1、1抗菌药物抗菌药物-从法规到临床从法规到临床淮安市第一人民医院 医务处 陈侃侃2国家层面受到国际上巨大的压力：国家层面受到国际上巨大的压力：WHO将抗菌药物滥用带来的细菌耐药问题作为全球七大卫生难题之将抗菌药物滥用带来的细菌耐药问题作为全球七大卫生难题之一一 中国、印度是全球抗菌药物滥用最严重的两个国家中国、印度是全球抗菌药物滥用最严重的两个国家 国外对于抗菌药物管理相对严格，国际药企巨头将市场重点转向中国外对于抗菌药物管理相对严格，国际药企巨头将市场重点转向中国国 全球化、地球村的趋势越来越明显全球化、地球村的趋势越来越明显国内层面抗菌药物滥用带来的损害日益加重：国内层面抗菌药物滥用带来的损
2、害日益加重：药品食品安全问题日益突出药品食品安全问题日益突出 抗菌药物滥用的副作用集中体现在食物链的最高端抗菌药物滥用的副作用集中体现在食物链的最高端-人人 国民普遍的相关知识误区（比缺乏更加可怕）国民普遍的相关知识误区（比缺乏更加可怕）家庭小药房和药品零售商店管理的缺位家庭小药房和药品零售商店管理的缺位3卫生部加强抗菌药物临床应用管理卫生部加强抗菌药物临床应用管理：http:/ 容容 抗菌药物管理牵涉的法律法规 常用抗菌药物的用法 临床抗菌药物合理使用的一些原则5抗菌药物管理牵涉的法律法规抗菌药物管理牵涉的法律法规国家：国家：20012001年年中华人民共和国药品管理法中华人民共和国药品管理
3、法（主席令第（主席令第4545号）；号）；20022002年年医疗机构药事管理规定暂行规定医疗机构药事管理规定暂行规定；20072007年年处方管理办法处方管理办法（卫生部令第（卫生部令第5353号）；号）；20042004年卫生部下发了年卫生部下发了抗生素临床应用指导原则抗生素临床应用指导原则；20082008年年3 3月卫生部下发月卫生部下发关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知（俗称（俗称4848号文号文件）件）20092009年年3 3月卫生部下发月卫生部下发关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（俗称（俗
4、称3838号文件号文件，下发后，下发后4848号文自动终止）号文自动终止）；20102010年年1111月卫生部下发月卫生部下发外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）等三个技等三个技术文件的通知术文件的通知 20112011年年1 1月月3030日卫生部下发日卫生部下发医疗机构药事管理规定医疗机构药事管理规定（200200年暂行规定废止）年暂行规定废止）20112011年年4 4月月1919日卫生部下发日卫生部下发卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知动的通知 （俗称（俗称565
5、6号文）号文）2012012 2年卫生部拟定年卫生部拟定医疗机构抗菌药物管理办法医疗机构抗菌药物管理办法20122012年卫生部全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案年卫生部全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案6 江苏省：江苏省：江苏省医院抗感染药物使用管理规范江苏省医院抗感染药物使用管理规范(试试 行行)江苏省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案江苏省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案 江苏省医院抗菌药物临床应用管理体系建设指导意见江苏省医院抗菌药物临床应用管理体系建设指导意见 江苏省抗菌药物合理应用专项整治活动检查评估标准江苏省抗菌药物合理应用专项整治活动检查评估标准 20122012年江
6、苏省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案年江苏省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案7责任人责任人第八条第八条医疗机构负责人是本机构抗菌药物临床应用管理的第一责任人医疗机构负责人是本机构抗菌药物临床应用管理的第一责任人。第九条第九条医疗机构应当建立抗菌药物管理工作制度和监督管理机制，由医疗机构应当建立抗菌药物管理工作制度和监督管理机制，由医务部门负责日常监督管理工作。医务部门负责日常监督管理工作。医疗机构抗菌药物临床应用管理办法医疗机构抗菌药物临床应用管理办法科主任是科室抗菌药物合理使用的第一责任人，处方医师对自己的处科主任是科室抗菌药物合理使用的第一责任人，处方医师对自己的处方和医嘱行为负直
7、接责任。方和医嘱行为负直接责任。淮安市第一人民医院抗菌药物临床应用管理细则淮安市第一人民医院抗菌药物临床应用管理细则 8对于医师行为的规范对于医师行为的规范一、抗菌药物处方权的获取：一、抗菌药物处方权的获取：医师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处医师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权；方权；卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知 具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可
