1、上肢周围神经损伤的康复治上肢周围神经损伤的康复治疗疗吴乾利吴乾利第1页，共45页。上肢周围神经损伤的康复治疗上肢周围神经损伤的康复治疗主要内容主要内容一、上肢周围神经损伤概述一、上肢周围神经损伤概述二、上肢周围神经损伤的评定二、上肢周围神经损伤的评定三、上肢周围神经损伤的康复治疗三、上肢周围神经损伤的康复治疗第2页，共45页。是指周围神经干或其分支受到外是指周围神经干或其分支受到外界直接或间接力量作用而发生的界直接或间接力量作用而发生的损伤。损伤。常见的上肢周围神经损伤有：臂常见的上肢周围神经损伤有：臂丛神经损伤、尺神经损伤、桡神丛神经损伤、尺神经损伤、桡神经损伤、正中神经损伤等。经损伤、正中
2、神经损伤等。一、周围神经损伤的定义一、周围神经损伤的定义第3页，共45页。二、上肢周围神经损伤原因二、上肢周围神经损伤原因 机械性损伤：切割伤较为常见机械性损伤：切割伤较为常见 骨折脱位：压迫性损伤骨折脱位：压迫性损伤 火器伤 缺血性损伤 烧伤 医源性损伤：注射性、手术误伤 感染、感染代谢障碍、中毒、营养缺乏等等也可引起周围神经损伤第4页，共45页。三、神经损伤三、神经损伤Seddon分类分类1、神经失用神经失用（neurapraxia)度损伤：神经纤维暂时性传导阻滞，但连续性无改变，神经功能于数日至数周内可自行恢复。2、轴突断裂轴突断裂（axonotmesis)度损伤：轴索的连续性破坏，但神
3、经鞘膜保持完整，远端神经纤维退变，经过一段时间后可自行恢复。3、神经断裂神经断裂（neurotmesis)度损伤：神经内膜管损伤，但神经束的连续性保存；度损伤：神经束损伤；度损伤：神经完全断裂；第5页，共45页。(一一)运动功能障碍运动功能障碍 (二二)感觉功能障碍感觉功能障碍(三三)自主神经功能障碍自主神经功能障碍 主动运动消失、肌肉主动运动消失、肌肉瘫痪、萎缩、肌力下瘫痪、萎缩、肌力下降或丧失出现畸形降或丧失出现畸形痛、温、触、两点分辨觉痛、温、触、两点分辨觉消失或减退，过敏消失或减退，过敏四、上肢神经损伤的常见的临床表现四、上肢神经损伤的常见的临床表现皮肤干燥、出皮肤干燥、出汗或无汗汗或
4、无汗第6页，共45页。康复评定康复评定第7页，共45页。康复评定康复评定1、病史 常了解神经损伤的发生、性质、程度2、体征 有无畸形、肌肉萎缩，3、交感神经功能评定4、运动功能的评定5、感觉功能的评定6、神经电生理评定7、其他：ADL、心理、职业能力评定等社会环境的调查8、P-E-O分析第8页，共45页。1、出汗功能检查 能客观评定交感神经的功能恢复。塑料笔实验 检查者手指触摸：干燥、有汗与否 茚三酮实验 2、ORian温水浸泡起皱实验(失神经支配无皱纹出现，神经再支配后皱纹出现)交感神经功能评定交感神经功能评定第9页，共45页。运动功能评定运动功能评定n观察观察n畸形、肌肉萎缩、肿胀的程度及
