1、生命所系 性命相托 保证安全，预防为主保证安全，预防为主：1、要预防死亡重伤事故，必须预防轻伤害事故；2、要预防轻伤害事故，必须预防无伤害无惊事故；3、预防无伤害无惊事故，必须消除日常不安全行为与不安全状态；4、能否消除日常不安全行为与不安全状态，取决于日常管理是否到位。目标一目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。者身份识别的准确性。(腕带、交接、确认腕带、交接、确认)目标二目标二：建立与完善在特殊情况下医务人员之间：建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通、完善医疗环节交接制度，正确及时的有效沟通、完善医疗环节交接制度，正确及时
2、传递关键信息、做到正确执行医嘱。传递关键信息、做到正确执行医嘱。(有效沟通、有效沟通、特殊情况、口头医嘱、双重复核、保留安瓶特殊情况、口头医嘱、双重复核、保留安瓶)目标三目标三：强化手术安全核查，防治手术患者、手：强化手术安全核查，防治手术患者、手术部位及术式错误。术部位及术式错误。（体表标示、四方确认体表标示、四方确认、手、手术暂停、安全核对术暂停、安全核对）目标四目标四：严格执行：严格执行“手卫生手卫生”规范，落实医院感规范，落实医院感染控制的基本要求减少医院感染的风险。染控制的基本要求减少医院感染的风险。（七（七步步洗手、无菌操作、医疗废弃洗手、无菌操作、医疗废弃）目标五目标五：规范特殊
3、药物的管理，提高用药安全。：规范特殊药物的管理，提高用药安全。（药品摆放、安全用药、药师介入、配伍禁忌、药品摆放、安全用药、药师介入、配伍禁忌、重点药品观察、高危药品警示重点药品观察、高危药品警示）目标六目标六：强化临床实验室：强化临床实验室“危急值危急值”报告制度报告制度。（危急值、登记报告）危急值、登记报告）目标七目标七：防范与减少患者跌倒、坠床等意外伤害：防范与减少患者跌倒、坠床等意外伤害的发生。的发生。目标八目标八：防范与减少患者压疮发生：防范与减少患者压疮发生。（防跌倒、防跌倒、防压疮、防坠床、警示标记、报告评定）防压疮、防坠床、警示标记、报告评定）目标九目标九：主动上报医疗安全不良
4、事件。：主动上报医疗安全不良事件。目标十目标十：鼓励患者参与医疗安全活动，提高患者：鼓励患者参与医疗安全活动，提高患者对医疗服务质量和安全的满意度。对医疗服务质量和安全的满意度。身份身份沟通沟通核部位核部位洗手洗手用药用药验危急验危急别倒别倒别压别压不良报不良报鼓励病安与管理鼓励病安与管理 主控部门：医务科、主控部门：医务科、护理部护理部 相关支持配合部门：各临床科室、医相关支持配合部门：各临床科室、医技科室支持配合。技科室支持配合。一、建立患者身份识别制度，目的是通过严格执一、建立患者身份识别制度，目的是通过严格执行查对制度，以提高医务人员对患者身份识别的行查对制度，以提高医务人员对患者身份
5、识别的准确性，确保所执行的诊疗活动过程准确无误，准确性，确保所执行的诊疗活动过程准确无误，保障每一位患者的安全。保障每一位患者的安全。二、正确识别患者身份的要求：二、正确识别患者身份的要求：（一）腕带管理：（一）腕带管理：1、急诊、住院患者均需佩戴识别身份的腕带：、急诊、住院患者均需佩戴识别身份的腕带：2、腕带标识清楚，需注明患者姓名、出生年月、腕带标识清楚，需注明患者姓名、出生年月、住院号、性别、药物过敏名称等信息，红色腕带住院号、性别、药物过敏名称等信息，红色腕带代表药物过敏者，蓝色腕带代表无药物过敏史者；代表药物过敏者，蓝色腕带代表无药物过敏史者；急诊昏迷、神志不清的无名氏患者佩戴的急诊
6、昏迷、神志不清的无名氏患者佩戴的“腕腕带带”，标记为，标记为“无名氏无名氏+大写字母大写字母”作为临时姓作为临时姓名。名。3、佩戴腕带前需核对患者信息。腕带佩戴松紧、佩戴腕带前需核对患者信息。腕带佩戴松紧适宜，保证皮肤完整无损伤、手部血运良好。患适宜，保证皮肤完整无损伤、手部血运良好。患者出院时及时取下腕带。者出院时及时取下腕带。（二）识别方法（二）识别方法 1、院内所有场所都应使用、院内所有场所都应使用“姓名姓名”和和“出生年月出生年月”两种方法两种方法识别患者身份。识别患者身份。2、对实施手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在、对实施手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活
