1、降低标本质量缺陷降低标本质量缺陷质量改进部质量改进部 朱玲凤朱玲凤项目名称：降低标本质量缺陷标本质量缺陷负 责 人：戴岳楚戴岳楚项目开始日期：20102010年年7 7月月项目成员项目成员:朱玲凤、唐慧琳、王彩芽、朱玲珠、石卫武朱玲凤、唐慧琳、王彩芽、朱玲珠、石卫武王卫珍王卫珍项目陈述项目陈述2010年年1-5月据不完全统计，手术室等部门发生月据不完全统计，手术室等部门发生标本质量缺陷标本质量缺陷5起，其中一起引发医疗纠纷，起，其中一起引发医疗纠纷，影响医疗质量。影响医疗质量。临床诊断治疗离不开各种检验、检查支持，而标临床诊断治疗离不开各种检验、检查支持，而标本的质量问题直接影响着检验的结果，
2、因此如本的质量问题直接影响着检验的结果，因此如何提高标本的质量，是需要去解决的问题。何提高标本的质量，是需要去解决的问题。目标 到到2010年底，将全院因标本质量缺陷控制年底，将全院因标本质量缺陷控制在在10例次例次/年。年。威胁（如果我们没有成功）机遇（如果我们成功）威胁（如果我们没有成功）机遇（如果我们成功）影响满意度影响质量影响我院的业务量提高质量增加业务量影响病人对我们的信誉度竞争力下降提升医院品牌价值增强竞争力可持续发展短期短期 长期长期项 目 时 间 表序号序号 事项事项负责人负责人时间安排时间安排78910111组建项目团队组建项目团队戴岳楚戴岳楚2按流程划分改进子项目按流程划分
3、改进子项目朱玲凤朱玲凤3各子项目改进前调查各子项目改进前调查子项目子项目负责人负责人4寻找主因寻找主因5制定、实施解决方案制定、实施解决方案6检查效果检查效果7控制、标准化控制、标准化朱玲凤朱玲凤流程图开出检验开出检验采集标本采集标本送检标本送检标本检验检验发出报告发出报告大体组织标本大体组织标本血液标本血液标本体液标本体液标本其他标本其他标本标本类型标本类型涉及部门涉及部门临床科室临床科室手术室手术室内镜中心内镜中心涉及部门涉及部门服务中心服务中心涉及部门涉及部门检验科检验科中心实验中心实验室室病理科病理科确定本次需要改进的部门：手确定本次需要改进的部门：手术室、产科、内镜中心、中心术室、产
4、科、内镜中心、中心实验室、检验科实验室、检验科改进子项目一览表改进子项目一览表序号序号项目名称项目名称负责人负责人1规范手术室标本管理规范手术室标本管理朱玲珠朱玲珠2完善妇产科病理标本送检流程陈玲萍陈玲萍3控制中心实验室检验结果错误控制中心实验室检验结果错误石卫武石卫武4降低病理标本送检缺陷率降低病理标本送检缺陷率王彩芽王彩芽5临床检验标本安全临床检验标本安全护送护送唐慧琳唐慧琳项目一：规范手术室标本管理项目一：规范手术室标本管理 规范手术室标本管理朱朱 玲玲 珠珠 问题陈述问题陈述 1.2010年5月至6月，台州医院手术室发生标本错位2起，寻查共耗时6小时，涉及寻找人员8人。2.2009年1
5、2月至2010.3月，外科医生病理单书写不规范32起，因此事工友耗时近160分钟。问题陈述问题陈述 P计划计划 3.送检工友说：“护士长，标本经常有问题，只要每次值班标本若没问题，心里感觉就舒服多了”“若一旦发生标本问题，起码要耗费1小时，大部分是病理单的问题，真是没办法”“医生的字象天书一样，实在看不来了，只有照样画葫芦了”病 理 单 问 题问问 题题 陈陈 述述 标本作为患者诊断及治疗的重要依据；标本的小问题频发结合本科室人员少，工作量大，风险高等。严重影响了医疗质量，给科室带来极大的负面影响及潜在的事故苗头。确认改进项目 规范手术标本管理 P计划计划 设定项目目标：设定项目目标：2010
