1、 上消化道出血上消化道出血急诊科急诊科 第1页，共42页。教学目标教学目标01掌握上消化道出血的定义及出血量的评估03掌握上消化道出血的临床表现02熟悉上消化道出血的病因熟悉上血的诊断治疗要点05掌握上血病人的护理诊断和护理措施熟悉三腔二囊管的使用方法及注意事项0604第2页，共42页。一、一、上消化道出血上消化道出血 定义：定义：指指屈氏韧带屈氏韧带以上的消化道，包括食道、以上的消化道，包括食道、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。空肠吻合术后的空肠病变出血。常表现为呕血和便血。常表现为呕血和便血。上消化道出血上
2、消化道出血食管、胃、食管、胃、肝、胆、肝、胆、胰腺、胰腺、十二指肠十二指肠第3页，共42页。上消化道出血上消化道出血下消化道出血下消化道出血第4页，共42页。上消化道上消化道大量大量出血出血大量出血：数小时内出血超过大量出血：数小时内出血超过1000ml或或 循环血量的循环血量的20%20%临床表现：临床表现：呕血、黑便呕血、黑便、急性失血性周围循环衰竭。急性失血性周围循环衰竭。第5页，共42页。出血量的估计出血量的估计 粪便隐血（粪便隐血（）出血量出血量510ml/日日黑粪黑粪出血量出血量50100ml/日日呕血呕血胃内积血胃内积血 250300ml/次次全身症状全身症状出血量出血量4005
3、00ml周围循环衰竭周围循环衰竭出血量出血量1000ml第6页，共42页。二、上消化道出血的病因二、上消化道出血的病因1.1.上消化道疾病：消化性溃疡上消化道疾病：消化性溃疡2.2.门静脉高压致门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂3.3.急性糜烂出血性胃炎急性糜烂出血性胃炎4.4.胃癌胃癌5.5.上消化道邻近器官或组织的疾病上消化道邻近器官或组织的疾病6.6.全身性疾病：血液病、尿毒症、血管性疾病、风全身性疾病：血液病、尿毒症、血管性疾病、风湿性疾病、应激相关胃粘膜损伤湿性疾病、应激相关胃粘膜损伤第7页，共42页。三、临床表现三、临床表现1.呕血与黑便呕血与黑便2.失血性周围循
4、环衰竭失血性周围循环衰竭3.发热发热4.氮质血症氮质血症5.急性失血性贫血急性失血性贫血第8页，共42页。1.呕血与黑便呕血与黑便 为上消化道出血的为上消化道出血的特征性特征性表现表现一般：幽门一般：幽门以上：呕血和黑便以上：呕血和黑便以下：仅有黑便以下：仅有黑便出血量少出血量少时仅黑便时仅黑便大量出血时血液大量出血时血液反流引起恶心、反流引起恶心、呕吐而呕血呕吐而呕血呕血与黑便的颜色、性质与呕血与黑便的颜色、性质与出血量和速度有关出血量和速度有关呕血：呕血：鲜红色、血块鲜红色、血块：出血：出血量大且速度快量大且速度快咖啡色：咖啡色：血液在胃内血液在胃内停留时间长停留时间长黑便：黑便：柏油样便
5、：出血量较小柏油样便：出血量较小暗红色或鲜红色暗红色或鲜红色：出血：出血量大而快量大而快？第9页，共42页。2.失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 组织缺血的表现：组织缺血的表现：头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、晕厥。头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、晕厥。失血性休克早期表现：失血性休克早期表现：脉搏细速，脉压减小，血压短暂升高后迅速脉搏细速，脉压减小，血压短暂升高后迅速下降。下降。严重失血时表现为休克：严重失血时表现为休克：烦躁不安、神志不清、烦躁不安、神志不清、面色苍白、口唇发面色苍白、口唇发绀、呼吸急促、血压下降、尿少等。绀、呼吸急促、血压下降、尿少等。第10页，共42页。3.发热：发热：2
