1、P I C CMerreal LAPrevention of Intravascular catheter related infectionsJAnn Intern Med。2000，132(5)：391-402PICCPICC导管导管Reference:AHRQ(2019);Richards.Rdchards.Culver.Gaynes(2019);CDC(2019)在美国过去的年中，在美国过去的年中，CRBSI的发生率增加的发生率增加倍，倍，病死率可达病死率可达4一一20。CRBSICRBSI延长患者住院延长患者住院时间，时间，使患者平均住院日延长使患者平均住院日延长7d，增加医疗成本。
2、，增加医疗成本。每人大约每人大约370029000美元美元，是一个值得重视的临床，是一个值得重视的临床问题。问题。美国医疗保险机构拒绝支付住院期间发生的美国医疗保险机构拒绝支付住院期间发生的 CRBSI相关费用。相关费用。Reference:，(）导管相关血流感染（导管相关血流感染（Catheter Related Blood Stream Infection,Catheter Related Blood Stream Infection,简称简称CRBSICRBSI）是指）是指带有带有血管内导管血管内导管或者或者拔除血管内导管拔除血管内导管4848小时内小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴
3、有的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（发热（3838）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周实验室微生物学检查显示：外周静脉血静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。血管内留置血管内留置PICC导管发生血流感染的诊断标准：临床表现导管发生血流感染的诊断标准：临床表现为发热、寒战、低血压。如果从导管血和外周血培养中为发热、寒战、低血压。如果从导管血和外周血培养中
4、分离出相同的病原菌，无其他感染源入侵，并满足以下分离出相同的病原菌，无其他感染源入侵，并满足以下条件之一：条件之一：（2）中心静脉导管血样本培养的菌落数大于外周静脉血培养的菌落数的）中心静脉导管血样本培养的菌落数大于外周静脉血培养的菌落数的5倍以上；倍以上；（3）中心静脉血培养比外周静脉血培养出现阳性结果的时间早）中心静脉血培养比外周静脉血培养出现阳性结果的时间早2小时以上。小时以上。（1）半定量培养结果）半定量培养结果15cfu/ml，定量培养结果，定量培养结果102cfu/ml，同时伴有明显的局部和全身中毒症状；，同时伴有明显的局部和全身中毒症状；美国传染病协会（）2019美国疾病控制中心
5、（美国疾病控制中心（CDC）2019（1）细菌经皮肤置管部位侵入）细菌经皮肤置管部位侵入（2）细菌经导管接头处侵入）细菌经导管接头处侵入（3）远处感染的血流播散）远处感染的血流播散（4）污染液的直接输入）污染液的直接输入（5）生物被膜）生物被膜 中华医学会重症医学分会血管内导管相关感染的预防与治疗指南 (2019)S 微生物进进入坚持无菌管理CRB 与与SI 目前目前CRBSI常见的细菌主要为常见的细菌主要为:血浆凝固酶阴性的葡萄球菌血浆凝固酶阴性的葡萄球菌1 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌金黄色葡萄球菌引金黄色葡萄球菌引起的导管相关血行起的导管相关血行感染的病死率最高
6、感染的病死率最高达达8.2%23中华医学会重症医学分会血管内导管相关感染的预防与治疗指南 (2019)SCRBSI 1内源性因素内源性因素 2导管留置时间导管留置时间 4敷料敷料 患者的年龄、患者的年龄、营养状况、原营养状况、原发病的严重程发病的严重程度都影响度都影响CRBSI的发生的发生 3使用多腔导管使用多腔导管 导管留置时导管留置时间长是引起间长是引起CRBSI的主的主要危险因素要危险因素之一之一 u使用多腔导管比使用多腔导管比单腔导管有更高单腔导管有更高的的CRBSI发生率发生率u有研究表明短期有研究表明短期内 使 用 两 者内 使 用 两 者CRBSII发生率的发生率的差异无统计学意