8、授予限制使用级抗菌药物处方权。具有高级专业技术职务任职资格的医师，经予限制使用级抗菌药物处方权。具有高级专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予特殊使用级抗菌药物处方权。培训并考核合格后，方可授予特殊使用级抗菌药物处方权。医疗机构抗菌药物临床应用管理办法医疗机构抗菌药物临床应用管理办法 各级医师经过本单位或卫生行政部门抗菌药物临床应用培训并考核合格后，各级医师经过本单位或卫生行政部门抗菌药物临床应用培训并考核合格后，由本单位根据相关规定授予相应级别的抗菌药物处方权。由本单位根据相关规定授予相应级别的抗菌药物处方权。江苏省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案江苏省抗菌药物临床应用
9、专项整治活动实施方案 医务科和相关科室共同负责对医务人员进行抗菌药物合理用药等知识的培训医务科和相关科室共同负责对医务人员进行抗菌药物合理用药等知识的培训和考核。考核不通过且补考仍然不能通过的医师吊销药物处方资格三个月，和考核。考核不通过且补考仍然不能通过的医师吊销药物处方资格三个月，扣罚三个月绩效，直至三个月后再次补考通过。扣罚三个月绩效，直至三个月后再次补考通过。淮安市第一人民医院抗菌药物临床应用管理细则淮安市第一人民医院抗菌药物临床应用管理细则 9二、抗菌药物的分级管理和使用：二、抗菌药物的分级管理和使用：医师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，授予相应级别的抗医师经过抗菌药物临床应用
10、培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权；医疗机构明确本机构抗菌药物分级目录，对不同管理菌药物处方权；医疗机构明确本机构抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限；按照处方权限；按照抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则，有明确的限制使用，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，并能严格执行。抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，并能严格执行。卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活
11、动的通知知 10 医疗机构要按照医疗机构要按照抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则中中“非限制使用非限制使用”、“限制使用限制使用”和和“特殊使用特殊使用”的分级管理原则，建立健全抗菌药物分级管的分级管理原则，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 11 “特殊使用特殊使用”抗菌药物须经由医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感抗菌药物须经由医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，
12、由具有高级专业技术职染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。医师在临床使用务任职资格的医师开具处方后方可使用。医师在临床使用“特殊使用特殊使用”抗菌药物时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方。紧急情况下未抗菌药物时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关日用量，并做好相关病历记录。病历记录。卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 12 临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格
13、掌握用药指征，经抗菌药物管临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。门理工作组指定人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。医疗机构抗菌药物临床应用管理办法医疗机构抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿）（征求意见稿）13根据抗菌药物临床应用监测情况，以下药物作为根据抗菌药物临床应用监测情况，以下药物作为“特殊使用特殊使用”类别管理类别管理。医疗机构可根据本机构具体情况增加。医疗机构可根据本机构具体情况增加“特殊使用特殊使用”类别抗菌药物品
