1、心外科临床护理路径管理心外科临床护理路径管理首都医科大学附属北京安贞医院首都医科大学附属北京安贞医院心外科六病房心外科六病房李雪梅李雪梅临床路径的起源临床路径的起源o 起源于起源于1950年国外的工业质量管理体系，实年国外的工业质量管理体系，实施结果证明对协调各部门之间的合作有重大价施结果证明对协调各部门之间的合作有重大价值。值。o 20世纪世纪80年代中期，美国波士顿的新英格兰年代中期，美国波士顿的新英格兰医疗中心第一次成功地将临床路径应用于健康医疗中心第一次成功地将临床路径应用于健康照顾系统。照顾系统。境外现状境外现状o 台湾台湾：1995年年2月，林口长庚纪念医院泌尿外月，林口长庚纪念医
2、院泌尿外科首先发展了经尿道前列腺切除手术的临床路科首先发展了经尿道前列腺切除手术的临床路径，是文献上最早开始发展临床路径的医疗团径，是文献上最早开始发展临床路径的医疗团队。队。1997年年10月开始，台湾中央健康保险局月开始，台湾中央健康保险局实施论病例计酬制度实施论病例计酬制度(Case payment system)，规定某些疾病或手术必须检查的项，规定某些疾病或手术必须检查的项目，一方面控制医疗费用，一方面维持医疗质目，一方面控制医疗费用，一方面维持医疗质量，也成为医院采用临床路径之重要诱因。量，也成为医院采用临床路径之重要诱因。境外现状境外现状o 日本：日本：1998年年11月月-20
3、04年年3月月,10所国所国立病院：急性期住院医疗定额支付方式。立病院：急性期住院医疗定额支付方式。o 新加坡：新加坡：1996年年9月医学理事会月医学理事会(Medical Board)同意在新加坡樟宜综合医院应用临床同意在新加坡樟宜综合医院应用临床路径项目，对临床路径项目的实施与发展进行路径项目，对临床路径项目的实施与发展进行管理和控制。由医生、护士、个案管理组管理和控制。由医生、护士、个案管理组(case management)和相关的医务人员组和相关的医务人员组成的工作组对临床路径成的工作组对临床路径/个案管理项目进行计个案管理项目进行计划、发展、实施和评估。划、发展、实施和评估。境外
4、现状境外现状o 比利时：比利时：2000年年3月月,比利时的比利时的8家医院信托家医院信托会启动比利时会启动比利时-荷兰临床路径网络荷兰临床路径网络(BelgianDutch Clinical Pathway Network，简称，简称BDCPW)。该项目的主要目。该项目的主要目的是支持比利时和荷兰的医院在自己的组织机的是支持比利时和荷兰的医院在自己的组织机构内部发展、实行并评估临床路径。它承担着构内部发展、实行并评估临床路径。它承担着三项任务，开展临床路径的教育，支持多学科三项任务，开展临床路径的教育，支持多学科团队的工作，促进研究及国际合作。团队的工作，促进研究及国际合作。境外现状境外现状
5、o 英国：英国：20世纪世纪90年代末，英国国家卫生服务年代末，英国国家卫生服务部部(NHS)提出提出“临床管理临床管理”(Clinical Governance)的理念。临床路径被视为这一的理念。临床路径被视为这一过程的推动力量。英国是最早发展临床路径并过程的推动力量。英国是最早发展临床路径并创建临床路径用户组的国家之一，称之为创建临床路径用户组的国家之一，称之为“整整合保健路径合保健路径”（lntegrated Care Pathway简称简称ICP)。o 德国：德国政府自从德国：德国政府自从2000 年通过了法定的健年通过了法定的健康保险改革法案后康保险改革法案后,采取了循序渐进的方法采
6、取了循序渐进的方法,分分阶段、分步骤地推进此项改革。阶段、分步骤地推进此项改革。国内现状国内现状o 2001年，袁剑云博士引入中国。年，袁剑云博士引入中国。美国美国弗吉尼亚州弗吉尼亚州乔治乔治-梅森大学梅森大学护理与健康科护理与健康科学学院的终身教授。学学院的终身教授。袁剑云博士被国际南丁格尔协会接受为荣誉委袁剑云博士被国际南丁格尔协会接受为荣誉委员，被世界卫生组织（员，被世界卫生组织（WHO）和联合国开发）和联合国开发计划署（计划署（UNDP）任命为护理顾问。）任命为护理顾问。袁剑云博士自袁剑云博士自1990年开始以年开始以WHO和和UNDP护理顾问的身份来中国帮助和指导护理改革，护理顾问的
