1、天水市中西医结合医院关于修订医院感染暴发报告及处置预案的通知各科室：为贯彻落实医院感染管理办法和原卫生部、国家中医药管理局印发医院感染暴发报告及处置管理规定的通知（卫医政发【2009】73号），进一步规范医院感染暴发报告和处置的管理工作，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害，保障医疗安全，结合医院实际情况，特再次修订天水市中西医结合医院医院感染暴发报告及处置预案，望各科室组织人员认真学习，并遵照执行。附件：1、医院感染暴发报告及处置管理规范2、医院感染暴发报告流程 天水市中西医结合医院医院感染暴发报告及处置预案一、总则1、为规范医院感染暴发报告的管理，提高医院感染暴发处置能力，最大限度地降低
2、医院感染对患者造成的危害，保障医疗安全，根据医院感染管理办法，制定本预案。2、本预案适用于医院各科室，发生医源性感染暴发的报告及处置工作依照本预案。3、医院感染暴发报告范围，包括疑似医院感染暴发和医院感染暴发。4、医院感染暴发报告管理遵循属地管理、分级报告原则，科室主任、护士长为第一责任人。5、本预案有不完善之处请参照原卫生部和国家中医药管理局印发的医院感染暴发报告及处置管理规范的通知（卫医政200973号），并执行。二、组织管理组 长：王定新副组长：杨国栋 成保胜 组 员：靳兰玉 陈少娟 王瑞芳 谢会军 杨 洋 王 娟 王艳珠 3、 报告及报告制度1、 医院发现以下情形，即出现疑似医院感染暴
3、发和医院感染暴发时，所在科室应立即报告医院感染管理科，并上报分管院长和医务科、护理部等部门。并于12小时内向区卫生和计划生育局报告，同时向区疾病预防控制中心报告。（1）5例以上疑似医院感染暴发；（2）3例以上医院感染暴发。 2、医院发现以下情形时，根据原卫生部医院感染管理办法规定：应当于12小时内向区卫生和计划生育局报告，并同时向区疾病预防控制中心报告： （1）5例以上医院感染暴发； （2）由于医院感染暴发直接导致患者死亡； （3）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。 3、医院发现以下情形时，应当按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）的要求，在2小时内向区卫生和计划生育
4、局进行报告，并同时向区疾病预防控制中心报告： （1）10例以上的医院感染暴发事件； （2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；（3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。四、职能分工1、医院感染管理委员会： 在发生医院感染暴发、流行时，组织医院感染管理委员会专家、医院感染管理科专职人员、暴发科室主任及护士长调查医院感染的发病源，制订有效的控制措施，积极治疗。2、医院感染管理科： 对医院感染暴发事件进行报告，协助医院感染管理委员会、科室兼职人员，调查分析，提出控制措施并组织科室进行处理。对发生医院感染暴发的科室应及时开展现场流行病学调查、环境卫生学监测以及有关的标本采集、病原学检查等工
5、作。3、科室感染管理小组兼职人员： 科主任组织本科室医护人员根据本科室医院感染的特点协助医院感染管理科专职人员对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。4、医务科： 发生医院感染暴发时，统筹协调组织相关科室、部门开展感染调查与控制的工作；根据需要进行医师人力调配；与医院感染管理科专职人员共同调查分析、提出控制措施，并指导科室实施；组织对病人的治疗和善后处理；加强人员相关知识、技能的培训，提高医院感染暴发报告和处置水平。5、护理部： 发生医院感染暴发时，根据需要进行护士人力调配；与医院感染管理科专职人员共同调查分析、提出控制措施，并指导科室实施。6、药剂科： 发生医院
6、感染暴发时，督促临床医务人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则；积极调度药物，保障病人之需要。7、检验科： 发生医院感染暴发时，承担相关检验工作。8、 设备科： 发生医院感染暴发时，提供消毒灭菌用品，保障必要的抢救设备。五、医院感染暴发事件应急处置预案 1、调查处理院感专职人员接到报告后应于第一时间到达现场进行调查处理，对病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。视医院感染疾病的特点，可选择病人、接触者、医务人员和陪护人员的各种分泌物、血液、体液、排泄物和组织为标本，同时还应对有关环境和物表等采样，进行卫生学监测。将调查初步结果报告科主任及分管院长。2、