14、种类别抗菌药物品种。（一）第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等；（一）第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等；（二）碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南（二）碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼西司他丁、美罗培南、帕尼培南培南/倍他米隆、比阿培南等；倍他米隆、比阿培南等；（三）多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁（三）多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等；、利奈唑胺等；（四）抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服液、注射（四）抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服液、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂）
15、，两性霉素剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂等。含脂制剂等。卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 14三、医嘱检查和处方点评三、医嘱检查和处方点评医疗机构组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医医疗机构组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。每个月组织对嘱实施专项点评。每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼
16、吸科、重症医学科等临床科室以及查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术类切口手术和介入治疗病例。和介入治疗病例。卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 15 二级以上医院组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物门急诊二级以上医院组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物门急诊处方、住院医嘱实施专项点评。每月组织对处方、住院医嘱实施专项点评。每月组织对25%的具有抗菌药物处方的具有抗菌药物处方权的医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于权的医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方，份处方，实
17、际处方、医嘱低于实际处方、医嘱低于50份，应全部点评。份，应全部点评。江苏省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案江苏省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案 16 根据点评结果，对合理使用抗菌药物前根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师进行全院表扬、公名的医师进行全院表扬、公示；对不合理使用抗菌药物前示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。年度内，对出现抗点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。年度内，对出现抗菌药物超常处方菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊次以
18、上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。江苏省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案江苏省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案 17管理目标管理目标1、各级卫生行政部门和医疗机构抗菌药物临床应用管理组织和制度、各级卫生行政部门和医疗机构抗菌药物临床应用管理组织和制度体系健全；体系健全；2、抗菌药物临床应用技术支撑体系完善；、抗菌药物临床应用技术支撑体系完善；3、三级综合医院抗菌