5、范围畸形、肌肉萎缩、肿胀的程度及范围 n测定测定n肌力（肌力（MMT）n关节活动范围关节活动范围(A/PROM)n握力握力n捏力（侧捏、三指捏、对捏）捏力（侧捏、三指捏、对捏）第10页，共45页。桡神经检查：桡神经检查：（1）垂腕）垂腕（2）腕关节中立位，患）腕关节中立位，患者不能伸掌指关节和指者不能伸掌指关节和指间关节。间关节。（3）前臂抗阻力旋后试）前臂抗阻力旋后试验验运动功能评定第11页，共45页。4、运动功能评定、运动功能评定 尺神经检查尺神经检查（1）环指、小指呈特殊爪状）环指、小指呈特殊爪状变形，即环、小指掌指关节过变形，即环、小指掌指关节过伸及指间关节屈曲伸及指间关节屈曲（2）夹
6、纸试验阳性）夹纸试验阳性（3）Froment试验试验运动功能评定运动功能评定第12页，共45页。正中神经检查正中神经检查（1）鱼际肌是否萎缩。）鱼际肌是否萎缩。（2）抗阻力中指屈曲实验。）抗阻力中指屈曲实验。（3）Phalen征征(腕掌屈实验腕掌屈实验)（4）反）反Phalen征（腕背伸实验）征（腕背伸实验）运动功能评定第13页，共45页。运动功能恢复的评定 英国英国MRC整条神经运动功能分级评定整条神经运动功能分级评定恢恢 复复 等等 级级 评评 定定 标标 准准 0 0级（级（M0M0）肌肉无收缩肌肉无收缩 1 1级（级（M1M1）近端肌肉可见收缩近端肌肉可见收缩 2 2级（级（M2M2）
7、近、远端肌肉均可见收缩近、远端肌肉均可见收缩 3 3级（级（M3M3）所有重要肌肉能抗阻力收缩所有重要肌肉能抗阻力收缩 4 4级（级（M4M4）能进行所有运动，包括独立的或协同的能进行所有运动，包括独立的或协同的 5 5级（级（M5M5）完全正常完全正常 运动功能评定运动功能评定第14页，共45页。感觉功能评定感觉功能评定n触觉、痛觉触觉、痛觉n温度觉温度觉n二点辨别觉二点辨别觉n皮肤图形辨别觉皮肤图形辨别觉n实体觉试验实体觉试验n各种感觉检查中对感觉功能评定有临床意义的主要是各种感觉检查中对感觉功能评定有临床意义的主要是痛觉、触觉、两点分辨觉痛觉、触觉、两点分辨觉的检查，尤其是的检查，尤其是
8、两点辨别两点辨别觉觉，有助于判断康复的预后。也有学者说实体觉比两点，有助于判断康复的预后。也有学者说实体觉比两点分辨觉更有价值分辨觉更有价值第15页，共45页。感觉功能恢复分级感觉功能恢复分级(英国医学研究院神经外伤学会英国医学研究院神经外伤学会)等级等级 标准标准0级（级（S0）：感觉无恢复）：感觉无恢复1级（级（S1）：深感觉恢复）：深感觉恢复2级（级（S2）：浅感觉和触觉部分恢复）：浅感觉和触觉部分恢复3级（级（S3）：痛觉和触觉恢复，感觉过敏消失）：痛觉和触觉恢复，感觉过敏消失4级（级（S4）：感觉达到）：感觉达到S3水平，两点辨别觉部分恢复水平，两点辨别觉部分恢复5级（级（S5）：完
9、全恢复）：完全恢复从上表可以看出S3与S4的界限主要是两点分辨觉存在与否，两点分辨觉的出现能分辨更高层次的感觉恢复；而S2多表示保护性感觉的存在；S2和S3界限主要是感觉过敏的存在和消失感觉功能评定感觉功能评定第16页，共45页。神经干叩击试验（Tinel征）临床上，判断感觉神经是否损伤、损伤程度及修复是否再生、再生程度。按压或叩击神经干，出现针刺性疼痛，并有麻痛感或放射痛。感觉功能评定感觉功能评定第17页，共45页。电生理学评定电生理学评定 强度强度时间曲线检查时间曲线检查 通过时值测定和曲线描记判断通过时值测定和曲线描记判断 肌肌肉为完全失神经支配、部分失神经支配及正常神经支配肉为完全失神
