1、医院病案管理概念 病案是医务人员在对患者惊醒问诊、检查、诊断、治疗、护理等医疗活动中形成的文字、图表、影像等材料，并经综合、分析、整理后归档的记录，他是医院医疗业务信息的主要载体，是医院医疗、教学、科研的基础资料，是医学科学的原始档案材料病案管理的发展 美国于1928年即成立了病案协会 1952年在英国伦敦召开了第一次国际病案代表大会 1968年在瑞典斯德哥尔摩召开的第六次国际病案代表大会上正式成立了国际病案组织联合会（International Federadion of Health Records Organizations,IFHRD）病案管理的意义 医疗方面 病案是临床实践的原始记录
2、，他真实记录了诊疗过程中病人所有资料，是业务人员诊断、治疗和护理病人的重要依据 教学方面 病案系统记录了病人疾病的发生、发展和预后的全过程，是案例教学的重要教材，尤其是典型病例和某种疑难病例或罕见病例更是难得的实用教材 科研方面 病案资料的积累可以提高临床经验总结和科研结论的准确性，促进医学科学的发展。管理方面 对病案分析和统计处理可以为医院管理者提供大量关于医疗质量、技术水平、服务态度和工作效率等方面的信息，管理人员可以据此制定出正确的管理措施。预防方面 大量病案资料的积累、统计和分析，可为社会停工疾病分布和死因归类的演变处资料，市疾病预防、妇幼保健、计划生育等工作的重要参考依据。历史价值
3、医院积累和保存的病案，都客观真实的记录了该医院在医学技术、医疗质量、人才培养和管理方面的发展史，特别是在医学科学技术方面的重大突破，是科技档案和国家档案的组成部分。法律方面 由于病案是病情和诊疗全过程的客观原始记录，在处理医疗纠纷、医疗事故等案件时是重要的法律证据。医疗保险 医疗保险公司在对医疗服务进行补偿时，要对医院医疗服务的合理性进行评价，其主要手段是病案进行回顾性的调查病案管理的任务 病案集中 及时收取全院病人的病案，同时，检验病案内容的完整性和书写格式的规范性 整理归档 负责病例的整理、编目、索引、登记、装订、归档和上架。保管供应 负责病案存贮的安全和保密，并保证其完好，负责病案的供应
4、和及时回收 统计分析 为医院统计人员提供病例的基本统计资料，并进行统计分析制定规章制度 制定有关并按管理的各项规章制度，并监督执行。病案组织管理的特点 病案组织管理工作于病案技术管理和病案质量管理是相互依存、相互制约和相互促进的。病案资料积累越多，信息内容越丰富，信息流的作用越强，反馈出来的病案质量就越高，如果没有科学的管理方法是是实现不了这些要求的。只有良好的组织管理，才能达到以病案信息指导医教研实践，以管理贯穿医教研，在提高医教研质量的同时提高病案质量，形成循环往复，周而复始的良性循环。病案组织管理的任务负责病案管理规章制度的制定及监督执行；负责全部病案资料的统一管理，如门诊和住院病案的收
5、集、整理、保管、供应、贮存、分类、编目、随访、计算机应用和有关统计工作等；检查病案质量；组织开展新技术应用；研究病案管理的新方法。病案的形成1、病案的建立 门诊病案的建立 住院病案的建立2、病案的书写 首页 住院病案的首页的姓名、年龄等由住院书填写，入院后由住院处医生审查并校准，其余各项由住院处医生在病人出院时填写，由主治医师和主任审阅签名 住院病历：住院病历要注意以下几个方面。主诉：是病人诉说的症状，要求文字简洁。现病史：要求详细记录病人的主要症状特点和演变过程。体检记录：要全面系统，注意记录和鉴别诊断有关的阴性特征。诊断：要完整、主次分明，按疾病的主次排列 病程记录：病程记录包括首次病程记