6、4h24h内出现，内出现，38.5 3-4BUN3-4天，原肾功能正常：考虑继续出血或天，原肾功能正常：考虑继续出血或再出血；如无出血证据，考虑急性肾衰竭再出血；如无出血证据，考虑急性肾衰竭5.急性失血性贫血急性失血性贫血血象变化血象变化3-4h 3-4h 后血液稀释改变：后血液稀释改变：HbHb、RBCRBC24h 24h 网织红细胞数网织红细胞数2-5h2-5h2-3d WBC2-3d WBC数数第11页，共42页。与下消化道出血鉴别与下消化道出血鉴别鉴别要点鉴别要点上消化道出血上消化道出血下消化道出血下消化道出血既往史既往史多曾有溃疡病、肝胆疾患病史或有呕血史多有下腹部疼痛及排便异常病史
7、或便血史出血先兆出血先兆上腹部闷胀，疼痛或绞痛，恶心中、下腹不适或下坠，欲排大便出血方式出血方式呕血伴柏油样便便血，无呕血便血特点便血特点柏油样便，稠或成形，无血块暗红或鲜红，稀，不成形，大量出血时可有血块第12页，共42页。胃镜检查胃镜检查：病因诊断的首选出血后出血后2448h内行急诊内镜检查，可直视出血部内行急诊内镜检查，可直视出血部位并同时镜下止血治疗。位并同时镜下止血治疗。实验室及其他检查实验室及其他检查第13页，共42页。实验室及其他检查实验室及其他检查 Lab：血常规、血尿素氮、肝功能等：血常规、血尿素氮、肝功能等动态观动态观察出血情况及治疗效果。察出血情况及治疗效果。X线钡剂造影
8、：用于不宜或不愿胃镜检查者。线钡剂造影：用于不宜或不愿胃镜检查者。在出血停止后且病情稳定数天后进行。在出血停止后且病情稳定数天后进行。其他：放射性核素扫描、选择性动脉造影、吞线其他：放射性核素扫描、选择性动脉造影、吞线试验等试验等第14页，共42页。四、上消化道出血的诊断四、上消化道出血的诊断治疗要点治疗要点第15页，共42页。1.1.上消化道出血诊断的确立上消化道出血诊断的确立 1）呕血、黑便）呕血、黑便 2）失血性周围循环衰竭表现）失血性周围循环衰竭表现 3）呕吐物或黑便或粪便隐血试验强阳性）呕吐物或黑便或粪便隐血试验强阳性 4）Hb、RBC确诊为确诊为肝硬化肝硬化的病人，其上消化道出血原
9、因不一定是的病人，其上消化道出血原因不一定是食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂，部分是，部分是消化性溃疡、急性胃粘消化性溃疡、急性胃粘膜损害膜损害或或其他部位病变。其他部位病变。（一）诊（一）诊 断断 要要 点点第16页，共42页。（一）诊（一）诊 断断 要要 点点2.2.出血的病因诊断出血的病因诊断病史病史 消化性溃疡：消化性溃疡病史及临床表现。慢性、周期性、节律性上腹痛 急性胃粘膜损伤：服药史、严重创伤后应激。食管胃底静脉曲张破裂出血：肝硬化门脉高压的临床表现。胃癌：年龄40岁，渐进性食欲减退、上腹部肿块等肿瘤表现。第17页，共42页。（一）诊（一）诊 断断 要要 点点3.3.鉴别诊
10、断鉴别诊断 鼻、咽喉、口腔出血鼻、咽喉、口腔出血 咯血咯血 药物、食物引起的黑粪：药物、食物引起的黑粪：动物血、炭粉、铁剂、铋剂、中药等。动物血、炭粉、铁剂、铋剂、中药等。下消化道出血下消化道出血直肠指检直肠指检可发现尚未排出的黑粪，有助早期诊断。可发现尚未排出的黑粪，有助早期诊断。第18页，共42页。（二）治疗要点（二）治疗要点 补充血容量 止血第19页，共42页。（二）治疗要点（二）治疗要点1：迅速补充血容量，纠正休克迅速补充血容量，纠正休克 立即配血，快速输液，尽早输血。立即配血，快速输液，尽早输血。紧急输血指征紧急输血指征：1.血容量明显不足血容量明显不足头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、