7、身份来中国帮助和指导护理改革，被卫生部聘为护理教育顾问。被卫生部聘为护理教育顾问。o 华西医院是较早引进临床护理路径概念的医院华西医院是较早引进临床护理路径概念的医院国内现状国内现状o 2009年年7月月国务院办公厅关于印发医药卫生国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革体制五项重点改革2009年工作安排的通知年工作安排的通知（国办函（国办函200975号），在号），在“推进公立医推进公立医院改革试点院改革试点”工作部署中明确要求工作部署中明确要求“推行常见推行常见病临床路径病临床路径”,随后，卫生部医政司组建了临床随后，卫生部医政司组建了临床路径技术审核专家委员会，组织制定了路径技术审核
8、专家委员会，组织制定了22个专个专业业112个病种临床路径，下发了个病种临床路径，下发了临床路径管临床路径管理试点工作方案理试点工作方案并召开了试点工作会议。在并召开了试点工作会议。在卫生部指定和各省（市）推荐的基础上，经筛卫生部指定和各省（市）推荐的基础上，经筛选，最终确定了选，最终确定了23个省（市）个省（市）110家医院作为家医院作为卫生部临床路经管理试点单位。卫生部临床路经管理试点单位。国内现状国内现状o 2009年年12月临床路径管理试点工作在全国范月临床路径管理试点工作在全国范围内展开围内展开o 2010年年3月份起，在卫生部医政司的统一安排月份起，在卫生部医政司的统一安排下，组成
9、下，组成6个督导组，对全国临床路径管理试点个督导组，对全国临床路径管理试点医院进行督导，截止医院进行督导，截止2010年年8月月27日，督导组日，督导组共完成共完成16省省86家试家试点医院的督导检查和基线调点医院的督导检查和基线调查工作查工作。北京试点医院北京试点医院o 中日友好医院中日友好医院o 协和医院协和医院o 北京大学第一医院北京大学第一医院o 北京大学人民医院北京大学人民医院o 北京大学第三医院北京大学第三医院o 北京大学口腔医院北京大学口腔医院o 首都医科大学宣武医院首都医科大学宣武医院o 首都医科大学附属北京朝阳医院首都医科大学附属北京朝阳医院o 北京市仁和医院北京市仁和医院o
10、 北京市通州区潞河医院北京市通州区潞河医院o 首都医科大学附属北京同仁医院首都医科大学附属北京同仁医院试行目的试行目的o 对发病率高、费用高、住院天数和医疗效果明对发病率高、费用高、住院天数和医疗效果明确的疾病和手术建立临床路径表，为医院实施确的疾病和手术建立临床路径表，为医院实施单病种限价提供理论依据，并成为单病种限价单病种限价提供理论依据，并成为单病种限价在医疗、护理实践中的运行模式。在医疗、护理实践中的运行模式。o 医院：准备阶段医院：准备阶段 设计临床路径表设计临床路径表 执行阶段执行阶段临床路径（临床路径（Clinical pathway）o 临床路径（临床路径（Clinical p
11、athway）是指针对某）是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低降低成本成本，提高，提高质量质量的作用。的作用。实施临床路径的意义实施临床路径的意义o 临床路径是相对于传统路径而实施的，传统路临床路径是相对于传统路径而实施的，传统路径即是每位医师的个人路径，不同地区、不同径即是每位医师的个人路径，不同地
12、区、不同医院，不同的治疗组或者不同医师个人针对某医院，不同的治疗组或者不同医师个人针对某一疾病可能采用的不同治疗方案。一疾病可能采用的不同治疗方案。o 采用临床路径后，可以避免传统路径使同一疾采用临床路径后，可以避免传统路径使同一疾病在不同地区、不同医院，不同的治疗组或者病在不同地区、不同医院，不同的治疗组或者不同医师个人间出现不同的治疗方案，避免了不同医师个人间出现不同的治疗方案，避免了其随意性，提高了费用、预后等等的可评估性。其随意性，提高了费用、预后等等的可评估性。实施临床路径的意义实施临床路径的意义o 临床路径通过设立并制订针对某个可预测治疗临床路径通过设立并制订针对某个可预测治疗结果