6、录和其后的病情变化记录以及手术前后病程记录。一般病人每天记录一次，危重病人应随时记录。其次病程记录：应包括值班医生的接诊记录、诊断依据、和初步诊断处理意见，当天的病情变化。以后病程记录：应包括病人的症状、体征的演变，检验和检查记录、查房讨论、会诊意见、诊疗措施。主管医生的分析预测、病人的要求等。交班小结：医生交接班时应在病程记录中写交班小结，包括前一段时间的诊疗过程、目前诊断、存在的问题和注意事项。专科记录：病人转科时要写明转科的目的和当前的诊断。会诊记录：应包括会诊的目的、要求、会诊医生对病史特征的补充、进一步的检查和诊治意见。死亡记录：应记录死亡前的病情变化、抢救措施和死亡时间，最后诊断和
7、死亡原因 出院记录：应在病人出院后48小时内完成，主要记录出入日期，简单病史，入院后的主要检查结果，诊断和治疗措施，治疗效果，疾病的转归，出院后注意的事项，复诊的时间等。3、病案的收集 即要建立严格的规章制度，在病案的形成过程中防止有关材料的散失。4、病案的整理归档 住院病案一般包括以下五个部分 病案首页：是病人的鉴别资料，包括姓名、性别、年龄、工作单位、住址等、医疗部分：医生对疾病进行诊断治疗所做的记录。包括病历、病程记录、医嘱单、诊疗图表、诊疗计划、病例讨论等。检验记录:各种检查化验所得的检查记录和报告单。包括各种化验检查记录、病理检查等。护理记录：护理人员对病人的观察、处理所做的各项记录
8、。包括特别护理记录、体温脉搏表、护理计划等。各种证明文件：如手术报告、来往信件、病人疾病诊疗证明书等病案整理的意义 病案的整理是病案管理的重要环节，通过整理可以进一步了解和检查病案资料的积累工作的质量，发现问题，及时纠正。对病案内的材料要逐份检查，剔除非病案的材料，若缺少某项纪录，应退回补齐，同时，检查病案书写质量，对不符合病案书写规定的，应通知有关业务人员更正或添补。病案整理后，就要对病案内的各种材料按规定顺序排列，使其成为一组有系统的病案材料。出院病案的排列顺序（1）目录页；（2）首页；（3）相片；（4）住院前的门诊病案；（5）病例；（6）病程记录；（7）治疗图表；（8）治疗计划；（9）各
9、种化验报告；（10）病理检查报告；（11）特别护理记录；（12）体温脉搏图；（13）医嘱单；（14）入院证、尸体处置单、手术签字单；（15）护理病历、液体出入量纪录；（16）随访或追查记录；（17）来往信件、有关病人疾病治疗证明书；（18）尸体病理检查报告。病案保管1编号 病案编号管理以比较简单易行、有利于保管和供应，也便于检索为目的。编号由以下三种方法：一号集中制：指门诊病案和住院病案均使用一个统一的编号。有条件的医院可以将放射、病理、心电图、CT等特殊检查以病案号为准进行编号，以简化手续，保持病案资料的系统性。优点：手续简便，便于记忆和识别；有较好的连续性，有利于系统观察病人病情的演变；可
10、避免一个病人在同一个医院内因多种编号而造成差错；便于编制检索程序和利用检索工具。缺点：因门诊病案和住院病案放在一起，且住院病案随着住院病案的逐年增加，门诊病案的调用率极高，容易增加门诊病案的工作量；不利于住院病案的长期保管、鉴定和销毁工作。两号集中制：指门诊和住院病案分别编号，即门诊号和住院号。门诊病人使用门诊病案号，住院时另给一个住院号，门诊病案并入住院病案内，原诊病案号作废，病人出院后来院门诊复查或再次入院，均使住院号。优点：有利于住院病人的诊疗工作核对住院病人病案的科研工作；有利于住院病案的长期保管的系统性和完整性。缺点:因科研教学的需要，经常调用住院病案，影响病人在门诊就诊时使用；病人
11、出院后再门诊时的经常使用，容易造成住院病案的破损和散失；门诊病案并入住院病案后，门诊病案将出现空号，对门诊病案管理不利。两号分开制：指门诊病案和住院病案采用两个系统分别编号，分开管理。病人住院时，门诊病案带入病房作为参考，病人出院时，复写一份住院病案摘要，归入门诊病案，以备门诊治疗时参考。优点：能及时满足门诊和科研教学使用病案的要求；可以避免门诊病案经常调用造成的住院病案的破损和散失；省去了门诊和住院病案的合并工作，节省人力。缺点:不能保持一份病案的完整性和系统性，对观察病人的远期疗效产生一定的影响。2、病案的存放 按编号顺序排架存放。3、病案保管的安全措施 控制病案库的湿度和温度：病案库的温
