1、危重病人的镇静护理中国医科大学附属第四医院 危重症治疗科 王 茜疼痛的定义 疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感 受，伴随着现有的或潜在的组织损伤。疼痛包含两重意思：痛觉和痛反应 疼痛具有保护性、防御性的功能，但也会造成伤害，特别是在病因明确的情况下，忍受疼痛的折磨是不必要的！疼痛对机体的影响增加交感神经活性和儿茶酚胺的释放心动过速、心肌氧耗增加、呼吸急促、血压升高、出汗、骨骼肌加剧高代谢状态降低免疫系统功能、影响伤口愈合、睡眠障碍、加重躁动和谵妄 有文献报道ICU中约有70%的患者存在焦虑，50%的患者经常烦躁不安。除了手术切口的 疼痛刺激以外，还有不断的护理操作、监 测设备的干扰、室内持续
2、的声光、陌生的 环境、长期的卧床等均可构成不良的刺激，引起焦虑和烦躁。镇静镇痛的目的和意义 1、减轻躯体疼痛及不适 2、改善睡眠 诱导遗忘 3、减轻焦虑、躁动及谵妄 4、降低代谢速率镇静镇痛的处理流程评 估措 施评 价通知医生实施镇痛镇静治疗手术后患者出现躁动影响治疗患者出现躁动影响安全ICU常用镇静药物常用镇静药物丙丙泊泊酚酚静安静安药物选择：药物选择：苯二氮卓类药物苯二氮卓类药物咪唑安定氯羟安定地西泮 1、咪唑安定：起效快，持续时间短，清醒相对较快，适用于治疗急性躁动患者。但注射剂量过大时可引起呼吸抑制、血压下降，持续缓慢静脉输注可有效减少副作用。2、丙泊酚：起效快，作用时间短，撤药后迅速
3、清醒，且镇静深度呈剂量依赖性，镇静深度容易控制，并可产生遗忘作用和抗惊厥作用。镇痛镇静的措施 1、祛除和减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因，有很多因素会加重重症患者的疼痛、焦虑和躁动，在实施镇痛镇静治疗前应预先排除。这些诱因包括：不良姿势、低氧血症、气温、噪音、强光等。2、遵医嘱予镇痛镇静治疗，遵医嘱按时给药，并且根据病情估计可能经历较严重疼痛的患者，应预防性地使用镇痛药，并且应该在麻醉药物作用未完全消失时重复给药。3、根据镇痛镇静效果不断调整用药剂量，在采取了镇痛镇静措施后，应及时观察、评估镇痛镇静效果，并根据疗效制定下一步的治疗护理措施，以达到满意效果。4、镇静过程中实施每日唤醒计划，以评估患
4、者的精神与神经功能状态，但患者清醒期须严密监测和护理，以防止患者自行拔除气管插管等意外的发生。5、做好健康教育，向家属解释镇痛 镇静的必要性，取得家属的理解。镇静状态及评估 定时评估镇静程度有利于调整镇静药物及其剂量以达到预期目标。目前临床常用的镇静评分系统有：Ramsay评分 Riker镇静 肌肉活动评分法（MAAS)Ramsay评分分分 数数描描 述述1患者焦虑、躁动不安2患者配合，有定向力、安静3患者对指令有反应4嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷5嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝6嗜睡，无任何反应Riker镇静分值分值定义定义描描 述述7危险躁动拉拽气管插管，试图拔除各种导管
5、，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎6非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4安静合作安静，容易唤醒，服从指令3镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡2非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1不能唤醒对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令肌肉活动评分法（MAAS)分值分值定定 义义描描 述述7危险躁动无外界刺激就有活动，不配合，拉扯各种导管，在床上翻来覆去，攻击医务人员，试图翻越床栏，不能按要求安静下来6躁动无外界刺激就有活动，试图坐起或将肢体伸出床沿。不能始终服从指令5烦躁但能配合
6、无外界刺激就有活动，摆弄床单或插管，不能盖好被子，嫩给服从指令4安静、配合无外界刺激就有活动，有目的地整理床单或衣服，能服从指令3触摸、叫姓名有反应可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，触摸或大声叫名字时有肢体运动2仅对恶性刺激有反应可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，恶性刺激时有肢体运动1无反应恶性刺激无运动ICU患者理想的镇静水平，是既能保证患者安静入睡又容易被唤醒。常见并发症 1、呼吸抑制 2、过度镇静 3、尿潴留 4、恶心、呕吐 5、便秘 6、低血压使用镇静药物的注意事项 1、镇静水平的观察应每3060min评估1次，并进行药物剂量的相应调整。经常呼唤病人。2、复发性躁动不安的病人，不能认为均是镇静
7、剂剂量不够所致。应检查静脉通路、呼吸道是否通畅、通气模式是否合适，排除病情变化及其他因素后，常用药物的剂量不能维持病人镇静时，才可考虑增加镇静药物的剂量。3、常用的镇静药物，对心血管系统有一定 的抑制作用，常见的并发症是低血压。所 以在使用初期应密切观察病人的心率、血 压变化，并积极处理低血压。4、深度镇静病人的呼吸道纤毛运动消失，肺的自洁能力降低，肺部分泌物不能排出，从而增加了呼吸道阻塞和肺部感染的机会。因而加强气道护理和消毒隔离，避免医院 感染的发生。5、保持呼吸机正常运转，及时处理报警信息，定时监测血气，防止通气过度。持续监测SpO2，防止因病人无力表达呼救信号而发生意外。6、使用镇静剂后病人长时间处于固定体位，应注意肢体位置摆放，防止压疮的发生。7、应采取各种语言和非语言形式安慰和鼓励病人，避免各种心理障碍的发生。
