素
13、的影响，会导致患者产生极大的心理压力。-患者的家人也会因自己所爱的人的生命受到威胁而经历一系列心理应激反应，因而，心理护理是护理人员的重要职责之一。36护理人员应具备危重患者护理技术包括哪些？包括危重患者护理常规及抢救技能，生命支持设备操作，患者病情评估与处理，紧急处理能力等。(1)根据科室的护理常规回答。抢救技能：根据临床护理技术操作标准中氧气吸入、吸痰术、CPR、简易呼吸器使用等操作规程回答。(2)生命支持设备操作：根据临床护理技术操作标准中心电监护、呼吸机、除颤仪、洗胃机等操作规程回答。(3)病情评估与处理：根据该危重患者的病情评估结果及护理措施回答。37对危重患者如何进行护理？（1）评
14、估和观察要点：意识、瞳孔、生命体征、末梢循环、出入量、压疮风险、跌倒坠床风险等。（2）实施要点 严密监测患者的病情动态变化，发现异常情况及时报告医师，并执行医嘱。保持呼吸道通畅，及时清除口腔、气道分泌物，避免误吸，防止舌后坠。定时为患者翻身、叩背，防止坠积性肺炎。严格执行医嘱，详细记录出入量，保持水电解质和酸碱平衡。根据病情给予高热量、高蛋白质、高维生素、易吸收的流质饮食或遵医嘱补液，做好胃肠营养管及鼻饲的护理。妥善固定各种引流管并保持管道通畅，防止扭曲、受压、脱落，密切观察引流情况，准确记录引流液的颜色、性质、量。特殊管道要有标识。38对危重患者如何进行护理？根据病情给予患者合适的体位，保持
15、各肢体处于功能位。对意识丧失、谵妄、躁动的患者应采取保护性措施，防止坠床、摔伤等意外。观察排便情况，必要时可留置尿管，注意观察尿量、颜色、性状等。便秘者使用缓泻剂或灌肠，观察大便的颜色和性状。加强基础护理和生活护理，保持患者卫生清洁，做到两短（胡须短、指甲短，有特殊要求者除外），六洁（头发、五官、手足、会阴、肛门、皮肤清洁）。做好心理护理：与患者交流沟通，消除患者恐惧、焦虑等不良情绪，树立战胜疾病的信心。备好急救药品和物品，配合医生进行治疗和抢救，及时完善各种护理记录。（3）、指导要点：做好饮食、用药指导；让患者熟悉疾病相关知识及用药，了解疾病并发症；落实相关沟通、告知、陪护措施。39危重患者工作流程？危重患者置于抢救室安置适宜体位根据病情需要给予适当的处理（吸氧、吸痰、心电监护迅速建立静脉通道遵医嘱准确给药严密观察病人的病情变化，有异常及时通知医师配合医师做好抢救工作及时做好护理记录）。若患者心脏骤停时：危重患者置于抢救室心脏骤停通知本科医护人员进行CPR等相应处理。40危重患者抢救工作流程 危重患者病情变化需要抢救责任护士初步进行处置（建立静脉通道、吸氧等）并同时通知在班医护人员值班医生接到通知后立即赶赴现场了解病情，高年资护士组织协调进行分工，积极配合医生抢救医生下达医嘱，护士积极配合抢救，并做好抢救的记录必要时行CPR抢救。4142
