1、龙岗区第二人民医院社康办2012年1月根据深圳市慢性非传染性疾病综合防治方案、龙岗区第二人民医院社区健康服务慢性非传染性疾病管理工作流程，认真落实、强化社区慢性非传染性疾病的防治工作。主要工作内容是：（1）落实高血压、糖尿病患者筛查措施；（2）落实首诊测血压、测血糖制度，高血压/糖尿病患者登记率逐年上升；、（3）对新发现且能管理的慢非病人及时建立专案，实行系统管理，60周岁以上老年人的高血压、糖尿病规范化管理率达到85%以上；（1）(4)年初对高血压、糖尿病病人按照病情进行分级、造册，并要求体现动态管理，规范管理率逐季上升；（(5)医生掌握高血压、糖尿病基本知识及相关健康教育知识，能进行个体化
2、的指导；（(6)利用社区资源，开展健康教育工作；（(7)专案管理的高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率逐年上升。（(8)成立慢非督导小组，配合每季度的综合评估，不定时不定点的对各社康中心的慢病管理进行督导（全年不少于四次），每季度召开一次慢病工作例会。两病筛查措施落实不到位；两病登记率低；缺少针对性的健教，无指导性；慢病医生对慢病管理知识欠缺；无高血压健教活动；无慢病组织架构；随访记录缺少健教和和效果评价内容；针对病人健康、功能状态量表评略少，有的病人记录简单，有一管理病人基本无管理记录。病人的电话号码为错号，现场诊疗未测血压，糖尿病记录评估无主观资料等等。2011年综合评估反馈慢病管理存在问题
3、社区慢病管理内容 管理对象 管理方式 管理内容 评价社区慢病管理工作要求 健康教育要求 督导要求 季度报表填写要求 工作联系电话龙岗区社区慢病管理开展情况 已经开展的项目 2009年新增的重点项目技术规范参考资料介绍社区慢病管理的内容：社区慢病管理的内容：包括：包括：管理对象为谁服务？管理方式以什么方式做？管理内容做些什么？流程怎么做？评价效果怎样？社区普通居民高危人群慢病患者知识普及，健知识普及，健康促进康促进早期干预，预早期干预，预防慢性病发生防慢性病发生随访管理，促进康复社区一般人群加强慢性病防治知识普及宣传。高危人群对高危人群进行重点干预，增强抗病能力，防止慢性疾病的发生。高血压、糖尿
4、病患者对慢性病进行管理，促进康复，预防并发症的发生。随访发现登记建档、管理发现登记率：HBP5%,DM1.5%专案管理率逐年增长率不少于15%规范管理率：不少于50%控制率逐年上升掌握社区人口结构机会性筛查高危人群的筛查健康档案健康体检主动检测、收集社区确诊患者信息通过双向转诊途径转入机会性筛查社区医生在各种临床诊疗过程中，通过检测血压、血糖在就诊者中发现患者。空腹血糖5.6mmol/L（100mg/dl），应建议其进行OGTT检测。措施：18岁以上人群首诊测血压。45岁以上人群首诊测血糖。高危人群筛查：根据高血压、糖尿病高危人群界定的条件和特点，对符合条件的对象进行血压、血糖筛查。糖尿病 年
5、龄45岁，且常年不参加体力活动者；有糖尿病家族史者（双亲或者同胞患糖尿病）超重、肥胖：体重指数（BMI）24kg/m2;分娩过巨大儿（体重4kg）或有过妊娠期糖尿病病史者；高血压患者（血压140/90mmHg），或者心脑血管疾病者；有高密度脂蛋白胆固醇降低（35mg/dL，即0.91mmol/L）和/或高甘油三酯（250mg/dL，即5.45mmol/L）；糖耐量减低（IGT）或空腹血糖受损（IFG）患者。收缩压介于120-139mmHg之间和/或舒张压介于80-89mmHg之间；超重或肥胖（BMI24kg/m2）；高血压家族史（双亲或同胞患高血压）；长期过量饮酒（每日饮白酒100ml，且每周
