1、多重耐药菌现状与防护策略多重耐药菌现状与防护策略 临泉县人民医院医院外三科临泉县人民医院医院外三科 2013-1-10主要内容主要内容一、多重耐药菌的定义、种类二、多重耐药菌的现状三、多重耐药菌的预防措施四、多重耐药菌上报流程、处置措施什么是多重耐药菌？什么是多重耐药菌？目前没有标准定义!国际上正努力对以下定义进行标化：多重耐药菌（Multidrug-Resistant Organism,MDRO）,主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。多重耐药菌的种类多重耐药菌的种类XDR extensively drug-R:广泛药物耐药（如,对几乎所有药物耐药但对至少一类药物敏感
2、）PDR pandrug-R:所有药物耐药(如,对所有类型药物耐药)MRSAPDR-不动杆菌铜绿假单胞菌艰难梭菌VREESBL，KPC，NDM-1多重耐药结核分枝杆菌常见多重耐药菌常见多重耐药菌MRSA-耐甲氧西林金黄色葡萄球菌VRE-耐万古霉素的肠球菌ESBLs-产超广谱内酰胺酶MDR-AB多重耐药鲍曼不动杆菌耐药菌增加的原因耐药菌增加的原因耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：由于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行M
3、RSA现状现状1961年，英国首次报道了MRSA。英国Reacher等对血液中分离出的金黄色葡萄球菌进行了连续9年监测,结果发现MRSA显著增加，从90年的1.7上升至98年34。MRSA现状现状美国NNIS报告2003年分离的MRSA较9802年上升了11，ICU：金黄色葡萄球菌对甲氧西林的耐药率：90年代中期：3040，02年的：57；2003年，NNIS系统监测ICU患者MRSA 检出率为59.5。96年日本报道第一株对万古霉素中介的金黄色葡萄球菌（VISA），02年美国CDC确证了世界第一例真正VRSA.什么是什么是VRE(耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌)肠球菌是人类肠道和女性生殖道
4、的常见菌，并且广泛存在于自然界。这些细菌有时也会引起感染。万古霉素是一种常用于治疗肠球菌感染的抗生素。在部分病例中，肠球菌已经开始产生对万古霉素的耐药性，被称为耐万古霉素肠球菌或VRE。大部份VRE感染发生在住院病人中。VRE耐药现状耐药现状86年，质粒介导的VRE在欧洲首先被检测到，此后大量报道，以美国最为多见。美国04年对670家医院的耐药监测显示VRE位于医院耐药菌第二位，到05年VRE发生率为28左右。由28个国家700个临床微生物实验室参加的欧洲的EARSS监测资料（9902年）报道耐万古霉素粪肠球菌为7，屎肠球菌为37。ESBLs耐药现状耐药现状ESBLs是1982年在英格兰首先被
5、发现，随之在世界各地不断有新的ESBLs被检出。美国有关资料显示1040的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌表达ESBLs。01年，在美国北卡罗来纳州首次报道了产KPC酶的肺炎克雷伯菌，该酶可水解包括碳青酶烯类抗菌药物在内的所有-内酰胺类抗菌药物，但对头孢他啶和头孢西丁相对较弱。MDR-AB耐药现状耐药现状91 年美国首例报道对碳青霉烯类抗菌药物耐药的鲍曼不动杆菌（CRAB），研究显示碳青霉烯酶和膜耐药是耐碳青霉烯类的重要机制。对碳青霉烯类抗菌药物耐药，意味着其对现有的常用广谱抗菌药物均耐药，即泛耐药株泛耐药株（PDRA）。由PDRA引起的感染，常常无药可用，病死率高，而高毒性的黏菌素或多黏菌素可能是最