10、经支配、部分失神经支配及正常神经支配肌电图检查肌电图检查n可判断神经受损的程度可判断神经受损的程度第18页，共45页。ADL、心理、职业能力评定等社会环境的调查其他其他第19页，共45页。PEO模式分析：P：对自身疾病的认识、作业活动的表现、情绪、心理因素 E：物理、自然环境，个人角色、文化与价值因素、社会支持与个人经济状况等 O:BADL、IADL、工作、教育、玩乐、休闲、社会交往PersonEnvironment Occupation作业表现作业表现人人环境环境作业表现模式分析作业表现模式分析第20页，共45页。康康 复复 目目 标标短期目标短期目标早期早期消除炎症、水肿、促进神经再生、防
11、止肢体发生挛缩畸形消除炎症、水肿、促进神经再生、防止肢体发生挛缩畸形心理康复心理康复恢复期恢复期促进神经再生、促进感觉恢复、恢复神经的正常功能促进神经再生、促进感觉恢复、恢复神经的正常功能长期目标长期目标最大限度地恢复原有功能，功能代偿最大限度地恢复原有功能，功能代偿（应用支具及附助用具应用支具及附助用具）恢复正常的日常生活和社会活）恢复正常的日常生活和社会活动动重返工作岗位或从事力所能及的工作重返工作岗位或从事力所能及的工作提高生活质量提高生活质量第21页，共45页。康复治疗康复治疗第22页，共45页。早期康复措施早期康复措施温热疗法温热疗法n早期应用短波、微波透热疗法（无热或微热量，每日早
12、期应用短波、微波透热疗法（无热或微热量，每日1-2次）次）;应用热敷、蜡疗、红外线照射等应用热敷、蜡疗、红外线照射等n消除炎症、改善局部血液循环、促进水肿吸收、缓解消除炎症、改善局部血液循环、促进水肿吸收、缓解疼痛，利于神经再生疼痛，利于神经再生水疗法水疗法 温水浸浴、旋涡浴温水浸浴、旋涡浴n可以缓解肌肉紧张，促进局部循环，松解粘连可以缓解肌肉紧张，促进局部循环，松解粘连1.物理疗法物理疗法神经肌肉电刺激疗法神经肌肉电刺激疗法 延迟肌萎缩的作用是肯定的延迟肌萎缩的作用是肯定的第23页，共45页。电子生物反馈治疗系统电子生物反馈治疗系统 利用电流刺激神经或肌肉利用电流刺激神经或肌肉,提高神经和肌
13、肉的功能提高神经和肌肉的功能,治治疗神经肌肉疾患疗神经肌肉疾患。第24页，共45页。早期康复措施早期康复措施2、运动疗法、运动疗法按摩与被动运动第25页，共45页。支具的应用支具的应用尺神经损伤桡神经损伤早期：将关节固定于功能位防止挛缩等畸形发生早期：将关节固定于功能位防止挛缩等畸形发生恢复期：矫正畸形、矫正挛缩、动力性夹板可以提供或恢复期：矫正畸形、矫正挛缩、动力性夹板可以提供或帮助瘫痪肌肉运动帮助瘫痪肌肉运动 第26页，共45页。支具的应用支具的应用正中神经损伤支具功能位支具第27页，共45页。恢复期康复措施恢复期康复措施1.促进神经再生促进神经再生物理疗法：低频脉冲电流、脉冲短波、脉物理