6、饮酒在4次以上）；长期高盐饮食。高血压高危人群健康档案 通过以往建立的人群健康档案、基线调查或高血压、糖尿病筛查时的血压、血糖检测结果发现患者。健康体检 通过定期或不定期的从业人员健康体检，单位组织健康检查，发现患者。如：周期性体检等等。主动检测通过健康教育，促使人群主动检测血压、血糖，发现患者收集社区确诊患者信息利用家庭访视等机会，收集已被其它医疗机构确诊的高血压、糖尿病患者。通过双向转诊从上级医院直接转入不建档，登记在册（管理不了的病人）建档管理（需要随访的病人）不接受者接受者这两个数的总和就是发现登记数每个季度必须准时上报。对象确诊的高血压患者确诊的糖尿病患者慢病高危人群 基本信息 姓名
7、、性别、年龄（出生年月等）联系方式：住址、电话（手机）患病信息 诊断名称 血压、血糖水平，必要时记录并发症。确诊的高血压患者确诊的糖尿病患者一般情况：一般情况：姓名、性别、年龄、住址、电话等；病史：病史：个人病史（现病史、诊断时间），既往史，血压和血糖控制情况，并发症情况，用药情况）家庭成员相关病史电话号码必须真实！行为危险因素情况：饮食（高盐、高脂等）运动（体力活动、休闲时运动）吸烟（日吸烟量、连续吸烟年数）饮酒（高低度、频率）体格检查：血压、身高、体重，腰围和臀围 心肺、肝脾、足等 辅助检查：检验：血脂、血糖、肝肾功能、糖化血红蛋白、血尿常规等 其他：心电图、B超、眼底等。诊断：诊断及分级
8、分层 确定管理分级治疗计划：非药物治疗方案（5A）药物治疗方案制定随访管理计划：高血压的随访管理糖尿病的随访的管理高危人群的随访管理个体化个体化综合性综合性参与性参与性及时性及时性连续性连续性 最直接的方式：门诊随访。最贴心的方式：家庭随访。上门服务进行患者管理，并按要求记录，既可完成随访任务又可加强与患者沟通，增进感情。最简单的方式：电话随访。但前提是患者能进行自我管理的患者且没有检查项目。一举多得的方式：集体随访。如定期开展讲座等多种形式的健康教育活动时进行集体随访。了解患者病情（检查并记录各项指标）治疗效果评估 是否达标 治疗是否规范，依从性如何 健康的生活方式 知识技能传授：如正确的血
9、压、血糖测量方法（如何正确去做-）管理要求：一级管理：低危的高血压病人 每3月随访1次，全年不少于4次；二级管理：中危的高血压病人 每2月随访1次，全年不少于6次；三级管理：高危和极高危的高血压病人 每月随访1次，全年不少于12次。其它CVD危险因素和病史（Cardiovascular disease hazard factor）血 压（mmHg）1级高血压SBP140-159或DBP90-992级高血压SBP160-179或DBP100-1093级高血压SBP180或DBP110I 无其它CVD*危险因素低 危中 危高 危II 1-2个CVD危险因素中 危中 危很高危III 3个CVD危险因
10、素或靶器官损害或糖尿病高 危高 危很高危 并存相关疾病（包括糖尿病）很高危很高危很高危项目项目一级管理一级管理二级管理二级管理三级管理三级管理血血 压压每每3 3月月1 1次次每每2 2月月1 1次次每每1 1月月1 1次次体体 重重每每6 6月月1 1次次每每6 6月月1 1次次每每3 3月月1 1次次BMIBMI、腰围、腰围每每6 6月月1 1次次每每6 6月月1 1次次每每3 3月月1 1次次血血 糖糖每年每年1 1次次每年每年1 1次次视病情需要视病情需要血血 脂脂每年每年1 1次次每年每年1 1次次视病情需要视病情需要肾功能肾功能每年每年1 1次次每年每年1 1次次视病情需要视病情需