19、药物品种原则上不超过、三级综合医院抗菌药物品种原则上不超过50种，二级综合医院抗种，二级综合医院抗菌药物品种原则上不超过菌药物品种原则上不超过35种。儿童医院、传染病医院抗菌药物品种种。儿童医院、传染病医院抗菌药物品种原则上不超过原则上不超过50种，妇产医院（含妇幼保健院）抗菌药物品种原则上种，妇产医院（含妇幼保健院）抗菌药物品种原则上不超过不超过40种，肿瘤医院、口腔医院、整形外科医院抗菌药物品种原则种，肿瘤医院、口腔医院、整形外科医院抗菌药物品种原则上不超过上不超过35种，眼科医院、美容医院抗菌药物品种原则上不超过种，眼科医院、美容医院抗菌药物品种原则上不超过30种，精神病医院抗菌药物品种
20、原则上不超过种，精神病医院抗菌药物品种原则上不超过10种。种。184、同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过、同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。5、头霉素类抗菌药物不超过、头霉素类抗菌药物不超过2个品规；三代及四代头孢菌素（含复方个品规；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过个品规，注射剂型不超过8个品规个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药个品规；
21、氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不个品规；深部抗真菌类抗菌药物不超过超过5个品种。个品种。196、综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过、综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药，门诊患者抗菌药物处方比例不超过物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，抗，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。以下。口腔医院住院患者抗菌药物使用率不超过口腔医院住院患者抗菌药物使用率不超过70%，门诊患者抗，门诊患者抗菌药物处方比例
22、不超过菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过，急诊患者抗菌药物处方比例不超过50%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。以下。妇产医院（含妇幼保健院）住院患者抗菌药物使用率不超过妇产医院（含妇幼保健院）住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比，急诊患者抗菌药物处方比例不超过例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下以下。20 美容医院住院患者抗菌药物使用率不超过美容医院住院患者
23、抗菌药物使用率不超过30%，门诊患者，门诊患者抗菌药物处方比例不超过抗菌药物处方比例不超过10%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过，急诊患者抗菌药物处方比例不超过10%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天20DDDs以下。以下。217、住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前、住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至分钟至2小时小时（剖宫产手术除外），抗菌药物品种选择和使用疗程合理。（剖宫产手术除外），抗菌药物品种选择和使用疗程合理。8、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，其中，腹股，其中，腹
24、股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；I类切口手术患类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。小时。229、50%的县级医院和全部三级医院利用信息化手段监测抗菌药物临的县级医院和全部三级医院利用信息化手段监测抗菌药物临床应用情况；床应用情况；10、二级以上医院接受抗菌
25、药物治疗住院患者微生物检验样本送检率二级以上医院接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于不低于30%；11、二级以上医院细菌耐药监测工作开展率、二级以上医院细菌耐药监测工作开展率100%；12、卫生行政部门和医疗机构对抗菌药物临床不合理使用情况规范查、卫生行政部门和医疗机构对抗菌药物临床不合理使用情况规范查处率处率100%；13、二级以上医院抗菌药物收入占医院药品总收入的比例，同比下降、二级以上医院抗菌药物收入占医院药品总收入的比例，同比下降10%以上。以上。23 医疗机构要根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物医疗机构要根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受限制使用级