7、分析引起感染的因素 对感染病人及相关人群进行详细流行病学调查。调查感染病人及周围人群发病情况、分布特点并进行分析，根据疾病的特点分析可能的感染途径，对感染病人、疑似病人、病原携带者及其密切接触者进行追踪调查，确定感染途径。 3、医院感染暴发的控制措施 （1）控制感染源。对病人和疑似病人应积极进行治疗，必要时进行隔离。 （2）切断感染途径。在确定感染爆发的感染途径如空气传播、经水或食物传播、经接触传播、生物媒介传播、血液及血制品传播、输液制品传播、药品及药液传播、诊疗器械传播和一次性使用无菌医疗用品传播后，采取相应的控制措施。 （3）对易感人群实施保护措施。 （4）发生特殊病原体或者新发病原体的
8、医院感染时，除上述措施外，医疗机构应严格遵循标准预防，积极查找病原体，加强消毒隔离和医务人员职业防护措施。 （5）在调查处置结束后，应及时总结经验教训，制定医院今后的防范措施，向分管院长反馈结果。 4、医院感染暴发的预防措施 （1）开展医院感染的监测：及早发现医院感染流行、暴发的趋势，及时采取控制措施。 （2）配合医务科、药剂科加强临床上抗菌药物应用的管理，尤其是某些特殊抗菌药物的应用。 （3）加强医院消毒灭菌的监督监测。 （4）加强医务人员手的卫生。 （5）加强医源性传播因素的监测和管理，如消毒及无菌操作、一次性无菌医疗用品的管理、器械设备等。 （6）严格探视制度和陪护制度。 （7）加强重点
9、部门、重点环节、高危人群与主要感染部位的医院感染管理。 （8）及时总结和反馈临床上分离的病原体及其对抗菌药物的敏感性。 （9）开展对医院感染的宣传教育。六、处罚1、各科室应当对医院感染暴发的调查处置工作予以配合，不得拒绝和阻碍，不得提供虚假材料，否则一切责任后果自负。2、对科室感染病例不及时报告、瞒报、谎报，造成医院感染流行和暴发的科室，应按照有关规定对相关责任人进行处理。附件1：医院感染暴发报告及处置管理规范第一章 总 则第一条 为规范医院感染暴发报告的管理，提高医院感染暴发处置能力，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害，保障医疗安全，根据医院感染管理办法，制定本规范。第二条 本规范适用于
10、各级各类医院，其他医疗机构发生的医源性感染暴发的报告及处置工作依照本规范管理。第三条 医院感染暴发报告范围，包括疑似医院感染暴发和医院感染暴发。第四条 医院感染暴发报告管理遵循属地管理、分级报告的原则。 第五条 卫生部和国家中医药管理局负责全国医院感染暴发报告及处置的管理工作。县级及以上地方卫生、中医药行政部门负责本辖区内的医院感染暴发报告及处置的管理工作。第二章 组织管理第六条 医院应当建立医院感染暴发报告管理责任制，明确法定代表人为第一责任人，制订并落实医院感染暴发报告的规章制度、工作程序和处置工作预案，有效控制医院感染暴发。第七条 医院应当明确医院感染管理委员会、医院感染管理部门、医院感
11、染管理专（兼）职人员及相关部门医务人员在医院感染暴发报告及处置工作中的职责，做到分工明确，反应快速，管理规范。第八条 县级及以上地方卫生、中医药行政部门应当建立并完善医院感染暴发报告及处置管理的工作程序，提高医院感染暴发的防控和处置水平。第九条 卫生部和国家中医药管理局负责组织对重大医院感染暴发事件进行调查和业务指导。各级卫生、中医药行政部门负责组织对本辖区内的医院感染暴发事件进行调查和业务指导。第三章 报告程序第十条 医院发现以下情形时，应当于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。（一）5例以上疑似医院感染暴发；（二）3例以上医院感染暴发。第十一条 县级
12、卫生行政部门接到报告后，应当于24小时内逐级上报至省级卫生行政部门。第十二条 省级卫生行政部门接到报告后组织专家进行调查，确认发生以下情形的，应当于24小时内上报至卫生部。（一）5例以上医院感染暴发；（二）由于医院感染暴发直接导致患者死亡；（三）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）发生医院感染暴发的，省级卫生行政部门应当会同省级中医药管理部门共同组织专家进行调查，确认发生以上情形的，省级中医药管理部门应当向国家中医药管理局报告。第十三条 医院发生以下情形时，应当按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）的要求，在2小时内向所在地县级卫