11、要尿常规尿常规每年每年1 1次次每年每年1 1次次视病情需要视病情需要心电图心电图每年每年1 1次次每年每年1 1次次视病情需要视病情需要眼底检查眼底检查每每2 2年年1 1次次每每2 2年年1 1次次每年每年1 1次次普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下；老年高血压患者血压降至150/90mmHg以下；年轻人或糖尿病及肾病患者，血压降至130/80mmHg以下。减少靶器官损害，提高生活质量。预防心血管事件的发生。每年应对患者血压控制效果进行一次全每年应对患者血压控制效果进行一次全年评估，以重新确定分级年评估，以重新确定分级以血糖水平为依据，并按如下规定进行随访：以血糖水平为依据，并
12、按如下规定进行随访：一级管理：空腹血糖6.1mmol/L和餐后血糖8.0mmol/L，且无其它伴发和并发症的患者，每3个月随访1次，全年不少于4次。二级管理：空腹血糖6.1-7.0mmol/L和餐后血糖8.0-10.0mmol/L，伴发或并发症病情稳定的患者，每2个月随访1次，全年不少于6次。三级管理：空腹血糖7.0mmol/L，或餐后血糖10.0mmol/L的患者，每1个月随访1次，全年不少于12次。符合条件但不愿意参加三级管理的患者，可按患者意愿，加入一级或二级管理。检查内容检查内容初初 诊诊复复 诊诊季度复诊季度复诊年度复诊年度复诊体体 重重体重指数（体重指数（BMIBMI）血血 压压眼
13、：视力眼：视力 眼底镜眼底镜足部：动脉搏动足部：动脉搏动 神经病神经病变变血血 糖糖糖化血红蛋白糖化血红蛋白胆固醇胆固醇/HDL-/HDL-胆固醇胆固醇甘油三酯甘油三酯尿常规尿常规注：需要做的检查 无需做的检查 如果初诊异常，则需进行的检查糖尿病控制目标 推荐的血糖控制目标（亚太2005.10）HbA1c（%）空腹空腹/餐前血糖餐前血糖 餐后餐后2小时血糖小时血糖控制目标6.54.4-6.1mmol/L4.4-8.0mmol/L对大多数人（80-110mg/dl）（80-145mg/dl）治疗目标和策略一定要个体化，对每个危险因素予以分别考虑。参数参数 目标目标 糖化血红蛋白（%）6.5血压(
14、mmHg)130/80总胆固醇(mmol/L)1.1甘油三酯(mmol/L)1.5低密度脂蛋白(mmol/L)20mmol/L（360mg/dl）时，应测定尿酮体。对低血糖无预警作用。在特殊情况下，如肾糖阈升高（老年人）或降低（妊娠）时，尿糖监测没有意义；在生病期间一定要检查尿酮体。合理的饮食治疗是糖尿病患者最重要和首选的一种疗法。适度控制体重的饮食：休息者每日25-30cal/kg/d，轻体力劳动者30-35cal/kg/d，中体力劳动者35-40cal/kg/d，重体力劳动者40cal/kg/d 25/kg。总热量分配：碳水化合物55-65%；脂肪和油25%-30%；蛋白质15%。口服降糖
15、药或用胰岛素的病人每天应尽可能平均分配进食量。戒烟、限制饮酒，特别是肥胖、高血压和高脂血症的病人。可用非热卡性甜味剂(山梨醇等)食盐6克/天，尤其是高血压患者。高纤维饮食：粗粮、蔬菜、低糖分新鲜水果等。改善胰岛素敏感性、改善血糖情况、降低体重 运动的原则：运动因人而异（根据年龄、体力等多种因素）；注意调整进食及药物，以防低血糖；注意防护，避免损伤（特别是脚）。适当的活动：养成良好的生活习惯，如多走、多登楼梯；忌长时间静坐少动如看电视、上网等。强调运动的规律性和安全性，建议采用散步、太极拳等不剧烈的运动，每周运动时间在150分钟左右为宜。建议糖尿病患者每天采用一个运动单位。最适的活动强度：主观感