26、抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检，接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案24 类切口手术一般不预防使用抗菌药物，仅在下列指征时可考虑（并类切口手术一般不预防使用抗菌药物，仅在下列指征时可考虑（并非一定）预防用药：非一定）预防用药：（1）术前）术前3个危险因素，手术范围大（皮肤切口个危险因素，手
27、术范围大（皮肤切口5cm或者直接手或者直接手术区域累及两个以上脏器）、时间长（手术时间术区域累及两个以上脏器）、时间长（手术时间3小时）、污染机小时）、污染机会增加；会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；术、心脏手术、眼内手术等；（3）有异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、）有异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；人工关节置换等；（4）病人感染危险因素是指高龄、糖尿病、免疫功能低下（）病人感染危险因素是指高龄、糖尿病、免疫功能低下
28、（WBC2.0*10E9、总蛋白、总蛋白45g/L、球蛋白、球蛋白16g/L、淋巴细胞亚群、淋巴细胞亚群细胞比例明显异常、先天性或获得性免疫功能缺陷）、营养不良等。细胞比例明显异常、先天性或获得性免疫功能缺陷）、营养不良等。手术预防用药要参照卫生部手术预防用药要参照卫生部常见手术预防用抗菌药物表常见手术预防用抗菌药物表选择药物选择药物。手术预防用药应在术前和术中用药，用药应在手术室。手术预防用药应在术前和术中用药，用药应在手术室。（5）清洁肠道用药：实施结肠、直肠手术，于术前）清洁肠道用药：实施结肠、直肠手术，于术前2-3天开始口服肠道天开始口服肠道制菌药物，减少术后并发感染机会。制菌药物，减
29、少术后并发感染机会。淮安市第一人民医院抗菌药物临床应用管理细则淮安市第一人民医院抗菌药物临床应用管理细则 252627常用抗菌药物的用法常用抗菌药物的用法青霉素类抗生素青霉素类抗生素（1）主要作用于革兰阳性细菌的药物，如青霉素（G）、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素V（苯氧甲基青霉素）。（2）耐青霉素酶青霉素，如甲氧西林（现仅用于药敏试验）、苯唑西林、氯唑西林等。（3）广谱青霉素，抗菌谱除革兰阳性菌外，还包括：对部分肠杆菌科细菌有抗菌活性者，如氨苄西林、阿莫西林；对多数革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌具抗菌活性者，如哌拉西林、阿洛西林、美洛西林。281.青霉素：青霉素适用于溶血性链球菌、肺炎链球
30、菌、对青霉素敏感（不产青霉素酶）金葡菌等革兰阳性球菌所致的感染，包括败血症、肺炎、脑膜炎、咽炎、扁桃体炎、中耳炎、猩红热、丹毒等，也可用于治疗草绿色链球菌和肠球菌心内膜炎，以及破伤风、梅毒、淋病、雅司、回归热、钩端螺旋体病等。青霉素尚可用于风湿性心脏病或先天性心脏病患者进行某些操作或手术时，预防心内膜炎发生。苄星青霉素的抗菌谱与青霉素相仿，本药为长效制剂，肌注120万单位后血中低浓度可维持4周。本药用于治疗溶血性链球菌咽炎及扁桃体炎，预防溶血性链球菌感染引起的风湿热；本药亦可用于治疗梅毒292.耐青霉素酶青霉素类：本类药物抗菌谱与青霉素相仿，但抗菌作用较差，对青霉素酶稳定；因产酶而对青霉素耐药
31、的葡萄球菌对本类药物敏感，但甲氧西林耐药葡萄球菌对本类药物耐药。主要适用于产青霉素酶的葡萄球菌（甲氧西林耐药者除外）感染，如败血症、脑膜炎、呼吸道感染、软组织感染等；也可用于溶血性链球菌或肺炎链球菌与耐青霉素葡萄球菌的混合感染。单纯肺炎链球菌、溶血性链球菌或青霉素敏感葡萄球菌感染则不宜采用。303.广谱青霉素类：氨苄西林与阿莫西林的抗菌谱较青霉素为广，对部分革兰阴性杆菌（如流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌）亦具抗菌活性。对革兰阳性球菌作用与青霉素相仿。本类药物适用于敏感细菌所致的呼吸道感染、尿路感染、胃肠道感染、皮肤软组织感染、脑膜炎、败血症、心内膜炎等。氨苄西林为肠球菌感染的首选用药哌
32、拉西林、阿洛西林和美洛西林对革兰阴性杆菌的抗菌谱较氨苄西林为广，抗菌作用也增强。除对部分肠杆菌科细菌外，对铜绿假单胞菌亦有良好抗菌作用；适用于肠杆菌科细菌及铜绿假单胞菌所致的呼吸道感染、尿路感染、胆道感染、腹腔感染、皮肤软组织感染等。本类药物均可为细菌产生的青霉素酶水解失活。31注意事项无论采用何种给药途径，用青霉素类药物前必须详细询问患者有无青霉素类过敏史、其他药物过敏史及过敏性疾病史，并须先做青霉素皮肤试验。过敏性休克一旦发生，必须就地抢救，并立即给病人注射肾上腺素，并给予吸氧、应用升压药、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统
