1、第四篇 消化系统疾病 消化道出血（Gastrointestinal Hemorrhage）消化道出血的分类消化道出血的分类 按出血部位分为：按出血部位分为：上消化道出血上消化道出血 下消化道出血下消化道出血 按出血量和速度分为：按出血量和速度分为：慢件隐性出血慢件隐性出血 慢性显性出血慢性显性出血 急性大量出血急性大量出血讲授目的和要求1.掌握消化道出血的常见病因2.熟悉消化道大量出血的紧急处理原则3.了解消化道出血的主要诊断方法上消化道出血 上消化道出血 Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血Treitz韧带特殊部位的上消化道出血特殊部位的上消化道出血n大
2、量出血 短期内失血量1000ml或失去循环血容量的20%n 表现：呕血和/或黑粪，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。病 因 上消化道疾病 门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病 上消化道邻近器官或组织疾病 全身性疾病食管疾病：食管炎、食管癌、食管溃疡、食管损伤（Mallory-Weiss综合征、放射及化学损伤等）胃十二指肠疾病：消化性溃疡Zollinger-Ellison综合征 急性胃黏膜损害 胃癌 胃血管异常(血管瘤、动静脉畸形、胃黏膜下恒径动脉破裂又称Dieulafoy病等)其他肿瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤)上消化道疾病消化性溃疡消化性溃疡 Dieulafoy
3、溃疡Dieulafoy溃疡溃疡球部溃疡出血球部溃疡出血出血性胃炎出血性胃炎急性胃黏膜病变急性胃黏膜病变急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变胃底平滑肌瘤胃底平滑肌瘤十二指肠水平段腺癌十二指肠水平段腺癌毛细血管扩张症毛细血管扩张症胃窦部异位胰腺胃窦部异位胰腺十二指肠降始部异位胰腺十二指肠降始部异位胰腺门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病食管、胃底静脉曲张食管、胃底静脉曲张24食管、胃底静脉曲张南方医院消化科25上胃肠道邻近器官或组织的疾病胆道出血胰腺疾病累及十二指肠动脉瘤破入食管、胃或十二指肠纵隔肿瘤或脓肿破入食管全身性疾病血管性疾病：过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张等 血液病：血友病、
4、ITP、白血病尿毒症结缔组织病急性感染：流行性出血热，钩体病等应激相关胃黏膜损伤临床表现n呕血与黑粪呕血与黑粪n失血性周围循环衰竭：失血性周围循环衰竭：头晕、心慌、乏力，直立性晕厥，肢体冷感，心率加快，休克n贫血和血象变化：贫血和血象变化：早期可无明显变化n发热：发热：低热，体温调节中枢障碍n氮质血症：氮质血症：24-48h达到高峰一般n原发病表现：原发病表现：消化性溃疡、肝硬化症状南方医院消化科29呕血南方医院消化科30黑粪南方医院消化科31胃管内引流出血性液体南方医院消化科32休克及昏迷曾某男,43岁,胃大切胃空肠吻合术后上消化道大出血,合并休克、金葡败血症、ARDS、急性肾衰及深昏迷。诊
5、断思路1.上消化道大量出血诊断的确立2.出血严重程度的估计和周围循环状态的判断3.出血是否停止的判断4.出血的病因诊断5.预后估计1.上消化道大量出血诊断的确立呕血、黑粪失血性周围循环衰竭的临床表现呕吐物或大便隐血试验阳性Hb、RBC、血红细胞比容下降 （1）排除消化道以外的出血因素 呼吸道出血（咯血）口、鼻、咽喉部出血 进食引起的黑粪：服用碳末、铁剂、铋剂 注意鉴别诊断：（2 2）初步判断上下消化道出血）初步判断上下消化道出血 呕血与便血呕血与便血n呕血一定是上消化道出血呕血一定是上消化道出血?n黑便一定是上消化道出血黑便一定是上消化道出血?n便血一定是下消化道出血便血一定是下消化道出血?既
