1、第八章 头 痛牡丹江医学院麻醉学教研室 王建民下一页下一页返返 回回上一页上一页目录概述偏头痛紧张型头痛丛集性头痛及其他三叉神经自主神经性头痛头部外伤后头痛颈源性头痛课后思考题下一页下一页返返 回回上一页上一页概述头痛（headache）是最常见的疾病，也是许多疾病普遍存在的一种症状。国际头痛学会（IHS）于1988年制定了头痛的分类和诊断标准，将头痛归纳为原发性头痛和继发性头痛两大类。原发性头痛是自发性疾病，多为功能障碍而无结构损害，是最常见的头痛类型。继发性（症状性）头痛是由于局部器质性损害或全身性疾病所表现的一种症状，包括感染、颅内肿瘤、脑血管疾病等。下一页下一页返返 回回上一页上一页概
2、述头痛的发生机制血管学理论 Woff通过对偏头痛的研究提出：偏头痛病人头痛发作前颅内动脉收缩，产生皮层缺血，造成视觉障碍等先兆症状，随之，颈外动脉系统扩张，产生头痛发作。神经学理论 另一种假设认为：偏头痛是大脑本身功能障碍引起，包括脑组织对疼痛刺激反应的阈值降低，当激发因子超过这一阈值便出现偏头痛。下一页下一页返返 回回上一页上一页概述头痛的分类头痛疾患可分为三部分：原发性头痛；继发性头痛；脑神经痛、中枢和原发性颜面痛和其他头痛。每类头痛又分为若干亚型（subtype），每一亚型仍可继续细分，最多可达四级。下一页下一页返返 回回上一页上一页概述头痛诊断的程序有有有无无无详细询问病史和体检有无值
3、得警惕的发现考虑原发性头痛、推敲有无不典型之处明确原发性头痛的类型明确继发性头痛类型结合辅助检查判断有无引起继发性头痛的疾病下一页下一页返返 回回上一页上一页偏头痛偏头痛（migraine）是临床常见的原发性头痛疾病，女性多于男性，是一种发作性、多种症状同时存在的疾病，头痛常常限于一侧头部。病因及病理生理1.血管及神经功能异常2.大脑功能障碍3.遗传因素下一页下一页返返 回回上一页上一页偏头痛临床特点1.头痛为发作性，间歇期无症状。2.头痛大多为一侧性，常局限于额部、颞部及枕部，也可放散至肩、颈部。3.头痛开始时或严重头痛者多呈搏动性剧烈疼痛，然后可转为持续性钝痛。4.有先兆症状的偏头痛在头痛
4、出现前可有先兆症状。下一页下一页返返 回回上一页上一页偏头痛诊断标准 无先兆偏头痛诊断标准 A至少有5次发作符合BD项标准B头痛发作持续时间为472小时（指未经治疗或治疗无效者）下一页下一页返返 回回上一页上一页偏头痛C头痛至少具有下列特点中的两项1.单侧性2.搏动性3.中度或重度疼痛4.头痛因爬楼梯或其他类似日常体力活动而加重下一页下一页返返 回回上一页上一页偏头痛D.头痛间期至少具有下列中的一项1.恶心和（或）呕吐2.畏光和怕声E不能归因于其他疾病下一页下一页返返 回回上一页上一页偏头痛有先兆偏头痛诊断标准 A至少有两次符合BD项标准的发作B先兆至少有下列各项的一种表现，但没有运动无力症状
5、1.完全可逆转的视觉症状，包括阳性症状（如闪烁的光、点、线）及或阴性症状（如视觉丧失）；2.完全可逆的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感）及或阴性症状（如麻木感）；3.完全可逆的功能障碍。下一页下一页返返 回回上一页上一页偏头痛C至少有下列各项中的两项1.同向视觉症状及或单侧感觉症状；2.至少一个先兆症状逐渐发展的过程5分钟，和（或）不同先兆症状接连发生，其过程5分钟；3.每个症状持续560分钟。D在先兆症状同时或在先兆症状发生后60分钟内出现头痛，头痛符合无先兆偏头痛诊断标准的B-D项E不能归因于其他疾病下一页下一页返返 回回上一页上一页偏头痛（二）药物治疗1、曲坦类药：主要有那拉曲坦、利扎曲