7、动中使用诊疗活动中使用“腕带腕带”，作为操作前、用药前、输血前诊，作为操作前、用药前、输血前诊疗活动时识别患者的一种必备的手段。疗活动时识别患者的一种必备的手段。3、在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室使、在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室使用用“腕带腕带”，作为操作前、用药前、输血前诊疗活动时识别，作为操作前、用药前、输血前诊疗活动时识别患者的一种必备的手段。患者的一种必备的手段。（三）在以下情况必须严格执行查对制度，正确识别患者身（三）在以下情况必须严格执行查对制度，正确识别患者身份：份：1、在标本采集、给药或输血等各类诊疗活动前。、在标本采集、给药或输血等各类诊
8、疗活动前。2、临床科室、手术室、药房、血库、检验中心、医技检查科、临床科室、手术室、药房、血库、检验中心、医技检查科室等任何与患者有关的诊疗活动。室等任何与患者有关的诊疗活动。3、在交接患者的关键流程中，有对患者准确性识别的具体措、在交接患者的关键流程中，有对患者准确性识别的具体措施、交接程序与记录。施、交接程序与记录。（四）关键流程患者身份识别措施：（四）关键流程患者身份识别措施：1、患者门诊就诊、入院身份核对、患者门诊就诊、入院身份核对（1）门诊挂号处：患者需填写挂号信息单或持有效证件挂号，）门诊挂号处：患者需填写挂号信息单或持有效证件挂号，确保第一手资料的准确性。确保第一手资料的准确性。
9、（2）入院患者身份核实要求：）入院患者身份核实要求：a）所有类型患者身份（医保、市外医保、农合、自）所有类型患者身份（医保、市外医保、农合、自费）入院前均须核对。费）入院前均须核对。b)门诊入院患者由入院登记处负责核对，急诊入院患门诊入院患者由入院登记处负责核对，急诊入院患者由急诊护士核对，方能办理入院手续，并在者由急诊护士核对，方能办理入院手续，并在入院入院证证反面记录核对情况；因故未能当时进行身份核对反面记录核对情况；因故未能当时进行身份核对（未带证件、病情重等），由门、急诊与收治病区当（未带证件、病情重等），由门、急诊与收治病区当值护士进行书面交接。病区护士长督促患者在入院三值护士进行书
10、面交接。病区护士长督促患者在入院三日内提供身份核实相关证明，并核实。对未带医保卡日内提供身份核实相关证明，并核实。对未带医保卡者则作者则作“特殊特殊”记录，若三日内能提供医保卡，住院记录，若三日内能提供医保卡，住院收费将患者电脑信息改为收费将患者电脑信息改为“医保医保”状态。状态。c)统一规范核对内容的要求：统一规范核对内容的要求：医保病人：医保卡（相片不清晰时需核对身份证）医保病人：医保卡（相片不清晰时需核对身份证）自费病人：身份证自费病人：身份证 d）科室将患者身份核对的情况及时与医保办沟通，）科室将患者身份核对的情况及时与医保办沟通，由医保办负责完成患者身份核对的电脑标记。由医保办负责完
11、成患者身份核对的电脑标记。（五）发现患者（五）发现患者“冒名顶替冒名顶替”时的处理：时的处理：1、科室发现患者、科室发现患者“冒名顶替冒名顶替”者，护士长要者，护士长要求患者提供有效证件，确认患者真实身份，发求患者提供有效证件，确认患者真实身份，发现科室负责人（科室主任或护士长）知会住院现科室负责人（科室主任或护士长）知会住院登记处更改患者电脑基本信息（姓名、年龄、登记处更改患者电脑基本信息（姓名、年龄、性别、住址等），住院登记处完成信息变更后，性别、住址等），住院登记处完成信息变更后，通知科室医护人员随同病历存档。通知科室医护人员随同病历存档。2、若患者不配合更改信息，由科室主任、护、若患者
12、不配合更改信息，由科室主任、护士长告知风险并劝其办理出院。以士长告知风险并劝其办理出院。以“冒名冒名”者者身份的资料进行归档的病案，要由医保办、医身份的资料进行归档的病案，要由医保办、医务科负责人作特殊签字，并另行存放。务科负责人作特殊签字，并另行存放。1.我院住院患者的唯一标识是住院号，使用住院号可以获得患者的信息，所有住院患者带腕带。对门诊就诊患者使用医保卡或新型农村合作医疗卡和身份证号码等进行管理。2.在执行下列操作时，需要(请问您叫什么名字？)让患者或其家属陈述患者姓名，并要求同时使用两种以上方式核对患者身份，如姓名、出生年月、床号、病历号：（1）在有创诊疗活动前（2）在标本采集、给药