6、往病史及体征既往病史及体征上腹痛、胀满、肝胆疾病史、呕血、黑便上腹痛、胀满、肝胆疾病史、呕血、黑便中下腹痛、腹胀中下腹痛、腹胀 、腹块、腹块、排便异常、便排便异常、便血血 每日出血510ml OB(+)50100ml 黑粪 胃内储积血量在250300ml可引起呕血 一次出血量400500ml可出现心、血管反应 短期出血1000ml，可出现周围循环衰竭表现2.出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴肠鸣音亢进 周围循环衰竭经足量输液输血无明显改善或暂时稳定后再次出现 Hb、RBC、HCT持续下降,网织红细胞持续增高 在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再
7、次增高3.出血是否停止的判断(1)临床与实验室检查提供的线索 慢性、节律性、周期性上腹痛提示消化性溃疡；服用非甾体类抗炎药或应激状态提示急性糜烂出血性胃炎；肝病病史，提示食管胃底静脉曲张破裂出血。4.出血的病因诊断(2)胃镜检查：首选，病变部位、病因、出血情况并可惊进行内镜下治疗；急诊胃镜：出血后2448h内进行(3)其他检查：选择性动脉造影、ECT、吞线试验及小肠镜检查小肠出血5.预后不良危险性增高主要因素高龄患者（60岁）严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等）本次出血量大或短期内反复出血特殊病因和部位出血（如食管静脉曲张破裂出血）消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期内出血征象治
8、疗1.一般急救措施2.积极补充血容量3.止血措施 卧床休息 保持呼吸道通畅 吸氧 禁食 重症监护：生命体征；定期观察呕血与黑粪情况；HGB,RBC，HCT，BUN1.一般急救措施2.积极补充血容量紧急输血体征 估计失血量全身血容量的15 改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快 失血性休克 血红蛋白70g/L 或血细胞比容25%(1)药物止血:缩血管药物：血管加压素，生长抑素（善宁、思他宁）扩血管药物：硝酸甘油联合用药：血管加压素+硝酸甘油3.食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施抑酸药-PPI抑酸药-H2受体阻断剂01324770204060801007.36.86.15.9血小板聚集率（血小板聚集
9、率（%）不同不同pHpH下血小板的聚集率下血小板的聚集率Green FW,et al,1978PPI的作用 部分恢复血小板聚集功能部分恢复血小板聚集功能使凝血反应得以进行使凝血反应得以进行使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓持续阻止胃酸分泌，巩固疗效持续阻止胃酸分泌，巩固疗效 抑制胃酸使胃内抑制胃酸使胃内pHpH持续维持在持续维持在6 6以上以上止血药物(2)双气囊三腔管压迫止血治疗n适应症n基本操作方法王某,肝癌术后二年,食管静脉破裂出血(3)内镜治疗硬化剂注射及套扎模式图胃底静脉曲张的内镜下套扎治疗治疗前 治疗后食管静脉曲张套扎术线下 介入治疗-TIPSTIPS
10、示意图线下 介入治疗-TIPSTIPS示意图(1)抑制胃酸分泌药：H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂4.其他病因所致上消化道大量出血的止血措施(2)内镜治疗：n内镜下喷洒止血药n去甲肾上腺素n5%孟氏液n生物蛋白胶n电凝、激光、微波、银夹止血内镜下喷洒止血药止血（孟氏液）十二指肠Dieulafoy溃疡出血内镜下止血活动出血 出血减少 出血停止内镜下应用止血夹治疗活动出血胃底活动出血 用止血夹止血 出血停止(3)介入治疗-出血量大，无法内镜治疗(4)手术治疗十二指肠动脉分支动脉瘤十二指肠动脉分支动脉瘤 下消化道出血的原因下消化道出血的原因（一）肠道原发病：一）肠道原发病：结肠肿瘤（最常见）；炎症性肠病
11、；血管异常；憩室；肛管疾病（二）全身性疾病累及肠道：（二）全身性疾病累及肠道：白血病和出血性疾病；结缔组织病；淋巴瘤等大肠癌Type:Ip；pit:IV;Pathology：Villous adenoma，mild atypical hyperplasia患者，男，患者，男，6060岁。反复腹胀、黑便岁。反复腹胀、黑便1 1年。年。诊断：诊断：小肠高分化腺癌小肠高分化腺癌空肠平滑肌肉瘤出血空肠平滑肌肉瘤出血回肠间质瘤患者，女，患者，女，3939岁。便血岁。便血6 6天天 。诊断：诊断：回肠间质瘤合并出血回肠间质瘤合并出血空肠间质瘤空肠间质瘤患者，男，患者，男，2323岁。反复腹痛半年。岁。反复