7、差异无统计学意义义u有研究表明使用消毒剂有研究表明使用消毒剂（如氯已定等）纱布比（如氯已定等）纱布比透 明 膜 能 更 好 地 预 防透 明 膜 能 更 好 地 预 防CRBSIu透明膜具有便于固定、透明膜具有便于固定、利于观察、防水以及隔利于观察、防水以及隔绝外界污染等优点绝外界污染等优点导管留置时间导管留置时间30天，接头污染是主要原因天，接头污染是主要原因导管留置时间导管留置时间10天，皮肤污染是主要原因天，皮肤污染是主要原因导管污染细菌导管污染细菌70%来自于接头和导管腔内来自于接头和导管腔内导管污染细菌导管污染细菌30%来源于皮肤和血液播散来源于皮肤和血液播散肥胖也是一项危险因素肥胖
8、也是一项危险因素 引发引发的各种危险因素中，操作者的各种危险因素中，操作者的操作经验不足是最主要的。的操作经验不足是最主要的。大学外科的一组临床试验大学外科的一组临床试验研究结果显示，若组织专业团组执行严研究结果显示，若组织专业团组执行严格的导管插管规则，使用单一通道和仔格的导管插管规则，使用单一通道和仔细护理，结果比一般输液和输注药物的细护理，结果比一般输液和输注药物的插管导管发生插管导管发生的几率减少倍。的几率减少倍。置管前、置管时、置管后的干预。置管前、置管时、置管后的干预。集束干预策略集束干预策略(Bundle of Care)是近年是近年ICU专专业的新名词，中文译为集束治疗策略或集
9、业的新名词，中文译为集束治疗策略或集束干预策略。意思是束干预策略。意思是集合集合一系列一系列有有循证循证基基础的治疗及护理措施，来处理某种难治的础的治疗及护理措施，来处理某种难治的临床疾患。临床疾患。中心静脉导管集束干预策略(Central Line Bundle，CLB)就是指执行一组有循证基础的治疗及护理措施，预防CRBSI。需要强调的是，在临床工作中，一定要对所选择的患者持续地执行集束干预策略的每一项措施，而不是间断地执行或只选择其中一两项措施，才是真正施行集束干预策略。整体执行较单向使用有效。1患者一般资料及既往史的评估患者一般资料及既往史的评估2患者病情评估患者病情评估3置管部位及血
10、管的评估置管部位及血管的评估5.教育的作用教育的作用4实验检查评估实验检查评估 置置 管管 前前 Bundle 评估患者年龄、营养状况，有无外伤史、血管外科手术史、静脉血栓形成史、糖尿病病史等，是否做过胸、颈部及腋下手术 评估患者处于平稳阶段还是危重阶段，近期有无不明原因的发热。有无上腔静脉压迫综合征，穿刺前了解静脉走向有无上腔静脉压迫综合征，穿刺前了解静脉走向及穿刺部位是否完好，有无感染、疤痕，是否做及穿刺部位是否完好，有无感染、疤痕，是否做过胸、颈部及腋下手术。过胸、颈部及腋下手术。比较两侧静脉选择合适的血管，了解静脉走向及比较两侧静脉选择合适的血管，了解静脉走向及静脉的情况以决定穿刺角度
11、、深度。静脉的情况以决定穿刺角度、深度。p检验患者出凝血时间及血小板数量，观察皮肤有无出血点、瘀斑。p检验血清蛋白情况，评估患者营养状况p进行痰及血培养，检验置管前感染情况 有研究指出有研究指出“教育培训教育培训”能够降低能够降低CRBSI的发的发生率。生率。教育计划：教育计划：一天的基本感染控制实践：手消毒程序，无菌一天的基本感染控制实践：手消毒程序，无菌隔离及耐药微生物的处理等隔离及耐药微生物的处理等血管通路置管程序：通过导管维护技术，静脉血管通路置管程序：通过导管维护技术，静脉穿刺技术，置管技术等的训练。穿刺技术，置管技术等的训练。1手卫生手卫生 2使用最大无菌屏障使用最大无菌屏障 32
12、%洗必泰（氯已定）皮肤杀菌剂洗必泰（氯已定）皮肤杀菌剂 重重在在预预防防4穿刺点的最佳选择穿刺点的最佳选择 5导管内腔浸有抗生素导管内腔浸有抗生素6统一规范的操作流程统一规范的操作流程 置置 管管 时时 Bundle2019 CDC-HICPACGuidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related infections 直接接触病人前后，接触不同病人之间，直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；接触
13、病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后分泌物、排泄物、伤口敷料之后 穿脱隔离衣前后，摘手套后穿脱隔离衣前后，摘手套后 进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后处理污染物品之后 当医务人员的手有可见的污染物或者被病人当医务人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后的血液、体液污染后 OGrady NP。Alexander M，Dellinger EPGuidelines for the preventionof intravascu