13、、输血或血制品、发放特殊饮食时（3）在转接患者时 3.在转接患者时，除了要核对患者身份还要进行登记。转入、转出科室完整填写转科病人交接记录单。我院使用的交接单有三种危重病人交接记录单转科病人交接记录单手术病人交接记录单 4.在实施操作、用药、输血等诊疗活动时使用腕带作为核对患者身份的辩识工具。对语种不同或语言交流障碍患者使用腕带作为辩识工具。主控部门：医务科主控部门：医务科相关支持配合部门：各临床科室、医技科室相关支持配合部门：各临床科室、医技科室支持配合。支持配合。一、目的：建立医务人员之间的有效沟通程序，一、目的：建立医务人员之间的有效沟通程序，完善医疗环节交接制度，确保在紧急、特殊情况完
14、善医疗环节交接制度，确保在紧急、特殊情况下对患者做出正确的处置，以减少在信息传递过下对患者做出正确的处置，以减少在信息传递过程中的差错。程中的差错。二、管理制度二、管理制度（一）口头医嘱执行管理规定：（一）口头医嘱执行管理规定：1、医院原则上不主张使用口头医嘱，仅在患者、医院原则上不主张使用口头医嘱，仅在患者病情紧急需立即处理和抢救时才允许执行医师使病情紧急需立即处理和抢救时才允许执行医师使用口头医嘱。用口头医嘱。2、执行口头医嘱时要求：、执行口头医嘱时要求：（1）医师下达口头医嘱后，执行护士应立即复）医师下达口头医嘱后，执行护士应立即复述口头医嘱内容，用药需经双人核对，执行前再述口头医嘱内容
15、，用药需经双人核对，执行前再次复述，得到医师确认后方可执行。次复述，得到医师确认后方可执行。（2）口头医嘱执行后记录至）口头医嘱执行后记录至护理记录单护理记录单中。中。（3）执行护士保留空安瓿至抢救结束后，再次）执行护士保留空安瓿至抢救结束后，再次核对确保无误。核对确保无误。（4）医生于抢救结束后立即补开口头医嘱。）医生于抢救结束后立即补开口头医嘱。（二）处理危急值的医嘱管理：（二）处理危急值的医嘱管理：临床辅助科室向病区电话通知患者相关检查的危急临床辅助科室向病区电话通知患者相关检查的危急值，管床医生或值班医生接到通知后，口头复核汇值，管床医生或值班医生接到通知后，口头复核汇报的数值，得到对
16、方的确认后，登记在报的数值，得到对方的确认后，登记在危急值登危急值登记本记本中，根据危急值的临床意义，开出医嘱，对中，根据危急值的临床意义，开出医嘱，对患者采取有效措施进行处理，并及时在病程中记录。患者采取有效措施进行处理，并及时在病程中记录。三、实施与监测：三、实施与监测：1、特殊情况下医嘱的正确执行从两个方面检查：抢、特殊情况下医嘱的正确执行从两个方面检查：抢救医嘱的规范执行情况和危急值正确处理与分析、救医嘱的规范执行情况和危急值正确处理与分析、记录情况。记录情况。2、在督导检查期间分别抽查内、外科重危、抢救医、在督导检查期间分别抽查内、外科重危、抢救医嘱嘱5份，从上述两个方面检查：抢救医
17、嘱的规范执行份，从上述两个方面检查：抢救医嘱的规范执行和危急值正确处理与分析、记录情况。和危急值正确处理与分析、记录情况。A医生：1.新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应尽快在病人到达病房后尽快开出，急诊病人、危重病人一般要求在半小时内开出。2.下达医嘱的时间要精确到分，由HIS系统自动生成，不得修改。特殊情况需要对医嘱进行补充说明的，医生要在“医嘱说明栏”中注明如静滴每分钟的滴数或毫升数。3.医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复，且保证医嘱能被他人清晰理解。B护士：护士应及时处理执行医嘱，做到双人核对，不得擅自更改或取消医嘱。对明显违反诊疗常规医嘱及遗漏的医嘱，护士有责任及时通知
18、医生进行更改。对可疑医嘱，必须查清确认后方可执行。医嘱处理遵循先临时后长期的原则。按照：“核对-确认-生成-打印各种执行单和医嘱变更单-执行”处理医嘱，临时医嘱需签名及记录执行时间。因某些特殊原因使一些医嘱无法执行时（如患者拒绝执行、临时离开医院等），要及时向主管医生报告，并在护理记录单中记录，必要时向接班护士交班。护士根据医生的医嘱对病人进行处理，没有医生的医嘱，护士不得给病人进行处理。但在抢救病人生命的紧急情况下，护士有权根据心肺复苏抢救程序等护理规范对病人进行紧急处置，并及时报告医生。主控部门：手术室、手术科室主控部门：手术室、手术科室 相关支持配合部门：手术室、各手术相关支持配合部门：
19、手术室、各手术科室支持配合。科室支持配合。一、定义：手术安全核查；是由具有执业资质的手一、定义：手术安全核查；是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方分别在麻醉实术医师、麻醉医师和手术室护士三方分别在麻醉实施前、手术切皮前和患者离开前，同时对患者身份施前、手术切皮前和患者离开前，同时对患者身份和手术部位等内容进行确认的工作。和手术部位等内容进行确认的工作。二、手术安全核查制度二、手术安全核查制度（一）外科术前核查（一）外科术前核查:1、手术患者均应佩戴有患者身份识别信息的标识、手术患者均应佩戴有患者身份识别信息的标识以便核查。以便核查。2、病区责任医师、责任护士、病区责任医师、责任