6、.9.1至年底手术室标本零至年底手术室标本零错位错位 零遗失零遗失 项目团队项目团队 P计划计划-组长：朱玲珠组长：朱玲珠-组员：组员：马玲平马玲平 余丽辉余丽辉 朱卫萍朱卫萍 杨育兵杨育兵 潘葵芬潘葵芬 陆艳艳陆艳艳 张玲燕张玲燕 方方 芳芳 刘志刚刘志刚 马玲飞马玲飞 周文君周文君 项海华项海华项目推进计划项目推进计划序号 事项责任人 时间6.15-6-206.25-8.309.1-9.301制定计划制定计划朱玲珠朱玲珠2分析改进分析改进 马玲平马玲平3标标 准准 化化余丽辉余丽辉P计划书写工具投票法确定主要原因 1.部分医生病理送检单在术后填写部分医生病理送检单在术后填写 2.学习培训少
7、学习培训少 3.标本放置及清点方法欠妥标本放置及清点方法欠妥 4.医生间分工不明确，责任感不强医生间分工不明确，责任感不强.5.医护人员少工作量大医护人员少工作量大整改方案整改方案要因整改措施完成时间责任人病理送检单填病理送检单填写时间写时间由手术医生术前填写，巡回督促关由手术医生术前填写，巡回督促关注注7-1马玲平马玲平学习培训学习培训科内组织学习培训标本制度，张贴科内组织学习培训标本制度，张贴最新规定及温馨提醒，科内张贴标最新规定及温馨提醒，科内张贴标本整改内容，早会提问；制定标本本整改内容，早会提问；制定标本存放管理制度存放管理制度7-22朱玲珠朱玲珠标本放置及清标本放置及清点方法点方法
8、整理亮化标本间及冰箱整理亮化标本间及冰箱将冰箱以手术台号分区放置将冰箱以手术台号分区放置多袋标本放入一个大袋多袋标本放入一个大袋增加快切标本箱增加快切标本箱2个个病理单、标本、登记本三统一清点病理单、标本、登记本三统一清点法法7-30马玲平马玲平朱玲珠朱玲珠医生间分工不医生间分工不明确明确由具有执业资格的主刀及一助完成由具有执业资格的主刀及一助完成7-1余丽辉余丽辉改进前标本流程改进前标本流程标本入袋呼叫工友接收标本传递标本标本入袋家属过目处理标本传递标本切 取 标 本填写标本袋快切放置标本接收标本核对标本改进后标本流程改进后标本流程切取标本填写标本袋快切标本入袋传递标本呼叫工友登记标本核查标
9、本处理标本登记标本家属过目签名确认标本入袋核对标本放置标本传递标本接收标本接收标本张贴警示提醒标识设 计 快 切 登 记 本 改进前无快切无快切登记本，标本登记本，标本流失环节不清流失环节不清 改进后增设登增设登记签名，送检记签名，送检时间确认，真时间确认，真正体现快切，正体现快切，职责分明职责分明改进前：模仿后的标本登记本非专业者干着专业事的笑话设计常规病理登记本 改进后：标本由主刀标本由主刀或一助医生或一助医生登记，巡回登记，巡回核查，交接核查，交接清除、责任清除、责任明确。明确。C检查检查1、标本登记规范标本登记规范,但部分医生字迹仍潦草。但部分医生字迹仍潦草。2、工友的感受：工友的感受
10、：现在标本得到重视了，我们再也不用抄现在标本得到重视了，我们再也不用抄写标本，值班再也不用担心标本了！写标本，值班再也不用担心标本了！3、从、从7月月1号到号到29日，无一例标本不良事日，无一例标本不良事件发生。件发生。A处理处理 标准化和进一步推广l进一步完善了标本存放送检制度进一步完善了标本存放送检制度l规范了标本送检流程规范了标本送检流程l规范了标本的登记规范了标本的登记项目二：完善妇产科病理标本送检流程项目二：完善妇产科病理标本送检流程完善病理标本送检流程 妇 产 科 分析现状病理标本送检存在以下现象：标本漏送标本上字迹不清标本混淆，难以识别标本记费的问题：多收、漏收 1+3P计划计划