14、lat catheter-related infectionsJMMWR RecommandafionRep，2019，5l(RRlO)：l29在进行导管置入、更换、修复时，无论操作者还是其助手都应严格执行在进行导管置入、更换、修复时，无论操作者还是其助手都应严格执行最大无菌屏障预防措施最大无菌屏障预防措施研究显示：在进行中心静脉导管穿刺时如果没有提供最大无菌屏障，CRBSI感染率可高达6倍Raed II.Holm DC，Gilbresth BJPrevention of central venons catheterrelatedinfections by using maximal ste
15、rile bfrrielprecautions duringinsertionJInfect Contr He,pit Epidemiol，1994.15(4 pt 1)：23l-238u使用氯己定消毒皮肤碘酊是一般最广泛被采用的皮肤消毒剂。但研究显示，采用2氯己定(2Chlorhexidine Glueonate)消毒皮肤比采用10碘酊或70乙醇消毒皮肤，更能有效地减低CRBSI。u30秒摩擦，30秒干燥。Maki DGRinger M，Alvarado CJProspective randomized trial of povldoneiodine aleoho。and ehlorhexi
16、dine for pmvention of infection a8“eiated witll central venons and arterial cathetersJLancet，199l。338 339343 静脉选择：贵要静脉、肘正中静脉、头静脉和肱静脉。穿刺部位：避开触诊疼痛区；受损血管。避开接受乳腺手术清扫腋窝淋巴结的、接受放疗、或淋巴水肿的或脑血管意外后的患肢。考虑使用视觉辅助技术帮助辨认和选择血管。Infusion Nursing STANDARDS OF PRACTICE INS 2019 近年来，许多临床研究发现抗生素锁技术近年来，许多临床研究发现抗生素锁技术（即用高浓度
17、抗生素封闭导管来杀灭致病（即用高浓度抗生素封闭导管来杀灭致病菌）也能降低菌）也能降低CRBSI发生率。常用药物是万发生率。常用药物是万古霉素。但由于其使用可产生耐万古霉素古霉素。但由于其使用可产生耐万古霉素肠球菌（肠球菌（VRE）和耐万古霉素金黄色葡萄球）和耐万古霉素金黄色葡萄球菌（菌（VISA），因而没有被美国），因而没有被美国CDC（疾病控（疾病控制与预防中心）推荐使用。制与预防中心）推荐使用。1导管的维护导管的维护2输液的管理输液的管理3给药装置的更换给药装置的更换重重在在预预防防4.每日检查患者是否需要保留导管每日检查患者是否需要保留导管 置置 管管 后后 Bundle导管的维护p 做
18、好无菌防护。做好无菌防护。p 以穿刺点为中心进行局部皮肤消毒，范围在穿刺点上下以穿刺点为中心进行局部皮肤消毒，范围在穿刺点上下10cm，左右到臂缘，共需消毒三遍，按顺逆顺的方向反，左右到臂缘，共需消毒三遍，按顺逆顺的方向反复用力摩擦。复用力摩擦。p 从近心端至连接器，导管和连接器共需消毒三遍，注意导从近心端至连接器，导管和连接器共需消毒三遍，注意导管下面一定要消毒。管下面一定要消毒。p 穿刺点位于贴膜中心贴膜下端贴至连接器的一半，整个外穿刺点位于贴膜中心贴膜下端贴至连接器的一半，整个外露导管必须覆盖在无菌贴膜下，要无张力粘贴。露导管必须覆盖在无菌贴膜下，要无张力粘贴。p 输液接头用无菌辅料覆盖
19、，注明更换日期。输液接头用无菌辅料覆盖，注明更换日期。准备的准备的PICC换药包换药包 PICC更换敷料所需物品更换敷料所需物品换药纱布敷料应每纱布敷料应每2d更换更换1次，透明次，透明膜每膜每7d更换更换1次，次，但当敷料潮湿、但当敷料潮湿、粘贴不牢固或有粘贴不牢固或有明显污染时应立明显污染时应立即更换。即更换。p每每7天更换一次天更换一次p肝素帽或接头可能发生损坏时肝素帽或接头可能发生损坏时p每次经由接头或肝素帽取过血后每次经由接头或肝素帽取过血后p不管什么原因取下接头或肝素帽后。更换接头要不管什么原因取下接头或肝素帽后。更换接头要对路厄氏接头进行消毒：用氯已定醇棉球或棉片对路厄氏接头进行
