1、下肢深静脉血栓的预防及护理 深静脉血栓（深静脉血栓（DVTDVT）是指血液在深静脉血管）是指血液在深静脉血管内不正常的凝结，阻塞管腔，导致静脉回流内不正常的凝结，阻塞管腔，导致静脉回流障碍。全身主干静脉均可发病，尤其是下肢障碍。全身主干静脉均可发病，尤其是下肢静脉，又以左下肢最为多见，男性略多于女静脉，又以左下肢最为多见，男性略多于女性。性。高危人群如果没有预防措施高危人群如果没有预防措施,患小腿患小腿DVTDVT的机的机会为会为40%80%40%80%髋部骨折及术后髋部骨折及术后 下肢骨折及术后尤其是术中应用止血带的下肢骨折及术后尤其是术中应用止血带的 原发下肢血管疾病原发下肢血管疾病 高龄
2、、女性、吸烟、糖尿病、肥胖高龄、女性、吸烟、糖尿病、肥胖 心功能不全和以往有心功能不全和以往有DVTDVT形成史形成史 长期卧床患者长期卧床患者 静脉血流滞缓静脉血流滞缓 静脉壁的损伤静脉壁的损伤 血液高凝状态血液高凝状态 其它因素其它因素 常见于肢体制动或长常见于肢体制动或长期卧床的病人。静脉期卧床的病人。静脉血流瘀滞，增加了激血流瘀滞，增加了激活的血小板和凝血因活的血小板和凝血因子与静脉壁的接触时子与静脉壁的接触时间，容易引起血栓形间，容易引起血栓形成。静脉瓣膜的瓣窝成。静脉瓣膜的瓣窝内血流缓慢，且易产内血流缓慢，且易产生涡流，是产生血栓生涡流，是产生血栓的主要部位的主要部位。左下肢深静脉
3、血栓左下肢深静脉血栓形成高于右侧，是形成高于右侧，是由于左髂总静脉位由于左髂总静脉位于右髂总动脉和骶于右髂总动脉和骶骨岬之间，易受右骨岬之间，易受右髂总动脉骑跨压迫髂总动脉骑跨压迫，造成远侧静脉回，造成远侧静脉回流障碍而发生血栓流障碍而发生血栓所致。所致。(1)(1)化学性损伤：静脉内注射各种刺激性溶液化学性损伤：静脉内注射各种刺激性溶液和高渗溶液，如各种抗生素、有机碘溶液、和高渗溶液，如各种抗生素、有机碘溶液、高渗葡萄糖溶液等均不同程度地刺激静脉内高渗葡萄糖溶液等均不同程度地刺激静脉内膜，导致静脉炎和静脉血栓形成膜，导致静脉炎和静脉血栓形成 。(2)(2)机械性损伤：静脉局部挫伤，撕裂伤或骨
4、机械性损伤：静脉局部挫伤，撕裂伤或骨折碎片创伤均可产生静脉血栓形成。股骨颈折碎片创伤均可产生静脉血栓形成。股骨颈骨折损伤股总静脉，骨盆骨折常能损伤髂总骨折损伤股总静脉，骨盆骨折常能损伤髂总静脉或其分支，均可并发髂股静脉血栓形成。静脉或其分支，均可并发髂股静脉血栓形成。（3 3）感染性损伤化脓性血栓性静脉炎由静脉）感染性损伤化脓性血栓性静脉炎由静脉周围感染灶引起，较为少见，如感染性子宫周围感染灶引起，较为少见，如感染性子宫内膜炎，可引起子宫静脉的脓毒性血栓性静内膜炎，可引起子宫静脉的脓毒性血栓性静脉炎。脉炎。血管内膜粗糙，静脉血管内膜粗糙，静脉内血流形成漩涡，血内血流形成漩涡，血小板沉积。小板沉
5、积。血小板继续沉淀形成血小板继续沉淀形成小梁，小梁周有白细小梁，小梁周有白细胞粘附胞粘附 血小板小梁间形成纤血小板小梁间形成纤维蛋白网，网眼内充维蛋白网，网眼内充满红细胞满红细胞 血管腔阻塞，局部血血管腔阻塞，局部血流停滞血液凝固流停滞血液凝固 常见于妊娠、产后或术后，创伤，肿瘤，长常见于妊娠、产后或术后，创伤，肿瘤，长期服用避孕药等情况。而外科手术和创伤是期服用避孕药等情况。而外科手术和创伤是并发深静脉血栓形成的常见诱因，如骨折等并发深静脉血栓形成的常见诱因，如骨折等。可由于血小板数增高、凝血因子含量增加。可由于血小板数增高、凝血因子含量增加、抗凝血因子活性降低而造成血管内异常凝、抗凝血因子