20、护士确定患者的术前确定患者的术前讨论与各项病史记录、知情同意、检验讨论与各项病史记录、知情同意、检验/影像检查资影像检查资料。特别要求的仪器或植入物等准备工作已经全部料。特别要求的仪器或植入物等准备工作已经全部完成。病区术前核查内容严格按完成。病区术前核查内容严格按外科手术交接记外科手术交接记录单录单进行逐项核对并签名。进行逐项核对并签名。3、外科手术医师、外科手术医师根据专科手术方式确定常规根据专科手术方式确定常规手术部位。如遇选择侧开术式患者则在手术部位手术部位。如遇选择侧开术式患者则在手术部位切皮处做体表标记，并行术前访视，主动邀请患切皮处做体表标记，并行术前访视，主动邀请患者参与认定，
21、避免错误的患者、错误的部位、实者参与认定，避免错误的患者、错误的部位、实施错误的手术。体表标记需在手术铺巾时仍然清施错误的手术。体表标记需在手术铺巾时仍然清晰可见。晰可见。（二）外科手术患者交接核查：（二）外科手术患者交接核查：1、病区、病区-手术间，与转运医生双方确认手术前准手术间，与转运医生双方确认手术前准备完成情况及记录，所需必要的文件资料（如：备完成情况及记录，所需必要的文件资料（如：病历、影像资料、术中特殊用药等）是否备妥。病历、影像资料、术中特殊用药等）是否备妥。并按并按外科手术交接记录单外科手术交接记录单进行逐项核对并签进行逐项核对并签名。名。2、在手术间，护士与麻醉医师使用两种
22、身份识、在手术间，护士与麻醉医师使用两种身份识别方式确认患者身份，手术方式并与当日手术安别方式确认患者身份，手术方式并与当日手术安排表核对无误后方可执行术前麻醉准备。排表核对无误后方可执行术前麻醉准备。3、麻醉医生与巡回护士使用两种身份识别方式确、麻醉医生与巡回护士使用两种身份识别方式确认患者身份，核对手术方式、手术部位、基本情况，认患者身份，核对手术方式、手术部位、基本情况，核对无误后方可完成交接，核对无误后方可完成交接，4、实施、实施“暂停暂停”查对程序：查对程序：患者进入手术间后，在手术开始实施前时刻（即切患者进入手术间后，在手术开始实施前时刻（即切皮前），手术确认由麻醉医师主持，外科医
23、师、麻皮前），手术确认由麻醉医师主持，外科医师、麻醉师、巡回护士三方共同执行并逐项填写醉师、巡回护士三方共同执行并逐项填写手术安手术安全核查表全核查表，最后确认无误方可实施手术。，最后确认无误方可实施手术。（三）实施手术确认的步骤如下：（三）实施手术确认的步骤如下：1、麻醉实施前，由手术医师、麻醉医师、手术室、麻醉实施前，由手术医师、麻醉医师、手术室护士按护士按手术安全核查表手术安全核查表中内容依次核对患者身中内容依次核对患者身份（姓名、性别、年龄），手术方式、手术部位与份（姓名、性别、年龄），手术方式、手术部位与标示、知情同意、麻醉安全检查、体外循环设备安标示、知情同意、麻醉安全检查、体外循
24、环设备安全检查、皮肤准备、静脉通路建立、过敏史、抗菌全检查、皮肤准备、静脉通路建立、过敏史、抗菌药皮试结果、术前备血等其它内容。药皮试结果、术前备血等其它内容。2、手术开始前：由手术医师、麻醉医师、手术室、手术开始前：由手术医师、麻醉医师、手术室护士按上述方式核对患者身份、手术方式、手术部护士按上述方式核对患者身份、手术方式、手术部位与标识并确认风险预警等内容，手术室护士陈述位与标识并确认风险预警等内容，手术室护士陈述手术物品及仪器准备情况。手术物品及仪器准备情况。3、患者离开手术室前，由手术医师、麻醉医师、患者离开手术室前，由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上术方式共同检查患者身份，实和手术
25、室护士按上术方式共同检查患者身份，实际手术方式，清点用物，确认手术标本，检查皮际手术方式，清点用物，确认手术标本，检查皮肤完整性，各种管道，确认患者去向等内容。肤完整性，各种管道，确认患者去向等内容。4、由手术医师、麻醉医师、手术室护士三方检、由手术医师、麻醉医师、手术室护士三方检查人确认后分别签名。查人确认后分别签名。5、手术确认必须按照上述步骤依次进行，每一、手术确认必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。写表格。三、实施与监测三、实施与监测 1、所有手术病人入手术室时应佩戴标示有患者、所有手术病人入手术室时