33、反应（青霉素脑病），此反应易出现于老年和肾功能减退患者。青霉素不用于鞘内注射。青霉素钾盐不可快速静脉注射。本类药物在碱性溶液中易失活。32头孢菌素类抗生素头孢菌素类抗生素头孢菌素类根据其抗菌谱、抗菌活性、对内酰胺酶的稳定性以及肾毒性的不同，目前分为四代。（1）第一代头孢菌素主要作用于需氧革兰阳性球菌，仅对少数革兰阴性杆菌有一定抗菌活性；常用的注射剂有头孢唑林、头孢噻吩、头孢拉定等，口服制剂有头孢拉定、头孢氨苄和头孢羟氨苄等。（2）第二代头孢菌素对革兰阳性球菌的活性与第一代相仿或略差，对部分革兰阴性杆菌亦具有抗菌活性；注射剂有头孢呋辛、头孢替安等，口服制剂有头孢克洛、头孢呋辛酯和头孢丙烯等。33
34、（3）第三代头孢菌素对肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌具有强大抗菌作用，头孢他啶和头孢哌酮除肠杆菌科细菌外对铜绿假单胞菌亦具高度抗菌活性；注射品种有头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮等，口服品种有头孢克肟和头孢泊肟酯等，口服品种对铜绿假单胞菌均无作用。（4）第四代头孢菌素常用者为头孢吡肟，它对肠杆菌科细菌作用与第三代头孢菌素大致相仿，其中对阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、柠檬酸菌属等的部分菌株作用优于第三代头孢菌素，对铜绿假单胞菌的作用与头孢他啶相仿，对金葡菌等的作用较第三代头孢菌素略强。34第一代头孢菌素：注射剂主要适用于甲氧西林敏感葡萄球菌、溶血性链球菌和肺炎链球菌所致的上、下呼吸道感染、皮肤软组织
35、感染、尿路感染、败血症、心内膜炎等；亦可用于流感嗜血杆菌、奇异变形杆菌、大肠埃希菌敏感株所致的尿路感染以及肺炎等。头孢唑林常用于预防手术后切口感染。头孢拉定、头孢氨苄等口服剂的抗菌作用较头孢唑林为差，主要适用于治疗敏感菌所致的轻症病例。35第二代头孢菌素：主要用于治疗甲氧西林敏感葡萄球菌、链球菌属、肺炎链球菌等革兰阳性球菌，以及流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌等中的敏感株所致的呼吸道感染、尿路感染、皮肤软组织感染、败血症、骨、关节感染和腹腔、盆腔感染。用于腹腔感染和盆腔感染时需与抗厌氧菌药合用。头孢呋辛尚可用于对磺胺药、青霉素或氨苄西林耐药的脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌所致脑膜炎的治疗，也用
36、于手术前预防用药。头孢克洛、头孢呋辛酯、头孢丙烯等口服剂，主要适用于上述感染中的轻症病例。头孢呋辛酯口服尚可用于淋病奈瑟球菌（包括产青霉素酶及非产青霉素酶菌株）所致单纯性淋菌性尿道炎、宫颈炎、直肠肛门感染。36第三代头孢菌素：适用于敏感肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌所致严重感染，如下呼吸道感染、败血症、腹腔感染、肾盂肾炎和复杂性尿路感染、盆腔炎性疾病、骨关节感染、复杂性皮肤软组织感染、中枢神经系统感染等。治疗腹腔、盆腔感染时需与抗厌氧菌药如甲硝唑合用。本类药物对化脓性链球菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感葡萄球菌所致的各种感染亦有效，但并非首选用药。头孢他啶、头孢哌酮尚可用于铜绿假单胞菌所致的各种感染。
37、第三代口服头孢菌素主要用于治疗敏感菌所致轻、中度感染，也可用于经第三代头孢菌素注射剂治疗病情已基本好转后的病例；但需注意第三代口服头孢菌素均不宜用于铜绿假单胞菌和其他非发酵菌的感染。37第四代头孢菌素：目前国内应用者为头孢吡肟。本药的抗菌谱和适应证与第三代头孢菌素同，尚可用于对第三代头孢菌素耐药而对其敏感的产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌属等细菌感染，亦可用于中性粒细胞缺乏伴发热患者的经验治疗。所有头孢菌素类对甲氧西林耐药葡萄球菌和肠球菌属抗菌作用均差，故不宜选用于治疗上述细菌所致感染。38注意事项禁用于对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史及有青霉素过敏性休克史的患者。用药前必须详细询问患者先前有
38、否对头孢菌素类、青霉素类或其他药物的过敏史。有青霉素类、其他内酰胺类及其他药物过敏史的患者，有明确应用指征时应谨慎使用本类药物。在用药过程中一旦发生过敏反应，须立即停药。如发生过敏性休克，须立即就地抢救并予以肾上腺素等相关治疗。本类药物多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量。中度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松可能需要调整剂量。39氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可能加重前者的肾毒性，应注意监测肾功能。头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血（出血或者出血性疾病患者慎用），合用维生素K可预防出血；本药亦可引起戒酒硫样反应（双硫仑样反应）。用药期间及治疗结束后72小