20、消毒：用氯已定醇棉球或棉片用力摩擦消毒路厄氏接头用力摩擦消毒路厄氏接头15秒。秒。治疗间歇期每治疗间歇期每7天一次天一次 在每次静脉输液、给药后在每次静脉输液、给药后 输注血制品及输注血制品及TPN后后 输注两种不相容药液和液体之间输注两种不相容药液和液体之间注：注：在日常冲洗导管时，无须每次检验回血（多次检验回血会在日常冲洗导管时，无须每次检验回血（多次检验回血会加快导管内壁血凝积累，最终导致导管阻塞）。加快导管内壁血凝积累，最终导致导管阻塞）。不能用含有血液和药物混合的盐水冲洗导管。不能用含有血液和药物混合的盐水冲洗导管。输液前先注入输液前先注入10 ml生理盐水确认导管通畅，输液后用生理
21、盐水确认导管通畅，输液后用20ml的生理盐水脉冲式冲管，的生理盐水脉冲式冲管，10 ml肝素盐水脉冲方式正压肝素盐水脉冲方式正压封管，禁止用静脉点滴或普通静脉推注的方式。封管，禁止用静脉点滴或普通静脉推注的方式。静脉输液前、封管前均应用酒精棉签用力摩擦消毒肝素静脉输液前、封管前均应用酒精棉签用力摩擦消毒肝素 帽或接头帽或接头15秒。秒。输血、输脂肪乳等高粘滞性药物后立即用输血、输脂肪乳等高粘滞性药物后立即用20 ml 生理盐水生理盐水脉冲式冲管再接其他输液，勿使用暴力冲管。脉冲式冲管再接其他输液，勿使用暴力冲管。可以使用此导管进行常规加压输液或输液泵给药，但不能可以使用此导管进行常规加压输液或
22、输液泵给药，但不能用于高压注射泵推注造影剂。用于高压注射泵推注造影剂。每日观察用导管输液的流速，若发现流速明显降低时应及每日观察用导管输液的流速，若发现流速明显降低时应及时查明并妥善处理。时查明并妥善处理。静脉输液间歇期每静脉输液间歇期每7天应用盐水或肝素盐水脉冲式冲、封天应用盐水或肝素盐水脉冲式冲、封管。管。应尽可能减少使用输液附加装置，因为每个装置都可能有应尽可能减少使用输液附加装置，因为每个装置都可能有污染、错误使用、脱开的风险，推荐使用一个整体的输液污染、错误使用、脱开的风险，推荐使用一个整体的输液装置。（装置。（）频繁地更换输液装置并不能降低感染的危险。（频繁地更换输液装置并不能降低
23、感染的危险。（）断开的输液装置应每断开的输液装置应每24小时更换一次。（小时更换一次。（）间歇输液装置被反复地断开和再连接的时候，导管连接处间歇输液装置被反复地断开和再连接的时候，导管连接处、无针接头和输液装置末端螺旋连接处受到污染的风险增、无针接头和输液装置末端螺旋连接处受到污染的风险增加，潜在地增加了导管相关性血流感染的风险。（加，潜在地增加了导管相关性血流感染的风险。（）在每一次间歇使用后，应将一个新的、无菌的、相容性的在每一次间歇使用后，应将一个新的、无菌的、相容性的覆盖装置覆盖在输液装置的末端。避免将原覆盖装置与已覆盖装置覆盖在输液装置的末端。避免将原覆盖装置与已暴露的输液装置的末端
24、连接。（暴露的输液装置的末端连接。（）对于导管留置时间大于对于导管留置时间大于4周的治疗而言，护士应该根据以周的治疗而言，护士应该根据以下因素来判断是否需要延长留置时间，包括（但不仅限于下因素来判断是否需要延长留置时间，包括（但不仅限于）：治疗持续时间和类型、外周血管状况、导管所处静脉）：治疗持续时间和类型、外周血管状况、导管所处静脉的条件、皮肤完整性以及患者的状况。（的条件、皮肤完整性以及患者的状况。（）应根据患者的状况、治疗的完成或变化情况、是否存在感应根据患者的状况、治疗的完成或变化情况、是否存在感染或者炎症过程、导管位置不正确情况、或者导管功能异染或者炎症过程、导管位置不正确情况、或者
25、导管功能异常情况来确定是否拔除导管。如果导管尖端位置不再适合常情况来确定是否拔除导管。如果导管尖端位置不再适合于继续进行治疗，应将其拔除。（于继续进行治疗，应将其拔除。（）血培养：对怀疑CRBSI的患者进行血培养。同时经中心静脉导管及外周静脉抽血检查；或先抽1次血进行培养。若报告呈阳性，在24h内再抽血进行培养。导管尖端细菌培养：当患者出现局部导管感染症状并在穿刺部位有脓液时，先用棉拭子采样做细菌培养；继而拔除导管，并用消毒剪刀剪下约5cm导管尖端再放置于标本瓶中送往实验室进行半定量细菌培养。（不建议所有导管拔除前常规导管尖端培养）收集参数后，统计CRBSI发生率及导管使用率，每季度把这些资料作统一分析。CR-BSI发生率=中心静脉导管使用率=发生导管相关性感染的例数导管留置总天数X1000X1000使用中心静脉导管日数患者住院日数案例分享案例分享2022-8-849