26、应佩戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。身份识别信息的标识以便核查。2、手术安全核查表格应按核查制度适时填写并、手术安全核查表格应按核查制度适时填写并签字。签字。3、外科术前、术中、术后确保每一例患者的手、外科术前、术中、术后确保每一例患者的手术核查制度落实。术核查制度落实。1.患者、手术部位标识：（1）凡有左右之分的手术均须做手术部位标记。标注时间：A急诊：由外科主刀医生诊断后取得病人及家属同意后做标记。B住院：手术前一天由主刀医生取得病人及家属同意后做标记。（2）手术标记方式以记号笔标示手术切开线或以空心圆标示并注明为“左”、“右”侧（以L，t、R，t标注）。（3）无法标示手术部位，如
27、眼睛，已有纱布、石膏、牵引器等统一标记于部位或包扎物上方45cm处。（4）不做手术部位标记，准备好一份书面的替代程序（手术部位确认图表）。A单器官手术，如腹部、心脏、阴道、尿道、肛门手术等；B没有明确部位的手术或操作，如心导管手术；C牙齿的侵入性操作，但需在病历上记录或相关的放射资料做好记号；D不适合做皮肤标记的婴幼儿；E病人拒绝标记部位。（三）有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。2.实施“三步安全核查”，并正确记录：（1）第一步：麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与
28、标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（2）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。4.手术安全核查项目填写完整。5.制
29、定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。6.手术核查手术风险评估执行率95%。7.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2.择期手术的术前管理及评估：（1）完成术前检查与评估工作后，方可下达择期手术医嘱（了解病人术前准备是否充分、术前检查是否齐全、所有结果是否回报、是否适合手术）。（2）病人病情、手术风险、自付费项目等内容需知情告知。（3）术中病理诊断（快速冰冻）应实现术前知情告知和签字制度：“根据术中所见，可能会进行快速冰冻诊断，明确肿瘤性质或切缘。术中冰冻诊断可能诊断不明或偏差，最终病理诊断以石蜡切片诊
30、断为准。”3.严格执行手术安全核查制度规定，手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同实施麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前的“三步安全核查”，正确记录并签名。4.准备切开皮肤前，手术医师、麻醉医师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对手术类型与切口清洁程度、麻醉分级和手术时间等内容，并正确记录。主控部门：护理部、院感办主控部门：护理部、院感办 相关支持配合部门：全院门诊部、住院部相关支持配合部门：全院门诊部、住院部各临床、医技科室支持配合。各临床、医技科室支持配合。一、定义：一、定义：手卫生：为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手手卫生：为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手
31、消毒的总称。消毒的总称。洗手：医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，洗手：医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。以减少手部暂居菌的过程。外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂（皂液）外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。暂居菌和减少常居菌的过程。二、管理制度详见二、管理制度详见手卫生手卫生SO