6、活性降低而造成血管内异常凝结形成血栓结形成血栓。血栓形成后可向主干静脉的近端和远端滋长血栓形成后可向主干静脉的近端和远端滋长蔓延；其后在纤维蛋白溶解酶的作用下血栓蔓延；其后在纤维蛋白溶解酶的作用下血栓可溶解消散；有时崩解断裂的血栓可成为栓可溶解消散；有时崩解断裂的血栓可成为栓子随血流进入肺动脉引起肺栓塞；但血栓形子随血流进入肺动脉引起肺栓塞；但血栓形成后常激发的炎症反应使血栓与静脉壁粘连成后常激发的炎症反应使血栓与静脉壁粘连并逐渐纤维机化最终形成边缘毛糙管径粗细并逐渐纤维机化最终形成边缘毛糙管径粗细不一的再通静脉同时静脉瓣膜被破坏以至造不一的再通静脉同时静脉瓣膜被破坏以至造成慢性深静脉功能不全
7、下肢静脉血液逆流。成慢性深静脉功能不全下肢静脉血液逆流。周围型：小腿 中央型：髂骨 混合型：周围型向近心侧发展、中央型向远心侧发展 周围型：也称小腿肌肉静脉丛血栓形成，血栓形周围型：也称小腿肌肉静脉丛血栓形成，血栓形成后，因血栓局限，多数症状较轻。经治疗多数可成后，因血栓局限，多数症状较轻。经治疗多数可消融或机化，也可自溶。少数未治疗或治疗不当，消融或机化，也可自溶。少数未治疗或治疗不当，可向大腿扩展而成为混合型。小栓子脱落可引起轻可向大腿扩展而成为混合型。小栓子脱落可引起轻度肺动脉栓塞，临床上常度肺动脉栓塞，临床上常 被忽视。临床上主要表现被忽视。临床上主要表现为小腿疼痛和轻度肿胀，活动受限
8、。症状与血栓形为小腿疼痛和轻度肿胀，活动受限。症状与血栓形成时间一致。主要体征为足背屈时牵拉腓肠肌引起成时间一致。主要体征为足背屈时牵拉腓肠肌引起疼痛疼痛(Homan(Homan征阳性征阳性)及腓肠肌压疼及腓肠肌压疼(Neuhof(Neuhof征阳性征阳性)。中央型：也称髂股静脉血栓形成。左侧多见，表现为臀部中央型：也称髂股静脉血栓形成。左侧多见，表现为臀部以下肿胀，下肢、腹股沟及患侧腹壁浅静脉怒张，皮肤温度以下肿胀，下肢、腹股沟及患侧腹壁浅静脉怒张，皮肤温度升高，深静脉走向压痛。血栓可向上延伸至下腔静脉，向下升高，深静脉走向压痛。血栓可向上延伸至下腔静脉，向下可累及整个下肢深静脉，成为混合型
9、。血栓脱落可导致肺动可累及整个下肢深静脉，成为混合型。血栓脱落可导致肺动脉栓塞，威胁病人生命脉栓塞，威胁病人生命 混合型：即全下肢深静脉及肌肉静脉丛内均有血栓形成。混合型：即全下肢深静脉及肌肉静脉丛内均有血栓形成。可以由周围型扩展而来，开始症状较轻未引起注意，以后肿可以由周围型扩展而来，开始症状较轻未引起注意，以后肿胀平面逐渐上升，直至全下肢胀平面逐渐上升，直至全下肢水肿水肿始被发现。因此，出现临始被发现。因此，出现临床表现与血栓形成的时间不一致。也可以由中央型向下扩展床表现与血栓形成的时间不一致。也可以由中央型向下扩展所致，其临床表现不易与中央型鉴别所致，其临床表现不易与中央型鉴别。局部感疼
10、痛，行走时加剧。局部感疼痛，行走时加剧。局部沉重感，站立时症状加重。局部沉重感，站立时症状加重。患肢肿胀，较健侧同一部位周径大于患肢肿胀，较健侧同一部位周径大于1cm1cm以上，以上，除外其他因素。除外其他因素。患肢轻度发绀，局部皮肤温度升高，可出现红斑患肢轻度发绀，局部皮肤温度升高，可出现红斑压痛。压痛。HomansHomans征：将足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿征：将足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛。肌肉深部疼痛。LukesLukes征：前后位压迫腓肠肌时疼痛增加。征：前后位压迫腓肠肌时疼痛增加。浅静脉曲张:低热 体温一般不超过38.5,如出现高热提示合并感染，如蜂窝质炎或淋巴管