6、坦、舒马曲坦、佐米曲坦等。2、麦角碱类3、非甾体类抗炎药4、受体阻滞剂下一页下一页返返 回回上一页上一页偏头痛5、三环类抗抑郁药6、钙通道阻断药7、抗癫痫药8、5-HT受体阻滞剂下一页下一页返返 回回上一页上一页偏头痛（三）神经阻滞疗法1.星状神经阻滞2.眶上神经和枕大小神经联合阻滞3.颞浅动脉旁痛点阻滞下一页下一页返返 回回上一页上一页紧张型头痛一、病因与病理生理1.肌肉因素2.血管因素3.精神因素下一页下一页返返 回回上一页上一页紧张型头痛二、临床特点1.发作性紧张型头痛主要表现为俩侧颞部钝痛和束带样紧箍感，也可同时出现枕部、顶部和全头痛。2.头痛常为持续性，整天或常年头痛，但疼痛程度可有
7、变化。下一页下一页返返 回回上一页上一页紧张型头痛三、治疗1.药物治疗2.神经阻滞疗法3.物理疗法4.心理疗法下一页下一页返返 回回上一页上一页丛集性头痛及其他三叉神经自主神经性头痛病因及病理生理病因目前尚未明确，一般认为与生物钟调节失控和组胺释放有关。发作期常见病理表现有：角膜凹陷性搏动、眼压及角膜湿度升高、出汗、流泪、唾液分泌和瞳孔改变。下一页下一页返返 回回上一页上一页丛集性头痛及其他三叉神经自主神经性头痛临床特点1.头痛发作呈密集性、间歇性。2.头痛大多数为单侧，少数下次发作转移到另一侧。3.发作时有剧烈疼痛，其性质为烧灼样、刀割样或针刺样锐痛，难以忍受。4.每次发作持续时间短，疼痛最
8、剧烈的时间为1015分,但可维持数小时.5.头痛伴有明显自主神经症状而无胃肠道症状。下一页下一页返返 回回上一页上一页丛集性头痛及其他三叉神经自主神经性头痛丛集性头痛的诊断标准：A至少有5次符合BD标准的头痛发作B剧烈的单侧眼眶、眶上和（或）颖部疼痛，未经治疗持续1518分钟。下一页下一页返返 回回上一页上一页丛集性头痛及其他三叉神经自主神经性头痛C头痛伴有疼痛侧的至少下列一项体征：1.同侧结膜充血和（或）流泪2.同侧鼻塞和（或）流涕3.同侧眼睑水肿4.同侧前额和面部出汗5.同侧瞳孔缩小及或眼睑下垂6.躁动或不安宁 D发作频率：从每隔1天1次到每天8次。下一页下一页返返 回回上一页上一页丛集性
9、头痛及其他三叉神经自主神经性头痛治疗一、氧气疗法：以面罩吸入100的氧气，流量为710L/min，吸人1015分钟后，6070的病人疼痛症状可明显好转和缓解。下一页下一页返返 回回上一页上一页丛集性头痛及其他三叉神经自主神经性头痛二、药物治疗1.舒马曲坦2.碳酸锂3.美西麦角4.维拉帕米5.尼莫地平 三、神经阻滞疗法下一页下一页返返 回回上一页上一页头部外伤后头痛急性颅脑外伤后头痛头部外伤后头痛是头部外伤后常见的并发症，分为急性外伤后头痛和慢性外伤后头痛，其机制是器质性、精神性或两者兼有。下一页下一页返返 回回上一页上一页头部外伤后头痛急性颅脑外伤后头痛急性颅脑外伤后头痛 一、常见病理改变：1
10、.蛛网膜下隙出血；2.硬脑膜外血肿；3.脑出血；4.脑挫伤；5.脑震荡。下一页下一页返返 回回上一页上一页头部外伤后头痛急性颅脑外伤后头痛二、临床特点：常常是中度到重度跳痛，伴有恶心、呕吐、畏光和声音恐怖感，记忆障碍、情绪激动或嗜睡、眩晕。下一页下一页返返 回回上一页上一页头部外伤后头痛急性颅脑外伤后头痛三、诊断标准：1有明显头颅外伤和（或）有肯定的体征者A至少有下列一项证明存在明显的头部外伤意识丧失；外伤后记忆丧失持续10分钟以上；至少有下列明显异常中的两项：临床神经病学检查，头颅X线，神经影像学，诱发电位，脑脊液检查，前庭功能检查，神经心理学检查。下一页下一页返返 回回上一页上一页头部外伤
11、后头痛急性颅脑外伤后头痛B.头痛发生在意识恢复后（或外伤后，如没有意识丧失）14天内。C意识恢复后（或外伤后，如没有意识丧失）8周内头痛消失。下一页下一页返返 回回上一页上一页头部外伤后头痛急性颅脑外伤后头痛2轻度头颅外伤，无肯定的体征者A头部外伤不具备IA标准；B头痛发生在外伤后14天内；C外伤后8周内头痛消失。下一页下一页返返 回回上一页上一页头部外伤后头痛急性颅脑外伤后头痛四、治疗：应根据外伤所引起病理生理改变、针对病因和临床症状进行个体化综合治疗。1.脱水降颅内压：20甘露醇、呋塞米、地塞米松。下一页下一页返返 回回上一页上一页头部外伤后头痛急性颅脑外伤后头痛1.镇静：苯妥英钠、咪达唑