32、P 三、实施与监测：（两种方法）三、实施与监测：（两种方法）随机目测法：每月抽查重点科室（手术室、治疗随机目测法：每月抽查重点科室（手术室、治疗室、口腔科）各室、口腔科）各10个操作，并计算出洗手依从性。个操作，并计算出洗手依从性。随机手部采样监测：每月全院随机手部采样监测：每月全院5-10份随机手部采份随机手部采样，以结果监测为导向提高洗手依从性。（采样样，以结果监测为导向提高洗手依从性。（采样科室覆盖全院各科室）科室覆盖全院各科室）四、培训四、培训 1、对象：全院员工、对象：全院员工 2、培训形式：讲授、视频、培训形式：讲授、视频 3、效果：全院人员掌握手卫生指证、七步洗手、效果：全院人员
33、掌握手卫生指证、七步洗手法等。法等。（二）医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。1.对员工提供手卫生培训。2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。其他部门不断提高洗手正确率，洗手正确率95%4.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。1、加强手卫生意识，有肉眼可见污物时要洗手，没有明显污物可用快速手消毒剂，要熟知手卫生（洗手或快速手消毒）指征。2、普通洗手方法：手术室、ICU工作人员洗手使用七步法，手腕及以上有污染风险时使用七步法，每步至少要做5次。3、快速手消毒擦手：使用六步法。主
34、控部门：药剂科主控部门：药剂科 相关支持配合部门：全院门诊部、住相关支持配合部门：全院门诊部、住院部各科室支持配合。院部各科室支持配合。一、目的：保障患者用药安全包括从药品采购、储一、目的：保障患者用药安全包括从药品采购、储存、处方、医嘱、使用、观察等各个环节，涉及药存、处方、医嘱、使用、观察等各个环节，涉及药师、医师、护师等多个职种，以及患者本人，需要师、医师、护师等多个职种，以及患者本人，需要通过各方面共同努力，目标是要做到确保每一位患通过各方面共同努力，目标是要做到确保每一位患者的用药安全，减少不良反应。主要措施如下：者的用药安全，减少不良反应。主要措施如下：二、组织管理：二、组织管理：
35、1、成立药事管理与药物治疗学委员会，监测与保、成立药事管理与药物治疗学委员会，监测与保障医院库存药品的及时供应（普通用药、非库存用障医院库存药品的及时供应（普通用药、非库存用药、急救用药）；监管与调整用药目录；药物的临药、急救用药）；监管与调整用药目录；药物的临床使用及不良反应监测等；床使用及不良反应监测等；2、采购管理：设立药品库存下限，保证正常用药、采购管理：设立药品库存下限，保证正常用药供应，随时可得；抢救用药保证快速、恰当到位；供应，随时可得；抢救用药保证快速、恰当到位；3、药库严格按照、药库严格按照医院药品管理制度医院药品管理制度中的中的药药品入库验收制度品入库验收制度对药品进行验收
36、，合格药品方可对药品进行验收，合格药品方可入库；入库；4、药房接到厂商或政府的召回通知后，即通知各科室、药房接到厂商或政府的召回通知后，即通知各科室封存待召回药品，各科室立即停止使用药品，封存，封存待召回药品，各科室立即停止使用药品，封存，退回药房统一处理。退回药房统一处理。三、药品库存管理：三、药品库存管理：（一）病区药柜内的注射药、内服药与外用药分开、（一）病区药柜内的注射药、内服药与外用药分开、定位存放，设定科室的备用基数，贵重药品、特殊药定位存放，设定科室的备用基数，贵重药品、特殊药品上锁管理。定期核查，班班交接。药品使用后及时品上锁管理。定期核查，班班交接。药品使用后及时补充，发生损
37、坏或近效期及时更换；补充，发生损坏或近效期及时更换；（二）依据（二）依据医院药品管理制度医院药品管理制度中的中的药品贮存和药品贮存和效期管理制度效期管理制度，保证安全、清洁的存放环境；，保证安全、清洁的存放环境；（三）恰当标签与储存，防止混淆、差错，降低误用（三）恰当标签与储存，防止混淆、差错，降低误用的风险：的风险：1、药品标签包括蓝色内服药标签、红色外用药、药品标签包括蓝色内服药标签、红色外用药标签、针剂有效期、片剂批号及有效期标签等；标签、针剂有效期、片剂批号及有效期标签等；2、药品定位存放，并有相应内容的打印标签；、药品定位存放，并有相应内容的打印标签；3、药品标签应保持字迹清楚，整洁
38、干净，如有、药品标签应保持字迹清楚，整洁干净，如有污损应即时更换。污损应即时更换。（四）相似药品管理：（四）相似药品管理：相似药品包括品名相似、包装相似、片型外观相相似药品包括品名相似、包装相似、片型外观相似、成分相同规格不同、成分相同厂家不同等五似、成分相同规格不同、成分相同厂家不同等五大类，医院应采取以下措施防止误用：大类，医院应采取以下措施防止误用：1、对一些易混淆的药品，如通用名相同生产厂、对一些易混淆的药品，如通用名相同生产厂家不同、同一生产厂家规格不同、通用名相同规家不同、同一生产厂家规格不同、通用名相同规格不同等药物可在电脑系统中进行标记，标记不格不同等药物可在电脑系统中进行标记