14、疗法：低频脉冲电流、脉冲短波、脉冲微波、脉冲磁疗等冲微波、脉冲磁疗等药物：药物：改善循环、营养神经可局部或全改善循环、营养神经可局部或全身用药身用药 2.减慢肌肉萎缩，促进肌肉收缩减慢肌肉萎缩，促进肌肉收缩神经肌肉电刺激，电子生物反馈系统神经肌肉电刺激，电子生物反馈系统第28页，共45页。3.促进感觉功能的恢复促进感觉功能的恢复局部麻木感、灼痛：局部麻木感、灼痛：理疗：理疗：TENS、干扰电疗法、超声波疗法、干扰电疗法、超声波疗法、磁疗、激光照射、直流电药物离子导入、磁疗、激光照射、直流电药物离子导入疗法、电针灸等疗法、电针灸等恢复期康复措施恢复期康复措施第29页，共45页。感觉过敏感觉过敏
15、宣教宣教 脱敏治疗包括脱敏治疗包括:一一、教育病人使用敏感区教育病人使用敏感区二二、在敏感区逐渐增加刺激在敏感区逐渐增加刺激 具体方法有：具体方法有：旋涡浴旋涡浴 按摩按摩 用各种不同质地用各种不同质地 不同材料的物品刺激不同材料的物品刺激 振动振动 3.促进感觉功能的恢复促进感觉功能的恢复第30页，共45页。31感觉恢复顺序感觉恢复顺序 痛觉痛觉 温度觉温度觉 30Hz振动觉振动觉 移动性触觉移动性触觉 恒定性触觉恒定性触觉 256 Hz振动觉振动觉 定位觉定位觉 两点辨别觉两点辨别觉 实物辨别觉实物辨别觉第31页，共45页。感觉再教育感觉再教育阶段一：阶段一：移动性触觉移动性触觉 阶段二：
16、阶段二：持续性触觉持续性触觉 阶段三：阶段三：物品质地分辨物品质地分辨 阶段四：阶段四：粗大触觉分辨粗大触觉分辨 阶段五：阶段五：精细触觉分辨精细触觉分辨第32页，共45页。3.增强肌力增强肌力,促进运动功能恢复促进运动功能恢复运动疗法：根据病损神经和肌肉瘫痪程度，编排训练方法运动疗法：根据病损神经和肌肉瘫痪程度，编排训练方法，运动量由助力运动，运动量由助力运动主动运动主动运动抗阻运动顺序渐进，可抗阻运动顺序渐进，可与温热疗法、水疗配合与温热疗法、水疗配合恢复期康复措施恢复期康复措施第33页，共45页。作业治疗：作业治疗：作业治疗：ADL训练、编织、打字、木工、雕刻、刺绣、泥塑、修理仪器、文艺
17、和娱乐活动等第34页，共45页。增强肌力增强肌力,促进运动功能恢复促进运动功能恢复第35页，共45页。增强肌力增强肌力,促进运动功能恢复促进运动功能恢复第36页，共45页。增强肌力增强肌力,促进运动功能恢复促进运动功能恢复第37页，共45页。增强肌力增强肌力,促进运动功能恢复促进运动功能恢复第38页，共45页。上肢机器人上肢机器人任务导向训练任务导向训练第39页，共45页。上肢协调能力训练上肢协调能力训练第40页，共45页。增加上肢的协调能力，实现自我价值，增加自信增加上肢的协调能力，实现自我价值，增加自信第41页，共45页。代偿与辅助器具的应用代偿与辅助器具的应用第42页，共45页。休闲与娱乐休闲与娱乐第43页，共45页。职业康复职业康复 职业康复训练 根据患者功能恢复情况结合职业评估结果进行工作能力的训练。（1）体能训练体能训练 加强心肺功能训练、握力、耐力训练、肌力训练以便能够适应工作的强度。（2）工作操作训练工作操作训练 根据患者回归岗位所需要具备的活动和能力来进行针对性的训练如参与实际的或模拟工作训练，可以根据工作的性质上肢、手需要掌握的技巧进行强化训练。（3）工作态度工作态度 鼓励患者克服困难，积极参与作业训练，树立信心，能够尽早回归工作岗位第44页，共45页。职业技能训练职业技能训练第45页，共45页。