11、以哪个现象为主！以哪个现象为主！分析现状寻找问题的原因寻找问题的原因P计划计划环境环境机器机器标本送标本送检缺陷检缺陷率高率高人人鱼骨图鱼骨图 原因分析原因分析责任心责任心X年资职称年资职称C送检流程欠缺送检流程欠缺X工作量大工作量大C人数少人数少N各类标本混合放各类标本混合放X标本手写单上字迹潦标本手写单上字迹潦草、难以识别草、难以识别X方法方法材料材料C=常量常量X=可控可控N=噪音噪音业务能力业务能力C护工护工C缺乏标本的固缺乏标本的固定放置处定放置处X手写单手写单X送检前未核对送检前未核对XP计划计划缺乏标本的清缺乏标本的清晰标识晰标识XX1病理标本上的病人信息不清；核对流程欠缺X2各
12、类标本混合放，无固定放置处X3送检流程欠缺 主要原因主要原因P计计划划X1病理标本上的病人信息不清，未核对D执行执行1 1、病理标本上信息不全：床号、姓名、住院号、病理标本上信息不全：床号、姓名、住院号2 2、统一圆珠笔书写、字迹清晰、统一圆珠笔书写、字迹清晰3 3、送检前护士再次核对病理标本和送检单的信息、送检前护士再次核对病理标本和送检单的信息 执行计划执行计划X2各类标本混合放，无固定放置处D执行执行执行计划执行计划X3完善送检流程D执行执行 执行计划执行计划检查或手术送病理科病人付费医生取样并标识填写送检单标本、送检单核对后交给护士标本、送检单核对后交给病人核对后放在病理标本送检箱内通
13、知护送队拿取标本住院部记费 调查效果调查效果C检查检查v1、手工填写，信息完整，字迹必须工整，易于辨认。v2、病理标本送检前认真核对标本和送检单 上的信息。v3、认真执行病理标本送检流程，统一填写、放置、送检。标准化标准化A处理处理A处理处理 存在问题存在问题转入下一个转入下一个PDCA循环，持续改进循环，持续改进遗留问题遗留问题：病理标本上的手写信息病理标本上的手写信息 下一下一PDCA循环循环：优化病理标本上的手写信息优化病理标本上的手写信息 项目三：控制中心实验室检验结果错误项目三：控制中心实验室检验结果错误一、问题陈述一、问题陈述 2010年年1月科室出现月科室出现1例羊水穿刺标本搞例
14、羊水穿刺标本搞错事件，结果造成该孕妇在错事件，结果造成该孕妇在2010年年5月出月出生了一个生了一个18三体患儿，该事件结果严重。三体患儿，该事件结果严重。此事件的出现说明实验室检验结果存在此事件的出现说明实验室检验结果存在安全隐患。安全隐患。二、原因分析二、原因分析 1、工作人员对标本重要性认识不足，在工、工作人员对标本重要性认识不足，在工 作中存在核查不严格现象。作中存在核查不严格现象。2、对异常结果没有进行必要的复查。、对异常结果没有进行必要的复查。3、操作过程中标本加错。、操作过程中标本加错。4、使用的计量仪器不准。、使用的计量仪器不准。5、有些手工检验单字迹不清。、有些手工检验单字迹
15、不清。6、产前筛查标本运送中没有严格低温运、产前筛查标本运送中没有严格低温运 送。送。7、细胞培养过程中没有注意温度湿度的变、细胞培养过程中没有注意温度湿度的变化。化。8、结果输入完毕后，没有核对编号和数据。、结果输入完毕后，没有核对编号和数据。9、没有注意试剂的有效期限。、没有注意试剂的有效期限。10、审核者没有认真审核结果。、审核者没有认真审核结果。通过科室集体讨论，发现主要问题有两通过科室集体讨论，发现主要问题有两点：点：1、工作人员对标本重要性认识不足，在工、工作人员对标本重要性认识不足，在工作中存在核查不严格现象。作中存在核查不严格现象。2、对异常结果没有进行必要的复查。、对异常结果
16、没有进行必要的复查。三、制度流程优化三、制度流程优化 1、针对核查不严格现象改进措施。、针对核查不严格现象改进措施。对原先核查制度进行修改，修改后的核查制度明确核对原先核查制度进行修改，修改后的核查制度明确核查方法：查方法：羊水穿刺前：核对患者姓名、门诊号，同时请患者说出羊水穿刺前：核对患者姓名、门诊号，同时请患者说出自己的名字，无误后方可执行操作；自己的名字，无误后方可执行操作；羊水穿刺结束：再次核对患者姓名，同时请患者在羊水羊水穿刺结束：再次核对患者姓名，同时请患者在羊水注射器上签上本人的姓名注射器上签上本人的姓名。羊水染色体检羊水染色体检查的标本核对查的标本核对制度制度 2、针对对异常结