39、时内应避免摄入含酒精饮料。40喹诺酮类抗菌药喹诺酮类抗菌药临床上常用者为氟喹诺酮类，有诺氟沙星、依诺沙星、氧氟沙星、环丙沙星等。近年来研制的新品种对肺炎链球菌、化脓性链球菌等革兰阳性球菌的抗菌作用增强，对衣原体属、支原体属、军团菌等细胞内病原或厌氧菌的作用亦有增强，已用于临床者有左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等。411.抗菌谱广 尤其对需氧的革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌在内有强大的杀菌作用，对金葡菌及产酶金葡菌也有良好抗菌作用。某些品种对结核杆菌、支原体、衣原体及厌氧菌也有作用。2.口服吸收良好，体内分布广。血浆蛋白结合率低，血浆半衰期相对较长。部分以原形经肾排泄，尿药浓度高，部分经由肝脏代谢
40、。3.不良反应少，耐受良好。常见恶心、呕吐、食欲减退、皮疹、头痛、眩晕。偶有抽搐等精神症状，停药可消退。所有氟喹诺酮类由于在未成年动物可引起关节病，在儿童中引起关节痛及肿胀，故不应用于青春期前儿童或妊娠妇女。42泌尿生殖系统感染：本类药物可用于肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等所致的尿路感染；细菌性前列腺炎、淋菌性和非淋菌性尿道炎以及宫颈炎。诺氟沙星主要用于单纯性下尿路感染或肠道感染。但应注意，目前国内尿路感染的主要病原菌大肠埃希菌中，耐药株已达半数以上。呼吸道感染：环丙沙星、氧氟沙星等主要适用于肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、假单胞菌属等革兰阴性杆菌所致的下呼吸道感染。左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等可用
41、于肺炎链球菌和溶血性链球菌所致的急性咽炎和扁桃体炎、中耳炎等，及肺炎链球菌、支原体、衣原体等所致社区获得性肺炎，此外亦可用于革兰阴性杆菌所致下呼吸道感染。43伤寒沙门菌感染：在成人患者中本类药物可作为首选。志贺菌属肠道感染。腹腔、胆道感染及盆腔感染：需与甲硝唑等抗厌氧菌药物合用。甲氧西林敏感葡萄球菌属感染。本类药物对甲氧西林耐药葡萄球菌感染无效。部分品种可与其他药物联合应用，作为治疗耐药结核分枝杆菌和其他分枝杆菌感染的二线用药。44注意事项对喹诺酮类药物过敏的患者禁用。18岁以下未成年患者避免使用本类药物。制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物可减少本类药物的吸收，应避免同用。妊娠期及哺乳期患者
42、避免应用本类药物。45本类药物偶可引起抽搐、癫痫、神志改变、视力损害等严重中枢神经系统不良反应，在肾功能减退或有中枢神经系统基础疾病的患者中易发生，因此本类药物不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者。肾功能减退患者应用本类药物时，需根据肾功能减退程度减量用药，以防发生由于药物在体内蓄积而引起的抽搐等中枢神经系统严重不良反应。本类药物可能引起皮肤光敏反应、关节病变、肌腱断裂等，并偶可引起心电图QT间期延长等，用药期间应注意观察。46氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素（1）对肠杆菌科和葡萄球菌属细菌有良好抗菌作用，但对铜绿假单胞菌无作用者，如链霉素、卡那霉素、核糖霉素。其中链霉素对葡萄球菌等
43、革兰阳性球菌作用差，但对结核分枝杆菌有强大作用。（2）对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌具强大抗菌活性，对葡萄球菌属亦有良好作用者，如庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、异帕米星、小诺米星、依替米星。（3）抗菌谱与卡那霉素相似，由于毒性较大，现仅供口服或局部应用者有新霉素与巴龙霉素，后者对阿米巴原虫和隐孢子虫有较好作用。此外尚有大观霉素，用于单纯性淋病的治疗。47中、重度肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌感染。中、重度铜绿假单胞菌感染。治疗此类感染常需与具有抗铜绿假单胞菌作用的内酰胺类或其他抗生素联合应用。严重葡萄球菌或肠球菌感染治疗的联合用药之一(非首选)。链霉素或庆大霉素亦可用于土拉菌
44、病、鼠疫及布鲁菌病，后者的治疗需与其他药物联合应用。链霉素可用于结核病联合疗法。新霉素口服可用于结肠手术前准备，或局部用药。巴龙霉素可用于肠道隐孢子虫病。大观霉素仅适用于单纯性淋病。所有氨基糖苷类药物对肺炎链球菌、溶血性链球菌的抗菌作用均差。48注意事项1.对氨基糖苷类过敏的患者禁用。2.任何一种氨基糖苷类的任一品种均具肾毒性、耳毒性（耳蜗、前庭）和神经肌肉阻滞作用，因此用药期间应监测肾功能（尿常规、血尿素氮、血肌酐），严密观察患者听力及前庭功能，注意观察神经肌肉阻滞症状。一旦出现上述不良反应先兆时，须及时停药。需注意局部用药时亦有可能发生上述不良反应。3.氨基糖苷类抗生素对社区获得上、下呼吸