12、度在14-18，相对湿度在50%-65%较为适应，保证良好的通风和除湿 防止阳光暴晒 病案库采用封闭式建筑设计，或安装防阳光直射的窗户，以防止阳光的暴晒。防鼠、灭虫、防霉 防尘 防火病案的利用 病人姓名检索 是为了根据病人的姓名查找门诊或住院病案的目的而编制的，主要为临床服务。在建立病案时，每一分病案都要按病人的姓名、性别、住址、病案号、身份证号、邮政编码等建立索引。可按门诊病人姓名、住院病人姓名和死亡病人姓名索引编设。疾病索引 是把每份病案首页上的疾病名称和手术名称按一定的方法建立索引。它是建立在疾病分类编目的基础上实现的。目前，各国采用的分类方法是国际疾病分类法（International
13、 Classification of Disease,ICD）,国际疾病分类法于病案的编目和检索，其优点是编码位数少，系统层次比较清晰和适用，使用操作简便，易于编码人员掌握使用。手术名称的分类索引的编制，应采用国际医学操作分类（ICPM）,以便与疾病分类索引的编码方法配套，形成一个完整的病案检索体系。计算机病案检索系统 运用计算机技术进行病案检索为病案的快捷利用提供了途径，他可以从多种关键词进行检索，是医院病案管理的发展方向，其远期的目标是“无纸化病案”。病案的质量管理 为了给医院医疗业务工作和科研工作提供 优质的病案信息服务，必须对病案进行质 量管理，为此，应做好两方面的工作：1、提高病案书
14、写质量 制定并案书写规则，统一术语，统一格式，实行标准化管理 建立病案书写质量的各项检查制度 把病案书写质量作为医务人员工作能力考核的一个依据 把病案书写质量管理纳入医院质量管理的范畴2、开展病案管理质量评价 通过以下指标可以对病案管理进行质量评价，从而做到反馈控制。指标如下：病案编号准确率、病人姓名索引排位准确率、查找病案分科传送准确率、住院病案供应率、出院病案3日内回收率、出院病案整理合格率、报告单归档排架准确率、病案微缩胶片存贮完好率、疾病分类和编码符合率、病案信息计算机录入准确率等 病案形成的特点和规律病案形成的特点和规律 1、病案形成有针对性、病案形成有针对性 2、病案具有记录性和原
15、始成果性、病案具有记录性和原始成果性 3、病案载体的多样性、病案载体的多样性 4、病案的形成是超前性和滞后性的统一、病案的形成是超前性和滞后性的统一 5、病案的形成时间长短不一但有结果、病案的形成时间长短不一但有结果 病案管理委员会病案管理委员会 成员：各临床科室主任、护理部主任、门诊部主成员：各临床科室主任、护理部主任、门诊部主任、医务科长、信息科长、病案室主任任、医务科长、信息科长、病案室主任 职责：对医院病案进行技术只、咨询和自量管理职责：对医院病案进行技术只、咨询和自量管理的组织，在病案工作的组织，在病案工作 上对病案室起指导、上对病案室起指导、检查作用检查作用 3、病案保存期限、病案
16、保存期限 医疗机构管理条令实施细则规定：医疗机构管理条令实施细则规定：“医疗机构的门诊病历的保存期不得少于医疗机构的门诊病历的保存期不得少于15年，年，住院病历的保存期不得少于住院病历的保存期不得少于30年年”4、病案利用的主要工具、病案利用的主要工具（1）病人姓名索引）病人姓名索引（2）疾病分类和手术分类索引）疾病分类和手术分类索引 三、病案现代化管理技术三、病案现代化管理技术 1、应用计算机、应用计算机 2、条形码识别技术、条形码识别技术 3、缩微技术、缩微技术 4、光盘存储技术、光盘存储技术 5、电子病案（、电子病案（EMR）将传统的纸张病案完全电子化，将传统的纸张病案完全电子化，用电子设备储存、管理、传输和重现的病人医疗记录。用电子设备储存、管理、传输和重现的病人医疗记录。特点：传送速度快，共享性好，存储容量大，使用方便，特点：传送速度快，共享性好，存储容量大，使用方便，成本低。成本低。