6、后无奈的选择。不动杆菌不动杆菌不动杆菌是不发酵糖的革兰阴性球杆菌，至少分为16个基因种，其中7个已命名：鲍曼不动杆菌（A baumanii）醋酸钙不动杆菌（A calcoacelicus）溶血性不动杆菌（A haemolyticus）约翰逊不动杆菌（A johnonii）洛菲不动杆菌（A lwoffii）琼氏不动杆菌（A junii）耐放射性不动杆菌（A radioresistens）鲍曼复合醋酸钙不动杆菌鲍曼复合醋酸钙不动杆菌鲍曼不动杆菌、醋酸钙不动杆菌、未命名的基因种3、13TU表型十分接近，所以把它们统称为鲍曼复合醋酸钙不动杆菌。临床标本中分离到的不动杆菌绝大数为鲍曼不动杆菌，其它菌种引
7、起的感染比较少见。MDR-AB全球流行全球流行从西班牙到挪威，出现了令人担忧的多重耐药鲍曼不动杆菌“入侵”现象。在驻阿富汗和伊拉克美军和英军的外伤士兵中流行，造成严重的公共卫生问题。为什么鲍曼不动杆菌会全球流行？为什么鲍曼不动杆菌会全球流行？广泛分布水、土壤、医院环境和人体皮肤表面强大的环境生存能力和广泛的耐药性使其成为越来越重要的院感病原菌近年，多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-AB）已经在全球各地出现甚至造成了爆发性流行，并且伴随着耐药性的不断增强鲍曼不动杆菌强大的环境生存能力鲍曼不动杆菌强大的环境生存能力性球杆菌、广泛分布于水、土壤、医院环境和人体皮肤表面20-30环境下生长良好，抵抗力强，
8、在干燥的物体表面，鲍曼不动杆菌可存活25天，远远超过其他革兰阴性杆菌鲍曼不动杆菌强大的环境生存能力鲍曼不动杆菌强大的环境生存能力 鲍曼不动杆菌强大的耐药基因获得能力防控多重耐药菌防控多重耐药菌 每一位医务人员所面临的挑战每一位医务人员所面临的挑战对多药耐药病原应有高度的防范意识采取多种措施防范多药耐药病原在院内的产生和传播规范和恰当使用抗菌药物应加强对多药耐药病原的监测加强多学科的协调与合作“素素”高一尺，高一尺，“毒毒”高一丈？高一丈？卫生部办公厅关于印发多重耐药菌医院感染预卫生部办公厅关于印发多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）的通知防与控制技术指南（试行）的通知 2011.1.1
9、7一、加强多重耐药菌医院感染管理1、重视多重耐药菌医院感染管理2、加强重点环节管理3、加大人员培训力度二、强化预防与控制措施1、加强医务人员手卫生2、严格实施隔离措施3、遵守无菌技术操作规程4、加强清洁和消毒工作观念深入观念深入人心！人心！卫生部办公厅关于印发多重耐药菌医院感染预卫生部办公厅关于印发多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）的通知防与控制技术指南（试行）的通知 2011.1.17三、合理使用抗菌药物四、建立和完善对多重耐药菌的监测1、加强多重耐药菌监测工作2、提高临床微生物实验室的检测能力WHO抵御细菌耐药的抵御细菌耐药的6项政策项政策制定并执行一套完整的、有资金支持的国家计
10、划加强监测与实验室能力确保不间断获得质量有保证的基本药物规范并促进药物的合理使用加大感染防控力度促进创新和新工具的研发超级细菌出现超级细菌出现/MDRO泛滥，泛滥，我们需要做什么呢？我们需要做什么呢？接触传播的隔离 手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液 医院环境消毒：手接触的物表 隔离衣、口罩与手套 隔离 多重耐药菌主动筛查与去污染 。更明智地合理使用抗菌药物制定相关法规制定相关法规,规范管理规范管理如:美国CDC 06年制定了多重耐药菌管理指南，建议控制耐药菌感染的一般措施：行政支持医务人员教育培训抗菌药物合理应用MDROs的监测，如了解耐药现状和趋势预防抗菌药物耐药的预防抗菌药物耐药的12