39、，标记不得用作其它用途；得用作其它用途；2、药房对相似的药品应在药品储存处贴上、药房对相似的药品应在药品储存处贴上警示标识并尽可能分开存放，提醒药师发警示标识并尽可能分开存放，提醒药师发药时注意；药时注意；3、为了临床科室区分片型相似的药品，药、为了临床科室区分片型相似的药品，药房不定期为临床科室提供相似药品的图片房不定期为临床科室提供相似药品的图片和外形的文字特征；和外形的文字特征；4、药房对新进的药品包装、外形以公告的、药房对新进的药品包装、外形以公告的形式告知临床科室；形式告知临床科室；5、实行单剂量摆、发药。、实行单剂量摆、发药。（五）冰箱药品管理：（五）冰箱药品管理：1、药品冰箱正常
40、温度：、药品冰箱正常温度：28C，使用高，使用高低温度计，监测每日最高与最低温度，每低温度计，监测每日最高与最低温度，每日检查冰箱温度并记录。一旦冰箱温度超日检查冰箱温度并记录。一旦冰箱温度超过正常范围，即可及时发现与处理，保证过正常范围，即可及时发现与处理，保证药品质量；药品质量；2、开启药品的保存：需注明开启日期、有、开启药品的保存：需注明开启日期、有效日期；效日期；3、定期清洁药柜和冰箱，使药品保存在清、定期清洁药柜和冰箱，使药品保存在清洁的环境中。洁的环境中。四、麻醉四、麻醉/精神药品管理精神药品管理 1、在药房内专柜上锁存放。公司所属各医、在药房内专柜上锁存放。公司所属各医院药房以外
41、的区域原则不存放此类药品；院药房以外的区域原则不存放此类药品；2、严格按照、严格按照医院药品管理制度医院药品管理制度中的中的麻醉药品、精神药品管理制度麻醉药品、精神药品管理制度，实行，实行五专管理：专人负责、专用处方、专柜加五专管理：专人负责、专用处方、专柜加锁、专用账册、专册登记；锁、专用账册、专册登记；3、药品数量、批号与电脑一致，处方编号、药品数量、批号与电脑一致，处方编号、使用状态与电脑一致，专柜中放有药品、使用状态与电脑一致，专柜中放有药品、处方使用记录。处方使用记录。五、高危药品的管理五、高危药品的管理（一）定义：（一）定义：高危险药品是指药理作用显著且迅速、使用不当高危险药品是指
42、药理作用显著且迅速、使用不当易导危害人体的药品。高危险药品包括高浓度电易导危害人体的药品。高危险药品包括高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂及胰岛素制剂等，具体品解质制剂、肌肉松弛剂及胰岛素制剂等，具体品种如下：种如下：1、高浓度电解质：、高浓度电解质：10%氯化钾、氯化钾、25%硫酸镁注射硫酸镁注射液、液、10%氯化钠注射液、氯化钠注射液、10%葡萄糖酸钙注射液。葡萄糖酸钙注射液。2、肌松药：罗库溴铵、顺苯阿曲库溴铵。、肌松药：罗库溴铵、顺苯阿曲库溴铵。3、其他：胰岛素制剂。、其他：胰岛素制剂。（二）管理总则（二）管理总则 1、药房应设置高危险药品专门的存放药架，不、药房应设置高危险药品专门的存放药
43、架，不得与其他混合存放。高危险药品存放药架应标识得与其他混合存放。高危险药品存放药架应标识醒目，设置明显警示标识以示提醒；醒目，设置明显警示标识以示提醒；2、高危险药品使用前要进行充分安全性论证，、高危险药品使用前要进行充分安全性论证，有确切适应症时才能使用。高危险药品调配发放有确切适应症时才能使用。高危险药品调配发放要实行双人复核，确保发放准确无误；要实行双人复核，确保发放准确无误；3、加强高危险药品的效期管理。保持先进先出，、加强高危险药品的效期管理。保持先进先出，保持安全有效；保持安全有效；4、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且
44、有签字证明；严格核对程序，且有签字证明；5、在开具有执行注射剂的医嘱（或处方）时要、在开具有执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌；注意药物配伍禁忌；6、进一步完善输液配伍的安全管理，确认药物、进一步完善输液配伍的安全管理，确认药物有无配伍禁忌，控制静脉输注流速、预防输液反有无配伍禁忌，控制静脉输注流速、预防输液反应；应；7、病区应建立药物使用后不良反应的观察制度、病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明；和程序，且有文字证明；8、药师应定期和临床医护人员沟通，加强高危、药师应定期和临