12、仑、地西泮。2.镇痛：芬太尼、曲马多 3.有颅内血肿者行手术治疗。下一页下一页返返 回回上一页上一页头部外伤后头痛急性颅脑外伤后头痛发生机制与头颈部肌肉紧张、脑血管舒缩功能异常、中枢神经功能紊乱等因素有关。一、临床特点：1.慢性颅脑外伤后头痛类似于慢性紧张型头痛，多数是轻至中度胀痛。2.体力活动和精神紧张可使头痛加重。3.疼痛可能位于病人认为是受伤的部位，并可有压痛。4.部分病人可有偏头痛的特点，如一侧性搏动性疼痛。下一页下一页返返 回回上一页上一页头部外伤后头痛急性颅脑外伤后头痛二、诊断标准 1.头颅外伤史2.神智恢复后或头部外伤后（神智未消失），头痛持续8周以上。下一页下一页返返 回回上一
13、页上一页头部外伤后头痛急性颅脑外伤后头痛三、治疗1.心理治疗2.药物治疗 3.物理疗法 4.神经阻滞疗法 下一页下一页返返 回回上一页上一页颈源性头痛指由于高位颈部脊神经（CC3）所支配结构的病损所引起的以慢性、单侧头部疼痛为主要临床表现的综合征。下一页下一页返返 回回上一页上一页颈源性头痛一、病因与病理生理1.解剖学机制 2.机械刺激学说 3.炎症水肿学说 下一页下一页返返 回回上一页上一页颈源性头痛二、临床表现 1头痛多为单侧且不向对侧转移。疼痛往往起于头后部而延及同侧顶部和前额，多局限在顶枕区。2疼痛性质多为刺痛，呈阵发性，亦有呈轻度持续痛，阵发性加剧，很少有搏动性痛。下一页下一页返返
14、回回上一页上一页颈源性头痛3每次头痛发作的持续时间不定，但常常持续数小时。4可伴颈部活动范围受限，同侧肩（或臂）痛。5可伴有耳鸣、头晕、恶心、呕吐等。但亦有学者认为颈源性头痛与偏头痛比较，较少发生恶心、呕吐、畏光、恐声等症状。下一页下一页返返 回回上一页上一页颈源性头痛A颈部症状 1.颈部活动和（或）头部维持于非常规体位时头痛症状加重2.在头痛侧上颈段或枕部压迫时头痛症状加重3.颈部活动受限4.同侧的颈、肩或上肢呈非根性痛，或上臂的根性痛下一页下一页返返 回回上一页上一页颈源性头痛B神经阻滞有显效C头痛特点1.头痛程度中度，无跳痛及撕裂性疼痛。2.头痛通常起于颈部，然后扩散至枕顶部，甚至额部。
15、3.每次头痛发作持续时间不等，一般数小时至数周，转为慢性时呈持续性、波动性痛。下一页下一页返返 回回上一页上一页颈源性头痛D其他重要特点1.吲哚美辛治疗无效。2.麦角胺类治疗无效。3.女性多发。4.有严重颈部间接创伤史。5.E其他的一般特点可伴有恶心、呕吐、畏光、恐声、眩晕、视力模糊等。偶尔个别或几个伴随症状较严重。下一页下一页返返 回回上一页上一页颈源性头痛四、治疗：原则上应根据引起颈源性头痛的原因并结合临床症状采取综合治疗方法。1、药物疗法：选用具有消炎镇痛作用的NSAIDs。常用药物有芬必得、双氯芬酸钠、塞来昔布、尼美舒利。下一页下一页返返 回回上一页上一页颈源性头痛2、神经阻滞疗法 常
16、用方法有颈椎旁神经阻滞疗法、枕大神经及枕小神经阻滞、星状神经节阻滞、硬膜外阻滞疗法。3、物理疗法 4、手法推拿 下一页下一页返返 回回上一页上一页课后思考题1公认的头痛相关因素有哪些2.头痛ICHD2的分类3常见的原发性头痛包括哪些及常用治疗方法4紧张性头痛的临床特点和常用疗法5从集性头痛的临床特点和常用疗法下一页下一页返返 回回上一页上一页*Av7!9hExmArmNZe5#*LsBss$iZ3gR)j1GpL%wL$C)BGDSFsExxEiSMKljeOt)+7)dsgmkTtXKA2ZI*wTEv1(Zp7QY56y$(lEqp9pJI&e394x-h!BVnSQYPr1)Hlvpw5
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