17、果没有进行必要的复查改、针对对异常结果没有进行必要的复查改进措施。进措施。修订异常结果复查制度。修订后复查修订异常结果复查制度。修订后复查制度规定：一旦查出制度规定：一旦查出18三体或三体或21三体患三体患者，要求先对该患者留存的培养细胞再者，要求先对该患者留存的培养细胞再次确认，如果确认结果无错误，则召回次确认，如果确认结果无错误，则召回该孕妇进行羊水或脐带血复查。该孕妇进行羊水或脐带血复查。羊水（脐带血）羊水（脐带血）异常结果复查异常结果复查制度制度 3、检验科标本收集改进：、检验科标本收集改进：本科室检验标本需到检验科领取，制定本科室检验标本需到检验科领取，制定实验室领取标本登记本，规定
18、领取时间，实验室领取标本登记本，规定领取时间，如常规是每天上班时、如常规是每天上班时、9点、点、10点、点、11点点30分、下午上班时及下午下班时各拿取分、下午上班时及下午下班时各拿取标本一次，共六次。如果急诊标本则随标本一次，共六次。如果急诊标本则随时领取。时领取。4、组织科内学习，新制度和流程学习提高、组织科内学习，新制度和流程学习提高大家对标本重要性的安全意识，主要是大家对标本重要性的安全意识，主要是要求大家工作中具有高度的责任心要求大家工作中具有高度的责任心四、分享四、分享 改进后严格按照流程和规范执行，防止改进后严格按照流程和规范执行，防止类似事件再次发生，并将改进措施标准类似事件再
19、次发生，并将改进措施标准固化。固化。项目四：降低病理标本送检缺陷率项目四：降低病理标本送检缺陷率一、问题陈述一、问题陈述 2010年年1-6月随机对内镜标本送检过程进行抽月随机对内镜标本送检过程进行抽查记录，发现存在以下缺陷：查记录，发现存在以下缺陷：1、同一病人多、同一病人多部位病理标本未标识，误认为同名同姓不同患部位病理标本未标识，误认为同名同姓不同患者的标本；者的标本；2、外标签信息不清，不易辨认；、外标签信息不清，不易辨认；3、病理送检容器标签信息与病理申请单不符，未病理送检容器标签信息与病理申请单不符，未及时发现；及时发现；4、病理申请单漏填，标本被退回。、病理申请单漏填，标本被退回
20、。严重影响病理标本送检质量，存在安全险患。严重影响病理标本送检质量，存在安全险患。二、原因分析二、原因分析1.查对欠仔细，无专项查对制度，缺乏复核环节；查对欠仔细，无专项查对制度，缺乏复核环节；2.对于多部位标本没有更好的方法予以区分；对于多部位标本没有更好的方法予以区分；3.查对程序繁琐，易出错且效率低；查对程序繁琐，易出错且效率低；4.标本标签手工抄写易出错，字迹潦草而且费标本标签手工抄写易出错，字迹潦草而且费 时；时；5.医护沟通不够，申请单漏填或信息错误；医护沟通不够，申请单漏填或信息错误；6.没有专用送检容器，送检途中存在安全隐患；没有专用送检容器，送检途中存在安全隐患；7.环境嘈杂
21、拥挤，设备配备不足，工作量大，节环境嘈杂拥挤，设备配备不足，工作量大，节 奏太快，易出错；奏太快，易出错；8.内镜申请单字迹潦草，与内镜采集工作站信息内镜申请单字迹潦草，与内镜采集工作站信息有误。有误。三、制度流程优化三、制度流程优化（一）针对查对欠仔细，无专项查对制度，（一）针对查对欠仔细，无专项查对制度，缺乏复核环节整改措施。制订病理标本缺乏复核环节整改措施。制订病理标本活检和活检和/或送检查对制度或送检查对制度制订病理标本活检和制订病理标本活检和/或送检或送检查对制度查对制度 （二）针对多部位标本标记不明显改进措（二）针对多部位标本标记不明显改进措施。施。活检时如需多部位活检，即一人多瓶