11、晕厥头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、晕厥2.失血性休克失血性休克 Bp、心率、心率，面色苍白、口唇发绀、皮肤湿，面色苍白、口唇发绀、皮肤湿冷冷3.Hb 6 ,是促进血小板聚是促进血小板聚集和血浆凝血功能的有力措施集和血浆凝血功能的有力措施。常用药物常用药物 奥美拉唑、西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、奥美拉唑、西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、第22页，共42页。2：止血止血（3）药物止血）药物止血 血管加压素（血管加压素（vasopressin）作用：使内脏血管收缩，减少门静脉血流量。作用：使内脏血管收缩，减少门静脉血流量。常用药物：垂体后叶素（常用药物：垂体后叶素（Hypophysin）应同时使用硝
12、酸甘油，减轻副作用。应同时使用硝酸甘油，减轻副作用。生长抑素（生长抑素（somatostatin）作用：明显减少内脏血流量。作用：明显减少内脏血流量。代表药物：代表药物：施他宁、奥曲肽施他宁、奥曲肽第23页，共42页。2.止血止血（4 4）内镜直视止血）内镜直视止血 在出血基本控制，病情稳定后进行。为重要止血方法，或作预防性治疗措施 常用方法：1.硬化剂局部静脉内外注射无水乙醇、鱼肝油酸钠等2.食管曲张静脉套扎3.组织粘合剂局部注射 主要并发症：局部溃疡、出血、穿孔、瘢痕狭窄、感染第24页，共42页。五、上消化道大量出血的护理五、上消化道大量出血的护理护理要点病情观察病情观察大量呕血：防止窒息
13、大量呕血：防止窒息大量出血：补充循环血容量大量出血：补充循环血容量三（四）腔二囊管的应用与护理三（四）腔二囊管的应用与护理心理护理心理护理第25页，共42页。主要护理诊断主要护理诊断/护理问题护理问题1 1、组织灌注不足、组织灌注不足 与大量失血、血容量不足有关与大量失血、血容量不足有关或或 潜在并发症：血容量不足潜在并发症：血容量不足2 2、有窒息的危险、有窒息的危险 与血块吸入有关与血块吸入有关3 3、恐惧、恐惧 与突然大量出血有关与突然大量出血有关4 4、有受伤的危险、有受伤的危险 与三腔二囊管使用不当有关与三腔二囊管使用不当有关5 5、活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关、活动无耐力：
14、与失血性周围循环衰竭有关第26页，共42页。护理措施：基本护理护理措施：基本护理 体位与休息体位与休息 治疗护理治疗护理 饮食护理 心理护理 生活护理 病情观察病情观察1.绝对卧床休息绝对卧床休息，无出血时保证休息；2.平卧位平卧位下肢略抬高；3.呕吐时头偏向一侧头偏向一侧；4.及时清除呼吸道分泌物，及口腔内呕吐物和血块，防止窒息防止窒息；5.吸氧。1.立即开通两条以上静脉通路开通两条以上静脉通路；2.准确、迅速遵医嘱输液、输血、输液、输血、用药用药；输液开始宜快，补足血容量后减慢，有条件的监测CVP3.肝病患者忌用吗啡、巴比妥4.内镜止血者做好配合护理1.大出血时禁食禁食；2.出血量少无呕吐
15、，及出血停止后进食温凉、易消化、无刺激的流质，逐渐过渡到正常饮食。1.关注病人心理变化2.关心、安慰病人3.出血时陪伴病人，给与安全感4.及时解释病情和回答病人和家属的疑问1.保持病室和床单位清洁2.呕吐后漱口3.排便后清洗肛周皮肤4.协助大小便5.病情稳定后协助和指导活动第27页，共42页。病情观察 监 测 周围循环的观察 出血量的估计 继续或再出血的判断 原发病的病情观察1.VS（生命体征）2.精神和意识状态3.皮肤和甲床色泽4.I/O，每小时尿量每小时尿量5.呕吐物和粪便6.电解质和ABG1.HR、BP2.周围静脉尤其是颈静脉充颈静脉充盈盈情况3.血容量明显不足的表现：由平卧坐位时，P1
16、520mmHg、P10 次/分4.休克的表现如：肝硬化：并发感染、黄疸加重、肝性脑病消化性溃疡：腹痛性质的改变等第28页，共42页。消化道大出血急救流程消化道大出血急救流程第29页，共42页。六、三腔二囊管六、三腔二囊管三腔二囊管构造：二囊指前端有两个气囊一个圆形的尾气囊，充气后压迫胃底；另一个圆柱形的食管气囊，充气后压迫食管下段。三腔是指管内有三道彼此分隔的官腔，一通尾气囊，可由此处向食管气囊注气；另一通胃腔。胃气囊食管气囊第30页，共42页。三腔二囊管的适应症三腔二囊管的适应症：门脉高压合并上消化道大出血（食管胃底静脉出血）绝对禁忌症绝对禁忌症：出血停止；近期胃、食管连接部手术史；近期因食