45、道感染的主要病原菌肺炎链球菌、溶血性链球菌抗菌作用差，又有明显的耳、肾毒性，因此对门急诊中常见的上、下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物治疗。由于其毒性反应，本类药物也不宜用于单纯性上、下尿路感染初发病例的治疗。49肾功能减退患者应用本类药物时，需根据其肾功能减退程度减量给药，并应进行血药浓度监测调整给药方案，实现个体化给药。5.新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避免使用本类药物。临床有明确指征需应用时，则应进行血药浓度监测，根据监测结果调整给药方案。（卫生局曾经有文件）6.妊娠期患者应避免使用。哺乳期患者应避免使用或用药期间停止哺乳。7.本类药物不宜与其他肾毒性药物、耳毒性药物、神经肌肉阻滞剂或强
46、利尿剂同用。与注射用第一代头孢菌素类合用时可能增加肾毒性。8本类药物不可用于眼内或结膜下给药，因可能引起黄斑坏死。50内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂临床应用者主要有阿莫西林/克拉维酸、替卡西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦/舒巴坦等。51本类药物适用于因产内酰胺酶而对内酰胺类药物耐药的细菌感染，但不推荐用于对复方制剂中抗生素敏感的细菌感染和非产内酰胺酶的耐药菌感染。阿莫西林/克拉维酸适用于产内酰胺酶的流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌等肠杆菌科细菌、甲氧西林敏感金葡菌所致下列感染：鼻窦炎，中耳炎，下呼吸道感染，泌尿生殖系统感染，皮肤、软组织
47、感染，骨、关节感染，腹腔感染，以及败血症等。重症感染者或不能口服者应用本药的注射剂，轻症感染或经静脉给药后病情好转的患者可予口服给药。氨苄西林/舒巴坦静脉给药及其口服制剂舒他西林的适应证与阿莫西林/克拉维酸同。头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸和哌拉西林/三唑巴坦仅供静脉使用，适用于产内酰胺酶的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌和拟杆菌属等厌氧菌所致的各种严重感染。52注意事项1应用阿莫西林/克拉维酸、替卡西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦和哌拉西林/三唑巴坦前必须详细询问药物过敏史并进行青霉素皮肤试验，对青霉素类药物过敏者或青霉素皮试阳性患者禁用。对以上合剂中任一成分有过敏
48、史者禁用该合剂。2有头孢菌素或舒巴坦过敏史者禁用头孢哌酮/舒巴坦。有青霉素类过敏史的患者确有应用头孢哌酮/舒巴坦的指征时，必须在严密观察下慎用，但有青霉素过敏性休克史的患者，不可选用头孢哌酮/舒巴坦。3应用本类药物时如发生过敏反应，须立即停药；一旦发生过敏性休克，应就地抢救。534.中度以上肾功能不全患者使用本类药物时应根据肾功能减退程度调整剂量。5.本类药物不推荐用于新生儿和早产儿；哌拉西林/他唑巴也不推荐在儿童患者中应用。54大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素大环内酯类老品种有红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素。大环内酯类新品种（新大环内酯类）有阿奇霉素、克拉霉素
49、、罗红霉素等，其对流感嗜血杆菌、肺炎支原体或肺炎衣原体等的抗微生物活性增强、口服生物利用度提高、给药剂量减小、不良反应亦较少、临床适应证有所扩大。551.红霉素（含琥乙红霉素、依托红霉素、乳糖酸红霉素）等沿用大环内酯类：（1）作为青霉素过敏患者的替代药物，用于以下感染：溶血性链球菌、肺炎链球菌中的敏感菌株所致的上、下呼吸道感染；敏感溶血性链球菌引起的猩红热及蜂窝织炎；白喉及白喉带菌者。（2）军团菌病。（3）衣原体属、支原体属等所致的呼吸道及泌尿生殖系统感染。（4）其他：口腔感染、空肠弯曲菌肠炎、百日咳等。麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素及交沙霉素，主要用于革兰阳性菌所致呼吸道、皮肤软组织、眼耳
50、鼻喉及口腔等感染的轻症患者。562.大环内酯类新品种：除上述适应证外，阿奇霉素可用于军团菌病，阿奇霉素、克拉霉素尚可用于流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌所致的社区获得性呼吸道感染，与其他抗菌药物联合用于鸟分枝杆菌复合群感染的治疗及预防。克拉霉素与其他药物联合，可用于幽门螺杆菌感染。57注意事项禁用于对红霉素及其他大环内酯类过敏的患者。红霉素及克拉霉素禁止与特非那丁合用，以免引起心脏不良反应。肝功能损害患者如有指征应用时，需适当减量并定期复查肝功能。肝病患者和妊娠期患者不宜应用红霉素酯化物。妊娠期患者有明确指征用克拉霉素时，应充分权衡利弊，决定是否采用。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。乳糖酸红霉素粉针剂使