13、病人群体或某项临床症状的特殊的文件、结果病人群体或某项临床症状的特殊的文件、教育方案、患者调查、焦点问题探讨、独立观教育方案、患者调查、焦点问题探讨、独立观察、标准化规范等，规范医疗行为，提高医疗察、标准化规范等，规范医疗行为，提高医疗执行效率，降低成本，提高质量。执行效率，降低成本，提高质量。临床路径管理临床路径管理o 依据循证医学发展而来的疾病临床路径管依据循证医学发展而来的疾病临床路径管理，是由组织内成员根据某种疾病或某种手术理，是由组织内成员根据某种疾病或某种手术方法制定的一种治疗模式，让患者由住院到出方法制定的一种治疗模式，让患者由住院到出院都依此模式接受治疗。路径完成后，组织内院都
14、依此模式接受治疗。路径完成后，组织内成员再根据临床路径的结果分析和评价每一例成员再根据临床路径的结果分析和评价每一例患者的差异，以避免下一例患者住院时发生同患者的差异，以避免下一例患者住院时发生同样的差异或错误，依此方式来控制整个医疗成样的差异或错误，依此方式来控制整个医疗成本并维持或改进医疗质量。本并维持或改进医疗质量。临床路径执行流程临床路径执行流程o 疾病的治疗进度表疾病的治疗进度表o 完成各项检查及治疗项目的时间、流程，完成各项检查及治疗项目的时间、流程，o 治疗目标治疗目标o 有关的治疗计划和预后目标的调整有关的治疗计划和预后目标的调整o 有效的监控组织与程序有效的监控组织与程序 临
15、床路径的执行内容临床路径的执行内容o 患者病历及病程记录，以日为单位的各种医疗患者病历及病程记录，以日为单位的各种医疗活动多学科记录，治疗护理及相关医疗执行成活动多学科记录，治疗护理及相关医疗执行成员执行相关医疗活动后签字栏，变异记录表，员执行相关医疗活动后签字栏，变异记录表，分开的特殊协议内容。分开的特殊协议内容。o 临床路径所设立的内容应当不断更新，与疾病临床路径所设立的内容应当不断更新，与疾病的最新治疗标准或治疗指南保持一致，同时临的最新治疗标准或治疗指南保持一致，同时临床路径也是整个治疗过程的行之有效的记录模床路径也是整个治疗过程的行之有效的记录模式，该模式允许治疗方案根据病人的具体情
16、况式，该模式允许治疗方案根据病人的具体情况进行恰当的调整。进行恰当的调整。o 临床路径的执行过程中涉及临床路径的执行过程中涉及医生，护士及整个医生，护士及整个医疗团队。医疗团队。临床路径的组成要素临床路径的组成要素o 其对象是针对一组特定诊断或操作，如针对某个其对象是针对一组特定诊断或操作，如针对某个ICD码码对应的各种疾病或某种手术等；对应的各种疾病或某种手术等；o 路径的制定是综合多学科医学知识的过程，这些学科包路径的制定是综合多学科医学知识的过程，这些学科包括临床、护理、药剂、检验、麻醉、营养、康复、心理括临床、护理、药剂、检验、麻醉、营养、康复、心理以及医院管理，甚至有时包括法律、伦理
17、等；以及医院管理，甚至有时包括法律、伦理等；o 路径的设计要依据住院的时间流程，结合治疗过程中的路径的设计要依据住院的时间流程，结合治疗过程中的效果，规定检查治疗的项目，顺序和时限；效果，规定检查治疗的项目，顺序和时限；o 其结果是建立一套标准化治疗模式，最终起到规范医疗其结果是建立一套标准化治疗模式，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。实施临床路径的目的实施临床路径的目的o 不断遵循疾病指南、不断遵循疾病指南、循证医学循证医学的进展调整路径的进展调整路径的实施细则，使之符合医学科学的发展，从而的实施细则，使之符合医学科学的发展，