11、炎。小腿DVT:小腿部疼痛及压痛，小腿部轻度肿胀或肿胀不明显，Homans征可阳性，浅静脉常属正常。股静脉DVT:在内收肌管部位、腘窝部和小腿深部均有压痛。患侧小腿及踝部常出现轻度水肿，患肢静脉压较健侧升高23倍。Homans征阳性或阴性。血浆血浆D D二聚体测定二聚体测定 彩色多普勒超声探查（可作为彩色多普勒超声探查（可作为DVTDVT患者的常患者的常规检查方法）规检查方法）静脉造影：是静脉造影：是DVTDVT诊断的诊断的“金标准金标准”放射性核素血管扫描检查放射性核素血管扫描检查 螺旋螺旋CTCT静脉造影静脉造影 手术治疗手术治疗静脉切开取栓静脉切开取栓 药物治疗药物治疗静脉溶栓加抗凝治疗
12、静脉溶栓加抗凝治疗 介入治疗介入治疗导管直接向凝块内滴注药物溶栓及保留导管内溶栓导管直接向凝块内滴注药物溶栓及保留导管内溶栓治疗治疗 下腔静脉滤器置放下腔静脉滤器置放 中医中药中医中药 戒烟戒烟,控制原发疾病，控制血压控制原发疾病，控制血压 偏瘫患者避免患侧输液偏瘫患者避免患侧输液 尽量避免下肢输液尽量避免下肢输液 尽量避免静脉注射对血管有刺激性的药物尽量避免静脉注射对血管有刺激性的药物 避免在同一静脉进行多次穿刺避免在同一静脉进行多次穿刺 穿刺部位如出现炎症反应立即重新建立静脉通道穿刺部位如出现炎症反应立即重新建立静脉通道 尽量减少扎止血带的时间尽量减少扎止血带的时间 推广普及留置套管针推广
13、普及留置套管针 高危人群术后常规抗凝治疗高危人群术后常规抗凝治疗 尽量避免术后无指征应用止血药尽量避免术后无指征应用止血药 深静脉血栓重在预防深静脉血栓重在预防 加强评估，做好高危人群宣教加强评估，做好高危人群宣教 抬高下肢，早期活动，促进静脉血液回流抬高下肢，早期活动，促进静脉血液回流 对大手术后的病对大手术后的病人，应抬高下肢人，应抬高下肢20203030，下肢远端高于近端，尽量避免，下肢远端高于近端，尽量避免膝下垫枕，过度屈曲，影响静脉回流。鼓励病人深呼吸及咳膝下垫枕，过度屈曲，影响静脉回流。鼓励病人深呼吸及咳嗽。对高危因素或高凝状态的病人，最有效的预防方法是增嗽。对高危因素或高凝状态的
14、病人，最有效的预防方法是增加活动量。鼓励病人早期下床活动，术后加活动量。鼓励病人早期下床活动，术后24h24h就应开始做下就应开始做下肢抬高训练。不能下床者，应鼓励并督促病人在床上主动做肢抬高训练。不能下床者，应鼓励并督促病人在床上主动做足屈伸运动，。不能活动者，由护士或家属被动按摩下肢腿足屈伸运动，。不能活动者，由护士或家属被动按摩下肢腿部比目鱼肌和排肠肌。部比目鱼肌和排肠肌。深静脉血栓重在预防深静脉血栓重在预防 机械预防 可采用气动压迫或使用分级压力袜等。气动压迫是对套在肢体末端的袖套充气和放气来促进血液流动和深静脉回流至心脏。分级压力袜是通过外部压力作用于静脉管壁，来增加血液流速和促进血
15、液回流，它能提供不同程度的外部压力。许多学者认为，联合应用分级弹力袜和低分子量肝素的效果最佳。心理护理心理护理 常规护理常规护理 患肢护理患肢护理 溶栓护理溶栓护理 并发症护理并发症护理 预防预防 恢复期的护理恢复期的护理患者常因患肢肿胀，疼痛。不能下床活动患者常因患肢肿胀，疼痛。不能下床活动，治疗时间长而担心预后，易产生焦虑和悲，治疗时间长而担心预后，易产生焦虑和悲观心理，护理中应注意观察患者情绪变化，观心理，护理中应注意观察患者情绪变化，建立良好的护患关系，向患者介绍下肢静脉建立良好的护患关系，向患者介绍下肢静脉血栓的病因，治疗方案，预后及注意事项。血栓的病因，治疗方案，预后及注意事项。密