13、生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。所在地的县级卫生行政部门确认后，应当在2小时内逐级上报至省级卫生行政部门。省级卫生行政部门进行调查，确认发生以下情形的，应当在2小时内上报至卫生部。（一）10例以上的医院感染暴发；（二）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；（三）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）发生上述情形时，省级中医药管理部门应当向国家中医药管理局报告。第十四条 省级卫生行政部门和省级中医药管理部门上报卫生部和国家中医药管理局的医院感染暴发信息，内容包括：医院感染暴发发生的时间和地点、感染初步诊断、累计感染人数、感染者目
14、前健康状况、感染者主要临床症候群、疑似或者确认病原体、感染源、感染途径及事件原因分析、相关危险因素主要检测结果、采取的控制措施、事件结果及下一步整改工作情况等。省级卫生行政部门可以根据本规范要求，结合实际制订本辖区内的各级各类医院上报医院感染暴发信息的具体要求。第四章 处置工作第十五条 医院发生疑似医院感染暴发或者医院感染暴发，应当及时采取有效处理措施，控制感染源，切断传播途径，积极实施医疗救治，保障医疗安全。第十六条 医院发生疑似或者确认医院感染暴发时，应当及时开展现场流行病学调查、环境卫生学检测以及有关的标本采集、病原学检查等工作。第十七条 县级及以上地方卫生行政部门接到报告后，应当及时组
15、织有关专家指导医院开展医院感染暴发的医疗救治及调查处置工作，提供相应的技术支持。卫生部接到报告后，可以根据实际需要组织有关专家提供技术支持，降低医院感染对患者的危害。第十八条 各级卫生、中医药行政部门应当加强医院感染暴发报告和处置能力建设，加强人员相关知识、技能的培训，提高其医院感染暴发报告和处置水平。第五章 质量管理第十九条 省级卫生、中医药行政部门可以委托医院感染管理质量控制中心，开展本辖区内医院感染管理工作及医院感染暴发报告和处置工作的质量管理。第二十条 各级卫生行政部门及医院感染管理质量控制中心应当对本辖区内的医院感染管理工作及医院感染暴发的报告、处置工作进行质量评估和检查指导。第二十
16、一条 医院应当对医院感染暴发的调查处置工作予以配合，不得拒绝和阻碍，不得提供虚假材料。第二十二条 卫生、中医药行政部门发现医院存在医院感染暴发报告不及时，瞒报、缓报和谎报或者授意他人瞒报、缓报和谎报情形的，应当按照有关规定对相关责任人进行处理。第六章 附 则 第二十三条 本办法中下列用语的含义：（一）医院感染：指病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。（二）医源性感染：指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。（三）特殊病原体的医院感染：指发生甲类传染病或依照
17、甲类传染病管理的乙类传染病的医院感染。（四）医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。（五）疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。 第二十四条 本规范自2009年10月1日起施行附件2：医院感染暴发报告流程临床科室发生院感暴发事件医务科医院领导医院感染管理科院领导出现5例以上疑似医院感染暴发、3例以上医院感染暴发应24小时内上报区卫计局、区疾控中心出现10例以上医院感染暴发、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染、可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染应2小时内上报区卫计局、区疾控中心出现5例以上医院感染暴发、由于医院感染暴发直接导致患者死亡、由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果的应12小时内上报区卫计局、区疾控中心院感专职人员现场调查结果报告科主任及院长分析感染原因隔离病人严格消毒隔离统筹协调相关科室开展调查与控制工作规范处理指导对病人的治疗及善后工作总结教训及经验 加强相关人员培训 总结教训及经验13