16、觉微微出汗，全身轻松，食欲不减为合适。客观指标是活动时的最快心率为个人最大心率的50-75。（最大心率220年龄）登记管理重点放在登记每1年随访1次，监测高危因素：血压、血糖、体重以及高危行为改变情况。血脂异常人群每半年监测1次血脂，其余有条件者每年监测1次血脂。健康教育：多采用群体教育的方式，通过社区宣传咨询义诊活动，发放健康教育宣传资料等普及健康知识。个体指导和干预：利用门诊就诊和家庭访视等途径，对高危人群进行个体化的指导和干预，改变不良生活行为方式，减低危险因素。I FG和IGT患者，每半年进行1次随访，监测空腹及餐后血糖、血压、体重等，若连续随访4次血糖结果均正常，则可改每年随访一次。
17、培养和建立患者对自己健康负责和高血压、糖尿病可防可治的信念。提高患者的依从性（如药物治疗的依从性，随访管理的依从性等）。掌握高血压、糖尿病及其并发症的病因、发展过程和危险因素的知识。掌握自我监测血压、血糖和自我评估的技能。了解遵守治疗方案和随访管理计划的重要性。了解非药物治疗的知识和意义，掌握行为矫正的基本技能：合理膳食、适量运动、控制体重、控制食盐等。简单了解降压、降糖药物的作用和副作用，糖尿病患者掌握胰岛素注射技能和注意事项。了解体重、血压、血糖、血脂、糖化血红蛋白、尿微量白蛋白等监测指标的重要意义。掌握急性并发症并发症的前兆，学会紧急救护的求助和基本处理。了解就医和寻求帮助的渠道，提高就
18、医能力，能够根据病情需要，恰当选择医疗机构。提高寻求高血压、糖尿病防治知识和技能的能力。（如何获取相关信息和资源）高血压、糖尿病患者外出旅行的注意事项。健康教育要求督导要求季度报表填写要求工作联系电话对象：社区一般人群 高危人群 高血压、糖尿病患者一般人群：什么是高血压、糖尿病；危险因素、危害；健康的生活方式，定期监测血压、血糖。高危人群：什么是高血压、糖尿病；危险因素、危害；健康的生活方式，针对性的行为纠正和生活方式指导；定期监测血压、血糖。高血压、糖尿病患者：什么是高血压、糖尿病；疾病的危害，健康的生活方式，针对性的行为纠正和生活方式指导；定期监测血压、血糖；高血压危险分层的概念和意义；非
19、药物治疗与长期随访的重要性和坚持终身治疗的必要性；正确认识降压、降糖药物的疗效和副作用；急性并发症的预防和基本抢救；慢性并发症的预防和日常护理等。印发宣传小册子宣传栏健康讲座与培训播放视频作品结合宣传日主题开展宣传活动等等配备健康教育器材，DVD、电视、健康教育光盘、宣传资料等。制定播放计划，定期播放慢病健康录像（每2周不少于1次）；举办健康讲座，全年不少于2次；举办慢病专题宣传栏，全年不少于2期；108全国高血压日和1114世界糖尿病日开展宣传义诊活动，并做好相关记录、活动小结、照片等）。制定播放计划，定期播放慢病健康录像制定播放计划，定期播放慢病健康录像要求细则：每2周不少于1次 有播放计划，包括播放内容 有时间安排表并且公示。举办健康讲座举办健康讲座要求细则：全年不少于2次（一次高血压一次糖尿病）；有举办健康讲座的通知；有活动报表（包括照片）；有参与者的签名；小结。举办慢病专题宣传栏举办慢病专题宣传栏要求细则：高血压与糖尿病全年不少于2期；也可以两病混合出两期。要求有照片,有小结，有表表。108全国高血压日和1114世界糖尿病日开展宣传义诊活动要求细则：有开展活动的计划；有活动报表（包括图片）；有小结。每个季度的下一个月的3号上报慢病月报表，广东省基本公卫信息季度报表、高危人群季度报表，即1月、4月、7月、10月的3号前加报季度报表，其余月份上报月报表即可