17、道下段、胃底静脉曲张接受硬化剂治疗 相对禁忌症相对禁忌症：严重心衰；严重呼衰；不能确定静脉曲张破裂出血部位第31页，共42页。三腔二囊管的术中护理及注意事项三腔二囊管的术中护理及注意事项1、治疗碗内装3/4盐水，将胃囊、食道囊充气默认为胃囊内注入200ml气体，食道囊内注入120ml。放入治疗碗内观察有无漏气。生理盐水第32页，共42页。2、胃囊按压力要求打气，中心静脉压高的患者需适当增加打气量以增强压力。充气后测压，胃囊压力一般为（200ml-250ml）40-60mmHg。常规在撤走血压计后再补5ml气体，当胃气囊充分膨胀后夹闭轻轻外拉，感觉有阻力时说明胃囊已压迫胃底第33页，共42页。如
18、果胃囊压迫并重力牵引半小时后仍有呕血，则需要使用食管囊充气中心静脉压高的患者同样需适当增加打气量以增强压力。充气后测压，食道囊压力一般为（80ml-120ml）30-50mmHg。第34页，共42页。3、取一段绷带牵拉于滑轮(固定于输液架）上，输液架与鼻尖的成45度角，并悬一约0.5Kg的1包500ml袋装盐水，注意悬空（注意高度），再将胃管与负压瓶连接，鼻腔处三腔管下垫有纱块，以免长期压迫致局部皮肤溃疡。绷带不能缠绕第35页，共42页。三腔二囊管置管后护理三腔二囊管置管后护理：间隔放气间隔放气：每间隔一段时间应放松食管气囊及每间隔一段时间应放松食管气囊及胃囊以缓解压迫压力，以防发生压迫性溃疡
19、。胃囊以缓解压迫压力，以防发生压迫性溃疡。具体如下：具体如下：1、一般初始留置后第12小时放气一次，继而逐渐缩短放气时间，后固定为每6小时放气一次。放气前需作评估，了解有无活动性出血、凝血功能情况，无异常时方可进行。放气时应缓慢抽气（过急抽气易致胃食道粘膜撕脱伤），注意放气时有无胃管内突然出血增多现象。若有出现需重新打涨气囊。第36页，共42页。2、放气流程：沿绑于三腔二囊管食道囊后端的注射器打入石蜡油20-30ml，放食道囊气体（缓慢抽气），观察30分钟，若出现呕新鲜血现象，则重新往食道囊充气；若无明显新出血表现，再放胃囊气体，继续观察30分钟。若此时出现新出血现象，则重新往胃囊充气，暂不予
20、食道囊充气，继续观察。充放气程序按新置管的流程进行。间隔时间如上。第37页，共42页。3、若置管12小时且放食道囊及胃囊气体30分钟后仍无明显出血者，可向前送管2-3cm后固定管道，观察24小时，无继续出血者可考虑拔除三腔二囊管。放气完毕后再次充气需重新测压、固定，维持原态以达止血目的。第38页，共42页。4、生命体征监测：严密观察生命体征的变化，详细记录胃肠减压引流液及呕血的性、质及量，判断出血进展情况。5、防治窒息：动态观察导管置入深度，警惕发生导管脱出，若气囊破裂，导管可上滑堵塞咽喉引起严重的呼吸困难，甚至窒息。一旦有上述情况发生，应立即应用剪刀剪断两个气囊（气囊迅速排气）并拔除三腔二囊
21、管，若超过3天仍不能止血，则应考虑手术治疗。第39页，共42页。拔管流程拔管流程1、拔管前评估：胃管内无血性胃内容抽出，无呕血，粪便转黄；12h内胃潜血、血常规血色素无明显变化、凝血功能正常；血压、心率等生命体征情况稳定。2、胃囊、食道囊放气状态下，用注射器打入液体石蜡油20-30ml，向前送管2-3cm，10分钟后，缓慢、轻巧、连续不停顿的拔管，以免拔管时损伤粘膜再次出血。3、观察囊壁下的血迹，了解出血的部位，协助诊断4、拔管后清洁口鼻腔，嘱病人及时吐出口咽部分泌物和咳痰或负压清除。第40页，共42页。推荐：急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识（2015）推荐理由：根据病情进展进行的三次评估与护理评估相通，药物使用机制及不良反应观察等第41页，共42页。第42页，共42页。