12、腹痛半年。诊断：诊断：小肠淋巴瘤小肠淋巴瘤小肠麦克憩室小肠麦克憩室患者，女，患者，女，7474岁。反复黑便岁。反复黑便3 3个月个月诊断：诊断：小肠毛血管扩张小肠毛血管扩张 患者，男，患者，男，7373岁。贫血、消瘦、乏力岁。贫血、消瘦、乏力1 1年余。年余。诊断：诊断：钩虫病钩虫病 结肠息肉切除出血结肠息肉切除出血诊断思路1.除外上消化道出血2.消化道出血的定位以及病因诊断3.下消化道出血的诊断步骤1.除外上消化道出血n一般为血便或暗红色大便，不伴呕血；n大量上消化道出血亦可表现为暗红色大便；n胃镜检查2.下消化道出血的定位以及病因诊断(1)病史：n 年龄n 出血前病史n 粪便颜色和形状n
13、伴随症状(2)体格检查：n皮肤粘膜皮疹、紫癜n腹部包块n肛门直肠2.下消化道出血的定位以及病因诊断(3)实验室检查：n 三大常规以及生化检查；血培养以及肥达氏实验，结核菌素实验；2.下消化道出血的定位以及病因诊断(4)内镜以及影像学检查：n 结肠镜检查首选2.下消化道出血的定位以及病因诊断(4)内镜以及影像学检查：n X线钡剂造影-对平坦、广泛而较轻的炎症性病变容易漏诊2.下消化道出血的定位以及病因诊断(4)内镜以及影像学检查：n腹腔动脉造影：活动性出血时进行，出血量大直接影像：造影剂外溢于空腔脏器内，经久不散。出血速度达到0.5mllm1/min。间接影像:局部血管密集、粗细不均；小静脉及毛
14、细血管迂曲、扩张；肿瘤血管、肿瘤染色；畸形血管团及动静脉瘤等。造影剂外溢造影剂外溢回肠远端平滑肌肉瘤，肿瘤血管、肿瘤染色丰富，回肠远端平滑肌肉瘤，肿瘤血管、肿瘤染色丰富，并见粗大的肿瘤静脉并见粗大的肿瘤静脉。2.下消化道出血的定位以及病因诊断(4)内镜以及影像学检查：n 放射性核素扫描：出血速度0.1ml/minn用锝99静脉注射标记红细胞，标记红细胞在出血部位溢出回肠麦克憩室回肠麦克憩室-9 9岁，便血岁，便血2 2周周双气囊电子内镜双气囊电子内镜（DBEDBE）富士能双气囊电子内镜富士能双气囊电子内镜（03年年DDW）临床意义：临床意义：结束了小肠作为消化道盲区的时代结束了小肠作为消化道盲
15、区的时代 使小肠疾病的临床诊治进入了一个全新时期使小肠疾病的临床诊治进入了一个全新时期 Olympus单气囊内镜（单气囊内镜（07年年DDW，2009年年3月进入中国）月进入中国）单气囊电子内镜单气囊电子内镜（SBESBE）意义：补充丰富了同类相关设备，形成了一定的市场竞争意义：补充丰富了同类相关设备，形成了一定的市场竞争2001,Given Diagnostic Imaging System,Israel小肠胶囊内镜小肠胶囊内镜(Pillcam SB)食管胶囊内镜食管胶囊内镜(Pillcam ESO)结肠胶囊内镜结肠胶囊内镜(Pillcam Colon)2004,重庆金山科技公司重庆金山科技
16、公司 直径直径13毫米，长毫米，长27.9毫米毫米一次性胶囊一次性胶囊数据记录仪数据记录仪胶囊内镜影像工作站胶囊内镜影像工作站 元件元件CECE在不明原因消化道在不明原因消化道出血出血(OGIB)(OGIB)中的诊断中的诊断价值价值OGIB：常规检查手段无：常规检查手段无阳性发现的复发或持续的阳性发现的复发或持续的消化道出血（包括缺铁性消化道出血（包括缺铁性贫血）贫血）-占全消化道出血的占全消化道出血的5-常由小肠病变引起常由小肠病变引起-分为显性和隐性分为显性和隐性OGIB2.下消化道出血的诊断步骤(4)内镜以及影像学检查：n 放射性核素扫描：出血速度0.1ml/min 用锝99静脉注射标记
17、红细胞，标记红细胞在出血部位溢出呕血黑便呕血黑便鲜血便鲜血便胃镜检查胃镜检查肠镜检查肠镜检查原因明确原因明确原因不明原因不明选择适当治疗选择适当治疗原因明确原因明确原因不明原因不明出血量大出血量大出血量小出血量小血管造影血管造影 核素扫描核素扫描小肠镜检查小肠镜检查消化道出血辅助检查的选择消化道出血辅助检查的选择治 疗1.一般急救措施（同上消化道出血）2.积极补充血容量（同上消化道出血）3.止血措施4.病因治疗 针对不同病因选择药物、内镜治疗或手术治疗。(1)凝血酶、去甲肾上腺素溶液保留灌肠：左半结肠有效(2)血管活性药物：血管加压素、生长抑素(3)紧急手术(4)动脉栓塞治疗3.止血措施(4)内镜下止血止血夹止血热活检钳止血双气囊内镜下高频电止血复习思考题1.上消化道大出血的常见病因有哪些？2.如何判断上消化道大出血是否停止？3.上消化道大出血的紧急处理原则和主要处理措施有哪些？