22、标活检时如需多部位活检，即一人多瓶标本，活检结束后由当事人将所有的标本本，活检结束后由当事人将所有的标本用橡皮圈捆扎起来，对查对者能起到有用橡皮圈捆扎起来，对查对者能起到有效的提醒作用，避免差错。效的提醒作用，避免差错。（三）针对查对程序繁琐，易出错且效率（三）针对查对程序繁琐，易出错且效率低及标本标签手工抄写易出错，字迹潦低及标本标签手工抄写易出错，字迹潦草而且费时整改措施草而且费时整改措施-开发内镜病理标本条形码管理（调研中）开发内镜病理标本条形码管理（调研中）2、在未实行病理标本条码管理前，进行查、在未实行病理标本条码管理前，进行查对方法的改进。首先利用碳对方法的改进。首先利用碳14呼气
23、试验呼气试验用泡沫盒固定病理标本瓶，使标本看起用泡沫盒固定病理标本瓶，使标本看起来一目了然，便于候诊护士登记及核对；来一目了然，便于候诊护士登记及核对；其次候诊护士下午在核对前（病理申请其次候诊护士下午在核对前（病理申请单与标本的核对），进行分诊室核对打单与标本的核对），进行分诊室核对打印，提高核对的效率与准确率；印，提高核对的效率与准确率；四、分享四、分享 通过项目改进，制定了通过项目改进，制定了病理标本活检病理标本活检送检查对制度送检查对制度，并在本部门落实。，并在本部门落实。项目五：临床检验标本安全项目五：临床检验标本安全护送护送 -“1+3”质量改进分析质量改进分析服务中心服务中心 发
24、现一个问题发现一个问题 问题陈述问题陈述 随机抽查：7 7月月3 3日日 9 9日（一周）共有血标本日（一周）共有血标本98139813支支 6 6月份夜间（月份夜间（1717：30 30 7 7：3030）护送队送生化、）护送队送生化、血气等标本共计血气等标本共计10481048次，平均每晚约次，平均每晚约3535次。次。第二季度满意度测评意见反馈：安全护送78.65%护送及时护送及时80.92%如何提高标本送检安全性安全性、及时性？临床检验标本护送流程医生开出医嘱并录入电脑护士核对医嘱并打印标签粘贴标签护士采血护送队接到护送队接到 病房护士电话病房护士电话护士刷入标本采集时间检验科确确认检
25、验科确确认护送队送检护送队送检标本标本标本标本现状分析现状分析 临床医生开医嘱不统筹：如同一科室临床医生开医嘱不统筹：如同一科室10分钟内连续分钟内连续3次次送检，导致护送人员前一个标本还在途中，又有第二送检，导致护送人员前一个标本还在途中，又有第二个、第三个个、第三个 护送队员在护送病人检查途中接到送标本的电话，有护送队员在护送病人检查途中接到送标本的电话，有时顺便带送标本，存在不安全隐患。时顺便带送标本，存在不安全隐患。护送队办公地点在病房大楼护送队办公地点在病房大楼2楼走廊上楼走廊上，无固定的标本，无固定的标本箱存放位置箱存放位置对策对策（已实施）（已实施）1、班次职责调整：由早中班和中
26、日班分别负责班次职责调整：由早中班和中日班分别负责病房大楼和外围病区在早上病房大楼和外围病区在早上9：30携带标本箱携带标本箱主动巡视取送标本。主动巡视取送标本。2、遇急诊、抢救等标本派出专人取送标本，不、遇急诊、抢救等标本派出专人取送标本，不得顺便带送。得顺便带送。3、在戴院长的帮助协调下，将办公地点移至房、在戴院长的帮助协调下，将办公地点移至房间内，并将标本箱放置位置进行固定。间内，并将标本箱放置位置进行固定。准备利用准备利用4号电梯，设置固定位置放送标号电梯，设置固定位置放送标本，减少护送人员来回跑，提高效率。本，减少护送人员来回跑，提高效率。将护送人员所负责的楼层进行将护送人员所负责的楼层进行1+1捆绑，捆绑，提高护送责任心提高护送责任心对策对策