18、从而提供给提供给患者患者最新的治疗手段与最优化的治疗方最新的治疗手段与最优化的治疗方案；案；o 加强学科之间、医护之间、部门之间的交流；加强学科之间、医护之间、部门之间的交流；保证治疗项目精细化、标准化、程序化，减少保证治疗项目精细化、标准化、程序化，减少治疗过程的随意化；提高医院资源的管理和利治疗过程的随意化；提高医院资源的管理和利用，加强临床治疗的风险控制；缩短住院周期，用，加强临床治疗的风险控制；缩短住院周期，减低费用减低费用；o 为无相关经验人员提供教育学习机会；同时，为无相关经验人员提供教育学习机会；同时，改善病人教育，提高病人及家属参与治疗过程改善病人教育，提高病人及家属参与治疗过
19、程的主动性。的主动性。临床护理路径临床护理路径o 针对特定的病人群体，以时间为横轴，以针对特定的病人群体，以时间为横轴，以入院指导、接诊时的诊断、检查、用药、治疗、入院指导、接诊时的诊断、检查、用药、治疗、护理、饮食指导、活动、教育、出院计划等理护理、饮食指导、活动、教育、出院计划等理想护理手段为纵轴，制成一个日程计划表，对想护理手段为纵轴，制成一个日程计划表，对何时该做哪项检查、治疗及护理，病情达到何何时该做哪项检查、治疗及护理，病情达到何种程度、何时可出院等目标进行详细的描述与种程度、何时可出院等目标进行详细的描述与记录，使护理工作有计划、有预见性地进行；记录，使护理工作有计划、有预见性地
20、进行；病人亦了解自己的护理计划目标，主动参与护病人亦了解自己的护理计划目标，主动参与护理过程，增强病人自我护理意识和能力，达到理过程，增强病人自我护理意识和能力，达到最佳护理效果，护患双方相互促进，形成主动最佳护理效果，护患双方相互促进，形成主动护理与主动参与结合的护理工作模式。护理与主动参与结合的护理工作模式。临床护理路径临床护理路径o 护士把护理工作单独列出图表，用于护理实践，护士把护理工作单独列出图表，用于护理实践，就叫临床护理路径。就叫临床护理路径。山西医科大学第二医院薛燕山西医科大学第二医院薛燕 临床路径在护理领域中的应用临床路径在护理领域中的应用护理工作的要求护理工作的要求o 转变
21、护士的意识：临床路径是一种新的工作模转变护士的意识：临床路径是一种新的工作模式式o 以病人为中心以病人为中心病人为主体，而非仅仅是疾病。病人为主体，而非仅仅是疾病。o 生理、心理、社会的整体护理：有评估、有计生理、心理、社会的整体护理：有评估、有计划、有反馈和评价，动态的、个性化的护理过划、有反馈和评价，动态的、个性化的护理过程（优质护理服务的内涵）。程（优质护理服务的内涵）。o 护士角色和工作范围的改变护士角色和工作范围的改变价值的提高价值的提高o 护理目标：缩短病人的住院日护理目标：缩短病人的住院日 费用降低费用降低 尽早康复尽早康复 实施临床护理路径的目的实施临床护理路径的目的o 规范和
22、提高专科护理服务质量规范和提高专科护理服务质量o 提高病人满意度提高病人满意度o 提高专科护士的素质提高专科护士的素质o 合理安排和指导病人诊疗过程和费用合理安排和指导病人诊疗过程和费用实施临床护理路径的结果实施临床护理路径的结果o 降低护理的并发症降低护理的并发症 例如：压疮、跌倒的入院评估，体现了护理的例如：压疮、跌倒的入院评估，体现了护理的主动干预。主动干预。o 减少了护理缺陷和纠纷减少了护理缺陷和纠纷o 有效落实护理常规和健康教育有效落实护理常规和健康教育o 提高工作人员和病人的满意度提高工作人员和病人的满意度o 减低住院日和费用减低住院日和费用o 医护合作，提高护理质量。医护合作，提
23、高护理质量。心外科临床路径心外科临床路径o 房间隔缺损的临床路径房间隔缺损的临床路径o 室间隔缺损的临床路径室间隔缺损的临床路径o 动脉导管未闭的临床路径动脉导管未闭的临床路径o 冠状动脉旁路移植术的临床路径冠状动脉旁路移植术的临床路径o 风湿性心脏病二尖瓣的临床路径风湿性心脏病二尖瓣的临床路径 卫生部临床路径卫生部临床路径2010版版冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病临床路径（临床路径（11项内容）项内容）o 适用对象：适用对象：第一诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病（第一诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病（ICD-10:I25.1）行冠状动脉旁路移植术（行冠状动脉旁路移植术（ICD-