11、项措施项措施9 严格掌握万古霉素应用指证8 治疗感染，而非寄殖7 治疗感染，而非污染6 专家会诊5 应用当地资料4 控制抗菌药物应用3 针对性病原治疗2 拔除导管1 接种疫苗12 遏制医务工作者传播11 隔离患者10 及时停用抗菌药物预防传播预防传播合理应用抗菌药物合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗有效的诊断和治疗预防感染预防感染有关人士对有关人士对“耐药菌耐药菌”下了如下的总结：下了如下的总结：面目狰狞耐药菌，兴风作浪难遏制医院感染它作祟，多种药物败下阵监测发现耐药菌，接触隔离要到位单间安置最适宜，同种病原也可以限制人员入与出，相对固定诊疗者洗手措施第一招，杜绝传播不可少物体表面定期消，每天擦
12、拭要做到深思耐药菌来源，滥用诱导是祸患终结抗生素时代，岌岌可危非虚言合理使用抗菌药物合理使用抗菌药物规范围手术期规范围手术期抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用减少抗菌药物的使用减少抗菌药物的使用降低细菌耐药性的产生降低细菌耐药性的产生多重耐药菌监测、报告、处置流程多重耐药菌监测、报告、处置流程发现或疑似感染性疾病病人，及时送病原学检查检验科细菌室做细菌培养，发现多重耐药菌后第一时间报告医院感染管理科感染管理科第一时间电话通知相关临床科室临床科室接电话接电话人员及时口头或书面上报科主任、护士长或者监控医生、护士科主任、护士长督促管床医生下“接触隔离”医嘱科室立即对病人采取隔离措施科室立即对病人
13、采取隔离措施，并正确填写多重耐药菌感染病人个案管理登记表何时开始隔离？何时开始隔离？多重耐药菌监测、报告、处置流程多重耐药菌监测、报告、处置流程多重耐药菌患者做为晨会交接班内容，并且床头重点交接。检验科出具微生物检验报告单送到相关科室后，相关科室要于24小时内填写多重耐药菌感染定植报告卡并上报医院感染管理科。医院感染管理科将于电话通知科室的第二天到相关科室登记多重耐药菌及其相关隔离措施执行情况进行评价。采取有效隔离采取有效隔离,降低传播降低传播尽量单间隔离，条件限制的进行床边隔离；粘贴接触隔离标志：床头、病历、病历一览表；限制接触感染者或定植者的医务人员数量；正确合理使用抗生素；严格无菌技术操
14、作规程；加强医务人员手卫生；接触病人的诊疗器具专人专用，不能专用的在每次使用后消毒处理；做好患者诊疗环境的清洁和消毒工作。严格手卫生严格手卫生手频繁接触的物体表面，是高度危险的！手频繁接触的物体表面，是高度危险的！何时解除隔离？何时解除隔离？患者隔离期间需要定期监测多重耐药菌感染情况，直至连续3次（每次间隔应大于24h）多重耐药菌培养阴性或感染已经痊愈方可解除隔离。环境微生物菌落总数卫生标准（环境微生物菌落总数卫生标准（2012版）版）环境类别环境类别场所场所空气平均菌落数空气平均菌落数物体表面平物体表面平均菌落数（均菌落数（cfucm2）cfu皿（平板暴露法）类环境洁净手术部；其他洁净场所4
15、.0（30min）5.0类环境非洁净手术部（室）；产房；导管室；血液病区、烧伤病区等保护性隔离区；重症监护室；新生儿室等4.0（15min）5.0类环境母婴同室；消毒供应中心的检查包装区灭菌区、无菌物品存放区；血液透析中心（室）；普通住院病区等4.0（5min）10.0类环境普通门(急）诊及其检查、治疗室；感染性疾病科门诊和病区4.0（5min）10.0外科手消毒医务人员手表面的菌落总数应5cfucm2;卫生手消毒医务人员手表面的菌落总数应10cfucm2.我们医院为多重耐药菌的监测所做的工作。我们医院为多重耐药菌的监测所做的工作。督促医护人员认识防控工作的重要性;建立健全的预防措施及制度；抗菌药物应用：存在多联应用、用药期长现象；手卫生不到位；隔离措施落实难；不能开展有效的监测与控制。