16、切观察患肢周径及颜色的变化：如患肢周径不断密切观察患肢周径及颜色的变化：如患肢周径不断增加，说明静脉回流受阻增加，说明静脉回流受阻;颜色加深，温度升高说明颜色加深，温度升高说明出现感染，应及时通知医生，积极处置。出现感染，应及时通知医生，积极处置。绝对卧床，抬高患肢，严禁按摩绝对卧床，抬高患肢，严禁按摩 戒烟酒戒烟酒 积极治疗高血压、糖尿病、动脉硬化等原发病积极治疗高血压、糖尿病、动脉硬化等原发病 保持大便通畅保持大便通畅 ，避免屏气用力。，避免屏气用力。避免碰撞伤肢：在护理过程中嘱患者注意安避免碰撞伤肢：在护理过程中嘱患者注意安全，严防碰撞伤。全，严防碰撞伤。预防并发症：高热患者应加强口腔护
17、理，保预防并发症：高热患者应加强口腔护理，保持皮肤清洁，经常更换体位，防止褥疮发生。持皮肤清洁，经常更换体位，防止褥疮发生。饮食护理：应给予高维生素、高蛋白、高热饮食护理：应给予高维生素、高蛋白、高热量、低脂、低胆固醇富含纤维素食物量、低脂、低胆固醇富含纤维素食物.室温保持在室温保持在2525摄氏度左右注意患肢保暖摄氏度左右注意患肢保暖 患肢制动患肢制动,不得按摩或做剧烈运动不得按摩或做剧烈运动 正确使用弹力绷带正确使用弹力绷带 每日定时对比双下肢肤色、温度、肿胀程度及感觉、足背动每日定时对比双下肢肤色、温度、肿胀程度及感觉、足背动脉搏动情况脉搏动情况 测量双下肢同一平面的周长并记录测量双下肢
18、同一平面的周长并记录 静脉穿刺忌选择患肢作为注射对象，并不宜点滴大量高渗糖，静脉穿刺忌选择患肢作为注射对象，并不宜点滴大量高渗糖，少用造影剂少用造影剂 抬高患肢：急性期嘱患者卧床休息并抬高患肢抬高患肢：急性期嘱患者卧床休息并抬高患肢20203030，以利静脉回流，减轻水肿。以利静脉回流，减轻水肿。下肢静脉血栓形成最严重的并发症为肺栓塞。下肢静脉血栓形成最严重的并发症为肺栓塞。临床护理时若发现患者有咳嗽、胸闷、胸痛、临床护理时若发现患者有咳嗽、胸闷、胸痛、口唇紫绀、咯痰带血等应引起高度重视。除口唇紫绀、咯痰带血等应引起高度重视。除严密观察病人病情变化外，应立即将情况通严密观察病人病情变化外，应立
19、即将情况通知医生，并给于支持性护理，如：生命体征知医生，并给于支持性护理，如：生命体征的监测，高流量氧气吸入，建立静脉通路等。的监测，高流量氧气吸入，建立静脉通路等。同时安慰患者，让患者绝对卧床休息，减少同时安慰患者，让患者绝对卧床休息，减少搬动和翻身，避免剧烈咳嗽。搬动和翻身，避免剧烈咳嗽。患肢水肿明显减轻后，应适当下床活动，增患肢水肿明显减轻后，应适当下床活动，增加肌肉收缩，加速静脉血液回流，防止新的加肌肉收缩，加速静脉血液回流，防止新的血栓形成。运动应循序渐进，不可操之过急，血栓形成。运动应循序渐进，不可操之过急，以活动后不感疲劳为度。以活动后不感疲劳为度。1.1.观察病情：注意观察患者呼吸情况，重视患观察病情：注意观察患者呼吸情况，重视患者的主诉；每日定时测量肢体周径，一般者的主诉；每日定时测量肢体周径，一般测量髌骨上下测量髌骨上下10cm10cm和内踝以上和内踝以上15cm15cm的周径的周径。2.2.加强抗凝措施，严格执行医嘱，保证抗凝药加强抗凝措施，严格执行医嘱，保证抗凝药物及时准确的输入。物及时准确的输入。