24、9-CM-3:36.1）o 诊断依据：病史、临床表现、辅助检查。诊断依据：病史、临床表现、辅助检查。o 选择治疗方案的依据选择治疗方案的依据o 标准住院日标准住院日11-18天天o 进入路径的标准进入路径的标准冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病临床路径（临床路径（11项内容）项内容）o 术前准备术前准备1-3天天o 预防性抗菌药物的选择和使用时机预防性抗菌药物的选择和使用时机o 手术日为住院第手术日为住院第2-4天天o 术后住院恢复术后住院恢复9-14天天o 出院标准出院标准o 变异和原因分析变异和原因分析护士对临床护理路径使用的要求护士对临床护理路径使用的要求o 护士有良好的职
25、业素质和职业情感护士有良好的职业素质和职业情感o 理论知识和实际工作紧密结合理论知识和实际工作紧密结合o 有良好的沟通能力、责任心强。有良好的沟通能力、责任心强。o 善于动脑筋，而不是机械的完成工作。善于动脑筋，而不是机械的完成工作。评估了哪些内容？为什么要评估？评估了哪些内容？为什么要评估？为病人做了什么？有什么效果？看到了什么？为病人做了什么？有什么效果？看到了什么？为什么这样做？有什么作用？为什么这样做？有什么作用？护士对临床护理路径使用的要求护士对临床护理路径使用的要求 结果怎样？实际结果又是什么？为什么？结果怎样？实际结果又是什么？为什么？你做好准备了吗？你做好准备了吗？病人的反馈是
26、什么？病人的反馈是什么？o 与医生保持沟通和联系与医生保持沟通和联系心外科临床护理路径表单心外科临床护理路径表单o 心外科临床护理路径表单心外科临床护理路径表单心外科临床路径心外科临床路径2012.5.14.doc实施临床护理路径存在的问题实施临床护理路径存在的问题o 没有真正理解临床护理路径没有真正理解临床护理路径o 专科护理、疾病的护理常规（核心质量）有待专科护理、疾病的护理常规（核心质量）有待进一步提高。（工作是否真正做到位）进一步提高。（工作是否真正做到位）o 护理计划护理计划/护理措施分离：写归写，做归做，护理措施分离：写归写，做归做，没有真正做到写你所做，做你所写。没有真正做到写你
27、所做，做你所写。o 沟通的效率、健康教育质量不理想。沟通的效率、健康教育质量不理想。o 原因：人力资源不足原因：人力资源不足 基础教育和继续教育应有待改进基础教育和继续教育应有待改进 人员的素质教育有待改进人员的素质教育有待改进 管理体制的限制管理体制的限制针对存在的问题，目前如何解决？针对存在的问题，目前如何解决？o 全员的培训和教育，提高护士的认识。全员的培训和教育，提高护士的认识。o 定期检查、记录和反馈。定期检查、记录和反馈。o 健康教育班的设置健康教育班的设置 健康教育班健康教育班.doc 健康教育表单健康教育表单.doc心外科临床护理路径的管理方向心外科临床护理路径的管理方向o 让所有的护士真正理解让所有的护士真正理解临床护理路径（新的护临床护理路径（新的护理工作模式）理工作模式）o 人力资源的合理安排人力资源的合理安排o 护士素质教育不断地加强护士素质教育不断地加强o 专科知识的学习与临床紧密结合（护士分层管专科知识的学习与临床紧密结合（护士分层管理）理）o 工作职责的重新认识工作职责的重新认识o 护士交流沟通的改进护士交流沟通的改进o 健康教育的质量提高健康教育的质量提高o 与优质护理服务紧密结合，密不可分的。与优质护理服务紧密结合，密不可分的。o 监督、检查、反馈。监督、检查、反馈。