45、床医护人员沟通，加强高危险药品的不良反应监测，并定期总结汇总，及时险药品的不良反应监测，并定期总结汇总，及时反馈给临床医护人员，为医护人员、患者提供合反馈给临床医护人员，为医护人员、患者提供合理用药的方法及用药不良反应的的咨询服务指导；理用药的方法及用药不良反应的的咨询服务指导；9、新引进高危险药品要经过充分谁，引进后要、新引进高危险药品要经过充分谁，引进后要及时将药品信息告知临床，促进临床合理应用；及时将药品信息告知临床，促进临床合理应用；10、高危药品管理的人员资格；必须是具有注册、高危药品管理的人员资格；必须是具有注册职业执照的执业医师、执业护士、药师，并且是职业执照的执业医师、执业护士
46、、药师，并且是医院正式员工。医院正式员工。六、用药监测六、用药监测 1、药物使用效果的监测：使用药物后，需监测、药物使用效果的监测：使用药物后，需监测患者的用药情况，评价药物对患者症状或疾病的患者的用药情况，评价药物对患者症状或疾病的作用、效果、调整剂量或剂型；作用、效果、调整剂量或剂型；2、药物不良反应的监测：依据、药物不良反应的监测：依据医院用药管理医院用药管理制度制度中的中的用药观察制度用药观察制度，注意观察患者有，注意观察患者有无发生输液反应、药物不良反应，一旦发生及时无发生输液反应、药物不良反应，一旦发生及时处理并按规定登记上报；处理并按规定登记上报；3、用药差错的监测：医务人员应监
47、测药物使用、用药差错的监测：医务人员应监测药物使用环节中的差错信息，建立差错报告，统计差错类环节中的差错信息，建立差错报告，统计差错类型，分析差错原因，改进差错环节，降低差错风型，分析差错原因，改进差错环节，降低差错风险；险；4、药师为医护人员、患者提供合理用药的方法、药师为医护人员、患者提供合理用药的方法及不良反应的咨询服务指导。及不良反应的咨询服务指导。七、药品监测七、药品监测 1、药品入库验收抽检率为、药品入库验收抽检率为10，检查入库验检查入库验收单收单；2、麻醉药品、一类精神药品入库验收抽查率、麻醉药品、一类精神药品入库验收抽查率100，检查，检查麻醉药品、一类精神药品验收记录麻醉药
48、品、一类精神药品验收记录；3、药库每月在、药库每月在科室月质量分析报告科室月质量分析报告中向医中向医务科上报监控普通药品、精麻药品、高危药品情务科上报监控普通药品、精麻药品、高危药品情况；况；4、冰箱温度合格率、冰箱温度合格率=100%；5、效期药品管理合格率、效期药品管理合格率=100；6、药房高危药品管理合格率、药房高危药品管理合格率=100。八、药品人员培训八、药品人员培训 1、对象：药房、药库人员、对象：药房、药库人员 2、培训形式：讲授、演示、培训形式：讲授、演示 3、效果：安排专人掌握药品验收标准、验、效果：安排专人掌握药品验收标准、验收不合格药品的处理方法及监控方法。收不合格药品
49、的处理方法及监控方法。九、医务科监控：九、医务科监控：医务科不定期检查主控部门（药房）的检医务科不定期检查主控部门（药房）的检查情况，并随机抽查。查情况，并随机抽查。1.放射性药物有防护装置。（目前本院没有）2.病区内麻醉药品实行“五专”：专柜、专锁、专册、专方、专人。3.普通病区高浓度电解质的限量储存，其他药物分开储存，存放处以“高浓度电解质”专用标识提醒。4.对包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的警示。5.护士按时发药，确保服药到口。6.发生输液反应时，应该立即停止输液，保留输液通路换做其他的液体和输液器。7.发现严重、群发不良事件及时报告并记录。8.临床药师为医护人员、
50、患者提供合理用药的知识和药物不良反应的咨询服务。主控部门：检验科主控部门：检验科 相关支持配合部门：全院门诊部、住院部相关支持配合部门：全院门诊部、住院部各临床科室支持配合。各临床科室支持配合。一、定义：一、定义：危急值：所谓检查危急值：所谓检查“危急值危急值”即当这种即当这种检验结果出现时，说明患者可能正处于检验结果出现时，说明患者可能正处于危险的边缘状态，此时如果临床医生能危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检验信息，迅速给予患者有效及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，即可能挽救患者生的干预措施或治疗，即可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去命，否则就有可能
